腹部查體及腹腔穿刺術(shù)2018

1、腹部體格檢查,黔江中心醫(yī)院消化內(nèi)科,體表標(biāo)志 ( 前面),劍突 肋弓下緣 臍 腹中線 腹直肌外緣 髂前上棘 恥骨聯(lián)合 腹股溝韌帶,認(rèn)識(shí)下列解剖標(biāo)志，有助于描述病變部位：,體表標(biāo)志 ( 后面),第 12 肋骨肋脊角 12 肋骨下緣 與脊柱外緣交角肋腰角 12 肋骨下緣 與豎棘肌外緣交角,腹部的范圍：上起

2、橫膈、下至骨盆 前面和側(cè)面有腹壁組成 后面為脊柱和腰肌。,腹部體表標(biāo)志（一）,腹部體表標(biāo)志（二）,,,為了便利于描述腹部器官的病變，通過(guò)幾條假想的線將腹部劃分成幾個(gè)區(qū)。,體表分區(qū),,,,,,,,,,體表分區(qū)——四區(qū)分法,二條線 以臍為中心 劃水平線、垂直線分為四區(qū) 右上腹部 左上腹部 右下腹部 左下腹部

3、,體表分區(qū)——九區(qū)分法,四條線 橫線兩肋弓下緣連線 兩髂前上棘連線 垂線髂前上棘至腹中線 連線中點(diǎn)各引一條 分為九區(qū) 上部 左、右上腹 上腹部 中部 左、右側(cè)腹 中腹部 下部 左、右下腹 下腹部,,體表分區(qū)——七區(qū)分法,將九區(qū)分法的 兩側(cè)腹部的三區(qū) 改為通過(guò)臍水平線 分成的兩區(qū)分為七區(qū) 右上腹部 右下

4、腹部 左上腹部 左下腹部 上腹部 臍部 下腹部,腹部的檢查順序：,視、聽(tīng)、觸、叩,,腹部視診——注意事項(xiàng)和內(nèi)容,注意事項(xiàng)取仰臥位立于病人右側(cè) 暴露要充分 光線要充足 從不同角度看 ( 自上而下)視診內(nèi)容 腹部外形 腹式呼吸運(yùn)動(dòng) 腹壁 腹部皮膚

5、 腹壁靜脈 胃、腸型和胃、腸蠕動(dòng)波,腹部外形——正常腹形,正常人 對(duì)稱(chēng) 平坦 ( 前腹壁處于肋緣至恥骨聯(lián)合平面)消瘦者 腹部低平老年人 腹部略大而寬肥胖者及小兒 腹部飽滿,,腹部外形——異常腹形,腹部外形——腹部膨隆,腹壁內(nèi)腫物與腹腔內(nèi)腫物的鑒別：囑患者仰臥位作曲頸抬肩動(dòng)作，使腹壁肌肉緊張，如腫塊更加明顯，說(shuō)明腫塊位于腹壁上。反之如變得不明顯或消失，說(shuō)明腫塊位于腹腔

6、內(nèi)。 常見(jiàn)腹腔內(nèi)腫物 臟器腫大 腫瘤 炎性包塊 疝,腹部外形——腹部（全腹）膨隆,膨隆原因 水 (大量腹水) ——蛙狀腹常伴臍疝 肝硬化 嚴(yán)重右心衰 縮窄性心包炎 腎病綜合征 腹膜癌 氣 (腹內(nèi)積氣) ——球形腹

7、 腸梗阻 腸麻痹 塊 (腹腔包塊) ——球形腹 巨大卵巢囊腫 畸胎瘤測(cè)量腹圍 仰臥位用軟尺繞臍一周,腹部外形——腹部凹陷,局部凹陷 腹部手術(shù)瘢痕收縮 全腹凹陷 早期急性彌漫性腹膜炎 ——引起腹肌痙攣性收縮 惡病質(zhì) ( 舟狀腹) ——慢性消耗性疾病晚期

8、 惡性腫瘤 神經(jīng)性厭食,腹部呼吸運(yùn)動(dòng),正常人 男性及小兒——以腹式呼吸為主 正常女性——以胸式呼吸為主 腹式呼吸運(yùn)動(dòng)減弱 急性腹膜炎 大量腹水 腹腔巨大腫物 膈肌麻痹 腹式呼吸運(yùn)動(dòng)增強(qiáng) 癔癥性呼吸或胸腔疾?。ㄈ绶e液等）,腹壁視診（ 一 ）,皮膚改變 發(fā)紅 蒼白 黃染

9、 水腫 皮疹色素異常 Grey Turner 征– 脅腹部皮膚呈藍(lán)色 急性出血壞死性胰腺炎 Cullen 征-- 臍周或下腹皮膚發(fā)藍(lán) ( 腹腔大出血時(shí)血液滲到皮下) 宮外孕破裂 急性出血壞死性胰腺炎 Addison病-- 腹股溝及系腰帶處色素沉著,腹壁視診（ 二）,腹紋 白紋——肥胖者腹壁真皮裂開(kāi)

10、 紫紋——皮質(zhì)醇增多癥 妊娠紋——妊娠時(shí)呈淡蘭色或粉紅色 產(chǎn)后為白色瘢痕 外傷 手術(shù) 感染,腹壁視診（ 三）,臍 臍部深陷——肥胖者 明顯突出——大量腹水 疝 腹腔內(nèi)容物經(jīng)腹壁薄弱處向體表突出 ——腹外疝 臍疝 白線疝

11、 切口疝 腹股溝疝,腹壁靜脈——正常血流方向,臍水平以上——自下而上胸壁和腋靜脈 上腔靜脈臍水平以下——自上而下 大隱靜脈 下腔靜脈,,,腹壁靜脈曲張,門(mén)靜脈高壓 臍部一簇曲張靜脈, 向四周放 射如水母頭狀 血流方向∶臍上向上,臍下向下上腔靜脈回流受阻——血流方向向下 曲張靜脈在側(cè)腹部下腔靜脈回流受阻——

12、血流方向向上 曲張靜脈在側(cè)腹部,,胃腸型和蠕動(dòng)波（ 一 ）,正常 看不到胃腸型和蠕動(dòng)波胃型 胃飽滿隆起在腹壁上顯出輪廓胃蠕動(dòng)波 上腹壁可見(jiàn)起伏的蠕動(dòng)波型 ——胃蠕動(dòng)增強(qiáng)(幽門(mén)梗阻) 正蠕動(dòng)波∶左肋緣下 右側(cè)腹直肌下 逆蠕動(dòng)波∶自右向左相反方向的蠕動(dòng)波 此時(shí)可出現(xiàn)劇烈嘔吐,,胃腸型和蠕動(dòng)

13、波（ 二 ）,腸型 腹壁上顯出如腸子輪廓的管狀隆起腸蠕動(dòng)波 腹壁可見(jiàn)起伏的蠕動(dòng)波型 ——機(jī)械性腸梗阻 小腸梗阻——蠕動(dòng)波在臍周, 方向不一 結(jié)腸梗阻——蠕動(dòng)波出現(xiàn)在腹部周邊部 方向∶右下 右上 左上 左下,,,,腹部觸診——注意事項(xiàng)和內(nèi)容,腹部放松 ( 平臥位雙下肢屈曲, 張口腹式呼吸) 先淺部觸診, 后根據(jù)

14、不同目的采用深淺部觸診 先檢查健康部位, 后檢查病變部位觸診內(nèi)容 腹壁的觸診 ( 緊張度 壓痛 反跳痛) 腹腔臟器的觸診(肝 膽 脾 胰 腎 膀胱 腸管) 腹部包塊的觸診 腹水的觸診 ( 液波震顫),注意事項(xiàng),腹壁緊張度,正常 緊張度適中 (腹壁柔軟)增加 腹壁肌肉收縮痙攣( 腹肌緊張、肌衛(wèi)現(xiàn)象、抵抗感) 局限性——急性闌尾炎或膽囊炎

15、 ——腹膜炎 急性胃腸穿孔 (板狀腹) 彌漫性 結(jié)核性腹膜炎 (揉面感)減低 腹壁松軟無(wú)力 ( 腹肌松軟) ——慢性消耗性疾病 重癥肌無(wú)力,,腹壁壓痛與反跳痛,腹壁壓痛（壓痛位置提示病變部位） 用手在腹壁加壓出現(xiàn)疼痛反應(yīng)

16、 ——見(jiàn)于臟器炎癥 淤血 破裂 扭轉(zhuǎn)腹壁反跳痛（炎癥波及壁層腹膜） 腹壁加壓松手后疼痛反應(yīng)加劇 ——腹膜炎腹膜刺激征 ( 腹膜炎三聯(lián)征) ——壓痛 反跳痛 腹肌緊張,腹部常見(jiàn)壓痛點(diǎn),①胃炎和潰瘍②十二指腸潰瘍③胰腺炎或腫瘤④膽囊⑤闌尾點(diǎn)⑥小腸疾?、甙螂谆蜃訉m病變⑧回盲部炎癥結(jié)核⑨乙狀結(jié)腸炎癥或腫瘤⑩脾或結(jié)腸脾曲病變⑾肝或結(jié)腸肝曲病變⑿胰腺炎的腰部

17、壓痛點(diǎn),腎臟和輸尿管壓痛點(diǎn)示意圖,,腎臟和輸尿管壓痛點(diǎn),肋脊點(diǎn) 第 12 肋骨的下緣與脊柱外緣交角的頂點(diǎn)肋腰點(diǎn) 第 12 肋骨的下緣與腰肌外緣交角的頂點(diǎn)季肋點(diǎn) 第 10 肋骨前緣有壓痛——腎臟病變,上輸尿管點(diǎn) 臍水平線與腹直肌外緣的交點(diǎn)中輸尿管點(diǎn) 兩髂前上棘的連線與腹直肌外緣的交點(diǎn)有壓痛——輸尿管結(jié)石 結(jié)核 化膿性炎癥,壓痛部位不指示病變部位,急性闌尾炎

18、早期 ——上腹部或臍周壓痛肺下葉炎癥 ——季肋部壓痛 (波及膈面胸膜)膽囊病變 ——右腰部壓痛急性下壁心肌梗死 ——上腹部壓痛,臟器觸診——肝臟,觸診方法 單手觸診法 雙手觸診法 沖擊觸診法 右肝——自右髂窩開(kāi)始, 沿腹直肌外緣 自下而上觸診, 直至肋緣

19、 左肝——臍水平開(kāi)始, 直至劍突觸診內(nèi)容 大小 質(zhì)地 表面 邊緣 壓痛 搏動(dòng),雙手觸診,正常肝臟,一般觸不到, 如觸到肝臟則 大小∶右肋緣下 <1 cm,劍突下 <3 cm （瘦高者可達(dá) 5 cm ） 質(zhì)地∶柔軟 表面∶光滑 邊緣∶整齊 壓痛∶無(wú)壓痛,肝臟的大小,肝臟腫大 彌漫性腫大——肝炎 肝淤血 局限性腫大——肝膿腫囊 肝腫瘤

20、 肝臟下移——肺氣腫 右側(cè)胸腔積液肝臟縮小 急性、亞急性肝壞死 中、晚期肝硬化,肝臟的質(zhì)地表面邊緣,質(zhì)地（軟如口唇，韌如鼻尖，硬如前額） 軟——脂肪肝 肝膿腫及肝囊腫呈囊性感 韌——肝淤血 肝炎 硬——肝癌 肝硬化表面與邊緣（表面有無(wú)結(jié)節(jié)邊緣是否整齊） 表面光滑邊緣圓鈍——脂肪肝 肝炎或肝淤血 表面有小結(jié)節(jié), 邊緣銳利——肝硬

21、化 表面有結(jié)節(jié), 邊緣不整齊——巨塊型肝癌,肝臟的壓痛,肝臟壓痛（由肝包膜炎癥及包膜受牽拉所致） 輕度彌漫性壓痛 ——肝炎肝淤血 局限劇烈壓痛 ——較表淺的肝膿腫 明顯壓痛 ——原發(fā)性肝癌,肝臟搏動(dòng),傳導(dǎo)性搏動(dòng) 肝傳導(dǎo)了下面腹主動(dòng)脈的搏動(dòng)擴(kuò)張性搏動(dòng) 肝臟本身的搏動(dòng) ——見(jiàn)于三尖瓣關(guān)閉不全 右心室的搏

22、動(dòng)通過(guò)右房下腔靜脈傳到肝臟,,,,,,,,,,肝臟觸診的臨床意義,正常人 肝炎 肝淤血 肝硬化 肝癌肋緣下 <1 cm 增大 增大 早大 增大劍突下 <3 cm 增大 增大 晚小 增大質(zhì)地 柔軟 質(zhì)韌 質(zhì)韌 質(zhì)硬 堅(jiān)硬表面 光滑 光滑 光滑 小結(jié)節(jié) 大小不等結(jié)

23、節(jié)邊緣 整齊 稍圓 鈍圓 銳利 不整齊壓痛 無(wú)壓痛 有 有 無(wú) 有其他 肝頸V回流征 腹水,臟器觸診——膽囊,檢查方法單手滑行觸診正常情況 不能觸及膽囊腫大 右肋下腹直肌外緣觸及一梨形或卵圓形 腫物, 可隨呼吸上下運(yùn)動(dòng). 伴明顯壓痛及囊性感——急性膽囊炎

24、 伴實(shí)性感——結(jié)石 癌腫 伴黃疸——膽道阻塞,膽囊觸診征象及意義,Murphy(墨菲)征（＋） 吸氣時(shí)膽囊點(diǎn)觸痛 疼痛致吸氣中止 ——急性膽囊炎Courvoisier征(庫(kù)瓦西耶征) 膽囊腫大無(wú)壓痛 伴黃疸——胰頭癌,,臟器觸診——脾臟,體位 平臥或右側(cè)臥位部位 左肋緣下手法 深部滑行觸診法 雙手觸診法特征 內(nèi)緣有切跡內(nèi)容 大小（三條線）

25、 質(zhì)地 表面 壓痛 摩擦感,,腫大脾臟的測(cè)量,Ⅰ 線（甲乙線） 左鎖中線上肋緣至脾下緣Ⅱ 線（甲丙線） 左鎖中線與肋緣交點(diǎn)至脾最遠(yuǎn)點(diǎn)Ⅲ 線（丁戊線） 脾右緣至正中線以“＋”“－”表示,,脾臟腫大的分度及意義,輕度腫大--深吸氣時(shí)左肋下 < 2 cm 傷寒 心內(nèi)膜炎 敗血癥中度腫大-- 肋下 2 cm 至臍水平以上 肝硬化 淋巴瘤 慢

26、性淋巴細(xì)胞白血病 高度 ( 巨脾) ——超過(guò)臍或前正中線 慢性粒細(xì)胞白血病 慢性瘧疾,臟器觸診——胰腺,正常 胰腺腹膜后橫行于上腹部, 柔軟不能觸及胰腺腫大 上腹中部或左上腹橫行帶狀腫塊 伴壓痛及腹肌緊張——急性胰腺炎 伴腰部皮膚發(fā)藍(lán)——急性出血壞死胰腺炎 質(zhì)硬固定——慢性胰腺炎 質(zhì)硬固定凸凹不平——胰腺癌

27、 囊性表面光滑無(wú)壓痛——胰腺假性囊腫,臟器觸診——腎臟,檢查方法 雙手觸診法正常情況 觸不到（瘦弱者可觸及右腎下極）異常情況 腎下垂——深吸氣時(shí)可觸及 1/2 腎臟 游走腎——可觸及整個(gè)蠶豆?fàn)钅I, 并可在腹腔 內(nèi)向各方向推動(dòng) 腎腫大——多囊腎、腎盂積水、積膿、腎腫瘤,臟器觸診——膀胱,檢查方法 單手滑行觸診檢查部位 恥骨聯(lián)合上方正常情況 膀

28、胱空虛時(shí)摸不到異常情況 恥骨聯(lián)合上方摸到壓之有尿意感的囊 性圓形物 ——尿潴留 ( 尿道梗阻 昏迷病人等),臟器觸診——腸管,檢查方法 深部滑行觸診法觸診順序 逆時(shí)針?lè)较?(左下 左上 右上 右下)注意事項(xiàng) 滑動(dòng)方向應(yīng)與腸管長(zhǎng)軸垂直 檢查前排空糞便, 不要把糞塊當(dāng)腫瘤正常情況 乙狀結(jié)腸——左下腹觸及質(zhì)稍硬圓筒狀光滑

29、 可向兩側(cè)移動(dòng) 3～5 cm 橫結(jié)腸——上腹部有時(shí)觸及 盲腸——右下腹有時(shí)觸及柱狀光滑無(wú)壓痛,,,,腹部包塊檢查（分類(lèi)）,生理性 腹壁 腹直肌肌腹及腱劃 腹腔 腸腔糞塊 椎體 動(dòng)脈血管 腸管 ( 橫結(jié)腸盲腸) 右腎下極 游走臟器病理性 實(shí)質(zhì)臟器腫大 ( 肝臟 脾臟 腎臟 胰腺) 空腔

30、臟器擴(kuò)張 ( 膽囊等) 炎性包塊 ( 膿腫或粘連) 腫瘤 囊腫 血管擴(kuò)張 ( 動(dòng)脈瘤),腹部觸診手法,淺部觸診法,深部滑行觸診法,包塊觸診要點(diǎn),部位 所在部位與該處臟器多相關(guān)連大小 長(zhǎng)×寬×厚 cm 也可用實(shí)物來(lái)形容形態(tài) 形狀 邊緣 表面質(zhì)地 柔軟 中等硬度 質(zhì)硬壓痛 炎性 ( 如闌尾炎 膿腫 腸結(jié)核

31、) 有壓痛 肝硬化 多囊肝 游走腎多無(wú)壓痛搏動(dòng) 膨脹性搏動(dòng)( 如腹主動(dòng)脈瘤） 傳導(dǎo)性搏動(dòng) ( 肝左葉腫大壓迫腹主動(dòng)脈)移動(dòng)度 隨呼吸移動(dòng)用手能否推動(dòng) 活動(dòng)范圍大∶游走腎 活動(dòng)范圍小∶炎性包塊 腹膜后腫物,液波震顫,檢查方法 手掌拍擊一側(cè), 看對(duì)側(cè)手掌感覺(jué)陽(yáng)性征象 有液體波動(dòng)的感覺(jué)臨床意義 腹腔大量液體 見(jiàn)于 3～4

32、L 以上腹水,腹部叩診——叩診方法與叩診音,叩診方法 聽(tīng)叩診音——間接叩診 ( 指叩診法) 間叩擊痛——間接叩擊 ( 捶擊肝區(qū)或腎區(qū))正常叩診音 鼓音——腹部大部分區(qū)域 濁音或?qū)嵰簟?、脾、脹大的膀胱、子宮及 兩側(cè)腹近腰肌處,臟器叩診——肝臟（ 1）,叩肝濁音界（了解肝臟大小）肝上界（沿三條線由肺區(qū)向下叩, 清音變?yōu)闈嵋簦?右鎖骨中線——第 5 肋

33、間 右腋中線——第 7 肋間 右肩胛線——第 10 肋間肝下界（沿二條線由腹部向上叩鼓音變濁音） 右鎖骨中線——右季肋下緣 右肩胛線———叩不出 右腋中線———相當(dāng)于第 10 肋骨水平肝上下徑 ( 右鎖骨中線肝上下界間的距離) —— 正常為 9～11 cm,臟器叩診——肝臟（ 2）,肝濁音界異常的臨床意義 增大 肝炎 肝淤血 肝癌 肝膿

34、腫 脂肪肝 多囊肝 縮小 肝壞死 肝硬化晚期 胃腸脹氣 消失（代之以鼓音） 胃腸穿孔（是急性胃腸穿孔的重要征象）,臟器叩診——肝臟（ 3 ）,肝區(qū)叩擊痛 方法 醫(yī)生將左手掌平放于肝區(qū)，右手握空拳, 用輕至中等強(qiáng)度的力量向左手背叩擊。 正常 肝區(qū)無(wú)叩擊痛 陽(yáng)性 見(jiàn)于肝炎 肝膿腫,臟器叩診

35、——膽囊,膽囊叩擊痛 方法 叩擊膽囊部位表面 正常 膽囊無(wú)叩擊痛 陽(yáng)性 見(jiàn)于膽囊炎 是膽囊炎的重要體征,臟器叩診——脾臟,檢查方法 右側(cè)臥位在左腋中線上輕叩正常范圍 上下界——左腋中線上 9～11 肋之間 長(zhǎng)度—— 4-7cm，前方不超過(guò)腋前線 異常情況 濁音區(qū)擴(kuò)大 見(jiàn)于脾臟腫大 縮小或消

36、失 周?chē)K器含氣增多 上方——左側(cè)氣胸 右側(cè)——胃擴(kuò)張 下方——腸脹氣,臟器叩診——胃泡鼓音 (Traube) 區(qū),位置 位于左前胸下部肋緣以上呈半圓形 （半月形）, 為胃底穹隆含氣而形成界限 上界——肺下緣 右界——肝左緣 下界

37、——肋弓緣 左界——脾右緣異常 擴(kuò)大——見(jiàn)于幽門(mén)梗阻 縮小或消失——見(jiàn)于肝、脾腫大 左側(cè)胸腔積液,臟器叩診——腎臟,腎區(qū)叩擊痛方法 坐位或側(cè)臥位, 用左手掌平放在肋脊角及 鄰近區(qū)域，右手半握拳, 以輕至中等強(qiáng)度 的力, 叩擊左手背。正常 腎區(qū)無(wú)叩擊痛陽(yáng)性 腎區(qū)有叩擊痛 腎盂腎炎

38、 腎結(jié)核 腎炎 腎周?chē)?腎結(jié)石,臟器叩診——膀胱,膀胱濁音區(qū) 用于判斷膀胱的膨脹程度 部位 恥骨聯(lián)合上方 意義 叩診呈鼓音——膀胱空虛 叩診呈濁音——膀胱充盈 排尿或?qū)蚝罂上?腹水叩診,移動(dòng)性濁音（腹水量在 1000 毫升以上） 平臥位時(shí)腹部的兩側(cè)為濁音, 腹中部為鼓音變換體位 ( 左側(cè)或右側(cè)臥位

39、) ，原叩診濁音部位變?yōu)楣囊簦翟\鼓音部位變?yōu)闈嵋? 濁音部位隨體位變動(dòng)而變動(dòng)水坑征 肘膝位臍部叩診呈濁音，周?chē)鷧^(qū)域呈鼓音,變換體位濁音區(qū)消失，提示有120ml腹水可能。,腹水的常見(jiàn)病因,肝硬化結(jié)核性腹膜炎右心功能不全腎病綜合征腹膜癌 或其他部位惡性腫瘤轉(zhuǎn)移至腹腔,腹水和卵巢囊腫的鑒別,卵巢囊腫 大量腹水仰臥位 腹中部膨隆 側(cè)腹膨

40、?。ㄍ軤罡梗┝⑽?臍周膨隆 下腹膨隆肚臍 不突出 突出 仰臥位叩診 腹中部濁音 腹中部鼓音 兩側(cè)腹鼓音 兩側(cè)腹?jié)嵋?移動(dòng)性濁音 無(wú) 陽(yáng)性尺壓試驗(yàn)

41、 有節(jié)奏跳動(dòng) 無(wú)跳動(dòng) （腹主動(dòng)脈搏動(dòng) 經(jīng)囊腫傳至硬尺）髂—臍距 兩側(cè)不等 兩側(cè)相等,腹部聽(tīng)診——腸鳴音,定義 腸蠕動(dòng)腸管氣液體流動(dòng)產(chǎn)生的咕?；蛎芭菀粽?每分鐘 4～5 次增加 活躍 (>10 次/ 分) （腸蠕動(dòng)增強(qiáng)） ——急性腸炎 胃腸道大出血 饑餓

42、 亢進(jìn)（ >10 次/ 分響亮高亢甚至金屬音） ——機(jī)械性腸梗阻減少 減弱 （1 次/3 ～ 5 分）（腸蠕動(dòng)減弱） ——老年性便秘 低血鉀消失 安靜腹 2 分鐘以上聽(tīng)不到（腸蠕動(dòng)消失） ——急性腹膜炎 麻痹性腸梗阻,振水音,方法 用沖擊觸診法沖擊上腹部腹壁, 可聽(tīng)到胃內(nèi)氣 體與液體撞擊產(chǎn)生聲音臨床意義 正常

43、人進(jìn)食或飲水后也可聽(tīng)到此音，若空腹時(shí) ( 飯后 6 ～ 8 小時(shí)) 聽(tīng)到此音—— 提示胃潴留,見(jiàn)于幽門(mén)梗阻,腹部聽(tīng)診——血管雜音（ 1 ）,正常 聽(tīng)不到機(jī)制 血管擴(kuò)張或狹窄產(chǎn)生湍流區(qū)分 動(dòng)脈雜音 ——收縮期噴射性或吹風(fēng)樣 音調(diào)高 音響強(qiáng) 靜脈雜音 ——連續(xù)性嗡鳴 常出現(xiàn)在

44、臍周和上腹部 音調(diào)低 音響弱,腹部聽(tīng)診——血管雜音（ 2 ）,動(dòng)脈性——腎動(dòng)脈狹窄 ——腹主動(dòng)脈狹窄或腹主動(dòng)脈瘤 ——肝左葉癌( 腫瘤壓迫肝動(dòng)脈或腹主動(dòng) 脈，或肝動(dòng)脈血流量增多, 血流加速) ——髂動(dòng)脈狹窄靜脈性——門(mén)脈高壓腹壁靜脈曲張 呈連續(xù)的“潺潺”音 按壓脾臟時(shí)聲音增強(qiáng),腹部常見(jiàn)疾病檢點(diǎn)

45、 肝硬化失代償期,皮膚——肝病面容 ( 面色灰暗) 黃疸 蜘蛛痣 肝掌 皮膚粘膜出血乳房——男性乳房發(fā)育肝脾——肝先大后小 質(zhì)硬 表面不光滑 脾腫大腹水征 視診 腹部膨隆 仰臥位蛙狀腹 臍可突出 直立位下腹膨隆 腹壁靜脈曲張——臍四周呈放射狀 觸診 液波震顫（腹水量 >3000 毫升）

46、 叩診 移動(dòng)性濁音（腹水量 >1000 毫升） 聽(tīng)診 臍周或劍突下可聽(tīng)到靜脈血管雜音,腹部常見(jiàn)疾病檢體點(diǎn) 急性胃腸穿孔并腹膜炎,早期 急性痛苦面容 表情痛苦 強(qiáng)迫仰臥位 后期 精神萎靡 面色灰白 皮膚干燥 脈搏細(xì)速 腹部體檢 視診 腹部凹陷 腹式呼吸減弱消失 觸診 腹肌

47、緊張呈板狀腹 腹部壓痛和反跳痛 叩診 肝濁音區(qū)縮小或消失 腹部移動(dòng)性濁音 聽(tīng)診 腸鳴音減弱消失,腹腔穿刺,,腹部體格檢查,,腹腔穿刺術(shù)是借助穿刺針直接從腹前壁刺入腹膜腔的一項(xiàng)診療技術(shù)。確切的名稱(chēng)應(yīng)該是腹膜腔穿刺術(shù)。,腹腔穿刺術(shù)的概念,腹腔穿刺術(shù)的適應(yīng)癥,1．明確腹腔積液的性質(zhì)，協(xié)助診斷；2．適量的抽出腹水，以減輕病人腹腔內(nèi)的壓力，緩解腹脹、胸悶、氣急，呼吸困難等壓迫癥狀，減少靜脈回流阻力，改善血液循環(huán)；3．腹部閉合傷

48、，疑有內(nèi)出血，如脾破裂、異位妊娠等，以確定有無(wú)積血積膿；外傷后有難以解釋的休克；4．腹腔內(nèi)給藥，如腹腔感染、腹膜結(jié)核者、腫瘤腹膜轉(zhuǎn)移者腹腔內(nèi)給藥；5．注入定量的空氣(人工氣腹)以增加腹壓，使膈肌上升，間接壓迫兩肺，促進(jìn)肺空洞的愈合，在肺結(jié)核空洞大出血時(shí)，人工氣腹可作為一項(xiàng)止血措施。6. 鑒別胃腸穿孔，胰腺炎、膽管炎、膽囊炎等所致彌漫性腹膜炎；7. 腹水回輸。,腹腔穿刺術(shù)的禁忌癥,1． 躁動(dòng)、不能合作者2． 

49、肝性腦病先兆3． 電解質(zhì)嚴(yán)重紊亂，如低鉀血癥4． 結(jié)核性腹膜炎廣泛粘連、包塊5． 包蟲(chóng)病6． 巨大卵巢囊腫者7． 有明顯出血傾向8.  妊娠中后期9.  腸麻痹、腹部脹氣明顯者10. 膀胱充盈，未行導(dǎo)尿者11. 用一般方法即可明確診斷者,操作階段,第一步：擺放體位第二步：確定穿刺部位（見(jiàn)示意圖）1. 左下腹：臍與髂前上棘連線中、外1／3交點(diǎn)，

50、此處不易傷及腹壁動(dòng)脈，腸管較游離亦不易損傷2. 臍與恥骨聯(lián)合連線中點(diǎn)上方1.0cm偏左或右1.5cm處，此穿刺點(diǎn)無(wú)重要器官且易愈合3. 側(cè)臥位臍水平線或腋前或腋中線交界處，此處常用于診斷性穿刺4. 如僅少量積液，尤其是有包裹性分隔時(shí)，必須在B超定位后或B超引導(dǎo)下穿刺。,腹腔穿刺點(diǎn)示意圖,操作階段,第三步：局部消毒 以穿刺點(diǎn)為圓心，由內(nèi)向外無(wú)間隙劃圓形擦拭，消毒范圍直徑不小于15cm第四步：局部麻醉 術(shù)者用2％利多

51、卡因在穿刺點(diǎn)處行局部浸潤(rùn)性局麻，先在皮膚局部打個(gè)皮丘，再垂直進(jìn)針，分層麻醉至腹膜壁層（注意推麻藥前要回抽，了解是否在血管內(nèi)，同時(shí)要掌握深度），麻醉完畢后，按壓片刻，操作過(guò)程中要隨時(shí)詢(xún)問(wèn)和觀察病人有無(wú)不適感覺(jué)。第五步：腹腔穿刺術(shù) 大量放腹水后，患者應(yīng)束以多頭腹帶，避免因腹部壓力驟降，內(nèi)臟血管擴(kuò)張，導(dǎo)致回心血量減少而引起血壓下降或休克,一 選擇穿刺點(diǎn),二 局部麻醉,四 腹帶束縛,三 穿刺抽液,腹腔穿刺注意事項(xiàng),1．急腹癥時(shí)穿刺點(diǎn)最

52、好選擇在壓痛點(diǎn)及肌緊張最明顯的部位；3．穿刺前囑患者排尿，以免刺破膀胱；4．對(duì)腹水量多者，應(yīng)“Z”字形穿刺進(jìn)針；5．大量放腹水可能引起電解質(zhì)紊亂，血漿蛋白大量丟失，初次放液不宜超過(guò)3000ml（如有腹水回輸設(shè)備則不在此限）,時(shí)間限制在2小時(shí)以上；6. 血性腹水留取標(biāo)本后應(yīng)停止放液；7．腹水流出不暢時(shí)可稍移動(dòng)穿刺針或稍變換體位；術(shù)時(shí)囑患者盡量不咳嗽，以免刺傷內(nèi)臟。8．術(shù)后穿刺處如有腹水外溢，可用蝶形膠布固定，臥床休