bobath技術(shù) ppt課件

1、Bobath療法,一．理論基礎(chǔ)與基本觀點二．評價三．治療技術(shù)與治療原則,一.理論基礎(chǔ)與基本觀點,(一)理論基礎(chǔ)(二) 對于偏癱本質(zhì)的認(rèn)識(三) Bobath療法的基本觀點,（一）理論基礎(chǔ),運(yùn)動是人類固有的特性，運(yùn)動的感覺可以通過后天不斷的學(xué)習(xí)而獲得。強(qiáng)調(diào)在治療中把病人作為一個整體來治療，不僅治療癱瘓肢體，更重要的是鼓勵病人積極參與治療，去體會和掌握肢體運(yùn)動時的感覺，而不是運(yùn)動時的動作本身。 Bobath技術(shù)主張按照正常個體發(fā)

2、育的順序，通過利用正常的自發(fā)性姿勢反射和平衡反應(yīng)來調(diào)節(jié)肌張力，誘發(fā)正常的運(yùn)動反應(yīng)。先學(xué)習(xí)并掌握基本的姿勢與運(yùn)動模式，然后逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)槿粘Ｉ钪袕?fù)雜的功能性、技巧性動作。而技巧性動作則以姿勢控制，調(diào)正反應(yīng)，平衡反應(yīng)及其他保護(hù)性反應(yīng)，伸手、抓握與放松等基本動作模式為基礎(chǔ)。,（二）對于偏癱本質(zhì)的認(rèn)識,1.肌張力異常2.姿勢控制能力喪失3.運(yùn)動協(xié)調(diào)性異常4.功能活動異常,1.肌張力異常,肌張力指肌肉的緊張度，肌張力正常是維持各種姿勢和正常

3、運(yùn)動的基礎(chǔ)。肌張力的大小因人而異，取決于當(dāng)時所處情況的活動要求。在正常情況下，肌張力與正在進(jìn)行的活動相匹配；做被動運(yùn)動時，肢體隨之自如運(yùn)動；被動運(yùn)動停止并將肢體置于抗重力位時治療師移開雙手，此時肢體不會落下即保持在原位置不動，此現(xiàn)象為“滯空現(xiàn)象”。 肌張力異常時將嚴(yán)重干擾正常運(yùn)動模式的出現(xiàn)。腦卒中患者在急性期，患側(cè)軀干和肢體弛緩，肌張力低下，滯空現(xiàn)象消失。急性期過后偏癱側(cè)軀干和肢體肌張力逐漸增高，出現(xiàn)痙攣。,,偏癱肢體的痙攣模式：

4、偏癱肢體的肌張力增高程度在各肌群分布不一致上肢屈肌比伸肌肌張力高，下肢伸肌比屈肌肌張力高。此外，由于伸、屈肌，旋前、旋后肌肌張力分布異常，致使偏癱患者姿勢出現(xiàn)痙攣模式，即上肢肩關(guān)節(jié)內(nèi)收、內(nèi)旋，肘關(guān)節(jié)屈曲，前臂旋前，腕關(guān)節(jié)掌屈尺偏，手指屈曲；下肢髖關(guān)節(jié)內(nèi)收、內(nèi)旋，膝關(guān)節(jié)伸展，踝關(guān)節(jié)跖屈內(nèi)翻，足趾屈曲。,2.姿勢控制能力喪失,姿勢控制是指維持姿勢和平衡的能力，是進(jìn)行正常運(yùn)動和功能活動的基礎(chǔ)。這一系統(tǒng)包括各種姿勢反應(yīng)、調(diào)正反應(yīng)、平衡反應(yīng)和肌群

5、姿勢變化的自主調(diào)整。 調(diào)正反應(yīng)（righting reactions）：是為了維持頭在空間的正常位置（顏面部與地面呈垂直位），與軀干共同為修正和保持這種位置關(guān)系而出現(xiàn)的自主反應(yīng)。平衡反應(yīng)（equilibrium reaction）：是人體平衡受到威脅如出現(xiàn)跌倒危險時出現(xiàn)的修正和保持平衡的自主反應(yīng)。在身體重心發(fā)生變化即使是細(xì)微的變化時，人體通過肌張力的變化進(jìn)行適應(yīng)調(diào)整。,,這種反應(yīng)與調(diào)正反應(yīng)（如頭的控制，軀干和骨盆旋轉(zhuǎn)）相結(jié)合，形成

6、人體防止跌倒的第一道防線。當(dāng)身體失衡時，為了防止頭、面部的損傷，上肢保護(hù)性伸展反應(yīng)構(gòu)成了第二道防線。 各種姿勢反應(yīng)正常與否有賴于軀干、骨盆及肩胛帶肌的控制能力，有賴于身體重心在各個方向轉(zhuǎn)移和負(fù)重的能力。在正常的運(yùn)動過程中，各種姿勢調(diào)整和反應(yīng)自發(fā)地出現(xiàn)而不受層層控制。偏癱患者的姿勢控制系統(tǒng)受到破壞，喪失了姿勢控制力。調(diào)正反應(yīng)、平衡反應(yīng)以及肌群對姿勢變化的自主調(diào)整等各種保護(hù)性反應(yīng)均喪失?；颊弑豢刂圃谝环N固定的、刻板的、靜止的異常姿勢模

7、式之中，表現(xiàn)為不能向側(cè)方移動肢體，不能向各方向進(jìn)行軀干運(yùn)動和重心轉(zhuǎn)移；,,由于患側(cè)運(yùn)動控制能力下降，軀干、肩胛帶及下肢呈現(xiàn)不對稱姿勢； 坐位或站立時，由于軀干肌活動異常而無法維持姿勢的穩(wěn)定性； 不能利用患側(cè)上肢進(jìn)行功能活動或保持身體平衡，使患者在功能活動中過多地依賴其健側(cè)，或使用手杖和適應(yīng)性輔助具以代償其平衡功能障礙。,3.運(yùn)動協(xié)調(diào)性異常,(1)正常運(yùn)動中，上下肢的主動肌、拮抗肌以及協(xié)同肌之間相互協(xié)調(diào)產(chǎn)生平滑、省力而又有效的運(yùn)動模式

8、 :肢體近端肌群為遠(yuǎn)端進(jìn)行功能活動提供穩(wěn)定性保證; 上下肢肌群根據(jù)功能活動的需要，按照一定的興奮順序?qū)⑹帧⒆阏_地移動到指定位置 ;主動肌和拮抗肌群之間的交互抑制確保了肢體進(jìn)行平滑的運(yùn)動。各種肢體運(yùn)動只有伴隨著軀干的姿勢反應(yīng)才能達(dá)到動作的最佳狀態(tài),正常運(yùn)動中各肌群活動的協(xié)調(diào)不需要有意識注意的參與。,,（2）中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷患者的運(yùn)動協(xié)調(diào)性異常表現(xiàn)：低效、無功能的肢體運(yùn)動。 腦卒中患者偏癱側(cè)軀干和肢體肌肉興奮的時間選擇、順序排列

9、以及協(xié)調(diào)性遭到破壞。因肌肉控制障礙所導(dǎo)致的運(yùn)動模式和協(xié)調(diào)性異常是中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷患者典型的表現(xiàn)。（3）中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷患者肌肉失去控制的三種情況：構(gòu)成某種動作的諸肌不能同時恢復(fù)至正常狀態(tài)，致使動作失敗。如偏癱患者可能具有屈曲肩關(guān)節(jié)和伸展肘關(guān)節(jié)的功能，但是由于不能控制腕伸肌和前臂旋前肌，導(dǎo)致不能用手抓握物品。,,肌肉在錯誤的時間興奮。由于肌肉在不應(yīng)該興奮時興奮，因而產(chǎn)生異常的肢體運(yùn)動模式。如偏癱患者進(jìn)行進(jìn)食動作時，其提胛肌及肱骨外展肌

10、錯誤地用力收縮，引起肩關(guān)節(jié)上抬，同時外展、外旋，致使動作不能完成。 出現(xiàn)同時收縮。主動肌群和拮抗肌群同時收縮導(dǎo)致肢體僵硬而不能完成選擇性運(yùn)動。對于大多數(shù)人來說，進(jìn)行患側(cè)肢體運(yùn)動需有意識地注意和主觀努力，如患者步行時必須注視患側(cè)下肢等。,4.功能活動異常,正常的功能活動是以將身體兩側(cè)的運(yùn)動協(xié)調(diào)地整合在一起為基礎(chǔ)的；純粹僅用一側(cè)上肢或手的功能活動幾乎不存在；當(dāng)使用單側(cè)肢體時，常需要身體的另一側(cè)通過姿勢調(diào)整來支持對側(cè)身體完成功能活動。 （

11、1）在許多功能活動中，身體兩側(cè)同時或交替進(jìn)行相同的運(yùn)動：用洗衣板洗衣服是雙上肢同時進(jìn)行的相同運(yùn)動；行走時雙下肢交替向前邁步為交替進(jìn)行的相同運(yùn)動。（2）某些活動則是雙側(cè)肢體和軀干在同時間做不同的運(yùn)動：如揮動高爾夫球桿或雙腳控制汽車離合器和油門,,（3）腦卒中患者功能活動異常：喪失了身體兩側(cè)協(xié)調(diào)活動的能力，不僅使患者粗大運(yùn)動功能受到破壞如翻身、起立及行走，也干擾患者獨立完成日常自理活動，即使是健側(cè)肢體，也不能以正常的方式完成功能活

12、動?；颊唠m然可以通過學(xué)習(xí)單手操作技術(shù)來代償患側(cè)喪失的功能，但由于代償技術(shù)是將患者的注意力集中在健側(cè)，因此過早采用代償技術(shù)可能加重姿勢的不對稱性和忽略患側(cè)肢體。,綜上所述，腦卒中患者常見問題總結(jié)如下：,與中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷有關(guān)的問題包括異常肌張力、異常肢體運(yùn)動模式以及不對稱性姿勢。與姿勢及運(yùn)動控制有關(guān)的問題包括軀干控制障礙、平衡功能下降、保護(hù)性反應(yīng)減弱或消失，以及偏癱側(cè)髖關(guān)節(jié)負(fù)重能力差。某些運(yùn)動和功能性活動能力喪失，如獨立地翻身、坐起

13、、行走、穿衣及洗澡等。,（三）Bobath療法的基本觀點,Bobath療法所反對的觀點：反對代償性訓(xùn)練，認(rèn)為此訓(xùn)練忽視偏癱肢體恢復(fù)正常功能的潛力。認(rèn)為被動牽張和增強(qiáng)某一塊肌肉的力量無益于緩解或改善異常肌張力和運(yùn)動協(xié)調(diào)性障礙，因此被動牽張和肌力增強(qiáng)訓(xùn)練對于腦卒中后偏癱患者沒有任何治療價值。對Brunnstrom技術(shù)提出了否定，認(rèn)為Brunnstrom療法既強(qiáng)化了異常的反射活動又加重了偏癱側(cè)肢體的痙攣程度。,,Bobath療法的基本觀

14、點：Bobath強(qiáng)調(diào)所有腦卒中患者的偏癱側(cè)肢體都具有重獲正常的運(yùn)動模式和實用功能的潛力，因此重新獲得偏癱側(cè)軀干和肢體的正常運(yùn)動模式應(yīng)是偏癱患者康復(fù)治療目標(biāo)。 Bobath療法正是用于緩解痙攣和糾正協(xié)調(diào)性異常，改善患側(cè)軀干和肢體控制能力的治療技術(shù) 與Rood療法及Brunnstrom療法不同，Bobath治療技術(shù)并非以發(fā)育順序為基礎(chǔ)，而是在分析各種運(yùn)動和功能活動的重要成分或因素（如肌張力、姿勢控制、運(yùn)動模式等）的基礎(chǔ)上進(jìn)行選擇設(shè)計

15、。,,Bobath療法的訓(xùn)練程序：在訓(xùn)練運(yùn)動功能之前，治療師首先必須改變異常肌張力或使肌張力正?；⑾槐匾募∪饣顒?。然后，應(yīng)及時引入并訓(xùn)練軀干和肢體正常的運(yùn)動模式。正常運(yùn)動模式的訓(xùn)練包括誘發(fā)各種姿勢反應(yīng)以及對偏癱肢體肌肉進(jìn)行負(fù)重和非負(fù)重功能狀況下的再教育。肌肉的再教育可以在單一肌群（如腕關(guān)節(jié)伸?。┗騾f(xié)同?。ㄈ缤箨P(guān)節(jié)伸肌、肩關(guān)節(jié)和肘關(guān)節(jié)屈肌以及手指屈肌協(xié)同收縮完成手握牙刷送到口中的動作）水平上進(jìn)行。Bobath認(rèn)為，惟有患

16、者主動地以正常的協(xié)調(diào)運(yùn)動模式移動患側(cè)肢體時，痙攣才可能減輕；惟有患者運(yùn)用正常的運(yùn)動模式進(jìn)行功能活動時，才意味著其最大潛力被挖掘出來。,Bobath療法治療腦卒中患者的目標(biāo)：,采用抑制技術(shù)減少上運(yùn)動神經(jīng)元損傷的癥狀，如肌張力增高、不對稱性姿勢和聯(lián)帶運(yùn)動；采用易化技術(shù)增加患側(cè)肢體或軀干及健、患兩側(cè)間正常的協(xié)調(diào)運(yùn)動模式；促進(jìn)患側(cè)軀干和肢體進(jìn)行功能活動，減少代償及適應(yīng)性輔助具或設(shè)備的使用。,二．評價,評價目的：確定異常肌張力是否存在及其分

17、布確定有無異常運(yùn)動模式尋找運(yùn)動反應(yīng)障礙點分析患者完成功能性運(yùn)動能力水平,,評價方法：隨意運(yùn)動模式質(zhì)量評價平衡反應(yīng)上肢保護(hù)性伸展和支撐的評價,三.Bobath治療技術(shù),（一）.控制關(guān)鍵點（二）.抑制技術(shù)（三）.易化技術(shù)（四）.觸覺和本體感的刺激（五）.ADL訓(xùn)練,（一）.控制關(guān)鍵點,定義:該手法是指治療師控制患者的身體，改變其運(yùn)動模式、肌張力和運(yùn)動質(zhì)量方法。關(guān)鍵點(key point)是指人體的某些特定部位，這些部

18、位對身體其他部位或肢體的肌張力具有重要影響。治療中治療者通過在關(guān)鍵點上的手法操作來抑制異常的姿勢反射和肌張力，引出或促進(jìn)正常的肌張力、姿勢反射和平衡反應(yīng)。 對關(guān)鍵點的控制是Bobath技術(shù)中手法操作的核心，常與反射性抑制綜合應(yīng)用。,,人體關(guān)鍵點包括中央關(guān)鍵點如頭部、軀干、胸骨中下段；近端關(guān)鍵點如上肢的肩峰，下肢的髂前上棘，它們分別控制肩胛帶和骨盆；遠(yuǎn)端關(guān)鍵點如上肢的拇指，下肢的拇趾；分別控制手和下肢、足。遠(yuǎn)端關(guān)鍵點與近端關(guān)鍵點相互

19、配合可控制肢體的運(yùn)動。,,控制關(guān)鍵點的作用與方法：作用：使身體建立并保持正常的對線關(guān)系。減輕或消除異常肌張力和異常的運(yùn)動模式。對患側(cè)軀干和肢體肌群進(jìn)行正常模式的再教育。促使腦卒中患者出現(xiàn)主動的運(yùn)動模式。,,方法：根據(jù)患者存在的問題和治療師所期望易化的運(yùn)動模式選擇關(guān)鍵點。急性期或弛緩期時，通過對患者近端關(guān)鍵點的控制，治療師可以控制軀干、骨盆和肩胛帶，誘發(fā)出患者的正常姿勢及其運(yùn)動。當(dāng)治療師感覺到患者的軀干運(yùn)動和平衡能力有所提

20、高時手的位置應(yīng)向遠(yuǎn)端移動，使患者提高獨立控制軀干和肩胛帶的能力。,,治療成人偏癱：通過控制胸骨的關(guān)鍵點，可以降低軀干肌肉的痙攣。病人可取坐位或站立位。治療者面對病人或站在病人背后，一手放在胸骨中下端，一手放在背部相應(yīng)水平。操作時，讓病人身體放松，放在胸骨上的手向后推，放在背部的手向前推，兩手一推一松，病人相應(yīng)地塌胸、挺胸，重復(fù)數(shù)次，即可降低肌張力。對手部肌肉痙攣，可以通過控制拇指的關(guān)鍵點。治療者一手握住患手拇指，使其伸直，外展，一

21、手握住其余四指，持續(xù)片刻。,,實施手法：節(jié)奏要緩慢，使患者有時間去理解正在進(jìn)行的運(yùn)動并考慮應(yīng)如何做出反應(yīng)。在應(yīng)用手法的過程中，治療師應(yīng)通過觀察肌張力的變化和患者有無出現(xiàn)主動運(yùn)動來判斷肌肉活動是否正常。強(qiáng)而有力的手法用于延長痙攣肌的長度（緩解痙攣）；輕柔的手法用引導(dǎo)患者軀干或肢體以正常的模式進(jìn)行運(yùn)動，使患者體會正常運(yùn)動的感覺，誘發(fā)出主動反應(yīng)。當(dāng)出現(xiàn)主動反應(yīng)時，治療師應(yīng)逐漸減少控制，通過反復(fù)實踐，最終重獲正常的運(yùn)動模式。,,Boba

22、th認(rèn)為：正常運(yùn)動的感覺體驗是學(xué)習(xí)新運(yùn)動模式的基礎(chǔ)，也有助于抑制患者的異常運(yùn)動模式。通過治療師手法的引導(dǎo)，協(xié)助患者完成正常的運(yùn)動，使患者重新體驗和學(xué)習(xí)正常運(yùn)動的感覺，這種感覺將成為訓(xùn)練的基礎(chǔ)。,（二）.抑制技術(shù),1.糾正異常的對線關(guān)系2.抑制痙攣3.阻止(或)破壞異常的運(yùn)動模式4.自主抑制訓(xùn)練,,定義 ： 抑制技術(shù)是手法和各種運(yùn)動模式相結(jié)合用以降低肌張力和阻斷異常運(yùn)動模式的治療技術(shù)。Bobath早期曾采用被動體位，即反射抑

23、制性姿勢（reflex inhibiting postures，PIP）用以延長痙攣的肌肉，緩解痙攣。1990年Bobath在其第三版《成人偏癱的評價與治療》一書中指出，盡管這些模式對于暫時緩解痙攣是重要的，但這種體位并非有助于改善或提高患者的功能活動能力或運(yùn)動質(zhì)量。隨著Bobath療法的不斷發(fā)展和完善，靜止性姿勢的抑制手法被淘汰，取而代之的是動態(tài)手法，即反射抑制運(yùn)動模式。,,反射抑制運(yùn)動模式（reflex—inhibiting m

24、ovement patterns）是指在抑制異常肌張力的同時易化主動運(yùn)動反應(yīng)的訓(xùn)練方法。這種訓(xùn)練是在痙攣狀態(tài)下，易化與抑制同時或交替進(jìn)行訓(xùn)練。因此，既可以減少痙攣，又能為主動運(yùn)動做好準(zhǔn)備。綜上所述，Bobath的抑制技術(shù)具有糾正對線關(guān)系、緩解痙攣、阻止（或破壞）異常運(yùn)動模式和使患者掌握自主抑制（autoinhibition）的要領(lǐng)等作用。,1.糾正異常的對線關(guān)系,方法：患者取坐位，治療師采用近端控制點，一手置于胸骨，另一手置于肩胛骨下

25、角平行的棘突上，利用雙手的合力下壓、上提同時令患者挺胸坐直。矯正后令患者維持正常姿勢，經(jīng)反復(fù)訓(xùn)練可收到良好效果?；紓?cè)軀干的痙攣也會得到改善。,2.抑制痙攣,方法：脊柱的旋轉(zhuǎn)運(yùn)動可使軀干、肩胛帶和骨盆的痙攣得到緩解；通過分離運(yùn)動的練習(xí)實現(xiàn)抑制痙攣的目的在無體重負(fù)荷的情況下，如在肩關(guān)節(jié)屈曲和肘關(guān)節(jié)伸展條件下做腕關(guān)節(jié)的分離運(yùn)動（腕關(guān)節(jié)背伸）是非常困難的，治療師可將肢體近端固定協(xié)助患者保持上肢的抗重力位，遠(yuǎn)端的痙攣即可得到抑制。利用各種

26、運(yùn)動模式抑制痙攣，如雙手交叉將上肢上舉的運(yùn)動模式可以用健側(cè)上肢和手抑制患側(cè)上肢肩關(guān)節(jié)屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋，肘關(guān)節(jié)屈曲，手指內(nèi)收的痙攣模式。,,這些訓(xùn)練方法要根據(jù)患側(cè)的具體情況由治療師進(jìn)行設(shè)計、實施。由于這類技術(shù)的特點是將痙攣模式予以破壞而使運(yùn)動沿著與痙攣模式相反的方向進(jìn)行，因此歸為抑制技術(shù)。,3.阻止(或)破壞異常的運(yùn)動模式,方法：如偏癱患者用患手摸嘴的動作，由于受到屈肌聯(lián)帶運(yùn)動的影響，表現(xiàn)出在肩關(guān)節(jié)屈曲的同時伴有外展、外旋，前臂旋后和腕關(guān)

27、節(jié)掌屈、尺偏的異常運(yùn)動模式，因而使動作失敗。治療師可以利用上肢近端和遠(yuǎn)端控制點相結(jié)合的方法，使肩關(guān)節(jié)屈曲的同時內(nèi)收、內(nèi)旋，前臂旋前，腕關(guān)節(jié)伸展，用以破壞異常運(yùn)動模式。通過反復(fù)訓(xùn)練使新的正常組合的運(yùn)動模式將異常運(yùn)動模式取而代之。,4.自主抑制訓(xùn)練,定義：通過患者學(xué)習(xí)并掌握一些動作要領(lǐng)，用自我訓(xùn)練的方法達(dá)到抑制聯(lián)合反應(yīng)、痙攣等障礙的過程稱為自主抑制訓(xùn)練。如偏癱患者上肢多伴有屈肌痙攣，為患者站立、行走帶來諸多不便。可以教給患者以下動作，通

28、過長時間反復(fù)地練習(xí)，達(dá)到抑制痙攣的目的。,,具體方法：患者取坐位，軀干前傾，雙側(cè)上肢肘關(guān)節(jié)伸展并下垂。然后雙側(cè)上肢持續(xù)震蕩、搖擺。在此基礎(chǔ)上，逐漸伸展軀干，達(dá)到站立位。開始練習(xí)時患者為了完成軀干前傾和雙上肢的動作，可能頭部出現(xiàn)下垂，要在完成以上動作的過程中逐漸將頭抬起。在可以保持立位后練習(xí)步行。如果肘關(guān)節(jié)再次出現(xiàn)屈曲，可將軀干重新前傾直至肘關(guān)節(jié)伸展。通過反復(fù)練習(xí)，可以逐漸緩解上肢屈肌的痙攣。,（三）易化技術(shù),1定義：易化（促進(jìn)

29、）技術(shù)是運(yùn)用各種手法或通過運(yùn)動幫助患者誘發(fā)出正?；蚪咏５募埩?、姿勢反應(yīng)及運(yùn)動模式的治療技術(shù)。促進(jìn)的基本內(nèi)容：除在PIR后可利用促進(jìn)方法引出一些正常運(yùn)動外，重點是促進(jìn)翻正反應(yīng)、上肢伸展性防護(hù)反應(yīng)和平衡反應(yīng)，尤以后者為重點中的重點。,2促進(jìn)的基本原理：,中樞神經(jīng)對一些反射和反應(yīng)的控制是分層次的，翻正、伸展防護(hù)和平衡反應(yīng)均屬于中腦、皮質(zhì)控制，尤其是平衡和視翻正反應(yīng)，基本上是由大腦皮質(zhì)控制的，這些反應(yīng)在腦損傷后也和隨意運(yùn)動同時減弱或消

30、失。但由于上述反應(yīng)是在種族發(fā)生上長期形成的，因此在大腦皮質(zhì)上的運(yùn)動程序編碼建立得比隨意運(yùn)動的較為牢固，因而有可能較易恢復(fù)。另一方面，這些反應(yīng)對坐、站、走等基本運(yùn)動功能都是基本的和重要的，因此要先促進(jìn)這些反應(yīng)的出現(xiàn)，然后將運(yùn)動由反應(yīng)性質(zhì)向隨意性質(zhì)引導(dǎo)，逐步促進(jìn)隨意運(yùn)動的恢復(fù)。痙攣有讓步于運(yùn)動的傾向，上述反應(yīng)是由多種運(yùn)動組成，因此引出上述反應(yīng)，有助于減輕痙攣。,3易化的作用：,直接刺激肌肉使其完成等長、等張性收縮；通過按正確的運(yùn)動模

31、式（含啟動方式和順序）移動肢體，使患者體會和把握正常的運(yùn)動感覺；在進(jìn)行運(yùn)動練習(xí)時維持對線和姿勢的穩(wěn)定性；進(jìn)行正常運(yùn)動模式的再教育；教給患者使用患側(cè)進(jìn)行過渡性運(yùn)動或功能性活動；易化技術(shù)對于弛緩性和痙攣性偏癱患者均適用,4促進(jìn)的方法：,Bobath認(rèn)為，在促進(jìn)中要充分利用一些關(guān)鍵點（key point， KP）。身體近端的KP有頭頸、肩、前胸胸骨柄處、臍與恥骨聯(lián)合連線的中點、髖等；身體遠(yuǎn)端的KP有拇、指、踝、趾等，并認(rèn)為對于小兒，對

32、頭的控制尤為重要。因操縱頭可引起下列多樣的變化。,（1）誘發(fā)弛緩肌的等長、等張性收縮,對于弛緩期的偏癱患者，易化技術(shù)可以與強(qiáng)刺激手法相結(jié)合增強(qiáng)肌張力和產(chǎn)生主動的肌肉收縮。Bobath設(shè)計的刺激技術(shù)，即是通過運(yùn)用觸覺性和本體感覺性輸入來增加肌肉收縮的強(qiáng)度和持久性，可直接作用于肌肉或關(guān)節(jié)附近部位以刺激關(guān)節(jié)周圍肌收縮。刺激技術(shù)應(yīng)在正常對線關(guān)系建立的基礎(chǔ)上實施，并直接刺激可能影響正常運(yùn)動模式的關(guān)鍵部位。例如：刺激偏癱瘓肌肉收縮時，應(yīng)首先建立

33、肩胛骨與肩肱關(guān)節(jié)的正常對線關(guān)系，然后在患者進(jìn)行肩肱關(guān)節(jié)負(fù)重時，對三角肌和岡上肌肌腹進(jìn)行叩打刺激，以增強(qiáng)關(guān)節(jié)周圍肌肉的收縮力。,,使用刺激手法時要特別注意避免被刺激肌肉發(fā)生異常反應(yīng)。一旦肌肉出現(xiàn)收縮時，治療師應(yīng)反回到引導(dǎo)運(yùn)動的手法，利用該肌肉收縮誘導(dǎo)完成一種運(yùn)動模式。,（2）易化正常的姿勢反應(yīng),姿勢反應(yīng)是人體運(yùn)動的基本保證。中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷時，姿勢反應(yīng)會有不同程度的破壞。為了提高患者的運(yùn)動功能水平，必須首先將破壞的姿勢反應(yīng)誘發(fā)出來。如依

34、坐位、膝手位、跪位、立位的順序?qū)⒒颊叩钠胶夥磻?yīng)誘發(fā)出來等。只有具備了正常的姿勢控制能力，才能進(jìn)行各種功能活動。,下面敘述各種反應(yīng)的促進(jìn)方法：,翻正反應(yīng)的促進(jìn)：Ⅰ.頭翻正反應(yīng)：多用于小兒。抓住小兒雙足，頭朝下地提起，再緩緩向墊子上放向俯臥位。在此過程中，脊柱和髖伸展，由于頭翻正反應(yīng)，小兒應(yīng)伸頸、抬頭。治療者跪坐著，將小兒面對面地坐在治療者股上，用手抓住小兒向前伸直的雙上肢向小兒后方送，使小兒慢慢向后抑倒。由于頭翻正反應(yīng)，小兒將屈頸

35、抬頭。讓小兒右側(cè)坐在治療墊上，治療者抓住小兒伸直的左上肢將他向右側(cè)推，小兒頭應(yīng)向左側(cè)屈曲翻正等。,,Ⅱ.軀干對頭的翻正：亦多用于小兒。如讓小兒俯臥伸頸，治療者位于小兒頭端，一手橫托其頦，指尖指向左（或右），另一手橫放小兒頭后，指尖指向左（或左），兩手緩慢輕柔地向相反方向作搓球狀運(yùn)動，使小兒頭沿身體長軸旋轉(zhuǎn)，小兒身體將隨頭的轉(zhuǎn)動方向旋轉(zhuǎn)，直到身體和頭的方向一致為止。平衡反應(yīng)的促進(jìn)：定義：平衡反應(yīng)是當(dāng)人體突然受到外界刺激而致重心位置

36、改變時，四肢、軀干出現(xiàn)下意識的、自發(fā)的運(yùn)動以恢復(fù)原有安定狀態(tài)的一種反應(yīng)。,,訓(xùn)練原則：在治療師監(jiān)護(hù)下，先將患者被動向各個方向移動到失衡或接近失衡的點上，然后讓他自行返回中位或平衡的位置上。訓(xùn)練方法：訓(xùn)練可在肘撐俯臥位、手膝位、跪立位和站位上進(jìn)行。平衡反應(yīng)的訓(xùn)練可在床、椅、地面等穩(wěn)定的基礎(chǔ)上進(jìn)行；也可在搖板（下方為下凸的半月形，上方為平面）、搖椅、圓塑料滾筒、大的體操球等活動的基礎(chǔ)上進(jìn)行。一般先在穩(wěn)定基礎(chǔ)上，以后再在活動的基礎(chǔ)上進(jìn)行。

37、訓(xùn)練注意事項：要從前面、后面、側(cè)面或在對角線的方向上推或拉患者，讓他達(dá)到或接近失衡點；要密切監(jiān)控以防意外，但不能把患者扶牢，否則患者不必作出反應(yīng)；一定要讓患者有安全感，否則因害怕緊張而誘發(fā)全身痙攣。,,防護(hù)反應(yīng)的促進(jìn) 主要以上肢為主，分徒手訓(xùn)練和器械的訓(xùn)練見平衡功能訓(xùn)練。,（3）易化正常的運(yùn)動模式,在治療的早期階段，治療師應(yīng)幫助患者建立正常的對線關(guān)系，并以正常的運(yùn)動模式引導(dǎo)患者的軀干與四肢活動。通過手法的引導(dǎo)，使患者體驗正常的運(yùn)動

38、感覺和正確的肌肉協(xié)調(diào)運(yùn)動模式。鼓勵患者在輔助下盡量進(jìn)行主動運(yùn)動。隨著患者控制能力的提高，治療師應(yīng)逐漸減少控制或輔助量，直至患者在不同的治療階段中都能獲得獨立的移動能力。,具體方法：,利用反射抑制運(yùn)動模式替代靜止的姿勢控制是易化出自發(fā)的自主運(yùn)動（active automatic movement）和隨意運(yùn)動（voluntary movement）的重要手段。在治療師的輔助下，患者進(jìn)行反射性抑制運(yùn)動時將正確的運(yùn)動模式導(dǎo)入并在中樞神經(jīng)系

39、統(tǒng)形成運(yùn)動記憶，通過大腦發(fā)出正確運(yùn)動指令，在抑制異常運(yùn)動的同時執(zhí)行正常的運(yùn)動模式。如偏癱患側(cè)上肢在受到屈肌聯(lián)帶運(yùn)動影響時，肩關(guān)節(jié)屈曲的同時出現(xiàn)外展、外旋，肘關(guān)節(jié)屈曲、前臂旋后，造成諸多日常生活動作不能完成。為此要在治療師的輔助下訓(xùn)練肩關(guān)節(jié)屈曲的同時內(nèi)收、內(nèi)旋、肘關(guān)節(jié)屈曲時前臂旋前的分離運(yùn)動模式。一旦掌握了這種正常的運(yùn)動模式，就可以為患者練習(xí)進(jìn)食、洗臉、刷牙、梳頭等打下良好的基礎(chǔ)，此類技術(shù)在偏癱康復(fù)治療中被廣泛應(yīng)用。,（4）自主易化訓(xùn)

40、練,正常運(yùn)動模式的掌握需要反復(fù)地練習(xí)。因此，自我訓(xùn)練是功能重建的重要手段。自主易化訓(xùn)練是在掌握正確方法的前提下，患者自己在病房中或家中反復(fù)進(jìn)行，使正常的運(yùn)動模式得到強(qiáng)化和提高的自我訓(xùn)練方法，如雙手交叉技術(shù)、床上搭橋訓(xùn)練等。Bobath式握手 讓患者雙掌心相對，十指交叉地握手，病拇在健拇上方。目的是防止臂旋前，使病拇有較大的外展，使病指在掌指關(guān)節(jié)處伸展，促進(jìn)伸腕指。,（四）觸覺和本體感的刺激,基本內(nèi)容：觸覺和本體感覺刺激主要包括輕

41、拍、肢體負(fù)重和關(guān)節(jié)壓縮、肢體定位放置和控住幾種?；驹恚狠p拍無疑是應(yīng)用了觸、壓覺刺激；肢體負(fù)重和關(guān)節(jié)壓縮刺激了皮膚、皮下和關(guān)節(jié)的壓力和本體感受器；定位放置和控住均與運(yùn)動控制能力和位置覺有關(guān)。除肢體負(fù)重和關(guān)節(jié)壓縮可用于痙攣尚未完全消失的階段外，其余各法均只適用于痙攣已完全消失，留下肌力不足的情況，而且進(jìn)行中不能過度用力，更不允許誘發(fā)痙攣。,基本方法：,1、肢體負(fù)重和關(guān)節(jié)壓縮：作用：增加患者對病肢的感知，有助于患者對它的控制

42、；在肢體一側(cè)出現(xiàn)肌痙攣時，負(fù)重可改善伸屈肌間的平衡，增加肢體的穩(wěn)定性；使骨負(fù)重可防止骨質(zhì)疏松等合并癥的出現(xiàn)。關(guān)節(jié)壓縮是在因故不能負(fù)重時采用的一種替代辦法，但亦可在肢體負(fù)重時為加強(qiáng)刺激而附加地應(yīng)用。,,具體方法：促進(jìn)對病側(cè)上肢的控制：患者取坐位，病側(cè)上肢外旋、外展、伸肘、前臂旋后、伸腕指，支托在床面上負(fù)重，術(shù)者在病者肩上沿上肢長軸施加關(guān)節(jié)壓縮，并讓患者在負(fù)重情況下輕微地伸、屈肘關(guān)節(jié)改善站、走時膝的不穩(wěn)定：讓患者坐在靠背椅上，伸病

43、腿，術(shù)者一手托住病踵，用托踵的手沿病側(cè)下肢的長軸作關(guān)節(jié)壓縮，如力量不足，可用術(shù)者膝頂住托踵的手背協(xié)助以增加壓力。在加壓的情況下，讓患者膝作5°—10°的小范圍伸屈。為下肢站立作準(zhǔn)備;讓患者坐著,屈膝90°，足平放地板上，術(shù)者在患者膝上加垂直向下的力以進(jìn)行關(guān)節(jié)壓縮。,2、定位放置和控住：,在患者由于肌張力低對肢體控制不良時很有用。定位放置：是按要求將肢平穩(wěn)地控制在空間的指定位置上的一種活動，初期可能因控制

44、不良而致肢體逐步下落，此時術(shù)者可在肢體下方向上施加輕拍，使之返回規(guī)定的位置上?？刈。菏侵w位置在空間確定后，患者設(shè)法控在這一位置上，使之維持一段時間，在些期間肢體肌肉實際上是進(jìn)行一種等長收縮。輕拍：常輔助應(yīng)用，已見于定位放置段。另在患者走路前后平衡不佳時，術(shù)者可站在患者側(cè)面，一手靠近其胸前，一手靠近其背后，當(dāng)患者前傾時，靠近胸的手向后輕拍；向后傾時，靠近背的手向前輕拍，這是使之保持平衡的一種好方法。,（五）ADL訓(xùn)練,在促進(jìn)正常姿勢

45、反應(yīng)和運(yùn)運(yùn)之后，如肌張力已接近正常，可進(jìn)行這種活動。其實所有抑制和促進(jìn)技術(shù)都可用來發(fā)展有功能的技能。治療原則：遵循翻身、從臥到坐、用肘支撐起上半身的俯臥、手膝位、膝跪立位、從坐到站等順序，但不要僵化地遵循。設(shè)計要求：玩耍和ADL活動要設(shè)計得與兒童運(yùn)動發(fā)育能力和智力發(fā)育相適應(yīng)。在平衡和防護(hù)反應(yīng)方面，也要遵循在手膝位上將體重轉(zhuǎn)移到各肢體上、坐著向后仰用手支撐在床上、坐直后的軀干平衡、在跪立位上將體重從一膝轉(zhuǎn)移到另一膝、在站位上將體重從一

46、足轉(zhuǎn)移到另一足、在站位上訓(xùn)練平衡和上肢伸展防護(hù)反應(yīng)的順序進(jìn)行訓(xùn)練。,（六）Bobath治療技術(shù)注意事項,上運(yùn)動神經(jīng)元損傷患者的主要問題是異常的肌肉收縮和異常的姿勢模式，治療的主要目的就是緩解痙攣，導(dǎo)入選擇性的運(yùn)動模式。我們所追求的是痙攣的長期減少和自動、隨意地完成選擇性運(yùn)行動。要想達(dá)到以上的治療效果，不是將抑制技術(shù)、易化技術(shù)分別地孤立地進(jìn)行，而是根據(jù)患者的具體情況如姿勢模式、運(yùn)動模式的質(zhì)量及功能水平等設(shè)計康復(fù)的治療計劃。,舉例：,哪

47、些部位的肌張力應(yīng)該減少？哪些部位的肌張力應(yīng)該增強(qiáng)？應(yīng)該提高哪些部位的穩(wěn)定性？應(yīng)該抑制哪些姿勢模式或運(yùn)動反應(yīng)？應(yīng)該易化哪些姿勢反應(yīng)和運(yùn)動模式？哪些精細(xì)動作需要先行訓(xùn)練，以何種順序和何種方法進(jìn)行。在全面評價的基礎(chǔ)上選擇抑制和易化技術(shù)并同時或交替進(jìn)行，對弛緩期的患者應(yīng)對觸覺、本體感覺器進(jìn)行刺激并與易化技術(shù)相結(jié)合，一旦出現(xiàn)痙攣則應(yīng)將抑制與易化技術(shù)相結(jié)合，隨著癥狀的變化及時調(diào)整,四、Bobath療法的治療原則,評價與治療的一致性　　治療師要

48、根據(jù)患者對于訓(xùn)練的不同反應(yīng)以及運(yùn)動模式的變化等進(jìn)行分析，不斷地調(diào)整和修改治療方法。治療中應(yīng)避免采用可能增加患側(cè)肌張力或異常反應(yīng)的運(yùn)動和活動。不得利用聯(lián)合反應(yīng)誘發(fā)患者的隨意運(yùn)動；不得強(qiáng)化聯(lián)帶運(yùn)動，應(yīng)及時破壞刻板的全身性運(yùn)動模式。治療應(yīng)以建立正常的姿勢與運(yùn)動模式為目標(biāo)　正常運(yùn)動模式的訓(xùn)練不需要按發(fā)育順序進(jìn)行，而應(yīng)根據(jù)其對于將來獨立完成功能活動的重要性進(jìn)行選擇設(shè)計。,,患側(cè)身體參與治療活動　為重建軀干和肢體的對稱性和增加其功能應(yīng)用，偏癱側(cè)

49、軀干和肢體必須參與所有的治療活動。正確選擇治療手法　當(dāng)痙攣和異常動作模式出現(xiàn)時，以抑制手法為主，同時也要交叉或配合易化訓(xùn)練，對痙攣的控制與簡單的隨意運(yùn)動相結(jié)合。對弛緩狀態(tài)和維持姿勢有困難的患者，要以易化手法為主。訓(xùn)練時要使患者精力集中　在訓(xùn)練中，患者要認(rèn)真地體會正常的運(yùn)動感覺，在治療過程中睡覺、哭、興奮、聊天、考慮與治療無關(guān)的事情等都會使治療失去意義。治療師在治療前向患者交代訓(xùn)練目的，要對周圍環(huán)境進(jìn)行周密設(shè)計，使患者全神貫注地治療。

50、,五、Bobath療法在偏癱康復(fù)中的應(yīng)用,Bobath認(rèn)為偏癱患者的運(yùn)動功能改善一般可分為以下三個階段：①弛緩階段（initial flaccid stage）。 ②痙攣階段（stage of spasticity）。③相對恢復(fù)階段（stage of relative recovery）。這三個階段并不是截然分開的。處于痙攣階段的患者可以同時具有上、下肢的部分分離運(yùn)動，而某些部位又處于馳緩狀態(tài)。尤其是第三階段（相對恢復(fù)階段）的患者，

51、在要求其完成某些困難的訓(xùn)練時，又出現(xiàn)了痙攣，痙攣的模式進(jìn)一步限制了選擇性運(yùn)動的完成。劃分三個階段的目的是便于理解患者主要的運(yùn)動功能特征，分別設(shè)計訓(xùn)練計劃。因此，在實施訓(xùn)練計劃時，必須貫穿評價與治療相結(jié)合，治療師與患者之間的反饋及手法的調(diào)整等基本的治療原則。,Bobath療法在偏癱治療中的三個階段,（一）弛緩階段（initial flaccid stage）（二） 痙攣階段（stage of spasticity）（三）相對恢復(fù)階段

52、（stage of relative recovery）,（一）第一階段（遲緩階段）的治療,良肢位的設(shè)計向健側(cè)翻身及返回動作訓(xùn)練方法患側(cè)下肢屈伸控制訓(xùn)練下肢負(fù)重的準(zhǔn)備訓(xùn)練坐位平衡反應(yīng)誘發(fā)訓(xùn)練患側(cè)上肢負(fù)重訓(xùn)練肩胛帶活動度訓(xùn)練,1、良肢位的設(shè)計,仰臥位方法 ： 頭部放在枕頭上，稍偏向健側(cè)，面間朝向患側(cè)，枕頭高度要適當(dāng)，胸椎不得出現(xiàn)屈曲?；紓?cè)臀部下墊一個枕頭使患側(cè)骨盆向前突，用以防止髖關(guān)節(jié)屈曲、外旋。患側(cè)肩關(guān)節(jié)下方墊一個小枕

53、頭使肩胛骨向前突。上肢肘關(guān)節(jié)伸展，置于枕頭上，腕關(guān)節(jié)前伸，手指伸展。下肢大腿及小腿中部外側(cè)各放一砂袋防止髖關(guān)節(jié)外展、外旋，腘窩處墊一小枕頭以防止膝關(guān)節(jié)過度伸展。,患側(cè)在下方的側(cè)臥方法 ：,患伸肩胛帶向前伸、肩關(guān)節(jié)屈曲、肘關(guān)節(jié)伸展、腕關(guān)節(jié)背伸、手指伸展?；紓?cè)下肢伸展，膝關(guān)節(jié)輕度屈曲。健側(cè)下肢髖、膝關(guān)節(jié)屈曲，在其中下方墊一個枕頭防止壓迫患側(cè)下肢。背部擠放一個枕頭，軀干可依靠其上，取放松體位。,患側(cè)在上方的側(cè)臥方法 ：,患側(cè)上肢向前方

54、伸出，肩關(guān)節(jié)屈曲約90°，下面用枕頭支持，健側(cè)上肢可以自由擺放?；紓?cè)下肢髖、膝關(guān)節(jié)屈曲，置于枕頭上。健側(cè)下肢髖關(guān)節(jié)伸展，膝關(guān)節(jié)輕度屈曲，背后擠放一個枕頭，使軀干呈放松狀態(tài)。,2、向健側(cè)翻身及返回動作訓(xùn)練方法,健側(cè)足置于患足下方患者雙手交叉，雙側(cè)上肢向頭的上方舉（與床面垂直）。雙側(cè)上肢肘伸展，在頭的上方作水平擺動。雙上肢向健側(cè)擺動的同時，利用慣性將軀干上部向健側(cè)旋轉(zhuǎn)。治療師協(xié)助骨盆旋轉(zhuǎn)完成翻身動作。返回仰臥位動作訓(xùn)

55、練：治療師一手將患側(cè)上肢保持于伸展位，并囑患者肩向前伸，患側(cè)下肢外展并盡量向支撐面后方轉(zhuǎn)移。治療師的一只手協(xié)助患者的骨盆向后方旋轉(zhuǎn)，增加軀干旋轉(zhuǎn)的角度。在下部軀干旋轉(zhuǎn)首先完成的前提下，逐漸完成軀干上部的旋轉(zhuǎn)。,3、患側(cè)下肢屈伸控制訓(xùn)練,髖關(guān)節(jié)與膝關(guān)節(jié)同時屈曲和髖關(guān)節(jié)充分伸展?fàn)顟B(tài)下膝關(guān)節(jié)屈曲都是防止畫圈步態(tài)的基本動作。訓(xùn)練中要特別注意防止出現(xiàn)上肢的聯(lián)合屈曲與肩的后撤、下肢屈曲時屈肌與伸肌的同時收縮和伴有伸肌痙攣的伸展。 具體方法：患

56、者取仰臥位，治療師協(xié)助保持踝關(guān)節(jié)的跖屈位，在不伴有髖關(guān)節(jié)外展、外旋的狀態(tài)下完成下肢屈曲。誘導(dǎo)下肢進(jìn)行不伴有聯(lián)帶運(yùn)動模式的伸展，并可按治療師的指示在關(guān)節(jié)任意角度控制運(yùn)動。訓(xùn)練過程中治療師的手不應(yīng)有下肢體重的感覺，而是在患者伸展的過程中有輕的上抬控制感。,,練習(xí)髖關(guān)節(jié)屈曲狀態(tài)下膝關(guān)節(jié)維持各種角度的伸展。練習(xí)髖關(guān)節(jié)伴有內(nèi)收、內(nèi)旋的屈曲運(yùn)動。,4、下肢負(fù)重的準(zhǔn)備訓(xùn)練,患者取仰臥位，患膝屈曲，將小腿在床邊下垂，治療師用手將患者的足趾完全背伸，

57、拇指在患者足背部向下壓，抑制踝關(guān)節(jié)跖屈，解除膝屈曲的肌緊張，直至被動運(yùn)動時無抵抗。再令患者用自己的力量將患足抬起放回治療臺，維持膝關(guān)節(jié)屈曲位。必要時治療師對膝關(guān)節(jié)給予輔助。以上動作反復(fù)進(jìn)行直至患者獨立、協(xié)調(diào)地完成。這樣做可以有效地抑制下肢伸肌痙攣和聯(lián)帶運(yùn)動模式，易化下肢負(fù)重及步行所必須的分離運(yùn)動。,5、坐位平衡反應(yīng)誘發(fā)訓(xùn)練,患者取坐位，治療師跪或坐在患側(cè)，兩手于患析健側(cè)下肋部交叉，利用治療師的雙手和軀干的合力輔助患者完成患側(cè)軀干伸

58、展運(yùn)動，以調(diào)整患者軀干正常的對線關(guān)系，抑制患側(cè)軀干肌的痙攣。 當(dāng)進(jìn)行以上運(yùn)動完全沒有抵抗感時，治療師一手插人患側(cè)腋下輔助患側(cè)軀干伸展，另一手從后方仲到健側(cè)腰部誘導(dǎo)健側(cè)軀干側(cè)屈，并用健側(cè)前臂支撐身體，治療師利用對其頭部或肩胛帶的輔助誘發(fā)患者頭和胸廓的調(diào)整反應(yīng)，將身體恢復(fù)為正常的坐位，通過反復(fù)練習(xí)，可以使其患側(cè)負(fù)重，提高坐位平衡反應(yīng)的水平。,,隨著運(yùn)動功能的改善，治療師要及時減少協(xié)助，做到僅扶持患側(cè)上肢保護(hù)肩關(guān)節(jié)，完成患側(cè)軀干主動伸

59、展運(yùn)動。對懼怕向前跌倒的患者，還應(yīng)進(jìn)行以髖關(guān)節(jié)為中心的身體前傾訓(xùn)練，或由治療師固定雙側(cè)上肢予以保護(hù)，或用訓(xùn)練球輔助誘發(fā)軀干前傾的平衡功能。該訓(xùn)練對患者的站立和行走都非常重要。,6、患側(cè)上肢負(fù)重訓(xùn)練,患者取坐位，上肢保持肩關(guān)節(jié)外展、外旋、前臂旋后位支撐于床面。上肢伸展并支撐體重，身體重心向前、后、左、右各方向移動。當(dāng)患側(cè)上肢可以完成支撐后，治療師從肩部垂直向下施加壓力，讓患者肘關(guān)節(jié)完成小范圍的屈曲和伸展運(yùn)動。對上肢屈肌攣縮嚴(yán)重的

60、患者，治療師立于其身后，控制患者的雙手，使上肢完成伸展、外旋以抑制上肢屈肌痙攣模式，誘發(fā)軀干及上肢的伸展動作。,7、肩胛帶活動度訓(xùn)練,弛緩期肩關(guān)節(jié)的被動活動范圍要控制在正?；顒佣鹊?0％。一手固定肱骨近端，另一手固定肩胛下角，被動地完成肩胛胸廓關(guān)節(jié)各方向的運(yùn)動。進(jìn)行肩關(guān)節(jié)內(nèi)、外旋運(yùn)動時,一手固定肱骨近端，另一手固定腕關(guān)節(jié),在90°范圍內(nèi)活動。當(dāng)肩胛骨被動運(yùn)動無抵抗時，取仰臥位訓(xùn)練上肢上舉。在無痛的情況下，盡量擴(kuò)大上肢上舉

61、的范圍，并在此基礎(chǔ)上配合肘關(guān)節(jié)屈伸的訓(xùn)練。動患者取仰臥位或健側(cè)在下方的側(cè)臥位，治療師握住患側(cè)上肢保持肘伸展位和肩關(guān)節(jié)外旋位，然后進(jìn)行肩胛向前方、上方、下方的的運(yùn),（二）第二階段(痙攣階段)的治療,坐位和站起的準(zhǔn)備訓(xùn)練站起訓(xùn)練步行訓(xùn)練肘關(guān)節(jié)選擇性運(yùn)動訓(xùn)練上肢運(yùn)動控制訓(xùn)練,1、坐位和站起的準(zhǔn)備訓(xùn)練,并排放三把椅子，軀干前傾，患者雙手交叉并向前下方伸出，抬起臀部并用臀部感覺尋找椅子的中心，依次坐到三把椅子上。取坐位，雙膝緊并，將

62、雙膝倒向健側(cè)。取坐位，足底著地狀態(tài)下屈曲膝關(guān)節(jié)。出現(xiàn)伸肌痙攣時，取坐位，下肢呈全屈曲位，令患者有控制地將下肢徐緩落地。取坐位，將患側(cè)腿跨在健側(cè)腿上方。,2、站起訓(xùn)練,雙足并列或心足稍向后移?；颊唠p手交叉，雙上肢盡量向前伸出軀于前傾，抬頭，目光平視前方。重心移至雙下肢上方，為加強(qiáng)患側(cè)下肢負(fù)重的感覺，治療師可用手在膝關(guān)節(jié)施加壓力，緩慢站起。,3、步行訓(xùn)練,步行控制困難的患者常見如下問題：支撐期下肢伸肌與屈肌過度同時收縮抑制了肢

63、體的運(yùn)動，使之成為非可動下肢。這種下肢的非可動性，不但抑制了平衡反應(yīng)，也將阻礙該下肢進(jìn)入擺動期的運(yùn)動。擺動期下肢的髖關(guān)節(jié)控制能力差，小腿及患足隨著膝關(guān)節(jié)的擺動而完成擺動期的運(yùn)動，但因其運(yùn)動為全屈曲運(yùn)動模式或單純伸展運(yùn)動模式而使下肢缺乏穩(wěn)定性，以致患肢難以在下一個支撐期時有效地支撐體重。因此，在制訂訓(xùn)練方案時，應(yīng)對患者的支撐期與擺動期分別進(jìn)行設(shè)計。,具體方法：,支撐期患肢負(fù)重能力訓(xùn)練：患者站在治療臺前，雙足并攏，治療師位于患側(cè)，一手控

64、制患側(cè)肩胛骨，另一手控制肘關(guān)節(jié)，維持其伸展，讓患者重心向患側(cè)轉(zhuǎn)移，然后健足練習(xí)前、后邁步，患肢負(fù)重。訓(xùn)練時軀干不得出現(xiàn)前傾和髖關(guān)節(jié)的屈曲。當(dāng)患側(cè)下肢能較好地負(fù)重后，在負(fù)重狀態(tài)下反復(fù)練習(xí)膝關(guān)節(jié)小幅度的屈曲、伸展，掌握下肢負(fù)重狀態(tài)下的穩(wěn)定性與可動性。擺動期訓(xùn)練 當(dāng)患側(cè)下肢在后方進(jìn)入擺動期時，因伸肌張力高和伸肌聯(lián)帶運(yùn)動的影響，難以完成邁步動作。為了防止骨盆上抬的代償動作，應(yīng)進(jìn)行膝關(guān)節(jié)選擇性運(yùn)動誘發(fā)訓(xùn)練，在控制骨盆穩(wěn)定的前提下輔助膝關(guān)節(jié)出

65、現(xiàn)屈曲的分離運(yùn)動。,,對完成較困難的患者可取俯臥位，被動屈曲患側(cè)膝關(guān)節(jié)，然后令患者主動伸展并保持在任意位置上。當(dāng)患者可以獨立完成髖關(guān)節(jié)伸展?fàn)顟B(tài)下膝關(guān)節(jié)屈曲的分離運(yùn)動后，改為立位健側(cè)下肢負(fù)重，練習(xí)患側(cè)下肢髖關(guān)節(jié)內(nèi)收、膝關(guān)節(jié)屈曲動作。以上動作熟練后，練習(xí)背屈踝關(guān)節(jié)，向前方移動下肢，足跟慢慢著地。在反復(fù)練習(xí)膝關(guān)節(jié)屈、伸動作的同時控制踝關(guān)節(jié)背屈和患側(cè)下肢的邁步動作。,4、上肢運(yùn)動控制訓(xùn)練,患者取立位，在治療師輔助下保持患肢肘關(guān)節(jié)伸展?fàn)顟B(tài)，完成

66、肩節(jié)外展動作。在完成外展后，進(jìn)一步練習(xí)外展同時外旋的動作。如患者上肢控制能力較差，可以由治療師將上肢置于外展位，然后慢慢松手，完成一定范圍的墜落，以誘發(fā)三角肌及岡上肌的牽張，促進(jìn)肌肉收縮(注意控制痙攣)。由治療師保持患肢肘、腕關(guān)節(jié)及手指的伸展，同時完成肩關(guān)節(jié)屈曲90度以上，應(yīng)用“推”法，促使肘關(guān)節(jié)伸展和肩關(guān)節(jié)的固定作用。此手法可在側(cè)方、前方、對角線等各種方位下講行。,5、肘關(guān)節(jié)選擇性運(yùn)動訓(xùn)練,取仰臥位，患側(cè)上肢高舉，令患者屈曲肘關(guān)節(jié)

67、觸摸頭頂，再伸展肘關(guān)節(jié)恢復(fù)原位。在臥位或坐位下依次進(jìn)行觸摸頭頂→恢復(fù)原位→觸摸對側(cè)肩→恢復(fù)原位→對側(cè)耳或?qū)?cè)肩并下滑至前臂→恢復(fù)原位的訓(xùn)練。,（三）第三階段(相對恢復(fù)階段)的治療,改善步態(tài)訓(xùn)練上肢功能訓(xùn)練,1、改善步態(tài),基本條件：為了改善步態(tài)，必須使患者的膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)及前足部獲得良好的選擇性運(yùn)動。踝關(guān)節(jié)及前足充分地背屈，足跟→足尖相接的步行以及為了防止跌倒患側(cè)單腿站立的平衡功能都是必不可少的基本條件。,具體方法：膝、踝關(guān)節(jié)選擇

68、性運(yùn)動訓(xùn)練,（1）向前邁一步訓(xùn)練：雙腿平行站立。患側(cè)下肢負(fù)重，全足底著地，健側(cè)下肢向前方邁出?；紓?cè)膝關(guān)節(jié)屈曲，同時足跟離地，足前部著地使踝關(guān)節(jié)背屈。此時治療師應(yīng)注意避免出現(xiàn)足向外旋轉(zhuǎn)和足跟向地面方向下壓。再將患側(cè)足跟著地，返回起始位，為了維持髖關(guān)節(jié)伸展，足跟不出現(xiàn)下壓，腓腸肌和髖關(guān)節(jié)屈肌必須松弛。應(yīng)反復(fù)練習(xí)這種交互運(yùn)動，當(dāng)下肢伸肌痙攣和足跟下壓完全消失時再將患側(cè)下肢向前邁出。,（2）向后退一步訓(xùn)練,雙腿平行站立。關(guān)節(jié)向前、后、側(cè)