2018年6月病案討論 肌松藥選擇

1、剖宮產(chǎn)肌松藥選擇,藥劑科2018年7月,一、剖宮產(chǎn)術(shù)麻醉方式及應(yīng)用,二、肌松藥的合理用藥,三、幾種藥物在剖宮產(chǎn)的作用比較,匯報內(nèi)容,四、值得注意的幾個方面,一、剖宮產(chǎn)術(shù)麻醉方式及應(yīng)用,妊娠婦女的生理變化對麻醉的影響剖宮產(chǎn)術(shù)不同麻醉方式,剖宮產(chǎn)術(shù),WHO剖宮產(chǎn)率的警戒線為15%我國的大多數(shù)醫(yī)院剖宮產(chǎn)率高達(dá)40%-60%， 甚至超過70%剖宮產(chǎn)成了一項被產(chǎn)婦 廣泛選擇的產(chǎn)科手術(shù)隨著剖宮產(chǎn)術(shù)式的不斷 改進(jìn)，其對麻醉的要求

2、 以及方式也在發(fā)生著變化,妊娠婦女的生理變化對麻醉的影響,循環(huán)系統(tǒng)變化呼吸系統(tǒng)變化消化系統(tǒng)變化脊柱和椎管的變化,循環(huán)系統(tǒng)變化,妊娠20周后，變大的子宮對腹主動脈及下腔靜脈產(chǎn)生壓迫，尤其在仰臥時更為突出。如此可致靜脈回流減少，心排血量下降，子宮胎盤血流減少，極易發(fā)生仰臥位低血壓綜合征,下腔靜脈受壓促使脊椎靜脈叢血流增加，靜脈叢擴(kuò)張導(dǎo)致硬膜外間隙和蛛網(wǎng)膜下腔容積變小，因而較少的局部麻醉(局麻)藥即可得到較廣泛的阻滯范圍，但同時增加了穿

3、刺出血和血腫的發(fā)生率,呼吸系統(tǒng)變化,1、子宮上移，膈肌受限，孕婦的呼吸模式變?yōu)橐愿故胶粑鼮橹?，到妊娠末期，其腹式呼吸也受限，代償能力極差2、妊娠期由于上呼吸道黏膜增厚，毛細(xì)血管輕度充血、擴(kuò)張、水腫，以及咽喉氣管水腫，增加了氣管插管難度和口鼻黏膜損傷風(fēng)險,A麻醉期間應(yīng)強(qiáng)調(diào)吸氧并加強(qiáng)呼吸管理，椎管內(nèi)麻醉時應(yīng)防止平面過高B妊娠期間孕婦的基礎(chǔ)代謝和耗氧量均明顯增加，孕婦在氣管插管呼吸停止期間易出現(xiàn)低氧血癥,消化系統(tǒng)變化,1、妊娠期孕婦受大量

4、激素的影響，齒齦腫脹充血，口腔酸度增加，再加上鈣質(zhì)的流失易致齒釀出血和牙齒松動。2、黃體激素的增加導(dǎo)致胃腸平滑肌張力降低，食管括約肌松弛，同時子宮頸部不斷上升，胃內(nèi)酸性內(nèi)容物逆流至食管下段產(chǎn)生胃燒灼感。3、胃液中游離鹽酸及胃蛋白酶分泌減少，胃排空時間延長，特別在分娩期間易出現(xiàn)上腹飽脹感。,以上消化系統(tǒng)生理變化結(jié)果顯示：孕婦麻醉期間應(yīng)考慮到其嘔吐、反流以及誤吸的危險性,脊柱和椎管的變化,1、孕婦為了維持體位的平衡，腰椎會發(fā)生代償性向前

5、突出，硬膜外腔變窄，給椎管內(nèi)麻醉穿刺帶來一定的困難2、當(dāng)椎管內(nèi)麻醉時，單位容量的局麻藥擴(kuò)散的節(jié)段較多，影響調(diào)節(jié)預(yù)定的麻醉平面3、由于腹內(nèi)壓的增高，硬膜外靜脈擴(kuò)張，從而使硬膜外間隙容積減小，置入硬膜外導(dǎo)管時，血性回流更為常見，相對更易發(fā)生局麻藥毒性反應(yīng)4、因此，孕婦的麻醉用藥量應(yīng)較常人減少,剖宮產(chǎn)術(shù)的不同麻醉方式,硬膜外間隙阻滯(EA)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯椎管內(nèi)聯(lián)合麻醉(CSEA)全身麻醉(GA)局部浸潤麻醉(LlA),硬膜外間隙

6、阻滯(EA),特點(diǎn)1、操作簡單，并發(fā)癥少，效果確切，對母嬰不良反應(yīng)小2、節(jié)段性阻滯，麻醉藥自注藥點(diǎn)可向兩端擴(kuò)散4- 5對脊神經(jīng)，由于阻滯區(qū)的血管擴(kuò)張，動靜脈壓力下降，可減輕心臟前后負(fù)荷，同時增加臍血流而不增加其血管阻力，對胎兒有利,缺點(diǎn)3、有時不能完全消除盆腔深部的牽拉，產(chǎn)婦應(yīng)激反應(yīng)較大，不利于母體健康，同時EA阻滯平面出現(xiàn)較慢，阻滯不全發(fā)生率較高，甚至達(dá)25%以上。4、若出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫，手術(shù)醫(yī)生為了快速娩出胎兒，在阻滯還未完

7、善時即開始手術(shù)，給產(chǎn)婦帶來一定痛苦，也給手術(shù)醫(yī)生造成一定的困難。,L1-2或L2-3,向頭置管 3-4 cm,麻醉平面T6以下,蛛網(wǎng)膜下腔阻滯,特點(diǎn)腰麻用于剖宮產(chǎn)在國內(nèi)外較普遍，其優(yōu)點(diǎn)在于操作簡便、用藥劑量小、麻醉作用迅速、鎮(zhèn)痛肌松效果較滿意缺點(diǎn)麻醉時間受限，術(shù)后無法連接鎮(zhèn)痛泵，并發(fā)癥相對較多，主要是術(shù)中低血壓、術(shù)后頭疼發(fā)生率較高，近年來應(yīng)用越來越少。,臨床麻醉實(shí)踐證實(shí)，腰麻平面超過T4后，患者常出現(xiàn)血壓下降，嚴(yán)重者可因腦供血不足

8、而出現(xiàn)惡心嘔吐、面色蒼白、呼吸困難、躁動不安等癥狀腰麻前在蛛網(wǎng)膜下腔注入20ug芬太尼可預(yù)防剖宮產(chǎn)所致惡心。若不能制止嘔吐，可考慮使用止吐藥物氟呱啶、胃復(fù)安或恩丹西酮,常選擇L3-4或L2-3椎間隙,麻醉平面控制在T8以下,椎管內(nèi)聯(lián)合麻醉(CSEA),CSEA藥用量小、作用迅速、安全，肌肉松弛充分，效果確切，靈活性大，術(shù)后頭痛等并發(fā)癥低，又不受手術(shù)時間的限制，使用得當(dāng)可以較好抵制應(yīng)激反應(yīng)，對母嬰均安全，是近年來廣受歡迎的一種新型麻醉術(shù)

9、。CSEA后，應(yīng)關(guān)注并發(fā)低血壓，CSEA引起的血壓下降多為一過性，可快速輸液，體位左傾20°-30°，子宮推向一邊以解除對下腔靜脈的壓迫，并靜脈注射麻黃堿10-15 mg，血壓很快即回升至生理范圍。,,,,,全身麻醉(GA),鎮(zhèn)痛效果好，血壓較易控制，且肌肉松弛良好，消除產(chǎn)婦緊張恐懼心理， 節(jié)約手術(shù)前等待時間，緊急剖宮產(chǎn)搶救胎兒、產(chǎn)婦的時間， 這也可能是GA在應(yīng)急方面較其他麻醉術(shù)最為突出的優(yōu)點(diǎn)之一考慮到產(chǎn)婦多為飽

10、胃，胃排空時間及腸蠕動時間延長等原因在于母體易發(fā)生反流、誤吸缺氧，新生兒呼吸抑制GA還不是我國剖宮產(chǎn)術(shù)的常規(guī)麻醉方法，但在有些國家是被廣泛應(yīng)用的,,,,,全身麻醉(GA),氯胺酮、丙泊酚：氯胺酮雖對胎兒無不良影響，內(nèi)在擬交感作用，對已有循環(huán)系統(tǒng)疾病(如妊娠高血壓綜合征)的產(chǎn)婦應(yīng)用可能產(chǎn)生循環(huán)干擾，需慎重使用麻省總醫(yī)院推薦GA誘導(dǎo)藥物為異丙酚2.0g-2.5mg /kg與琥珀膽堿1. 0-1.5 mg/kg靜脈注射鄧艷玲硫噴妥鈉、

11、琥珀膽堿、50%O2/N2O+(0.5%-1%)氟烷為基礎(chǔ)的靜吸復(fù)合 胃食管反流雷尼替丁,局部浸潤麻醉(LlA),1、 以0.5%利多卡因于切口處分層局部浸潤阻滯，待局麻藥擴(kuò)散3-5 min后施行手術(shù)2、常不能完全無痛，機(jī)肉松弛不夠，不能給手術(shù)創(chuàng)造一個寬松的環(huán)境3、局麻用藥量大或誤入血答易致母體和胎兒中毒，在大型醫(yī)院一度被棄用。但是在一此不具備全麻條件的醫(yī)院，特別是有硬膜外穿刺禁忌的患者，局部浸潤阻滯不失為一種可選的方法4、目前

12、LlA廣泛用于順產(chǎn)后會陰切口縫合的追加麻醉,剖宮產(chǎn)麻醉方式的選擇,根據(jù)產(chǎn)婦的身體狀況，結(jié)合各麻醉方式優(yōu)缺點(diǎn)，麻醉醫(yī)生操作熱練程度，以對母嬰影響小、阻滯完全、利于麻醉恢復(fù)和術(shù)后鎮(zhèn)痛、并發(fā)癥少為原則?？紤]孕婦的循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)和消化系統(tǒng)等的生理變化對剖宮產(chǎn)麻醉直接產(chǎn)生的影響，尤其是孕婦呼吸和消化系統(tǒng)的生理變化可能直接給剖宮產(chǎn)麻醉產(chǎn)婦帶來反流、誤吸的風(fēng)險所有的麻醉藥物均可不同程度地經(jīng)過胎盤進(jìn)入胎兒血液循環(huán)，對其產(chǎn)生不良影響。因此，麻醉藥

13、物選擇時應(yīng)考慮其藥物蛋自結(jié)合性、脂溶性等決定藥物透過胎盤的因索。麻醉誘導(dǎo)前應(yīng)采取必要的措施(如輸液)，以預(yù)防產(chǎn)婦低血壓造成胎兒宮內(nèi)窒息等。,二、肌松藥的合理應(yīng)用,骨骼肌松弛藥肌松藥的目的肌松藥的合理選擇剖宮產(chǎn)術(shù)的選擇,（一）骨骼肌松弛藥,1、作用于神經(jīng)肌肉接頭后膜的N M膽堿受體,產(chǎn)生神經(jīng)肌肉阻滯作用，使骨骼肌松弛，是全麻用藥的重要組成部分2、作用機(jī)制：除極化型肌松藥（琥珀膽堿）非除極化型肌松藥（類固醇銨類、芐基異喹啉類）

14、,NM受體阻斷藥/神經(jīng)肌肉阻滯藥,肌松藥只能使骨骼肌麻痹，而不產(chǎn)生麻醉作用，不能使患者的神志和感覺消失，也不產(chǎn)生遺忘作用,（二）使用肌松藥目的,1、消除聲帶活動順利完成氣管內(nèi)插管2、滿足各類手術(shù)或診斷、治療對肌松的要求3、減弱或終止某些骨骼肌痙攣性疾病引起的肌肉強(qiáng)直4、消除患者自主呼吸與機(jī)械通氣的不同步,理想的肌松藥特征,1、起效快2、合適的作用時間3、有特效拮抗藥4、肌松滿意，符合外科手術(shù)要求5、手術(shù)結(jié)束后，作用立即消

15、失6、沒有肌松后效應(yīng),（三）肌松藥的合理選擇,（一）置入喉罩或氣管插管選用起效快和對循環(huán)功能影響小的肌松藥，縮短置入喉罩或氣管內(nèi)插管時間，維護(hù)氣道通暢、防止反流誤吸，降低誘導(dǎo)期血流動力學(xué)變化 起效最快的肌松藥是琥珀膽堿和羅庫溴銨,用非去極化肌松藥置入喉罩其劑量為1-2倍 ED95，氣管內(nèi)插管劑量為2-3倍ED95，增加劑量可在一定程度上縮短起效時間，但會相應(yīng)地延長作用時間及可能增加不良反應(yīng),（二）全麻維持期,根據(jù)手術(shù)對肌松程度的要

16、求，應(yīng)相應(yīng)地調(diào)整肌松深度肌松藥的追加時間和劑量應(yīng)根據(jù)肌松藥特性、患者病理生理特點(diǎn)、手術(shù)對肌松的需求及藥物的相互作用而定選用中、短時效肌松藥有利于肌松程度的及時調(diào)節(jié)及神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)功能較快恢復(fù) 應(yīng)注意吸入麻醉藥與非去極化肌松藥有協(xié)同作用，吸入麻醉藥維持麻醉時，應(yīng)適當(dāng)延長追加非去極化肌松藥的時間和減少其劑量,（四）、剖宮產(chǎn)患者肌松藥選擇,麻醉誘導(dǎo)時要注意評估有無困難氣道，應(yīng)選擇起效快、時效短的肌松藥，更重要的是需防止產(chǎn)婦返流誤吸肌松藥

17、是水溶性大分子季銨化合物，較少透過胎盤屏障考慮對新生兒呼吸的影響羅庫溴銨特異性拮抗藥Sugammadex,三、兩種藥物在剖宮產(chǎn)的作用比較,羅庫溴銨用于剖宮產(chǎn)全麻誘導(dǎo)時效的觀察與探討琥珀膽堿與羅庫溴銨在剖宮產(chǎn)術(shù)全麻誘導(dǎo)中的應(yīng)用比較,羅庫溴銨用于剖宮產(chǎn)全麻誘導(dǎo)時效的觀察與探討,擇期全麻插管下行剖宮產(chǎn)手術(shù)患者64例，隨機(jī)平均分為羅庫溴銨組(I組)和維庫溴銨組(II組)n=32。靜脈給予依托咪酯0.15mg/kg,氯胺酮1mg/kg麻醉

18、誘導(dǎo)，待患者意識消失后用4個成串刺激(TOF)來判斷肌松效應(yīng)，麻醉前T1 (TOF第一個肌顫搐)作為判斷肌松效應(yīng)的指標(biāo)T1穩(wěn)定(100 %)后10s內(nèi)靜推羅庫溴銨0.6 mg/kg，維庫溴銨0.1 mg/kg。T1為0%時完成氣管插管，記錄肌松藥起效時間(推藥后T1由100%到0），并評估插管條件。,,羅庫溴銨相比較維庫溴銨，起效時間明顯縮短，而在臨床藥物效應(yīng)和時間上，兩者是等效的從本研究結(jié)果可以明顯看出，在獲得同樣的插管條件時，羅

19、庫溴銨起效時間明顯快于維庫溴銨羅庫溴銨起效迅速，誘導(dǎo)平穩(wěn)，是剖宮產(chǎn)全麻誘導(dǎo)的理想用藥,琥珀膽堿與羅庫溴銨在剖宮產(chǎn)術(shù)全麻誘導(dǎo)中的應(yīng)用比較,選擇擬全麻下行剖宮產(chǎn)術(shù)孕婦60例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為用羅庫溴銨組(L組)、琥珀膽堿組(s組)，每組30例采用芬太尼2ug/kg、丙泊酚2 mg/kg。羅庫溴銨0.6mg/kg或琥珀膽堿1. 5mg/kg誘導(dǎo)后氣管插管(插管前1min靜注艾司洛爾30 mg)比較兩組麻醉前（T0）、插管時（T1）、

20、插管后5 min （T3）及關(guān)腹（T3）時的血壓和心率情況記錄兩組肌松藥的起效時間，新生兒行Apgar評分和臍動脈血?dú)夥治觯^察其并發(fā)癥,兩組產(chǎn)婦年齡、身高、體重，孕周及胎兒娩出時間等比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05),兩組產(chǎn)婦肌松起效時間、氣管插管條件比較,兩組產(chǎn)婦血流動力學(xué)比較兩組產(chǎn)婦血流動力學(xué)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05 ),兩組Apgar評分及臍動脈血?dú)夥治霰容^差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

21、,孕婦并發(fā)癥比較,S組患者出現(xiàn)6例肌震顫,1例肌肉酸脹等不良反應(yīng)羅庫溴銨除稍有注射痛外幾乎無不良反應(yīng)，對產(chǎn)婦未引起臨床不利影響兩組均未出現(xiàn)術(shù)中知曉、誤吸、高鉀血癥及其他并發(fā)癥,四、值得注意的幾個方面,肝、腎功能不全患者肌松藥殘留作用的防治,肝、腎功能不全患者,首先需評估臟器受損程度肝、腎功能對肌松藥消除有相互代償作用，但肝、腎功能嚴(yán)重受損時應(yīng)避免使用其消除主要依賴肝腎的藥物長時效肌松藥（哌庫溴銨）禁忌應(yīng)用于腎功能受損患者肝功

22、能受損時應(yīng)避免使用主要在肝內(nèi)轉(zhuǎn)化（維庫溴銨）或主要經(jīng)膽汁排泄（羅庫溴銨）的肌松藥，否則可能出現(xiàn)時效變化，重復(fù)使用易出現(xiàn)蓄積作用肝腎功能同時嚴(yán)重受損患者可選用經(jīng)Hofmann 消除的順阿曲庫銨但要注意內(nèi)環(huán)境改變對其 Hofmann 消除的影響，以及其代謝產(chǎn)物（N-甲基四氫罌粟堿）經(jīng)肝臟代謝，終產(chǎn)物經(jīng)腎臟排除,肌松藥殘留阻滯作用防治,肌松藥殘留阻滯作用的危害呼吸肌無力，肺泡有效通氣量不足，導(dǎo)致低氧血癥和高碳酸血癥咽喉部肌無力，導(dǎo)致上

23、呼吸道梗阻，增加反流誤吸的風(fēng)險咳嗽無力，無法有效排出氣道分泌物，引起術(shù)后肺部并發(fā)癥頸動脈體缺氧性通氣反應(yīng)受抑制，引發(fā)低氧血癥患者術(shù)后出現(xiàn)乏力、復(fù)視等征象,肌松藥殘留阻滯作用的原因,未能夠根據(jù)患者病情特點(diǎn)，合理選用肌松藥肌松藥劑量不合理，長時間或反復(fù)多次應(yīng)用中、長時效非去極化肌松藥復(fù)合應(yīng)用與肌松藥有協(xié)同作用的藥物個體差異，老齡、女性、肌肉不發(fā)達(dá)和慢性消耗患者肌松藥作用時間延長低體溫、水電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡，延長肌松藥的代謝和

24、排泄，乙酰膽堿的合成和囊泡釋放受損肝、腎功能嚴(yán)重受損，導(dǎo)致體內(nèi)肌松藥代謝、清除障礙神經(jīng)肌肉疾病,肌松藥殘留阻滯作用的評估,肌松監(jiān)測儀：臨床體征：（1）清醒、嗆咳和吞咽反射恢復(fù)；（2）頭能持續(xù)抬離枕頭 5s 以上；（3）呼吸平穩(wěn)、呼吸頻率 10~20 次/min，最大吸氣壓 ≤-50 cmH2O（1 cm H2O=0.098 kPa）；（4） PETCO2 和 PaCO2 ≤45 mmHg。上述四項為肌松殘留阻滯作用基本

25、消除的較為可靠的臨床體征,肌松藥殘留阻滯作用的預(yù)防,根據(jù)患者情況和手術(shù)需要，選用合適的肌松藥和劑量，應(yīng)給予能滿足手術(shù)要求的最低劑量改善患者全身情況，維持電解質(zhì)正常和酸堿平衡術(shù)畢無明確指征顯示肌松藥阻滯作用已完全消退，應(yīng)進(jìn)行肌松藥殘留阻滯作用的拮抗拔除氣管內(nèi)導(dǎo)管后，應(yīng)在手術(shù)室或恢復(fù)室嚴(yán)密監(jiān)測患者神志、保護(hù)性反射、呼吸道通暢度、肺泡通氣量及氧合狀態(tài)，至少 30min，確保患者安全監(jiān)測肌力恢復(fù)情況，注意肌松藥藥效的個體差異,肌松藥殘留

26、阻滯作用的拮抗,去極化肌松藥殘留阻滯作用的拮抗去極化肌松藥至今沒有安全的拮抗藥琥珀膽堿引起的遷延性呼吸抑制最好的辦法：維持機(jī)械通氣和循環(huán)穩(wěn)定應(yīng)糾正電解質(zhì)異常與酸堿失衡，尤其是糾正低鉀血癥給予鈣劑和利尿劑（琥珀膽堿近 10%經(jīng)尿排出）對假性膽堿酯酶功能異常者可輸新鮮全血或新鮮冰凍血漿。,非去極化肌松藥殘留阻滯作用的拮抗膽堿酯酶抑制劑（新斯的明）抑制乙酰膽堿酯酶，增加神經(jīng)肌肉接頭乙酰膽堿的濃度，競爭性拮抗非去極化肌松藥的殘留阻