三單元,科技樓階梯教室,腹部叩診聽診

1、2024/3/13,三、臟器觸診,(一)肝臟觸診,1．單手觸診法,2024/3/13,觸診肝臟時需注意：(1)并攏四指中最敏感的觸診部位是示指前端的橈側(cè)，并非三指尖端。故應(yīng)主要以示指前外側(cè)指腹接觸肝臟。,2024/3/13,(2)檢查腹肌發(fā)達(dá)者時，右手宜置于腹直肌外緣稍外處向上觸診，否則肝緣易被掩蓋或?qū)⒏怪奔‰靹澱`為肝緣。,2024/3/13,(3)觸診肝臟需密切配合呼吸動作，并且于吸氣時手指上抬速度一定要落后于腹壁的抬起，這樣才可能

2、觸到肝緣。,2024/3/13,(4)當(dāng)右手示指上移到肋緣仍未觸到肝臟時，如右腹部較飽滿，亦應(yīng)考慮肝臟巨大，手指可能自始即在肝臟上面故觸不到肝緣，需下移初始觸診的部位。,2024/3/13,(5)如遇腹水患者，深觸診法不能觸及肝臟時，可應(yīng)用浮沉觸診法，即用并攏三手指垂直在肝緣附近沖擊式連續(xù)按壓數(shù)次，待推開之臟器再次浮起時?？杀恢讣庥|及，此法在脾臟觸診時亦可應(yīng)用。,2024/3/13,2．雙手觸診法,3．鉤指觸診法 適用于兒童和腹

3、壁薄軟者.,2024/3/13,,右手同上，左手置于被檢查臟器后面托起 適合：肝、脾、腎等臟器和腹腔腫塊,返回,------=extPart_,2024/3/13,肝臟觸診內(nèi)容：1.大小2．質(zhì)地3．表面狀態(tài)和邊緣 4．壓痛 5．搏動6．肝區(qū)摩擦感7．肝震顫,,,2024/3/13,1.大小 正常成人的肝臟，一般在肋緣下觸不到，但腹壁松軟的瘦人，于深吸氣時可于肋弓下觸及肝下緣，但在1cm以內(nèi)。在劍突下可觸及肝

4、下緣，多在3cm以內(nèi)，在腹上角較銳的瘦高者劍突根部下可達(dá)5cm，但是肝下緣不能超過劍突根部至臍距離的上1／3。,2024/3/13,2．質(zhì)地 分為三級：質(zhì)軟、質(zhì)韌(中等硬度)和質(zhì)硬；,2024/3/13,正常肝臟質(zhì)地柔軟，如觸噘起之口唇； 急性肝炎及脂肪肝時肝質(zhì)地稍韌，慢性肝炎及肝瘀血質(zhì)韌如觸鼻尖； 肝硬化質(zhì)硬，肝癌質(zhì)地最堅硬，如觸前額。 肝膿腫或囊腫有液體時呈囊性感，大而表淺者可能觸到波動感(flu

5、ctuation)。,2024/3/13,,3．表面狀態(tài)和邊緣 觸及肝臟時應(yīng)注意肝臟的表面是否光滑、有無結(jié)節(jié)，邊緣的薄厚，是否整齊。 正常肝臟表面光滑，邊緣整齊，且薄厚一致。,2024/3/13,4．壓痛 正常肝臟無壓痛. 如果肝包膜有炎性反應(yīng)或因肝腫大受到牽拉，則肝有壓痛. 輕度彌漫性壓痛見于肝炎、肝瘀血等，局限性劇烈壓痛見于較表淺的肝膿腫(常在右側(cè)肋間隙處). 叩擊痛見于深部肝

6、膿腫。 肝-頸靜脈回流征陽性.,2024/3/13,5．搏動6．肝區(qū)摩擦感 正常時掌下無摩擦感。肝周圍炎時，肝表面和鄰近的腹膜可因有纖維素性滲出物而變得粗糙。二者相互摩擦所產(chǎn)生的振動可用手觸知，為肝區(qū)摩擦感，用聽診器聽到時稱肝區(qū)摩擦音。,2024/3/13,7．肝震顫 用浮沉觸診法。 當(dāng)手指壓下時，如感到一種微細(xì)的震動感，稱為肝震顫(liver thrill)，可見于肝包蟲病。由于包囊中的多數(shù)子囊浮動，撞擊囊壁而形

7、成震顫。此征雖不常出現(xiàn)，但有其特殊意義。,2024/3/13,(二)脾觸診 正常情況下脾不能觸及。 內(nèi)臟下垂或左側(cè)胸腔積液、積氣時膈下降，可使脾向下移位。除此以外能觸到脾則提示脾臟腫大。,2024/3/13,脾腫大的測量法第一種第Ⅰ測量(又稱甲乙線) 第Ⅱ測量和第Ⅲ測量,2024/3/13,第二種 臨床記錄中，常將脾腫大分為 輕-不超過2CM; 中-超過2CM,臍上;

8、高-超過臍水平。,2024/3/13,①增大的左腎：②腫大的肝左葉：③胰尾部囊腫：④結(jié)腸脾曲腫物。,鑒別：,,2024/3/13,觸到脾后除注意： 大小、質(zhì)地、表面情況，有無壓痛及摩擦感等。,2024/3/13,脾輕度腫大： 常見于急慢性肝炎、傷寒、粟粒型結(jié)核、急性瘧疾、感染性心內(nèi)膜炎及敗血癥等，一般質(zhì)地柔軟；,2024/3/13,,中度腫大： 常見于肝硬化、瘧疾后遺癥、慢性淋巴細(xì)胞性白血病、慢性溶

9、血性黃疸、淋巴瘤、系統(tǒng)性紅斑性狼瘡等，質(zhì)地一般較硬；,2024/3/13,脾臟高度腫大： 脾表面光滑者見于慢性粒細(xì)胞性白血病、黑熱病、慢性瘧疾和骨髓纖維化癥等，表面不平滑而有結(jié)節(jié)者見于淋巴肉瘤和惡性組織細(xì)胞病。,2024/3/13,脾表面有囊性腫物者見于脾囊腫。 脾壓痛見于脾膿腫、脾梗塞等。 脾周圍炎或脾梗塞時，由于脾包膜有纖維素性滲出，并累及壁層腹膜，故脾臟觸診時有摩擦感并有明顯壓痛。,2024

10、/3/13,(三)膽囊觸診 可用單手滑行觸診法或鉤指觸診法進(jìn)行。,2024/3/13,醫(yī)師以左手掌平放于患者右肋下部，以拇指指腹勾壓于右肋下膽囊點處然后囑患者緩慢深吸氣。,2024/3/13,在吸氣過程中發(fā)炎的膽囊下移時碰到用力按壓的拇指，即可引起疼痛，此為膽囊觸痛，如因劇烈疼痛而致吸氣終止(不敢繼續(xù)吸氣)稱Murphy征（Murphy sign）陽性。,2024/3/13,在膽總管結(jié)石膽道阻塞時，可發(fā)生明顯黃疽，但膽囊

11、常不腫大，乃因膽囊多有慢性炎癥，囊壁因纖維化而皺縮，且與周圍組織粘連而失去移動性所致。,2024/3/13,由于胰頭癌壓迫膽總管導(dǎo)致膽道阻塞、黃疸進(jìn)行性加深，膽囊也顯著腫大，但無壓痛，稱為無痛性膽囊增大征陽性。稱Courvoisier征(Courvoisier sign),2024/3/13,(四)腎觸診①季肋點(前腎點)：②上輸尿管點：③中輸尿管點：④肋脊點：⑤肋腰點：,2024/3/13,正常人腎一般不易觸及，有時可觸到

12、右腎下極。身材瘦長者，腎下垂、游走腎或腎臟代償性增大時，腎較易觸到。 在深吸氣時能觸到1／2以上的腎即為腎下垂。 如腎下垂明顯并能在腹腔各個方向移動時稱為游走腎。,2024/3/13,腎臟腫大見于腎盂積水或積膿、腎腫瘤、多囊腎等。 當(dāng)腎盂積水或積膿時，腎的質(zhì)地柔軟而富有彈性，有時有波動感，多囊腎時，腎臟為不規(guī)則形增大，有囊性感(一側(cè)或二側(cè))。腎腫瘤則表面不平，質(zhì)地堅硬。,2024/3/13,(五)膀胱觸診

13、 正常膀胱空虛時隱于盆腔內(nèi)，不易觸到。只有當(dāng)膀胱積尿，充盈脹大時，才越出恥骨上緣而在下腹中部觸到。膀胱觸診一般采用單手滑行法。,2024/3/13,(六)胰觸診當(dāng)胰有病變時，則可在上腹部出現(xiàn)體征。在上腹中部或左上腹有橫行帶狀壓痛及肌緊張，并涉及左腰部者，提示急性胰腺炎；如同時有左腰部皮下瘀血而發(fā)藍(lán)，則提示出血性胰腺炎。該部如觸到質(zhì)硬而無移動性的腫物時，如為橫行索條狀，應(yīng)考慮為慢性胰腺炎；如有堅硬塊狀，表面不光滑似有結(jié)節(jié)，則可能為

14、胰腺癌。,2024/3/13,四、腹部包塊(一)正常腹部可觸到的包塊1．腹直肌肌腹及腱劃2．腰椎椎體及骶骨岬3．乙狀結(jié)腸糞塊 4．橫結(jié)腸 5．盲腸,2024/3/13,1．位置2．大小 3．形態(tài) 4．質(zhì)地 5．壓痛 6．搏動 7. 移動度,(二)異常包塊,2024/3/13,1．位置 某些位置的包塊常來源于該部的臟器。 如上腹中部觸到包塊常為胃或胰腺的腫瘤、囊腫或胃內(nèi)結(jié)石(可以移動)；右肋下腫

15、塊常與肝和膽有關(guān)等。,2024/3/13,,2．大小 凡觸及的包塊均應(yīng)測量其上下(縱長)、左右(橫寬)和前后徑(深厚)。前后徑難以測出時，可大概估計，明確大小以便于動態(tài)觀察。 為了形象化，也可以用公認(rèn)大小的實物作比喻，如雞蛋、拳頭、核桃、蠶豆等。,2024/3/13,,3．形態(tài) 觸到包塊要弄清其形狀如何，輪廓是否清楚，邊緣及表面是光滑還是不規(guī)則的，有否切跡等。,2024/3/13,4．質(zhì)地 包

16、塊若為實質(zhì)性的，其質(zhì)地可能柔韌、中等硬或堅硬，見于腫瘤、炎性或結(jié)核浸潤塊，如胃癌、肝癌、回盲部結(jié)核等。 包塊若為囊性，質(zhì)地柔軟，見于囊腫、膿腫，如卵巢囊腫、多囊腎等。,2024/3/13,,5．壓痛 炎性包塊有明顯壓痛。如位于右下腹的包塊壓痛明顯，常為闌尾膿腫、腸結(jié)核或Crohn病等。與臟器有關(guān)的腫瘤壓痛反而輕微或不明顯。6．搏動,2024/3/13,,7.移動度 包塊是否隨呼吸上下移動,并要注意包塊與腹壁

17、和皮膚的關(guān)系,以區(qū)別腹腔內(nèi)外的病變.,2024/3/13,五、液波震顫 腹腔內(nèi)有大量游離液體時，如用手觸擊腹部，可感到液波震顫(fluid thrill)，或稱波動感(fluctuation)。 此法檢查腹水，需有3000—4000ml以上液量才能查出，不如移動性濁音敏感。,2024/3/13,,液波震顫檢查,,腹腔內(nèi)有大量游離液體時，如用手觸擊腹部，可感到波動感，檢查時患者平臥，醫(yī)師手掌面貼于一側(cè)腹壁，另一手四指并

18、攏屈曲用指端叩擊對側(cè)腹壁，需有3000-4000ml以上液量才能查出，不如移動性濁音敏感。圖為肝硬化大量腹水的液波震顫檢查。,2024/3/13,六、振水音 在胃內(nèi)有多量液體及氣體存留時可出現(xiàn)振水音(succussion splash)。 正常人在餐后或飲進(jìn)多量液體時可有上腹振水音、但若在清晨空腹或餐后6～8小時以上仍有此音，則提示幽門梗阻或胃擴張。,2024/3/13,復(fù)習(xí)題: 1、 液波震顫

19、2、 Murphy征 3、肝相對濁音界 4、當(dāng)檢查觸及肝臟時，應(yīng)從哪些方面描述? 5、脾臟腫大的測量方法有那些？如何測量？ 6、觸及腹部異常包塊時應(yīng)注意什么? 7、正常腹部可觸到的包塊有那些？,2024/3/13,第四節(jié) 叩 診 腹部視診與觸診所得的結(jié)果，可通過叩診加以證實和補充。多采用間接叩診法。,2024/3/13,(一)腹部叩診音 腹部叩診正常呈鼓音，其

20、程度隨胃腸充氣多少而不同。明顯的鼓音可見于胃腸高度充氣、麻痹性腸梗阻和胃腸穿孔等。當(dāng)肝脾高度腫大、腹腔內(nèi)腫瘤或大量積液時，鼓音范圍縮小，可出現(xiàn)濁音或?qū)嵰簟?2024/3/13,(二)腹水的叩診 腹腔內(nèi)有中等量以上積液，病人取仰臥位時，腹部兩側(cè)有液體積聚，叩診呈濁音，腹中部由于腸管內(nèi)有氣體而在液面上浮起，叩診呈鼓音；卵巢囊腫則與腹水相反，前者因腸管被壓擠至腹部兩側(cè)，叩診呈鼓音，腹中部卻為濁音。,2024/3/13,當(dāng)腹腔內(nèi)游離液體在10

21、00ml以上時，病人變換體位，液體因重力而移動，濁音也隨之改變。側(cè)臥位時，腹水積聚于下部，腸管浮起，叩診下部呈濁音，上側(cè)腹部轉(zhuǎn)為鼓音。這種因變換體位而出現(xiàn)濁音區(qū)變動的現(xiàn)象，稱移動性濁音。這是診斷腹水常用而重要的方法之一。,2024/3/13,腹水的常見病因有： 1．肝硬化 肝硬化出現(xiàn)腹水時，提示失代償期。病人面色灰暗黝黑，可見蜘蛛痣和肝掌，腹壁和臍周靜脈曲張。體檢時肝臟硬度增加，脾腫大。,2024/3/13,2．結(jié)核性腹膜炎

22、 除有腹水外，多有發(fā)熱、腹痛，腹部檢查可有不同程度的柔韌感、壓痛及反跳痛，移動性濁音可不明顯。,2024/3/13,3．腎病綜合征 腎病綜合征如有腹水，常伴有全身(顏面、軀干、四肢)高度水腫，并有大量蛋白尿。,2024/3/13,4．心功能不全 亦可出現(xiàn)腹水，此外，尚有呼吸困難、下肢水腫、口唇發(fā)紺、頸靜脈怒張、肝腫大等心功能不全的其他表現(xiàn)，并有器質(zhì)性心臟病史。,2024/3/13,5．腹膜癌 腹膜癌的腹水多由于腹腔內(nèi)或其他部位腫瘤

23、轉(zhuǎn)移所致，可觸及質(zhì)地較硬的原發(fā)腫瘤，但在高度腹水、腹壁緊張等觸診困難的情況下，應(yīng)先腹穿放液，腹水減少后再行觸診，可幫助診斷。,2024/3/13,(三)腫塊叩診 在腹部觸及腫塊時，應(yīng)行腫塊體表叩診，如該腫塊發(fā)生于肝、膽囊及脾臟，這些臟器與腹壁間尚無腸管介入，則在其上的叩診呈濁音。,2024/3/13,(四)肝臟與膽囊叩診 應(yīng)用叩診確定肝臟上、下界。肝臟本身不含氣，故在不被肺所遮蓋的部分，叩診呈實音，為肝絕對濁音；肝臟上界一部分被肺所

24、遮蓋，叩診呈濁音，稱為肝相對濁音，是肝臟的真正上界。自肺區(qū)開始沿右鎖骨中線向下叩至肝區(qū)，依次可叩得三個音響，即清音 濁音 實音。確定肝下界時，可由腹部鼓音區(qū)向上叩，鼓音轉(zhuǎn)為濁音處即為肝下界。如無肝緣增厚，一般叩得的肝下界約比觸得的肝下緣上移2～3cm。在確定肝上、下界時要注意體型。勻稱體型者的正常肝臟在右鎖骨中線上，其上界在第5肋間，下界在右肋弓下緣，兩者間的距離為9～11cm；在右腋中線上，上界在第7肋間，下界相當(dāng)于第10

25、肋骨水平；在右肩胛線上，上界在第10肋間。矮胖型者肝上、下界均可高一肋間；瘦長體型者則低一肋間。,,,2024/3/13,肝濁音區(qū)縮小見于急性重癥肝炎、胃腸脹氣時；肝濁音區(qū)擴大見于肝炎、肝癌、肝瘀血和肝膿腫等。肝濁音界消失(以在右腋中線上叩診為準(zhǔn))，代之以鼓音，是消化性潰瘍或闌尾炎穿孔等的征象，由于空氣漏至腹腔內(nèi)橫膈下所致，亦可見于人工氣腹或間位結(jié)腸(結(jié)腸位于肝與膈肌之間)。肝臟叩擊痛可輔佐診斷肝炎、肝膿腫。,2024/3/13,膽囊叩

26、診僅能檢查有否叩擊痛，因膽囊被肝臟遮蓋，臨床上不能用叩診檢查其大小。,2024/3/13,(五)脾臟叩診 脾臟濁音區(qū)的確定宜采用輕叩法，在左腋中線上進(jìn)行叩診。正常時，在左腋中線第9～11肋之間可叩到脾濁音，其寬度約為4～7cm，前方不超過腋前線。脾臟腫大系向前、向下、向內(nèi)側(cè)增大，脾尖可達(dá)左肋弓緣以下。,2024/3/13,脾濁音區(qū)縮小或消失見于左側(cè)氣胸及鼓腸等；脾濁音區(qū)擴大見于傷寒、肝硬化、慢性粒細(xì)胞性白血病等各種原因所致脾腫大。,2

27、024/3/13,(六)胃泡鼓音區(qū) 胃泡鼓音區(qū)又稱特勞伯(Traube)區(qū)，在左前胸下部，為胃內(nèi)含氣所致，上為肺下緣及膈，右為肝左葉，左為脾，下為肋弓，呈半月形區(qū)。正常情況下，鼓音區(qū)大小取決于胃內(nèi)含氣量多少，亦與鄰近器官和組織有關(guān)。胃擴張時，此鼓音區(qū)增大；肝脾腫大、心包積液或左側(cè)胸腔積液者，該鼓音區(qū)縮小。,2024/3/13,(七)腎臟叩診 被檢者取坐位或側(cè)臥位，醫(yī)生用左手掌平貼在被檢者腎區(qū)(即肋脊角處)，右手握空拳用輕至中等強度的

28、力量向左手背徐徐叩擊。正常時腎區(qū)無叩擊痛。在腎盂腎炎和腎周圍炎等時，腎區(qū)可有叩擊痛。,2024/3/13,(八)膀胱叩診 當(dāng)膀胱充盈時，在恥骨聯(lián)合上方可叩得濁音。尿液排出后，叩診為鼓音，這是小腸遮蓋膀胱所致。妊娠子宮、子宮肌瘤或卵巢囊腫等，在該區(qū)叩診亦可呈濁音，鑒別方法是排尿后復(fù)查，如為尿潴留所致膀胱充盈，則濁音變?yōu)楣囊簟?2024/3/13,第五節(jié) 聽 診 腹部聽診主要內(nèi)容有：腸鳴音、振水音和血管音。方法是將聽診器

29、輕置于腹壁上，全面聽診各區(qū)，重點在上腹部、肝、脾區(qū)域、臍部和右下腹部。,2024/3/13,(一)腸鳴音 腸管內(nèi)伴隨腸蠕動由氣體和液體流動混合產(chǎn)生的一種斷斷續(xù)續(xù)的咕嚕聲或冒泡聲，稱為腸鳴音。,2024/3/13,正常情況下，腸鳴音每分鐘約4—5次，當(dāng)腸蠕動增強時，每分鐘10次以上，稱腸鳴音亢進(jìn)，常見于急性腸炎、胃腸道大出血或瀉藥效應(yīng)。機械性腸梗阻時，不僅腸鳴音明顯亢進(jìn)，而且能聞及高亢的金屬性音調(diào)，后者是由于腸梗阻病人，腸腔擴大，積氣增

30、多，腸壁緊張變薄，與亢進(jìn)的腸鳴音產(chǎn)生共鳴之故。腸鳴音在連續(xù)3—5分鐘以上才聽到一次者，稱腸鳴音減弱。始終聽不到者，稱腸鳴音消失(靜腹)，常見于急性腹膜炎、腸麻痹。,2024/3/13,(二)振水音 被檢者仰臥，醫(yī)生用稍彎曲、并攏的手指在其上腹部連續(xù)迅速地沖擊，如用聽診器或耳湊近直接聽到胃內(nèi)氣體與液體相撞擊所發(fā)出的聲音，稱為振水音。 正常人飲大量液體后，可出現(xiàn)振水音。但若在空腹或飯后6h以上仍有振水音，表示胃潴留，見于幽門梗阻

31、、胃擴張等。,2024/3/13,(三)血管音 正常腹部無血管音。妊娠20周后可聽到胎兒心音，其聽診部位隨胎位而定。有血管音者可見于：,2024/3/13,1．腎動脈狹窄 多在臍上部正中線稍外側(cè)(尤其是左側(cè))可聽到強弱不等的吹風(fēng)樣雜音，較粗糙。如同時有高血壓，尤其是青年人，應(yīng)疑及腎動脈狹窄。,2024/3/13,2．主動脈腹部瘤 在腹部可聽到較響亮的收縮期雜音，還可觸及一搏動性腫塊。,2024/3/13,3．左葉肝癌 癌腫壓迫肝

32、動脈或主動脈腹部，或肝動脈血流量增多，流速加快，可在腹部相應(yīng)部位聽到吹風(fēng)樣雜音。,2024/3/13,4．主動脈腹部狹窄 在腹部亦可聽到收縮期雜音，下肢血壓低于上肢，嚴(yán)重者足背動脈搏動消失。,2024/3/13,5．門靜脈高壓 在有顯著的腹壁側(cè)支循環(huán)或臍脈系統(tǒng)擴張時，在臍附近，或在上腹劍突下部可聽到一種連續(xù)性的靜脈“營營”音，音低弱，按壓脾臟時，此“營營”音可增強。,2024/3/13,2024/3/13,第六節(jié) 腹部常見病變

33、的主要癥狀和體征,2024/3/13,一、胃、十二指腸潰瘍 胃、十二指腸潰瘍是一種常見的慢性病。因這些潰瘍的形成均有胃酸和胃蛋白酶的消化作用參與，故現(xiàn)在多統(tǒng)稱為消化性潰瘍。食管下端及胃腸吻合術(shù)后空腸上段的潰瘍也屬于這一類。,2024/3/13,[癥狀] 慢性發(fā)作性上腹痛是消化性潰瘍的主要癥狀，其發(fā)生機制可能由于：,2024/3/13,臨床特點：1、慢性過程呈反復(fù)發(fā)作，2、發(fā)作呈周期性，3、發(fā)作時上腹痛呈節(jié)律性。,2024

34、/3/13,1、病史可達(dá)幾年甚或十幾年。,2024/3/13,2、與緩解期相互交替。緩解期長短不一，短的只是幾周或幾月，長的可幾年。發(fā)作有季節(jié)性，多在秋冬和冬春之交發(fā)病，可因精神情緒不良或服NSAlD誘發(fā)。典型者有輕度或中等度劍突下持續(xù)疼痛，可被抗酸藥或進(jìn)食所緩解。,2024/3/13,3、十二指腸患者約有2／3的疼痛呈節(jié)律性：早餐后1-3小時開始出現(xiàn)上腹痛，如不服藥或進(jìn)食則要持續(xù)至午餐才緩解。食后2-4小時又痛，也需進(jìn)食來緩解，約半數(shù)

35、有午夜痛，患者常被痛醒。,2024/3/13,胃潰瘍也可發(fā)生規(guī)律性疼痛，但餐后出現(xiàn)較早，約在餐后1／2-1小時出現(xiàn)，至下次餐前自行消失。午夜痛也可發(fā)生，但不如十二指腸多見。,2024/3/13,4、部位：胃潰瘍的疼痛多在上腹部正中或偏左，十二指腸潰瘍則位于上腹部偏右或臍周。疼痛范圍一般如手掌大，相應(yīng)部位的皮膚可有過敏區(qū)。如潰瘍較深或于胃、十二指腸球部后壁時，疼痛常放射至腰背部。,2024/3/13,5、性質(zhì)：疼痛的性質(zhì)不一，常為持續(xù)性鈍

36、痛如脹痛、灼痛、饑餓樣不適等。急性發(fā)作時亦可有劇痛如絞擰或刀割樣。每次持續(xù)時間一般為1-2小時或3-4小時。當(dāng)潰瘍穿透至漿膜層，病變處與周圍臟器粘連，即呈持續(xù)性劇痛。,2024/3/13,6、影響因素：過度緊張、勞累、焦慮憂郁、飲食不慎、氣候變化、煙酒和藥物等可使癥狀加重。休息、進(jìn)食和服用制酸藥物可使癥狀減輕。,2024/3/13,伴隨癥狀： 常有餐后腹脹、返酸、噯氣、流涎、惡心、嘔吐、食欲不振、便秘或體重下降等。,2024/3

37、/13,[體征] 潰瘍活動期時，上腹部常有壓痛點，與疼痛部位一致。并可在背部10-12胸椎段有椎旁壓痛，胃潰瘍偏左側(cè)，十二指腸偏右側(cè)，緩解期則不明顯。后壁潰瘍穿孔，可有明顯背部壓痛。出血時可見皮膚及結(jié)膜蒼白。,2024/3/13,[并發(fā)癥]1.出血：2．穿孔： 3．幽門梗阻 4．癌變,2024/3/13,[實驗室和其他檢查],一、胃鏡檢查及胃粘膜活組織檢查,2024/3/13,二、X線鋇餐檢查,2024/3/13,三、幽門螺桿菌檢

38、測 1.侵入性方法： 2.非侵入性方法：,2024/3/13,二、急性腹膜炎 當(dāng)腹膜受到細(xì)菌感染或化學(xué)物質(zhì)如胃液、腸液、胰液、膽汁等的刺激時，即可發(fā)生急性炎癥，稱為急性腹膜炎(acute peritonitis)。 臨床上以感染所致者為最重要。,2024/3/13,按發(fā)病的來源分,繼發(fā)性,原發(fā)性,,2024/3/13,絕大多數(shù)腹膜炎為繼發(fā)性的，常繼發(fā)于腹內(nèi)臟器的穿孔、臟器炎癥的直接蔓延，或繼發(fā)于外傷及手術(shù)的感

39、染。,2024/3/13,原發(fā)性腹膜炎: 系指病原菌從腹外病灶經(jīng)血液或淋巴播散而感染腹膜，常見于抵抗力低下的病人，如患有腎病綜合征或肝硬化者。,2024/3/13,[癥狀] 急性彌漫性腹膜炎常見于消化性潰瘍穿孔和外傷性胃腸穿孔。 主要表現(xiàn)為突然發(fā)生的持續(xù)性劇烈腹痛，一般以原發(fā)病灶處最顯著，常迅速發(fā)展，擴及全腹。在深呼吸、咳嗽和變換體位時疼痛可加重。,2024/3/13,惡心與嘔吐常早期出現(xiàn)。開始由于腹膜刺激，惡心嘔

40、吐為反射性，時有時無，嘔吐物為胃內(nèi)容物，有時帶有膽汁。,2024/3/13,以后由于麻痹性腸梗阻，嘔吐變?yōu)槌掷m(xù)性，嘔吐物為棕黃色的腸內(nèi)容物，可有惡臭。 全身表現(xiàn)為發(fā)熱等毒血癥癥狀，嚴(yán)重者可出現(xiàn)休克。,2024/3/13,急性局限性腹膜炎往往發(fā)生于病變臟器的部位，如闌尾炎時腹膜炎可局限于右下腹；膽囊炎時則局限于右上腹。,2024/3/13,此為臟器炎癥逐漸發(fā)展擴散波及腹膜壁層所造成，其表現(xiàn)也是原發(fā)病灶癥狀的繼續(xù)。疼痛局限于病變

41、部位，多為持續(xù)性鈍痛。,2024/3/13,[體征] 1、全身體征：急性彌漫性腹膜炎患者多呈急性危重病面容，冷汗，表情痛苦。因咳嗽、呼吸、轉(zhuǎn)動身體均可使疼痛加劇，故患者被迫采取仰臥位，兩下肢屈曲，呼吸頻速表淺。,2024/3/13,在毒血癥后期，由于高熱，不進(jìn)飲食、失水，酸中毒等情況，患者精神抑郁，面色灰白，皮膚及舌面干燥，眼球及兩頰內(nèi)陷，脈搏頻數(shù)而無力。,2024/3/13,腹部檢查：可發(fā)現(xiàn)典型的腹膜炎三聯(lián)征——腹壁肌緊張、腹部壓

42、痛和反跳痛。 在局限性腹膜炎，三者局限于腹部的一個部位。在彌漫性腹膜炎則遍及全腹，并可見腹式呼吸明顯減弱或消失，腹壁運動受限。,2024/3/13,當(dāng)腹腔滲出增多及腸管發(fā)生麻痹時，可顯示腹部膨脹。腹腔內(nèi)有較多游離液體時，可叩出移動性濁音。,2024/3/13,潰瘍穿孔時由于胃酸的劇烈刺激，可出現(xiàn)板狀腹，腹壁肌肉呈木板樣強直。 由于胃腸內(nèi)氣體游離于腹腔內(nèi)以及腸麻痹，叩診肝濁音界縮小或消失，聽診時，腸鳴音減弱或

43、消失。,2024/3/13,如局部已形成膿腫，或炎癥使附近的大網(wǎng)膜及腸袢粘連成團(tuán)，則可在該處觸及明顯壓痛的腫塊。 在腹膜炎時，腹水化驗檢查為滲出液。,2024/3/13,三、肝 硬 化 定義：肝硬化(liver cirrhosis)是一種以肝組織彌漫性纖維化、假小葉和再生結(jié)節(jié)形成為特征的慢性肝病。,,2024/3/13,,[病因] 引起肝硬化的病因很多，在我國以病毒性肝炎所致的肝硬化為主，國外以酒

44、精中毒多見。,2024/3/13,[病因] ①病毒性肝炎；,②酒精中毒；,③膽汁淤積；,④循環(huán)障礙；,2024/3/13,⑤工業(yè)毒物或藥物；,⑥代謝障礙；,⑦營養(yǎng)障礙；,⑧免疫紊亂；,⑨血吸蟲病；,⑩原因不明。,2024/3/13,[發(fā)病機制]演變過程：①廣泛肝細(xì)胞變性壞死、肝小葉纖維支架塌陷；,2024/3/13,②殘存肝細(xì)胞不沿原支架排列再生，形成不規(guī)則結(jié)節(jié)狀肝細(xì)胞團(tuán)(再生結(jié)節(jié))；,2024/3/13,③自匯管區(qū)和肝

45、包膜有大量纖維結(jié)締組織增生，形成纖維束，自匯管區(qū)-匯管區(qū)或自匯管區(qū)-肝小葉中央靜脈延伸擴展，即所謂纖維間隔，包繞再生結(jié)節(jié)或?qū)埩舾涡∪~重新分割，改建成為假小葉，這就是肝硬化已經(jīng)形成的典型形態(tài)改變；,2024/3/13,④由于上述病理變化，造成肝內(nèi)血循環(huán)的紊亂，導(dǎo)致嚴(yán)重的肝血循環(huán)的紊亂，更加加重肝細(xì)胞的營養(yǎng)障礙，促進(jìn)肝硬化病變的進(jìn)一步發(fā)展。,2024/3/13,[病理] 在大體形態(tài)上，肝臟變形，早期腫大，晚期明顯縮小，質(zhì)地變硬、重

46、量減輕，外觀呈棕黃色或灰褐色，表面有彌漫性大小不等的結(jié)節(jié)和塌陷區(qū)，邊緣較薄而硬，肝包膜增厚。,2024/3/13,肝硬化,,在組織學(xué)上，正常肝小葉結(jié)構(gòu)消失或破壞，全被假小葉所取代。有的假小葉由幾個不完整的肝小葉構(gòu)成，內(nèi)含二、三個中央靜脈或一個偏在邊緣部的中央靜脈，甚至沒有中央靜脈；有的假小葉則由再生肝細(xì)胞結(jié)節(jié)構(gòu)成，肝細(xì)胞的排列和血竇的分布極不規(guī)則。,2024/3/13,[癥狀] 肝硬化起病隱匿，進(jìn)展緩慢，肝臟又有較強的代償功能，

47、所以在肝硬化發(fā)生后一段較長時間，甚至數(shù)年內(nèi)并無明顯癥狀及體征。,2024/3/13,臨床上肝硬化可分為代償期(早期)和失代償期(中、晚期)，兩期之間的界限可不明顯或有重疊。,2024/3/13,代償期肝硬化癥狀不明顯，可有食欲不振、消化不良、腹脹、惡心、大便不規(guī)則等消化系統(tǒng)癥狀及乏力、頭暈、消瘦等全身癥狀。這些均非特異性。,2024/3/13,失代償期時上述癥狀加重，并可出現(xiàn)水腫、腹水、黃疸、皮膚粘膜充血、發(fā)熱、肝昏迷、無尿等。,202

48、4/3/13,[體征] 肝硬化患者面色灰暗，缺少光澤，皮膚、鞏膜多有黃疸，于面部、頸部、上胸部可見毛細(xì)血管擴張或蜘蛛痣(spider)，手掌大小魚際及末端指腹發(fā)紅稱為肝掌，男性患者乳房發(fā)育、壓痛。,2024/3/13,肝臟由腫大而縮小，質(zhì)地變硬，表面不光滑。脾臟輕度至中度腫大，下肢可出現(xiàn)浮腫。,2024/3/13,失代償期患者均出現(xiàn)肝功能障礙及下列門靜脈高壓的表現(xiàn)：,2024/3/13,1．腹水 是肝硬化最突出的臨床表現(xiàn)。腹水出現(xiàn)以

49、前，常發(fā)生腸內(nèi)脹氣，有腹水后，腹壁緊張度增加。,2024/3/13,患者直立時下腹部飽滿，仰臥時則腰部膨隆呈蛙腹?fàn)?。由于腹水而腹?nèi)壓力顯著增高時，臍可突出而形成臍疝。,2024/3/13,叩診有移動性濁音，腹水量多時有液波震顫。因橫膈抬高和運動限制，可發(fā)生呼吸困難和心悸。腹水本身壓迫下腔靜脈可引起腎瘀血和下肢水腫。部分患者伴有胸水，后者系通過從腹腔進(jìn)入胸腔的淋巴管或穿過橫膈而入。,2024/3/13,2．靜脈側(cè)支循環(huán)的建立與開放 腹腔

50、內(nèi)臟的靜脈回流，主要是由門靜脈回流受阻，門靜脈壓力升高，促使門靜脈與體靜脈之間形成側(cè)支循環(huán)，門靜脈血流由此直接進(jìn)入體靜脈。臨床上較重要的側(cè)支循環(huán)有三條：,2024/3/13,(1)經(jīng)胃冠狀靜脈、食管靜脈、奇靜脈而入上腔靜脈。,2024/3/13,(2)經(jīng)再通的臍靜脈(肝圓韌帶)、腹壁靜脈、胸廓內(nèi)靜脈與上腔靜脈相連,2024/3/13,(3)門靜脈系統(tǒng)的直腸上靜脈與腔靜脈系統(tǒng)的直腸下靜脈及肛門靜脈吻合，明顯擴張形成痔核，破裂時引起便血。,

51、2024/3/13,3．脾腫大及功能亢進(jìn) 門靜脈壓力增高時，脾臟由于瘀血而腫大，繼而發(fā)生纖維增生，故可中、高度腫大，約為正常的2-3倍，部分病例可平臍或達(dá)臍下。脾大時出現(xiàn)脾功能亢進(jìn)，全血減少。,2024/3/13,上消化道出血時，脾臟可暫時縮小，甚至不能觸及。如發(fā)生脾周圍炎，可引起左上腹隱痛或脹痛。,2024/3/13,四、急性闌尾炎 急性闌尾炎是指闌尾的急性細(xì)菌性感染，為急腹癥中最常見的疾病。,2024/3/13,[癥狀]

52、 主要癥狀是腹痛，早期為上腹痛或臍周圍痛(內(nèi)臟神經(jīng)傳導(dǎo)之疼痛)。 數(shù)小時后，炎癥累及漿膜，刺激壁層腹膜而出現(xiàn)定位清楚的右下腹痛(表現(xiàn)為轉(zhuǎn)移性疼痛)。,2024/3/13,,在病程早期，常伴有惡心、嘔吐、便秘，兒童常有腹瀉，部分患者自覺輕度發(fā)熱。,2024/3/13,[體征] 早期闌尾炎尚未累及壁層腹膜時，右下腹可不出現(xiàn)壓痛，而是在上腹部或臍周圍有位置不定的壓痛。起病數(shù)小時后，右下McBurney點(闌尾點

53、)有顯著而固定的壓痛和反跳痛，這是診斷闌尾炎的重要依據(jù)。,2024/3/13,加壓于左下腹并突然松手時可引起右下腹痛，稱為洛(Rovsing)氏征陽性，這是由于內(nèi)臟的移動和大腸內(nèi)氣體的倒流而刺激發(fā)炎的闌尾所致。,2024/3/13,部分患者低熱，體溫多低于38℃，但可隨病情發(fā)展而升高。囑患者左側(cè)臥位，兩腿伸直，當(dāng)使右腿被動向后過伸時發(fā)生右下腹痛，稱腰大肌征陽性。此征提示盲腸后位的闌尾炎。,2024/3/13,闌尾炎進(jìn)展至壞死、穿孔后，右

54、下腹壓痛和反跳痛更為明顯，伴有局部腹壁緊張。形成闌尾周圍膿腫時，可觸及壓痛明顯的包塊。 闌尾炎時直腸指診可有明顯的局部觸痛。,2024/3/13,五、腸 梗 阻 腸內(nèi)容物在腸道內(nèi)通過受到障礙時，稱為腸梗阻(intestinal obstruction)。腸梗阻是臨床上常見的一種急腹癥。根據(jù)發(fā)生的基本原因，腸梗阻可以分為三大類型：,2024/3/13,1．機械性腸梗阻 臨床上最常見。由于種種原因(腸管內(nèi)堵塞，腸管外壓

55、迫等)引起腸腔狹小，影響腸內(nèi)容物的順利通過，如腸粘連、腸扭轉(zhuǎn)、腸套疊、絞窄性疝、蛔蟲團(tuán)或糞塊堵塞腸腔等。,2024/3/13,2．動力性腸梗阻 腸腔本身并不狹窄，而是由于腸壁肌肉運動的紊亂，使腸內(nèi)容物不能通過。,2024/3/13,動力性腸梗阻又分為麻痹性腸梗阻和痙攣性腸梗阻。前者較常見，如腹部大手術(shù)后、急性彌漫性腹膜炎、腹膜后的出血和感染時均可發(fā)生。后者較少見，可見于腸腔內(nèi)外有外傷，異物或炎癥病變等刺激時。,2024/3/13,3．

56、血管性腸梗阻 由于腸系膜血管內(nèi)有栓塞或血栓形成致腸管缺血，繼而腸壁平滑肌發(fā)生麻痹，腸內(nèi)容物運行停滯。,2024/3/13,根據(jù)腸壁有無循環(huán)障礙，分為單純性和絞窄性腸梗阻； 根據(jù)腸梗阻的程度，分為完全性和不完全性腸梗阻； 根據(jù)腸梗阻的發(fā)展快慢，分為急性和慢性腸梗阻。,2024/3/13,臨床上腸梗阻隨其病理過程的不斷發(fā)展和演變，可以由單純性發(fā)展成絞窄性；由不完全性變?yōu)橥耆?；由慢性變?yōu)榧毙?；機械性腸梗阻如存在

57、時間延長，可轉(zhuǎn)化為麻痹性腸梗阻。,2024/3/13,[癥狀] 機械性腸梗阻時，梗阻近端腸段平滑肌產(chǎn)生強烈收縮，患者有劇烈的陣發(fā)性絞痛，約數(shù)分鐘一次。小腸梗阻時腹痛的程度較大腸梗阻嚴(yán)重，常伴有嘔吐。,2024/3/13,,早期為反射性的，吐出物為發(fā)病前所進(jìn)食物。以后嘔吐則按梗阻部位的高低而有所不同。高位梗阻者嘔吐發(fā)生早，次數(shù)多。,2024/3/13,如高位小腸梗阻(十二指腸和上段空腸)，早期即頻繁嘔吐胃液、十二指腸液、胰液及膽汁，嘔吐

58、量大。低位小腸梗阻嘔吐出現(xiàn)較晚，先吐胃液和膽汁，以后吐出小腸內(nèi)容物，棕黃色，有時帶糞臭味。,2024/3/13,腸道氣體和液體的積聚引起腹脹，以上腹部和中腹部為最明顯。結(jié)腸梗阻時，很少出現(xiàn)嘔吐。完全性腸梗阻患者除早期可排出大腸內(nèi)積存的少量氣體和糞便外，一般均無排氣排便。晚期伴有腹腔感染時可有畏寒、發(fā)熱等癥狀。,2024/3/13,麻痹性腸梗阻主要表現(xiàn)為腹脹及脹痛感，但不發(fā)生絞痛，嚴(yán)重時可有嘔吐。,2024/3/13,[體征] 腸梗阻時