心包穿刺術(shù)

1、1,,患者張某，男，60歲。主訴：氣短3月，夜間不能平臥1天。查體：血壓80/70mmHg，面色蒼白，口唇紫紺， 端坐呼吸，頸靜脈怒張，雙肺叩診呈清音，呼吸音清，心尖搏動(dòng)不能捫及，叩診心臟濁音界向兩側(cè)擴(kuò)大，心率80次/分，律齊，心音低鈍，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音，肝肋下2cm，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，雙下肢中度浮腫。輔助檢查：胸片及心臟超聲如下：,2,胸片,3,心臟超聲,4,,請(qǐng)問(wèn)：診斷明

2、確之后，什么是最簡(jiǎn)單有效的治療？,趙瑩,心包穿刺術(shù),6,定義,心包穿刺抽液術(shù)(簡(jiǎn)稱心包穿刺術(shù))是采用針頭或?qū)Ч芙?jīng)皮心包穿刺，將心包內(nèi)異常積液抽吸或引流出，以迅速緩解心臟填塞或獲取心包液，達(dá)到治療或協(xié)助臨床診斷的操作方法。,7,適應(yīng)癥,歐洲心臟病學(xué)會(huì)2004年心包疾病診斷與治療指南建議心包穿刺適應(yīng)證如下：Ⅰ類：心包填塞，UCG顯示舒張期心包積液＞20mm,可疑為化膿性或結(jié)核性心包積液。Ⅱa類：UCG示舒張期心包積液10-20mm，但為

3、了除外化膿性或結(jié)核性心包炎 ，可疑腫瘤性心包積液。Ⅱb類： UCG示舒張期心包積液＜10mm，但為了診斷以除外化膿性或結(jié)核性心包炎、腫瘤性心包炎。,8,適應(yīng)癥,一.治療性穿刺：任何原因引起的嚴(yán)重心臟填塞。需心包腔內(nèi)注入藥物。雖經(jīng)特殊治療，心包積液仍進(jìn)行性增加或持續(xù)不緩解者。少數(shù)室性心動(dòng)過(guò)速者，需在心外膜進(jìn)行射頻消融術(shù)。,9,適應(yīng)癥,二. 診斷性穿刺：原因不明的心包積液，通過(guò)心包穿刺抽取心包積液，作生化測(cè)定，涂片尋找

4、細(xì)菌和病理細(xì)胞，作結(jié)核桿菌或其他細(xì)菌培養(yǎng)，以鑒別診斷各種性質(zhì)的心包疾病。,10,禁忌癥,少量心包積液或局限于左心室后壁的心包積液；心包積液診斷未經(jīng)證實(shí)者；慢性縮窄性心包炎；通過(guò)其他診斷技術(shù)已明確心包積液病因，且無(wú)明顯心臟壓塞癥狀的患者；出血性疾病，嚴(yán)重血小板減少癥及正在接受抗凝治療者為相對(duì)禁忌證；擬穿刺部位有感染者或合并菌血癥或敗血癥者；不能很好配合手術(shù)操作的患者。主動(dòng)脈夾層破裂入心包是心包引流的禁忌!,11,術(shù)前準(zhǔn)備,核

5、實(shí)心包穿刺的指征和禁忌證。超聲心動(dòng)圖或X線檢查，以定位、明確進(jìn)針?lè)较蚺c深度，同時(shí)測(cè)量從皮膚穿刺點(diǎn)至心包的距離，以決定進(jìn)針的深度。檢查確定所需設(shè)備功能良好，描記12導(dǎo)聯(lián)心電圖。藥品，2%利多卡因及各種搶救藥品。器械，5ml及50ml注射器、心包穿刺包。如行持續(xù)心包液引流則需要準(zhǔn)備：穿刺針、導(dǎo)絲、尖刀、擴(kuò)皮器、心包引流管、肝素帽2個(gè)、紗布、敷貼等。建立靜脈通道，必要的術(shù)前用藥，如鎮(zhèn)靜藥及阿托品。擇期手術(shù)者禁食4-6小時(shí)。向患者

6、及家屬說(shuō)明手術(shù)目的及方法，以解除緊張情緒。簽署知情同意書。,12,操作步驟,1. 體位：患者一般取坐位或半臥位，暴露前胸、上腹部。2. 定位：確定穿刺部位和方向。常采取以下兩個(gè)部位：劍突下和心尖部,,劍突下,,心尖部,13,操作步驟,2. 定位： 心尖途徑：胸骨左緣第五肋間，心濁音界內(nèi)側(cè)1-2cm的部位進(jìn)針，沿第6肋骨上緣向右、向后指向脊柱正中線進(jìn)入心包腔。進(jìn)針深度為3~5cm。 劍突下途徑：在劍突與左肋緣夾角處進(jìn)針(最

7、好在肋緣下1.5cm)，穿刺針指向左肩并與皮膚成30°-40°角(即向上、向后稍向左)，進(jìn)入心包腔后下部。,14,,15,,16,六、操作步驟,超聲定位穿刺：沿超聲確定的部位、方向及深度進(jìn)針。,17,操作步驟,3. 洗手，打開(kāi)穿刺包，戴手套，檢查物品。4. 消毒穿刺點(diǎn)周圍皮膚，覆蓋無(wú)菌洞巾。5. 麻醉：從穿刺點(diǎn)至心包壁層做局部浸潤(rùn)麻醉。注意：麻醉進(jìn)針?lè)较蚺c穿刺進(jìn)針相同。,18,六、操作步驟,6. 穿刺：將連于穿

8、刺針的橡膠皮管夾閉，穿刺針沿局麻時(shí)的方向及深度緩慢進(jìn)針。待針尖抵抗感突然消失時(shí)，提示穿刺針已進(jìn)入心包腔，感到心臟搏動(dòng)撞擊針尖時(shí)，應(yīng)稍退針少許，以免劃傷心臟，同時(shí)固定針體；若達(dá)到測(cè)量的深度，仍無(wú)液體流出可退針至皮下，略改變穿刺方向后再試。,19,六、操作步驟,7. 抽液：進(jìn)入心包腔后，助手將注射器接于橡皮管上，放開(kāi)鉗夾處，緩慢抽液。當(dāng)針管吸滿后，取下針管前，應(yīng)先夾閉橡皮管，以防空氣進(jìn)入。記錄抽液量，留標(biāo)本送檢。8. 抽液完畢后，拔出

9、穿刺針或套管，覆蓋消毒紗布，壓迫數(shù)分鐘，并以膠布固定。 9. 術(shù)后囑患者靜臥休息，密切觀察生命體征24小時(shí)。,20,注意事項(xiàng),應(yīng)嚴(yán)格掌握穿刺指征，術(shù)前進(jìn)行超聲探查。向患者做好解釋工作，囑其在穿刺過(guò)程中不要深呼吸或咳嗽。操作應(yīng)輕柔，麻醉要充分，麻醉后1~2分鐘再行穿刺。操作過(guò)程中密切觀察患者呼吸、血壓、脈搏及面色，如出現(xiàn)心電監(jiān)測(cè)早搏，提示可能碰到了心肌，要及時(shí)外撤穿刺針。首次抽液不應(yīng)過(guò)多過(guò)快，一般抽取100ml，如果是減壓性穿

10、刺也不應(yīng)超過(guò)200ml，以后可逐次增加到300~500ml。嚴(yán)格無(wú)菌操作，及時(shí)夾閉導(dǎo)管，防止空氣進(jìn)入心包腔。引流液有血時(shí)，要注意是否凝固，血性心包積液是不凝固的，如果抽出的液體很快凝固，則提示損傷了心肌或動(dòng)脈，應(yīng)立即停止抽液，嚴(yán)密觀察有無(wú)心臟壓塞癥狀出現(xiàn)，并采取相應(yīng)的搶救措施。,21,并發(fā)癥的預(yù)防及處理,1．肺損傷、肝損傷 最好有超聲心動(dòng)圖定位，選擇合適的進(jìn)針部位及方向，避免損傷周圍臟器。2．心肌損傷及冠狀動(dòng)脈損傷引起出血 選

11、擇積液量多的部位，并盡可能地使穿刺部位離心包最近，術(shù)前用超聲心動(dòng)圖定位，測(cè)量從穿刺部位至心包的距離，以決定進(jìn)針的深度，同時(shí)緩慢進(jìn)針。3．心律失常 穿刺針損傷心肌時(shí)，可以出現(xiàn)心律失常。術(shù)中應(yīng)緩慢進(jìn)針，注意進(jìn)針的深度。一旦出現(xiàn)心律失常，立即后退穿刺針少許，觀察心律變化。4．感染 嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作，穿刺部位充分消毒，避免感染。持續(xù)心包引流的患者可酌情使用抗生素。5 . 急性肺水腫 避免一次大量快速抽取積液導(dǎo)致回心血量驟增，首次抽液不