腹部查體視、觸、叩診

1、第五章 腹部查體,目的與要求,掌握腹部體表標(biāo)志，分區(qū)熟練掌握腹部檢查方法、內(nèi)容及注意事項(xiàng)了解腹部異常發(fā)現(xiàn)及其鑒別,腹部檢查的準(zhǔn)備和注意事項(xiàng),光源充足，檢查床高低適宜檢查者站位 ，手溫暖，指甲充分解釋動(dòng)作輕柔，注意檢查順序患者排空膀胱，低枕平臥，屈膝，充分合理暴露腹部,第一節(jié) 腹部的體表標(biāo)志及分區(qū),第一節(jié) 腹部體表標(biāo)志及分區(qū),（一）體表標(biāo)志（二）腹部分區(qū),,,㈠腹部范圍上起橫膈，下至骨盆，前面及側(cè)面為腹壁，后

2、面為脊柱及腰肌。在此范圍內(nèi)包含腹壁、腹膜腔和腹腔臟器等。㈡體表標(biāo)志 肋弓下緣、胸骨劍突、髂前上棘、恥骨聯(lián)合、臍、腹直肌外緣、腹中線、腹股溝韌帶、腰方肌外緣、第12肋骨及肋脊角。,,,肩胛下角,肋脊角,二、腹部分區(qū) 四區(qū)法 九區(qū)法,腹部主要臟器,,四區(qū)法各區(qū)主要臟器,九區(qū)法各區(qū)主要臟器,,,第二節(jié) 視診,內(nèi)容腹部外形（重點(diǎn)）腹壁皮膚呼吸運(yùn)動(dòng)腹壁靜脈臍部胃腸型和蠕動(dòng)波上腹部搏動(dòng),視診 注意事項(xiàng),①被檢查者應(yīng)

3、采取仰臥位；②充分暴露全腹；③醫(yī)生站立于患者右側(cè)；④按一定順序全面觀察。,視診的主要內(nèi)容包括 （一）腹部外形 （二）腹壁皮膚 （三）呼吸運(yùn)動(dòng) （四）腹壁靜脈 （五）臍部 （六）胃腸型及蠕動(dòng)波外形 （七）上腹部搏動(dòng),,,,,,,,（一）腹部外形,1、正常腹形,消瘦者 健康正力型肥胖、小

4、兒、餐后,腹腔內(nèi)與腹壁上局部性腫塊的鑒別：囑患者做仰臥起坐動(dòng)作，使腹壁肌肉緊張，如腫塊更加明顯，說(shuō)明是在腹壁上，反之在腹腔內(nèi)（被收縮變硬的腹肌所掩蓋）。,,正常腹部平坦,全腹膨隆晚期肝硬化患者,局部膨隆上腹中部膨隆→肝右葉腫大、胃癌、胃擴(kuò)張、胰腺腫瘤或囊腫。,全腹凹陷舟狀腹→惡病質(zhì)，如結(jié)核病、惡性腫瘤等慢性消耗性疾病。,局部凹陷多因手術(shù)后腹壁瘢痕收縮所致。,（二）腹壁皮膚： 1、色素： 2、腹紋：白紋、紫紋

5、 3、皮疹：麻疹、猩紅熱、傷寒、蕁麻疹等 4、瘢痕：外傷、手術(shù)、皮膚感染 5、疝： 6、彈性：,任何臟器或組織離開(kāi)原來(lái)的部位,通過(guò)人體正常的或不正常的薄弱點(diǎn)或缺損、孔隙進(jìn)入另一部位,,色素①皮膚皺褶處有褐色素沉著（Grey-Turner征） ，見(jiàn)于急性出血壞死型胰腺炎。②左側(cè)腰部皮膚呈藍(lán)色，系血液經(jīng)腹膜后滲至皮下所致，見(jiàn)于腎上腺皮質(zhì)功能減退（Addison?。勰氈?chē)蛳赂贡诔仕{(lán)色為腹腔內(nèi)大出血征象（Cullen征），見(jiàn)于

6、急性出血壞死性胰腺炎。,,疝 臍疝白線疝切口疝股疝腹股溝疝,（四）腹壁靜脈 ①正常人腹壁靜脈一般看不清清楚； ②腹壁靜脈曲張，是門(mén)靜脈循環(huán)障礙或上、下靜脈回流受阻時(shí)的征象； 血流方向檢查方法－指壓法,,正常情況下，臍水平線以上的腹壁靜脈自下向上流入上腔靜脈；臍水平線以下的腹壁靜脈自上而下流入下腔靜脈。異常情況下，上腔靜脈阻塞時(shí)，靜脈血流方向?yàn)樽陨隙?；下腔靜脈阻塞時(shí)，靜脈血流方向?yàn)樽韵露稀?上腔靜脈阻塞

7、時(shí)，靜脈血流方向?yàn)樽陨隙孪虑混o脈阻塞時(shí)，靜脈血流方向?yàn)樽韵露?（五）臍部,常見(jiàn)的異常有： 臍疝、臍部腫瘤、炎癥等。（六）胃腸型及蠕動(dòng)波：正常人看不到，梗阻時(shí)出現(xiàn)， 幽門(mén)梗阻：胃型 、胃蠕動(dòng)波 腸梗阻： 腸型 、腸蠕動(dòng)波（多在臍周） 嚴(yán)重梗阻：多個(gè)蠕動(dòng)波、腸型 腸麻痹： 蠕動(dòng)波消失，腹脹，腸型,,,第四節(jié) 腹部叩診,,（一）目的（1）明確某些臟器的大小、有無(wú)叩擊痛；（2）胃腸積氣情況；（3）腹腔內(nèi)有無(wú)積

8、氣、積液、包塊等；（4）證實(shí)觸診結(jié)果。（二）方法 間接叩診法,,（三）注意事項(xiàng)①光源充足，檢查床高低適宜；②檢查者站位 ，手溫暖，指甲；③動(dòng)作輕柔，注意檢查順序；④患者排空膀胱，低枕平臥，屈膝，充分合理暴露腹部。,腹部叩診內(nèi)容,腹部叩診音腹腔積液的叩診（重點(diǎn)）腫塊的叩診肝臟和膽囊的叩診（難點(diǎn)）脾臟叩診胃泡鼓音區(qū)腎臟叩診膀胱叩診,（一）腹部叩診音,①正常：大部分區(qū)域均為鼓音,②高度鼓音,胃腸脹氣麻痹性腸

9、梗阻胃腸穿孔,③濁音或?qū)嵰?肝脾高度腫大腹腔內(nèi)腫瘤大量腹水,（二）腹腔積液的叩診（重點(diǎn)）,? 腹腔積液和卵巢囊腫的鑒別（難點(diǎn)）? 移動(dòng)性濁音（重點(diǎn)）? 腹腔積液的臨床意義,（1）卵巢囊腫與腹水的鑒別（難點(diǎn)）,A、腹腔有中等量積液時(shí)，患者取仰臥位時(shí)，①腹部?jī)蓚?cè)有液體積聚，叩診呈濁音，②腹中部由于腸管內(nèi)有氣體而在液面上浮起，叩診呈鼓音。B、卵巢囊腫時(shí)，患者取仰臥位時(shí)，①腹部?jī)蓚?cè)因腸管被擠至腹部?jī)蓚?cè)，叩診呈鼓音；②腹

10、中部則為濁音。,仰臥位,（2）移動(dòng)性濁音（重點(diǎn)）,1、檢查方法：變換體位（仰臥位→側(cè)臥位），濁音區(qū)范圍明顯改變。2、意義：腹腔內(nèi)游離腹水在1000ml（中等量）以上。3、腹水的常見(jiàn)病因：肝硬化、腹膜炎、心功能不全、 腎病綜合征、腹膜癌等。,,（三）腫塊的叩診,在腹部觸及腫塊時(shí)應(yīng)在腫塊體表進(jìn)行叩診，以助鑒別。,（四）肝臟與膽囊的叩診（難點(diǎn)）,1、肝臟叩診：方法：自肺區(qū)開(kāi)始沿右鎖骨中線向下叩擊至肝

11、區(qū)，依次可叩得三個(gè)音響，即清音-濁音-實(shí)音。理解;肝絕對(duì)濁音與肝相對(duì)濁音。肝上界：由清音叩至濁音（由上向下）；肝下界：由鼓音叩至濁音（由下向上）。肝濁音區(qū)寬度約9-11cm,正常肝臟的位置和大小,,2、肝濁音界改變的臨床意義（記憶）,肝濁音界擴(kuò)大—肝癌、肝淤血、肝炎、多囊肝；肝濁音界縮小—急性重型肝炎、胃腸脹氣；肝濁音界消失—消化性潰瘍穿孔、闌尾炎穿孔；肝濁音界上移—右肺纖維化、右下肺不張、氣腹；肝濁音界下移—肺氣腫、右

12、側(cè)張力性氣胸。 3、膽囊的叩診：只能檢查有無(wú)叩擊痛。,（五）脾叩診①叩診采用輕叩法，在左腋中線上進(jìn)行。②正常在左腋中線第9~11肋之間叩到脾濁音，其長(zhǎng)度約為4-7cm。脾濁音區(qū)擴(kuò)大：各種原因所致脾腫大。脾濁音區(qū)縮?。鹤髠?cè)氣胸、胃擴(kuò)張等。,（六）胃泡鼓音區(qū)的叩診,位置：在左前胸下部，為胃內(nèi)含氣所致。上→肺下緣及膈；下→肋弓；右→肝左葉；左→脾。增大→胃擴(kuò)張縮小→肝脾大、心包積液或左側(cè)胸腔積液者。,,,,（七）腎臟叩

13、診,方法：被檢查者取坐位或側(cè)臥位，醫(yī)師用左手掌平貼在被檢查者腎區(qū)，右手握空拳用輕至中等強(qiáng)度的力量向左手背徐徐叩擊。正常時(shí)腎區(qū)無(wú)叩擊痛。叩擊痛→腎盂腎炎、腎周?chē)住?,第五節(jié) 聽(tīng)診,聽(tīng)診內(nèi)容：腸鳴音振水音血管雜音,（一）腸鳴音 正常：4-5次/分 腸鳴音活躍：〉10次/分，但音調(diào)并不高亢，見(jiàn)于急性腸胃炎、胃腸道大出血或服瀉藥后。 腸鳴音亢進(jìn)：次數(shù)明顯增多且響亮、高亢或金屬調(diào) ，見(jiàn)于機(jī)械性腸梗阻。 腸鳴音減弱：次數(shù)減少（

14、 1次/ 3-5分）、聲音低弱； 腸鳴音消失（靜腹）：始終聽(tīng)不到腸鳴音，見(jiàn)于急性腹膜炎、腸麻痹。,,（二）振水音定義：被檢查者仰臥，醫(yī)師用稍彎曲、并攏的手指在其上腹部連續(xù)迅速地沖擊，將耳湊近可直接聽(tīng)到胃內(nèi)氣體與液體相撞擊所發(fā)出的聲音。 正常：大量飲水后 空腹6小時(shí)以上仍有振水音，表示：胃潴留,（三）血管音,腎動(dòng)脈狹窄：腹主動(dòng)脈瘤：左葉肝癌：腹主動(dòng)脈狹窄人：門(mén)靜脈高壓：,復(fù)習(xí)思考題,1、腹部四區(qū)分法和九區(qū)分法時(shí)各區(qū)的主要臟