臨床信息系統(tǒng)最新概要

1、第七章 臨床信息系統(tǒng),7.1 臨床信息系統(tǒng)概述,臨床信息系統(tǒng)(Clinical Information System，CIS)是指利用計算機軟硬件技術(shù)、網(wǎng)絡(luò)通訊技術(shù)對病人信息進行采集、存儲、傳輸、處理、展現(xiàn)，為臨床醫(yī)護人員和醫(yī)技科室的醫(yī)療工作服務(wù)，為提高醫(yī)療質(zhì)量為目的的信息系統(tǒng)。,臨床信息系統(tǒng)包括的主要內(nèi)容,電子病歷系統(tǒng)醫(yī)生工作站系統(tǒng)護理信息系統(tǒng)實驗室信息系統(tǒng)放射信息系統(tǒng)手術(shù)麻醉信息系統(tǒng)重癥監(jiān)護信息系統(tǒng)醫(yī)學(xué)圖像管理

2、系統(tǒng)臨床決策支持系統(tǒng)等。,CIS與HMIS,HMIS是面向醫(yī)院人、財、物方面的管理的，是以提高醫(yī)院管理效益為目的事務(wù)處理的特點是以重復(fù)性的內(nèi)容為主，服務(wù)對象以醫(yī)院各級管理人員為主。側(cè)重在“申請——檢查——結(jié)果”的事務(wù)性過程中對數(shù)據(jù)的管理，以及自動劃價收費管理。CIS是面向臨床醫(yī)療管理的，是以提高醫(yī)療質(zhì)量、實現(xiàn)醫(yī)院效益最大化為目的，是以病人為中心事務(wù)處理的特點是以醫(yī)療過程為主,注重信息在臨床診斷、治療中的作用服務(wù)對象為醫(yī)院的醫(yī)

3、、教、研人員。,表l HIS與CIS的主要區(qū)別,臨床信息系統(tǒng)與醫(yī)療過程,臨床信息系統(tǒng)是一個依據(jù)醫(yī)療過程的知識和信息進行推理決策的智能化過程，個體性強、重復(fù)性差。醫(yī)療過程涉及到知識的表達與應(yīng)用，這些都遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出了傳統(tǒng)的事務(wù)處理的難度。,7.2.1臨床信息系統(tǒng)的產(chǎn)生,為了減輕醫(yī)院為支付保險費用的工作量，支持自動處理龐大的藥品數(shù)據(jù)和檢驗報告數(shù)據(jù)。組織對疾病診斷相關(guān)分組（Diagnosis Related Group System ，DR

4、Gs）進行研究，并建立了按疾病診斷相關(guān)分組-預(yù)付款制度（DRGs-PPS）。在于指導(dǎo)醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員合理利用醫(yī)療衛(wèi)生資源，控制醫(yī)療服務(wù)中的不合理消費，并通過控制平均住院日和住院費用來達到促使醫(yī)院挖掘潛力,提高醫(yī)院的質(zhì)量、效益和效率,減少衛(wèi)生資源的浪費。,DRGs主要考慮了反映病例特征的一些因素,并根據(jù)病情的嚴(yán)重程度和醫(yī)療服務(wù)的強度 對每個DRGs 分別指定價格.病人在診療全過程中一次性向醫(yī)院支付該指定價格的費用，將傳統(tǒng)的實報實銷的后付

5、款制度改為依據(jù)病種的預(yù)付款撥款制度。,政策演變是CIS產(chǎn)生的外因,以美國為例，早期HIS的應(yīng)用，主要是為了減輕醫(yī)院為支付保險費用的工作量，以及支持自動處理龐大的藥品數(shù)據(jù)和檢驗報告數(shù)據(jù)。但自20世紀(jì)80年代，美國保險政策和技術(shù)發(fā)生了很大變化，為了遏制過度增長的保險費用支出，只對某些疾病類型或某些治療措施支付保險費用，其支付金額取決于診斷相關(guān)組(DRG)分類法。例如一位病人診斷為支氣管哮喘，DRG 編號為097，可支付4531美元，而診斷為

6、哮喘合并慢性阻塞性肺氣腫, DRG 編號為088，則可支付7455美元。而DRG又取決于病歷資料的綜合分析，這就要求醫(yī)院信息系統(tǒng)中應(yīng)包括更多的病人臨床醫(yī)療信息。另一方面, DRG限額補償政策促使醫(yī)院改變自己的運營理念，由過去通過消耗過多醫(yī)療資源，向病人收取大量服務(wù)費來獲取最大利潤，轉(zhuǎn)而通過努力降低成本，從限額中獲取盡可能大的盈利。為達到這個目的，就要加強對臨床醫(yī)療信息本身的分析研究、統(tǒng)計調(diào)控，以便采用“少而精”的醫(yī)療措施，“省而好”的

7、醫(yī)療資源，達到良好的醫(yī)療效果?？傊?，政策的變化、經(jīng)濟利益的驅(qū)使，使得醫(yī)院必然將重點由管理信息轉(zhuǎn)向臨床信息，要求醫(yī)務(wù)人員依托CIS管好醫(yī)療資源的分配。例如美國某研究所的一個小組研究結(jié)果表明，使用CIS后，醫(yī)院開支可以減少12.6%,醫(yī)療服務(wù)是CIS產(chǎn)生的內(nèi)因,醫(yī)院的職能是為病人提供醫(yī)療服務(wù)，使病人恢復(fù)健康，即醫(yī)院消耗了醫(yī)療資源換取病人康復(fù)。然而治療相同的疾病，在不同地區(qū)、不同醫(yī)院和不同醫(yī)生間存在很大差異。如果醫(yī)療資源的消耗可以用價格來標(biāo)

8、識，那么治療結(jié)果的標(biāo)識就是療效，醫(yī)院之間的競爭，除了價格，更主要的是療效。而療效的實現(xiàn)，必須對整個診療過程中的病人臨床信息進行最優(yōu)化的管理。 正是由于上述內(nèi)因和外因，臨床信息系統(tǒng)應(yīng)運而生。CIS是以病人為中心的、為提高醫(yī)療質(zhì)量列臨床醫(yī)療信息進行管理的系統(tǒng)，它的直接用戶是醫(yī)生、護士、醫(yī)技人員。,7.2.2發(fā)達國家CIS的發(fā)展簡史,20世紀(jì)80年代美國政府醫(yī)療衛(wèi)生政策的變化，個人計算機及網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的發(fā)展，催生了CIS。20世紀(jì)90年代CI

9、S在美國及西歐的發(fā)達國家被提出并實施。1977年荷蘭與美國科學(xué)家在“國際醫(yī)學(xué)信息學(xué)雜志”發(fā)表了特別論文“面對21世紀(jì)醫(yī)學(xué)信息學(xué)的挑戰(zhàn)”指出將下一代的醫(yī)學(xué)信息學(xué)命名為“臨床信息學(xué)”。,2003年11月至2004年2月問卷調(diào)查,從2003年開始，HIMSS調(diào)查醫(yī)療IT提供商的首席執(zhí)行官、醫(yī)療機構(gòu)的CEO、醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療管理人員和CIO。2003年11月至2004年2月，HIMSS對2000多名CIO進行了調(diào)查。在調(diào)查中“未來一年中，CI

10、O最關(guān)心的問題”，排在第一位的是“加強安全性，適應(yīng)美國政府有關(guān)HIPAA（Health Insurance Portability and Accountability Act，健康保險攜帶和責(zé)任法案）的規(guī)定”。 “減少醫(yī)療錯誤，提高患者就醫(yī)的安全性”作為第二位重要的問題.。,HIPAA是美國政府制定的“健康保險攜帶和責(zé)任法案”。制定了詳細(xì)的法律規(guī)定，以保護醫(yī)療數(shù)據(jù)的安全和患者的隱私權(quán)。為電子病歷和醫(yī)療信息共享奠定了基礎(chǔ)。作為政府

11、強制性法令，要求醫(yī)療機構(gòu)必須限期執(zhí)行。 代表了醫(yī)療保險信息標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化的重要發(fā)展方向。,CIS在其他國家的情況,韓國，在政府的強力推動下，該國95％的醫(yī)院和診所通過網(wǎng)絡(luò)連接國家保險部門進行結(jié)算，三分之一的醫(yī)院已經(jīng)安裝了PACS系統(tǒng)，絕大多數(shù)三級醫(yī)院已經(jīng)安裝了醫(yī)囑錄入系統(tǒng)。目前韓國已完成了第一個衛(wèi)生信息系統(tǒng)10年計劃（1991－2000）和第二個階段計劃（2001－2010）。國外已經(jīng)有很多應(yīng)用CIS的范例，例如美國馬薩諸塞州波士頓

12、市的Beth Israel醫(yī)院、瑞士日內(nèi)瓦市的Cantonal大學(xué)醫(yī)院、荷蘭Leiden大學(xué)醫(yī)院等等。,7.2.3我國CIS的發(fā)展簡史,激烈的醫(yī)療市場競爭促進了醫(yī)療信息化建設(shè)，特別是城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度新的醫(yī)療訴訟規(guī)定更促使了CIS在中國的啟動。醫(yī)療保險中的各種償付規(guī)定，例如保險基金償付限額、按總額付費、按病種付費和被保險方按比例付費，都促使醫(yī)院通過降低醫(yī)療成本，提高醫(yī)療質(zhì)量來吸引參保病人。醫(yī)療訴訟中“醫(yī)療行為舉證倒置原則”將使醫(yī)

13、療信息有可能公之于眾。因此，加強對臨床醫(yī)療信息的采集、存儲、處理和利用，提高療效，已是刻不容緩，自然而然促使了CIS的啟動。,我國目前CIS概況（一）,根據(jù)衛(wèi)生部的資料，僅有約10%的醫(yī)院在著手建立以醫(yī)生工作站為核心的臨床信息系統(tǒng)“CIS”，約5%的醫(yī)院在探索建立PACS系統(tǒng)。而調(diào)查表明影響我國醫(yī)院信息化建設(shè)的首要原因是資金短缺。,我國目前CIS概況（二）,衛(wèi)生部“衛(wèi)生信息化十五規(guī)劃”制定了“從管理信息系統(tǒng)向臨床信息系統(tǒng)過渡”的目標(biāo)。

14、衛(wèi)生部2002年公布的《醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范》中已將醫(yī)生工作站和和護士工作站列為臨床信息系統(tǒng)的兩個組成部分。,醫(yī)院信息系統(tǒng)的發(fā)展階段Development steps of HIS,,管理信息系統(tǒng),臨床醫(yī)療信息系統(tǒng),DHMIS,IHMIS,DCIS,ICIS,GMIS,Telemedicine,區(qū)域醫(yī)療信息網(wǎng)絡(luò),7.3 臨床信息系統(tǒng)（CIS）基本范疇簡介,北京協(xié)和醫(yī)院信息中心主任李包羅教授認(rèn)為，管理信息系統(tǒng)與臨床信息系統(tǒng)的分水嶺

15、是醫(yī)囑處理系統(tǒng)，如果一個醫(yī)院信息系統(tǒng)包括了面向醫(yī)療的醫(yī)囑處理系統(tǒng)，就認(rèn)為它已經(jīng)進入了臨床信息系統(tǒng)的門檻。,醫(yī)院里所有與病人相關(guān)的信息系統(tǒng)都屬于臨床信息系統(tǒng)范疇,⒈電子病歷EMR ⒉醫(yī)生工作站DWS ⒊實驗室信息管理系統(tǒng)LIS ⒋護理信息系統(tǒng)NIS ⒌醫(yī)學(xué)圖像存儲與傳輸系統(tǒng)PACS ⒍放射學(xué)信息系統(tǒng)RIS ⒎臨床決策支持系統(tǒng)CDSS ⒏手術(shù)麻醉監(jiān)護系統(tǒng) ⒐ICU監(jiān)護信息系統(tǒng) ⒑心電信息系統(tǒng) ⒒ 腦電信息系統(tǒng) ⒓ 血透中心

16、管理系統(tǒng) ⒔眼視光中心 ⒕超聲系統(tǒng) ⒖肺功能測定系統(tǒng) ⒗晚電位檢測系統(tǒng)⒘肌電圖檢測系統(tǒng) ⒙內(nèi)窺鏡系統(tǒng),圖 7- 1 臨床信息系統(tǒng)基本范疇示意圖,,⒈電子病歷EMR,指在醫(yī)院內(nèi)全面記錄關(guān)于病人健康狀態(tài)、檢查結(jié)果、治療過程、診斷結(jié)果等信息的電子化的醫(yī)療文件。,⒉醫(yī)生工作站DWS,指協(xié)助臨床醫(yī)生獲取信息、處理信息的信息系統(tǒng)；衛(wèi)生部于2002年頒發(fā)“醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范”，增加了醫(yī)生工作站，并將其作為臨床信息系統(tǒng)的構(gòu)成部分。它將

17、醫(yī)院醫(yī)生工作站分為“門診醫(yī)生工作站分系統(tǒng)”和“住院醫(yī)生工作站分系統(tǒng)”。,⒊實驗室信息管理系統(tǒng)LIS,是指利用計算機技術(shù)實現(xiàn)臨床實驗室的信息采集、存儲、處理、傳輸、查詢，并提供分析及診斷支持的計算機軟件系統(tǒng)。其中包括臨床檢驗系統(tǒng)、微生物檢驗系統(tǒng)、試劑管理系統(tǒng)、實驗室輔助管理系統(tǒng)等。,⒋護理信息系統(tǒng)NIS,指利用計算機軟硬件技術(shù)、網(wǎng)絡(luò)通訊技術(shù)，幫助護士對病人信息進行采集、管理，為病人提供全方位護理服務(wù)的信息系統(tǒng)。,⒌醫(yī)學(xué)圖像存儲與傳輸系統(tǒng)P

18、ACS,是指應(yīng)用數(shù)字成像技術(shù)、計算機技術(shù)和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)，對醫(yī)學(xué)圖像進行獲取、顯示、存儲、傳送和管理的綜合信息系統(tǒng)。,⒍放射學(xué)信息系統(tǒng)RIS,是指利用計算機技術(shù)，對放射學(xué)科室數(shù)據(jù)信息，包括圖片影像信息，完成輸入、處理、傳輸、輸出自動化的計算機軟件系統(tǒng)。,⒎臨床決策支持系統(tǒng)CDSS,是指用人工智能技術(shù)對臨床醫(yī)療工作予以輔助支持的信息系統(tǒng)，它可以根據(jù)收集到的病人資料，做出整合型的診斷和醫(yī)療意見，提供給臨床醫(yī)務(wù)人員參考。,⒏手術(shù)麻醉監(jiān)護系統(tǒng),包括麻

19、醉深度、呼吸、血壓、心肺等參數(shù)動態(tài)測定和報告。,⒐ICU監(jiān)護信息系統(tǒng),包括對ICU室中的床邊監(jiān)護設(shè)備的數(shù)據(jù)實時采集、傳輸、存儲、與HIS系統(tǒng)的信息共享、與EMR系統(tǒng)的無縫聯(lián)接等。,⒑心電信息系統(tǒng),包括常規(guī)心電圖、移動心電圖（床邊機）、動態(tài)心電圖、運動心電圖、動態(tài)血壓、食道調(diào)搏、心內(nèi)電生理、心電向量、踏車試驗、心室晚電位、心率變異、傾斜試驗、晚電位等。,⒒ 腦電信息系統(tǒng),包括常規(guī)腦電圖、腦地型圖等。,⒓ 血透中心管理系統(tǒng),包括血液透析過程

20、的數(shù)據(jù)測定、記錄、病情觀察、醫(yī)囑、LIS報告等。,⒔眼視光中心,包括各類眼科檢查信息的采集、分析、存儲、圖文報告等。,⒕超聲系統(tǒng),指利用彩色多普勒血流成像儀、B超、A超等以超聲原理研制的儀器輔助醫(yī)生診斷疾病的系統(tǒng)。,⒖肺功能測定系統(tǒng),指應(yīng)用肺功能測定儀對肺容量、通氣功能的測定，以及通氣功能障礙類型的判斷等協(xié)助醫(yī)生測量肺功能的系統(tǒng)。,⒗ 晚電位檢測系統(tǒng),心室晚電位（ＶＬＰ）是心室肌某部的局部電活動在體表記錄到的信號，是一種無創(chuàng)傷性檢查的新

21、技術(shù)，在臨床上常常用來篩選和預(yù)測急性心肌梗塞（ＡＭＩ）是否可能發(fā)生室速或室顫。,⒘肌電圖檢測系統(tǒng),包括高性能生物放大器并附皮膚阻抗測量，專業(yè)化的主系統(tǒng)設(shè)計，可編程的刺激器，高分辨波形監(jiān)視和打印。,⒙內(nèi)窺鏡系統(tǒng),包括支氣管鏡、胃鏡、腸鏡、膀光鏡等；,7.4 臨床信息系統(tǒng)的平臺簡介,7.4.1 電子病歷EMR 7.4.2 醫(yī)生工作站7.4.3 實驗室信息系統(tǒng)LIS 7.4.4 護理信息系統(tǒng)7.4.5 醫(yī)學(xué)影像存檔與

22、通訊系統(tǒng)PACS7.4.6 放射學(xué)信息系統(tǒng)RIS 7.4.7 臨床決策支持系統(tǒng)7.4.8 手術(shù)、麻醉信息管理系統(tǒng)7.4.9 冠心病監(jiān)護信息系統(tǒng)/重癥監(jiān)護信息系統(tǒng) CCU/ICU7.4.10 心電信息管理系統(tǒng) 7.4.11 移動醫(yī)護工作站7.4.12 靜脈藥物配置信息系統(tǒng) 7.4.13 臨床路徑,7.4.6放射學(xué)信息系統(tǒng)RIS,放射學(xué)信息系統(tǒng)（Radiology Information System，RIS），是指利用計算

23、機技術(shù)，對放射學(xué)科室數(shù)據(jù)信息，包括圖片影像信息，完成輸入、處理、傳輸、輸出自動化的計算機軟件系統(tǒng)。RIS的基本功能包括：病人登記、檢查預(yù)約、病人跟蹤、報告生成、賬單計費、文字處理、數(shù)據(jù)分析、醫(yī)療檔案、綜合管理、接口功能、系統(tǒng)管理、膠片管理。,國外的RIS系統(tǒng),預(yù)約功能是國外RIS必不可少的功能；書面報告的生成是國內(nèi)RIS必不可少的功能很多RIS還提供了基于不同病例的報告模版以方便醫(yī)生錄入診斷報告國外醫(yī)生多采用口述報告，所以國外RI

24、S有錄音功能，有的甚至集成了語音識別技術(shù)。,我國 RIS 的基本功能規(guī)范,1.預(yù)約登記功能：支持病人預(yù)約登記。2.分診功能：病人基本信息、檢查設(shè)備、檢查部位、檢查方法、劃價收費。3.診斷報告功能：生成檢查報告，支持二級醫(yī)生審核。支持典型病例管理。4.模板功能；用戶可以方便靈活的定義模板，提高報告生成速度。5.查詢功能：支持姓名、影像號等多種形式的組合查詢。6.統(tǒng)計功能：可以統(tǒng)計用戶工作量、門診量、膠片量以及費用信息。,7.4.

25、7 臨床決策支持系統(tǒng),臨床決策支持系統(tǒng)（Clinical Decision Support System, CDSS），是用人工智能技術(shù)對臨床醫(yī)療工作予以輔助支持的信息系統(tǒng)，它可以根據(jù)收集到的病人資料，做出整合型的診斷和醫(yī)療意見，提供給臨床醫(yī)務(wù)人員參考。,專家對CDSS做出更為嚴(yán)謹(jǐn)?shù)亩x：根據(jù)兩項或兩項以上的病人數(shù)據(jù)，主動生成針對具體病例的建議的知識系統(tǒng)。CDSS組成的三要素：醫(yī)學(xué)知識（包括知識的表達和知識的獲?。┎∪藬?shù)據(jù)針對

26、具體病例的建議（根據(jù)病人數(shù)據(jù)所做的知識推理）。,醫(yī)學(xué)專家系統(tǒng),醫(yī)學(xué)專家系統(tǒng)是基于醫(yī)學(xué)知識庫的知識利用系統(tǒng)，是一種求解問題的計算機程序系統(tǒng)。它可以像具有某一醫(yī)學(xué)領(lǐng)域或?qū)W科知識、能力、經(jīng)驗的專家一樣分析和判斷復(fù)雜的臨床問題，并利用專家推理方法來求解這些問題。,國外的醫(yī)學(xué)專家系統(tǒng),早在1959年美國的Ledley等首次將布爾代數(shù)和Bayes定理作為計算機診斷的數(shù)學(xué)模型，并以此診斷了一組肺癌病例，形成專家系統(tǒng)雛形。1976年，研制成功用于鑒

27、別細(xì)菌傳染及治療的著名醫(yī)學(xué)專家系統(tǒng)-----MYCIN，并建立了一整套專家系統(tǒng)的開發(fā)理論。1982年，美國匹茲堡大學(xué)的Miller等發(fā)表了著名的Internist—I內(nèi)科計算機輔助診斷系統(tǒng)，其知識庫中包含了572種疾病，約4500種癥狀。1991年美國哈佛醫(yī)學(xué)院Barnett等開發(fā)的“解釋”軟件，包含有2200種疾病和5000種癥狀。,專家系統(tǒng)的架構(gòu),,知識庫,知識獲取子系統(tǒng),,推理機,解釋子系統(tǒng),自然語言介面,使用者,問題狀況

28、問題敘述,工作區(qū),專家或知識工程師,,,,,,,,,,,專家系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)與組成,（1）知識庫：存放醫(yī)學(xué)知識及醫(yī)學(xué)專家的經(jīng)驗。知識庫具有存儲、檢索、刪除、修改等功能。細(xì)菌感染病治療專家系統(tǒng)MYCIN 的一條規(guī)則如下:如果: 1) 有機體的本性不知道,且2) 有機體的染色是革蘭氏陰性,且3) 有機體的形態(tài)是桿狀的,且4) 有機體的需氧性是需氧的,則: 存在強有力的啟發(fā)性證據(jù)說明有機體的類別是腸細(xì)菌科。,（2）推理機：利用數(shù)學(xué)模型

29、或推理規(guī)則，結(jié)合醫(yī)學(xué)知識庫，解決所遇到的臨床問題。在專家系統(tǒng)中, 推理方式有 ：正向推理 ：反向推理： 正反向混合推理 ：,(3)咨詢解釋器（解釋接口）：將用戶提出的問題轉(zhuǎn)換成推理機可以理解的信息，并將推理結(jié)果如診斷、治療方案等轉(zhuǎn)達給用戶如MYCIN中用戶與系統(tǒng)的對答:用戶問:你怎么知道培養(yǎng)基是從無菌源取得的?MYCIN 答:RULE 001 和RULE 002 提供了證據(jù)。用戶問: RULE 001 是如何觸發(fā)的?

30、MYCIN 答: 已知培養(yǎng)基的無菌性取決于對該培養(yǎng)基進行檢驗的方法, 并且不知道是否小心地加以操作, 所以有很大的可能性證明培養(yǎng)基是從無菌源取得的。,(4) 知識獲取 ：專家系統(tǒng)與真實專家之間的交互界面，可以通過人工修正或機器學(xué)習(xí)的方法將專家知識輸入到醫(yī)學(xué)知識庫中。應(yīng)具有: 1)根據(jù)實踐結(jié)果, 發(fā)現(xiàn)知識庫中不合理或錯誤的知識( 規(guī)則) , 并予以刪除。2) 根據(jù)實踐結(jié)果, 總結(jié)出新知識,并加入知識庫中 。,HIS系統(tǒng)的普及給醫(yī)療

31、決策和專家系統(tǒng)發(fā)展帶來的機遇,近十年來隨著醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)的迅猛發(fā)展 ，特別是隨著HL7 標(biāo)準(zhǔn)的推廣和電子病歷在HIS 中的廣泛應(yīng)用，收集到的病人信息不僅包括醫(yī)學(xué)影像(如X光片、B超片、CT影像等)、各項生理指標(biāo), 而且還有病人年齡、性別、身高、體重、既往病史等大量詳細(xì)的背景資料，使得 HIS 能夠更容易、更方便地收集和管理數(shù)據(jù)。,中醫(yī)專家系統(tǒng),中醫(yī)專家系統(tǒng)開發(fā)過程首先要和中醫(yī)專家進行一系列討論，獲取有關(guān)中醫(yī)專家的相關(guān)知識，建立

32、中醫(yī)專家的知識庫，這部分也稱醫(yī)理設(shè)計。第二步對中醫(yī)專家的邏輯推理過程進行模擬，即建立數(shù)學(xué)模型或推理的規(guī)則庫。第三步通過編程，在計算機上實現(xiàn)中醫(yī)專家系統(tǒng)。第四步選擇大量的病例進行驗證，這相當(dāng)于機器學(xué)習(xí)，通過驗證尋找問題解決問題，使系統(tǒng)不斷完善。第五步在臨床實踐過程中，還需不斷地修正，直到開發(fā)出來的系統(tǒng)可以像中醫(yī)專家一樣，對疾病信息進行分析推理，能診斷出中醫(yī)病名及證型，以及制定治療方案。,介紹臨床決策系統(tǒng)的應(yīng)用實例,CDSS作為電子

33、病歷系統(tǒng)的一個功能模塊，2004年11月在上海長海醫(yī)院中醫(yī)研究所上線使用。首先是電子病歷系統(tǒng)，最后是臨床數(shù)據(jù)分析系統(tǒng)。1. 數(shù)據(jù)整合2. 醫(yī)學(xué)知識庫3. 決策支持,1. 數(shù)據(jù)整合,臨床決策支持系統(tǒng)的三個主要成分:醫(yī)學(xué)知識病人數(shù)據(jù)針對具體病例的建議。通過電子病歷系統(tǒng)完成病人數(shù)據(jù)采集，再通過一個數(shù)據(jù)泵進行抽取和整理。,2. 醫(yī)學(xué)知識庫（一）,臨床決策支持系統(tǒng)內(nèi)核的推理程序可以根據(jù)知識庫的知識和經(jīng)驗生成建議以支持決策。由此可見，

34、醫(yī)學(xué)知識庫是臨床決策支持系統(tǒng)中的另一個重要元素。,2. 醫(yī)學(xué)知識庫（二）,臨床決策支持系統(tǒng)建有完善、全面、快速的醫(yī)學(xué)知識庫。知識庫包含了詞庫、術(shù)語字典、模型結(jié)構(gòu)、知識倉庫四個部分。詞庫針對最小應(yīng)用元素的醫(yī)學(xué)用語進行了描述與定義。術(shù)語字典則提供了一定范圍內(nèi)的信息關(guān)聯(lián)。知識模型結(jié)構(gòu)是將這些術(shù)語相關(guān)的內(nèi)容組成一種網(wǎng)狀的結(jié)構(gòu)，方便存儲和調(diào)用。知識倉庫就是所有這些知識信息的容器，以功能強大的數(shù)據(jù)庫為架構(gòu)平臺，以輔助智能的文字處理與檢索系

35、統(tǒng)。,2. 醫(yī)學(xué)知識庫（三）,醫(yī)學(xué)知識一般有兩個來源：醫(yī)學(xué)文獻（指記錄已歸檔的知識）某一領(lǐng)域的專家（指專家的臨床經(jīng)驗）。知識庫應(yīng)用過程：系統(tǒng)先通過知識采集引擎把知識采集進來，然后通過解釋引擎利用知識模型在知識庫中查找相應(yīng)的解決方案，逐步縮小目標(biāo)范圍，最后由知識庫系統(tǒng)判定歸于何種類別的醫(yī)學(xué)知識，并存儲于知識庫中相應(yīng)的位置。,7.4.8 手術(shù)、麻醉信息管理系統(tǒng),主要為術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后三個階段的信息管理提供支持。術(shù)前是手術(shù)預(yù)約安排信息

36、的處理在術(shù)中，麻醉醫(yī)生將病人的麻醉過程信息記錄到系統(tǒng)中，同時系統(tǒng)與監(jiān)護設(shè)備相連接，自動獲取病人生命體征信息；術(shù)后，麻醉醫(yī)生可以下達醫(yī)囑、記錄病人的恢復(fù)過程、通過系統(tǒng)自動生成病人的麻醉記錄單。上海東方肝膽外科醫(yī)院在2002年就已成功實施麻醉臨床信息系統(tǒng)，隨后上海第二軍醫(yī)大學(xué)長征醫(yī)院、北京天壇醫(yī)院等也實施了麻醉臨床信息系統(tǒng)。,手術(shù)麻醉臨床信息系統(tǒng)一些功能特點（一）,手術(shù)麻醉臨床信息系統(tǒng)所需具備的一些功能特點：（1）整合手術(shù)室與麻醉科

37、的管理流程，提高管理質(zhì)量，系統(tǒng)自動統(tǒng)計醫(yī)護人員的工作量，有效提高業(yè)績考評管理；（2）全程自動記錄手術(shù)及麻醉過程，自動繪制麻醉記錄單，全面采集麻醉機、監(jiān)護儀、呼吸機設(shè)備的數(shù)據(jù)，支持多廠家多型號設(shè)備的采集，麻醉醫(yī)師可以根據(jù)需要調(diào)整采集頻率；,手術(shù)麻醉臨床信息系統(tǒng)一些功能特點（二）,（3）自動生成麻醉和護理醫(yī)療文書；（4）完善的手術(shù)過程管理，詳細(xì)記錄術(shù)中事件及用藥記錄；（5）與電子病歷、HIS、LIS、PACS等系統(tǒng)的無縫連接，實現(xiàn)信息

38、共享，在手術(shù)室里就可以隨時調(diào)閱手術(shù)病人的檢驗數(shù)據(jù)、影像數(shù)據(jù)、既往病史等資料，提供決策支持依據(jù)；（6）手術(shù)過程中出現(xiàn)緊急情況時，系統(tǒng)全程記錄各種突變，可以事后重現(xiàn)臨床各種數(shù)據(jù)變化，避免醫(yī)療起訴舉證困難的情況；,手術(shù)麻醉臨床信息系統(tǒng)一些功能特點（三）,（7）術(shù)后復(fù)蘇病人監(jiān)控，保證病人安全離開手術(shù)室；（8）完善的麻醉藥品、試劑和耗材的管理，減少管理低效導(dǎo)致的浪費；（9）輔助完成術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后器械清點；（10）保存大量臨床手術(shù)與麻醉

39、數(shù)據(jù)，方便診療、科研及教學(xué)；（11）輔助科室管理，提供多種統(tǒng)計分析報表。,圖 7- 2手術(shù)麻醉臨床信息系統(tǒng)的架構(gòu)圖,,7.4.9冠心病監(jiān)護信息系統(tǒng)/重癥監(jiān)護信息系統(tǒng) CCU/ICU,ICU重癥監(jiān)護信息系統(tǒng)及CCU冠心病監(jiān)護信息系統(tǒng)主要應(yīng)用在醫(yī)院的監(jiān)護病房，醫(yī)院監(jiān)護病房或病房中的監(jiān)護床往往有許多監(jiān)護儀、呼吸機等設(shè)備。,CCU/ICU的功能,監(jiān)護信息系統(tǒng)可以從監(jiān)護設(shè)備所配備的數(shù)據(jù)處理工作站或通過網(wǎng)絡(luò)直接采集監(jiān)護儀產(chǎn)生的數(shù)據(jù)，存儲和顯示病人

40、的這些生命體征信息。臨床監(jiān)護信息的使用主要是醫(yī)生和護士，因此監(jiān)護信息系統(tǒng)的功能往往也必須與病房的醫(yī)生工作站或護士工作站緊密結(jié)合。系統(tǒng)將采集到的病人生命體征信息與醫(yī)院的各種檢驗、檢查信息一并提供給醫(yī)生和護士，以便他們及時對重癥病人做出診斷和恰當(dāng)?shù)闹委煼桨浮?7.4.11 移動醫(yī)護工作站,移動醫(yī)護工作站應(yīng)用無線網(wǎng)絡(luò)的技術(shù)，將病人信息從醫(yī)生辦公室和護士站帶到了病人床旁。移動醫(yī)護工作站按照病人床旁的信息需求開發(fā)，醫(yī)生可以在病床旁查閱病人病歷，可

41、以直接下達醫(yī)囑；護士可以在病床旁提取病人醫(yī)囑，執(zhí)行醫(yī)囑，可以將采集到的病人的體溫、脈搏等信息直接錄入到系統(tǒng)中。,7.4.12 靜脈藥物配置信息系統(tǒng)（一）,對靜脈輸液加藥配置，采用統(tǒng)一配置集中管理的方式即靜脈藥物配置中心（Pharmacy intravenous admixture service, PIVAS）模式。靜脈藥物配置信息系統(tǒng)就是在此基礎(chǔ)上誕生的。,7.4.12 靜脈藥物配置信息系統(tǒng)（二）,靜脈輸液是臨床上常用的一種

42、治療手段。PIVAS作為一種先進的靜脈配置技術(shù)和管理模式，強調(diào)了安全、有效、合理、經(jīng)濟的用藥，值得大力推廣。近年來，PIVAS在國內(nèi)的一些大醫(yī)院也有了較多的應(yīng)用和推廣。,PIVAS信息系統(tǒng)工作流程與功能模塊,PIVAS信息系統(tǒng)的工作流程一般如下：臨床醫(yī)生根據(jù)病人情況開立醫(yī)囑→醫(yī)囑由系統(tǒng)傳輸?shù)脚渲弥行摹帋煂徍溯斠洪g的相容性、穩(wěn)定性、配伍禁忌及合理性，確認(rèn)以后組方分批建立標(biāo)簽→打印標(biāo)簽由技術(shù)員在準(zhǔn)備間擺藥→藥師核對后系統(tǒng)收費→藥品發(fā)送→

43、病區(qū)接收藥品，最后護士核對后為病人輸液。該系統(tǒng)一般包括五大功能模塊：①PIVAS醫(yī)囑處理；②PIVAS庫房管理；③藥品維護；④藥品查詢。⑤統(tǒng)計報表,7.4.13 臨床路徑,目前對臨床路徑（Clinical pathways，CP）比較公認(rèn)的定義是由醫(yī)院各種背景的專家，根據(jù)某種疾病或某種手術(shù)方法，制定一種大家同意認(rèn)可的治療模式，讓病人由住院到出院都依此模式來接受治療，并依據(jù)治療結(jié)果來分析評估及總結(jié)每個病人的差異，以避免下一個病人住院時發(fā)

44、生同樣的失誤，通過此種方式來控制醫(yī)療成本，維護并提高醫(yī)療質(zhì)量。,什么是Clinical pathway?,Clinical pathway是一個有關(guān)臨床治療的綜合模式，是針對某個可預(yù)測治療結(jié)果的病人群體或某項臨床癥狀而設(shè)立的，該模式羅列了計劃提供的治療項目，相應(yīng)的治療結(jié)果，以及完成這些工作的進度表。Clinical pathway 所設(shè)立的內(nèi)容應(yīng)當(dāng)不斷更新，與疾病的最新治療標(biāo)準(zhǔn)或治療指南保持一致，同時Clinical pathway

45、也是整個治療過程的行之有效的記錄模式，該模式允許治療方案根據(jù)病人的具體情況進行恰當(dāng)?shù)恼{(diào)整。Clinical pathway的執(zhí)行過程中涉及醫(yī)生，護士，及整個醫(yī)療團隊。,臨床路徑與工作流程圖,臨床路徑是一種事先寫好的文件，用以描述對特定類型的病人提供多學(xué)科臨床醫(yī)療服務(wù)的方法，并出于持續(xù)評價和自我不斷完善的目的。臨床路徑用工作流程圖的方式表示。它強調(diào)時間性，是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中可操作的時間表。它明確規(guī)定在哪天、什么時候，在什么狀況下

46、怎樣處理病人。臨床路徑更多關(guān)注實踐性，即對病人一旦進入醫(yī)院，醫(yī)療護理人員該怎樣做，均有明確規(guī)定。不論醫(yī)護理人員是誰，均應(yīng)該按臨床路徑進行處理。這樣可以減少醫(yī)師在診治中的隨意性、盲目性和不必要的重復(fù)。,Clinical pathway的主要組成內(nèi)容和要素,一、內(nèi)容1．  治療進度表2．  檢查及治療項目3．  治療目標(biāo)4．  治療計劃和目標(biāo)的調(diào)整,二、 臨床路徑的四要素,a．其對象是針對

47、一組特定診斷或操作，一般是DRGs的一組，當(dāng)然也可以是某個ICD 碼對應(yīng)的各種或某種手術(shù)等。 b，路徑的制定是綜合多學(xué)科醫(yī)學(xué)知識的過程，這些學(xué)科包括臨床、護理、藥劑、檢驗、 麻醉、營養(yǎng)、康復(fù)、心理以及醫(yī)院管理。 c．路徑的設(shè)計要依據(jù)住院的時間流程，結(jié)合治療過程中的效果，規(guī)定檢查治療的項目，順序和時限。 d，其結(jié)果是建立一套標(biāo)準(zhǔn)化治療模式，最終起到規(guī)范醫(yī)療行為，減少變異，降低成本，提高質(zhì)量的作用,臨床路徑的組成要

48、素,臨床路徑確定后，至少有70%～75%的病人應(yīng)該按常規(guī)路徑進行治療；25%～30%的病人可與路徑有偏差。    臨床路徑的組成要素包括：病人類型；常用的醫(yī)療照顧方法和實施的時間順序；多學(xué)科的臨床醫(yī)療、護理；其他?？漆t(yī)師、輔助科室人員；偏離常規(guī)路徑的差異問題；連續(xù)性評估和改進。,臨床路徑的基本文件與它的基本功效,臨床路徑的基本文件有：路徑表、差異報表、工作手冊和指導(dǎo)性文件。 臨床路徑的基本功

49、效是通過減少無效服務(wù)項目，降低住院或服務(wù)的天數(shù)，改善醫(yī)療服務(wù)提供者的工作質(zhì)量；改善醫(yī)患關(guān)系，加強相互交流；及早發(fā)現(xiàn)問題并快速加以糾正、處理；促進質(zhì)量管理，加強臨床結(jié)果和服務(wù)效果意識。,臨床路徑的作用,臨床路徑是控制醫(yī)療成本的有效工具，也是一種管理系統(tǒng)。它既可追蹤病人由住院到出院每天的治療過程，讓病人順著臨床路徑建議的治療方式接受管理，同時也是醫(yī)療系統(tǒng)中成員間互相溝通的樞紐。臨床路徑可加強醫(yī)療計劃的連續(xù)性，促進醫(yī)療體系間的合作。,臨床路徑

50、的實施目標(biāo)有：,（1）發(fā)展一套兼具品質(zhì)與成本效益的臨床路徑模式；（2）改善與確保醫(yī)療品質(zhì)； （3）減少不必要的醫(yī)療護理差異；（4）縮短住院天數(shù)、減少合并癥、感染率、再入院率與死亡率；（5）控制醫(yī)療成本支出；（6）促進醫(yī)療行政團隊的合作，強調(diào)持續(xù)性醫(yī)療照護；（7）提升患者的滿意度；（8）預(yù)防醫(yī)療糾紛；,護理部在臨床路徑中的角色功能：,臨床路徑是一種多部門共同合作的治療模式，護理部在其間所扮演的角色功能為臨床護理、護理指導(dǎo)、出

51、院計劃、路徑監(jiān)控、路徑管理員的培訓(xùn)。而臨床路徑護理管理員的角色職責(zé)為：負(fù)責(zé)臨床路徑的設(shè)計、試用及修改，路徑的宣教、執(zhí)行、評估及改進路徑的施行情況，是路徑的實際策劃、執(zhí)行、監(jiān)督者，對于路徑的推廣有重要作用。,臨床路徑發(fā)展方向,（1）繼續(xù)開發(fā)新的臨床路徑，并持續(xù)提升目前已發(fā)展路徑的品質(zhì)；（2）以學(xué)術(shù)研究層面實際評估并改善各項臨床路徑的指導(dǎo)方針；（3）發(fā)展病人版臨床路徑，提升病患對醫(yī)療護理方式的了解 ；（4）臨床路徑表格與護理相關(guān)記錄整