胸腔穿刺術(shù)

1、胸腔穿刺術(shù),上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院急診科高海,胸腔穿刺術(shù),胸腔穿刺的目的是明確胸腔內(nèi)有無氣體、血液或其他積液，并明確氣胸的壓力、積液的性狀等，抽吸之可減輕對肺臟的壓迫，促使肺膨脹。胸腔穿刺術(shù)為胸外傷等常用的診斷和治療手段之一，方法簡單可靠。,[適應(yīng)癥]1.診斷性穿刺 胸部外傷后疑有血?dú)庑兀柽M(jìn)一步明確者；胸腔積液性質(zhì)待定，需穿刺抽取積液作實(shí)驗(yàn)室檢查者。 2.治療性穿刺 大量胸腔積液（或積血）影響呼吸、循環(huán)功能，且尚不具備條件

2、施行胸腔引流術(shù)時(shí)，或氣胸影響呼吸功能者。膿胸或惡性胸液需胸腔內(nèi)注入藥物者。[禁忌癥]病情危重，有嚴(yán)重出血傾向，大咯血，穿刺部位有炎癥病灶，對麻醉藥過敏。,胸腔積液穿刺術(shù),[術(shù)前準(zhǔn)備]術(shù)前患者應(yīng)進(jìn)行胸部x線和超聲波檢查，確定胸腔內(nèi)有無積液或積氣，了解液體或氣體所在部位及量的多少，并標(biāo)上穿刺記號(hào)。器械與藥物準(zhǔn)備：,體位,患者多取坐位。面向椅背，兩手交叉抱臂，置于椅背，頭枕臂上，使肋間隙增寬； 不能坐起者，可采取半臥位，舉起患

3、側(cè)上臂。,穿刺部位,旋叩診為實(shí)音及呼吸音明顯減低處，一般常選腋后線與肩胛下角線之間第7～9肋間，也可在腋中線第5～6肋間穿刺。現(xiàn)多作B型超聲檢查確定穿刺點(diǎn)及進(jìn)針深度，并應(yīng)注意參照X線檢查結(jié)果及查體情況。包裹性積液及少量積液者，則必須于X線檢查及B型超聲檢查標(biāo)記定位后穿刺或超聲引導(dǎo)下穿刺。,操作步驟,術(shù)者戴口罩和無菌手套，助手協(xié)助打開胸穿包。按無菌操作常規(guī)消毒鋪巾，以1%利多卡因3-5ml局部麻醉，在選定的穿刺點(diǎn)沿肋骨上緣垂直進(jìn)針，緩

4、慢推進(jìn)并注藥，預(yù)計(jì)接近胸膜時(shí)麻醉要充分，至有落空感時(shí)可輕回抽，如抽出液體，證明已進(jìn)入胸腔內(nèi)積液處，記住進(jìn)針方向及深度后拔針。檢查穿刺針是否通暢，與穿刺針連結(jié)的乳膠管先用血管鉗夾住，準(zhǔn)備穿刺。術(shù)者左手固定穿刺點(diǎn)皮膚，右手持穿刺針沿肋骨上緣按上述方向及深度穿刺，有落空感后以注射器連接膠管抽液。助手注意抽液時(shí)固定好穿刺針位置，每次取下注射器前先夾閉膠管，防止空氣進(jìn)入胸腔。膿胸患者在抽膿液后，可用無菌生理鹽水沖洗膿腔，至流出的灌洗液清潔時(shí)

5、為止。而后可注入適當(dāng)?shù)目股?。抽液完畢，拔出穿刺針，蓋以無菌紗布，膠布固定。囑患者臥床休息。抽出的胸液，根據(jù)病情需要分別送檢。,氣胸穿刺術(shù)穿刺部位,參照胸部透視或拍片結(jié)果，穿刺點(diǎn)取第2～3肋間鎖骨中線處，或第4～5肋間腋前線處。如為張力性氣胸，病情危急無法作X線檢查時(shí)，可按上述部位直接作診斷性穿刺。,留針3分鐘，觀察胸內(nèi)壓變化即拔針，無菌敷料包扎。如壓力很快回升，則提示為張力性氣胸，須及時(shí)行肋間切開引流術(shù)等進(jìn)一步治療。在張力性氣

6、胸緊急處理時(shí)，如現(xiàn)場無相應(yīng)設(shè)備，可用 50～100ml消毒注射器直接連接穿刺針后的膠管抽氣。張力性氣胸病情緊急而無其他抽氣設(shè)備時(shí)，為了挽救患者生命，可用粗針頭迅速刺入胸膜腔以達(dá)到暫時(shí)減壓的目的。亦可用粗注射針頭，在其尾部扎上橡皮指套，指套末端剪一弧形裂縫，使成簡單的單向活瓣。穿刺針留置于胸腔內(nèi)（針尖入胸腔l～2cm），用膠布固定于胸壁皮膚，然后迅速轉(zhuǎn)送至有條件的醫(yī)院。,注意事項(xiàng),注意事項(xiàng),7.穿刺抽液量 抽液不可過多過快，嚴(yán)防負(fù)壓性肺

7、水腫發(fā)生。以診斷為目的者，一般為50～100ml；以減壓為目的時(shí)，第一次不宜超過600ml，以后每次不要超過1000ml。創(chuàng)傷性血胸穿刺時(shí)，宜間斷放出積血，隨時(shí)注意血壓，并加快輸血輸液速度，以防抽液過程中突然發(fā)生呼吸循環(huán)功能紊亂或休克。8．穿刺中患者應(yīng)避免咳嗽及轉(zhuǎn)動(dòng)，必要時(shí)可事先服用可待因。術(shù)中如發(fā)生連續(xù)咳嗽或出現(xiàn)頭暈、胸悶、面包蒼白、出汗，甚至昏厥等胸膜反應(yīng)，應(yīng)即停止抽液，拔出穿刺針。讓患者平臥，必要時(shí)皮下注射1：1000腎上腺素0

8、.3～O.5m1。9．需要向胸腔內(nèi)注入藥物時(shí)，抽液后接上備好盛有藥液的注射器，將藥液注入。10.抽液后患者應(yīng)臥床休息，繼續(xù)臨床觀察，必要時(shí)復(fù)查胸透，觀察有無氣胸并發(fā)癥。,套管針胸腔穿刺引流術(shù),[適應(yīng)證] 穿刺閉式引流主要適用于張力性氣胸或胸腔積液。[注意事項(xiàng)] 整個(gè)操作應(yīng)該嚴(yán)格無菌程序，以防止繼發(fā)感染，穿刺引流處應(yīng)以無菌紗布覆蓋。 嚴(yán)格執(zhí)行引流管“雙固定”的要求，用膠布將接水封瓶的膠管固定在床面上。 其他

9、注意事項(xiàng)同胸腔閉式引流術(shù)。,操作方法,1.咳嗽較頻者，施術(shù)前需口服可待因0.03～0.06g，以免操作時(shí)突然劇烈咳嗽，影響操作或針尖刺傷肺部。 2.穿刺部位同胸腔閉式引流術(shù)入口處。 3.皮膚常規(guī)消毒，鋪無菌手術(shù)巾，常規(guī)局部麻醉直至胸膜層。 4.入針處皮膚先用尖刀做一0.5cm的小切口，直至皮下；用套管針自皮膚切口徐徐刺入，直達(dá)胸腔；拔除針芯，迅速置入前端多孔的硅膠管，退出套管；硅膠管連接水封瓶；針孔處以中號(hào)絲線縫合一針，將引流管固

10、定于胸壁上。若需記錄抽氣量時(shí)，需將引流管連接人工氣胸器，可記錄抽氣量，并觀測胸腔壓力的改變。 [注意事項(xiàng)],胸腔閉式引流術(shù),[適應(yīng)征]外傷性血?dú)庑?，影響呼吸、循環(huán)功能者。 氣胸壓迫呼吸者（一般單側(cè)氣胸肺壓縮在50％以上時(shí)）。 切開胸膜腔者。[禁忌證] 結(jié)核性膿胸則禁忌。,注意事項(xiàng),術(shù)前應(yīng)仔細(xì)進(jìn)行體檢如病人情況和條件許可，應(yīng)行胸透或拍攝胸片，確定適宜的引流部位。于切開皮膚前先行穿刺，以進(jìn)一步證實(shí)引流部位是否準(zhǔn)確。插入

11、胸腔引流管前應(yīng)接好水封瓶和用紗布保護(hù)切口周圍以免插管時(shí)大量胸腔積液噴出。防止引流管脫出引流管應(yīng)縫合同定，并以紗布覆蓋切口后再加膠布固定。搬送病人時(shí)應(yīng)注意保護(hù)，防止接頭脫落。調(diào)整引流管插入胸腔引流管后如病人呼吸時(shí)明顯疼痛，可調(diào)整引流管內(nèi)端方向或向外拉出少許，但不可將內(nèi)端側(cè)孔拉出胸膜腔。保持引流通暢如發(fā)現(xiàn)引流管阻塞不通．應(yīng)及時(shí)查找原因，可用手反復(fù)擠捏引流管，將血凝塊等擠出，或調(diào)整引流管與胸壁的夾角，如不奏效，則應(yīng)拔除引流管，必要時(shí)另作

12、切口重新放置。,注意事項(xiàng),(6)觀察有無肺泡等漏氣及其程度手術(shù)后若見有較大量氣體源源不斷從引流管中逸出，表明肺表面肺泡或支氣管破裂、漏氣。根據(jù)氣體逸出量等情況，可將漏氣分為三度，用以推測肺面或支氣管破裂的大小。 ①輕度漏氣病人于咳嗽或用力屏氣時(shí)有氣泡自水封瓶內(nèi)排出，而在呼吸或平靜呼吸時(shí)則無，說明僅有小的肺泡破裂，能很快自行愈合；②中度漏氣病人咳嗽、屏氣及深呼吸時(shí)均有氣體逸出，但平靜呼吸時(shí)沒有，說明有較大的肺面或小支氣管破裂，仍有可

13、能自行愈合；③重度漏氣不僅咳嗽、屏氣、深呼吸有氣泡逸出，甚至平靜呼吸時(shí)也有，說明肺面漏氣嚴(yán)重，可能有較大口徑的支氣管破裂，常需手術(shù)處理。(7)縱隔及皮下氣腫，可能由于：①閉式引流不夠通暢，胸腔殘留氣體、特別是肺表面有漏氣的情況下，氣體可自縱隔創(chuàng)面或切口逸出，引起縱隔或皮下氣腫；②引流管過細(xì)，肺創(chuàng)面漏出的氣體超過引流管排除的能力。肺仍處于被氣體壓縮萎陷狀態(tài)，且部分氣體可沿引流管或創(chuàng)道逸至皮下或縱隔，引起皮下或縱隔氣腫。這種情況應(yīng)更換較粗