臨床輸血與護理描述

1、臨床輸血與護理,LOGO,神經(jīng)內(nèi)科 安學芳,新護士培訓用,《中華人民共和國獻血法》《血站管理辦法（暫行）》《醫(yī)療機構臨床用血管理辦法》《臨床輸血技術規(guī)范》《中華人民共和國傳染病防治法》《醫(yī)療廢物管理條例》《醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)療廢物管理辦法》,輸血相關的法律、法規(guī),輸血護理的基本要求,輸血前De血樣采集,目　的：輸血前檢驗　 血型鑒定　 交叉配血要　求：按照一般靜脈抽血操作要求　 認真查對，防止抽血和標識錯誤

2、 必須嚴格執(zhí)行“一人一次一管”不合格：嚴重溶血、乳糜　 放置時間太久(三天內(nèi)的標本，因近期的輸血 可以引起意外抗體的迅速產(chǎn)生)　 標簽缺少或與輸血申請單不符,輸血科標本De特殊性,標本的特殊性：血型與配血標本≠普通檢驗標本普通檢驗標本：檢驗結果可以參考臨床癥狀等因素,提供給臨床醫(yī)生為參考作用；血型與配血標本：輸血科依據(jù)采集的標本進行檢測，臨床醫(yī)生完全依賴其

3、結果的正確性。相當于確診結果； 輸血要求零差錯！,血液標本De采集,據(jù)報道：臨床輸血差錯、事故的發(fā)生原因：1、臨床科室占53%,包括輸錯血占38%、配血標本采集錯誤占15%。2、輸血科占29%，包括配血標本錯誤，交叉配血單等書寫錯誤及血液發(fā)放錯誤。3、多種原因混合，輸血科和臨床科室都有錯誤。任何環(huán)節(jié)一旦發(fā)生錯誤，后果都是非常嚴重，甚至致命.美國的報道: 輸血錯誤始終是輸血相關死亡的首要原因,血液標本De

4、采集要求,《臨床輸血技術規(guī)范》第三章：受血者標本采集與送檢第十二條　確定輸血后，醫(yī)護人員持輸血申請單和貼好標簽的試管，當面核對患者姓名、性別、年齡、病案號、病室/門診、床號、血型和診斷，采集血樣。第十三條　由醫(yī)護人員或?qū)ｉT人員將受血者血樣與輸血申請單送交輸血科（血庫），雙方進逐項核對.,血液標本De采集要求,采集標本護士:1、當面核對患者姓名、性別、年齡、住院號、科室、床號、血型和診斷后采集血樣。2、離開患者病床前在標本上標識

5、患者姓名或帖條形碼、填寫采血日期。3、將帖好標簽的血標本與《輸血申請單》核對,由專人送往輸血科,雙方仔細核對患者信息：姓名、性別,住院號、血型及《輸血申請單》是否一致等,確認無誤后簽名。從血液標本的采集、送檢到血液的輸注,各環(huán)節(jié)都十分重要,如出現(xiàn)問題將直接影響到輸血的安全。,Company Logo,輸血過程De血樣采集,目　的：輸血1000 ml 以上，重新采血樣交叉配血要　求：在輸血、輸液的對側(cè)肢體抽血　 多為大出血搶救

6、，立即送往輸血科　 申請單、標簽正確無誤為什么輸注5U（1000lm）紅細胞后，要求重新采集標本？ 因為原始的交叉配血的血清已不能代表患者當時的免疫學狀態(tài)。例：血標本的采集錯誤,臨床輸血技術規(guī)范,血樣采集管理,醫(yī)院的HIS管理系統(tǒng)輸血科信息化管理系統(tǒng)標本采用條形碼管理，杜絕差錯,三、系統(tǒng)主要功能,Company Logo,輸血申請單,Company Logo,冷鏈管理—取血,1、由醫(yī)務人員持“取血單”“取血箱”到

7、輸血科取血，雙方必須共同核實無誤后登記簽名。（非臨床醫(yī)務人員取血應拒絕發(fā)血）；2、血液制品發(fā)出后一律不得退回；3、供、受血者標本應4℃保存至少7天；4、信息登記、內(nèi)容符合規(guī)范要求，可追溯性，所有相關資料保存十年。,臨床輸血技術規(guī)范,冷鏈管理—取血單,Company Logo,冷鏈管理—取血箱,Company Logo,冷鏈管理—取血箱,冷鏈管理—取血箱,Company Logo,冷鏈管理—取血箱,Company Logo,

8、冷鏈管理—醫(yī)護人員取血,Company Logo,輸血前查對要點,嚴格執(zhí)行查對制度，三查八對一確認三查：查血標本與《輸血申請單》上患者信息完整,一致； 查血制品的標簽、外觀及有效期； 查輸血報告單與配血結果是否相合（相容）；八對：受血者姓名、床號、住院號、血型、血液品種、 血源編碼、血液數(shù)量及有效期；一確認：床邊確認《配血報告單》上血型與血袋血型、編 碼等是否完全一致

9、；,Company Logo,輸血前查對要求,輸血前應當由二名護士或一名護士和一名醫(yī)生進 行認真查對；查對無誤，兩人簽名；查對后立即執(zhí)行輸注操作；若放置或暫停輸注， 輸注前應重新查對；,Company Logo,輸血前查對要求,,輸血差錯事故（案例）,衛(wèi)生部關于西安交通大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院輸血安全事件有關情況的通報：住院患者宮頸癌根治術，術中醫(yī)院錯將200ml的“AB”型血輸給血型為“O”型的患者，使之出現(xiàn)急性溶血性反

10、應。經(jīng)醫(yī)院全力救治，患者脫離危險。醫(yī)院對事件有關責任人做出嚴肅處理：1、決定給予手術室護長,麻醉科主任,輸血科主任副主任行 政記過處分；2、給予發(fā)血者調(diào)離原工作崗位，留院查看一年處分；3、給予麻醉科趙某停職6個月，行政記大過處分；4、醫(yī)院解除與麻醉師郭某、手術室護士勞動聘用合同。并 停止其執(zhí)業(yè)活動一年的行政處罰。,Company Logo,臨床輸血護理：一般要求,注意心理護理，減輕病人心理負擔 血液出庫后應盡快

11、輸注，在臨床放置≤30min， 以免變質(zhì)、污染 開始輸血15 min、輸血結束后應記錄病人基礎 生命體征 病人體溫≥38.5℃時，應暫緩輸血 開始輸血時應密切觀察體征和異常癥狀，輸血 過程中和輸血結束后應注意巡查,Company Logo,輸血前查對的重要性,,從血液標本的采集、送檢到血液的輸注,各環(huán)節(jié)都十分重要,如出現(xiàn)問題將直接影響到輸血的安全。,Company Logo,禁止向血液中添加藥物,要求：除

12、注射用生理鹽水外，禁止向血液中添加任何藥物。原因：有些藥物可能改變血液pH、離子濃度、滲透壓，導致血液細胞發(fā)生凝集、溶血和血液成分凝聚、失活（如葡萄糖液可引起紅細胞凝集）。,Company Logo,靜脈輸血基本操作步驟,準備輸血用品（輸血器、輸液器、注射用生理 鹽水、消毒用品等） 輸血前查對。確定無誤后，將血袋中血液輕輕 搖勻并掛在輸液架上 檢查、記錄病人基礎生命體征 按靜脈輸液技術操作，穿刺成功后先輸入少量

13、 生理鹽水，待滴注順暢后再開始輸血 輸注不同供血者血液、輸血完成后，應該用生 理鹽水沖洗輸血管道,Company Logo,掌握輸血速度,一般情況下，輸血速度為5~10 ml/min。年老體弱者、嬰幼兒以及有心肺功能障礙者，輸血速度宜慢，1~2 ml/min。急性大出血需快速輸血時，輸血速度可達50~100 ml/min。輸血速度應遵循先慢后快的原則，輸血開始的前15 min控制在2 ml/min，并嚴密觀察，無不良反

14、應再調(diào)整輸血速度。血小板等成分輸注速度有特殊要求。,成分輸血與護理,輸血的基本問題,紅細胞為120天左右；白細胞為7~13天；血小板為7~9天,血細胞在體內(nèi)的平均壽命,不同的血液品種保存溫度和保存期,輸血的基本問題,血 漿 葡萄糖、ATP、2、3-DPG、PH、血鈣↑； 血鉀、乳酸、游離Hb、血氨↓紅細胞 變形性降低，每天1%的破壞率在變質(zhì)；血小板 的數(shù)量降低，保存5天后幾乎全部被破壞；白細胞 保存5天幾乎全部被

15、破壞，釋放出酶類等有 害物質(zhì)；不穩(wěn)定的凝血因子減少或缺失。,血液保存期的血特性變化,主要表現(xiàn)為血液保存損傷,紅細胞懸液的輸注,輸注前需將血袋反復顛倒數(shù)次，使紅細胞與添加劑充分混勻。必要時在輸注過程中也要不時輕輕搖動血袋使紅細胞懸起，以避免出現(xiàn)越輸越慢的現(xiàn)象。用輸血器輸注，不應與其它藥物混合輸用。如果血袋內(nèi)有凝塊，阻塞輸血器，將血袋顛倒數(shù)次，用止血鉗夾住凝塊，可以繼續(xù)輸注。,洗滌紅細胞的輸注,如果采用的是開放性制備，故

16、應盡快輸注;因故未能及時輸注只能在4℃ 條件下保存24小時；紅細胞制品內(nèi)不能加任何藥物，特別是乳酸格林氏液、 以防發(fā)生凝集或溶血反應（原因：生理鹽水懸浮，而不是 CPDA） 目前，國內(nèi)規(guī)定在2-6℃保存，自制備時起， 24h內(nèi)輸用，運輸時溫度應在2-10℃。但是，國內(nèi)也有人推薦洗滌后6h內(nèi)輸用，在2-6℃保存不超過12h。總之，從安全和療效的角度，洗滌紅細胞在洗滌后應盡快輸注。,Company Logo,特殊紅

17、細胞的輸注,少白細胞的紅細胞: 過濾去除白細胞的紅細胞懸液冰凍紅細胞: 冰凍解凍去甘油紅細胞年輕紅細胞: 攜氧能力比一般紅細胞強輻照紅細胞: 滅活免疫活性淋巴細胞核的DNA 4℃ 條件下保存，原則是盡快輸注,Company Logo,血小板的輸注,治療性血小板輸注：通過輸注血小板，替代補充有止血功能的血小板，起到止血作用； 預防性血小板輸注：通過輸注血小板，替代補充有止血功能的血小板，起到預防出血作用； 相對禁忌

18、證：（1）免疫性血小板減少，特發(fā)性血小板減少性紫癜(ITP),由于體內(nèi)存在血小板自身抗體，輸注療效差。盲目和多次輸注，則可導致產(chǎn)生血小板同種抗體。,Company Logo,血小板的輸注,相對禁忌證：（2）脾功能亢進和菌血癥引起的血小板減少；輸注血小板指征從嚴，不主張預防性輸注。原因是輸注的血小板大量滯留在脾內(nèi)或很快被破壞?？赡芷鸩坏教岣哐“逵嫈?shù)，而且增加發(fā)生同種免疫及其他輸血不良反應的風險。,Company Logo,血

19、小板的輸注,相對禁忌證：（3）血栓性血小板減少性紫癜（TTP），是一種罕見的出血性疾病。盡管TTP患者血小板計數(shù)很底并伴有嚴重出血，但不能輸血小板，因為是輸注后可促進微血栓形成，加重微血管血栓塞和出血。,Company Logo,血小板的輸注要求,1、輸注前要輕輕搖動血袋使血小板懸起，切忌粗魯搖動，以防血小板不可逆的聚集或破壞。2、搖勻時出現(xiàn)云霧狀為合格，如有細小的凝塊可用手指隔袋輕輕捏散。3、血小板功能隨保存時間的延長而降低，

20、從輸血科取來的血小板應盡快輸用。4、輸注速率以患者可以耐受為準，一般輸注速率越快越好，以達到止血高峰（80~100滴/min，一次輸注時間不超過半小時）；5、在22±2℃振蕩條件下可保存5天；切忌4℃冰箱保存.,Company Logo,新鮮冰凍血漿,適應證： (1)　單個凝血因子缺乏的補充； (2)　肝病患者獲得性凝血功能障礙； (3)　大量輸血并發(fā)的凝血功能障礙； (4)　口服抗凝劑過量引起的出血； (5

21、)　抗凝血酶Ⅲ缺乏； (6)　免疫缺陷綜合征； (7) 有明確指征的血漿置換、人工肝技術；,Company Logo,新鮮冰凍血漿,美國國立衛(wèi)生研究院（NIH）早已明確規(guī)定了新鮮冰凍血漿（FFP）的臨床適應證，把FFP當成凝血因子制劑使用才是合理的。不主張用血漿補充血容量和營養(yǎng)，原因： ? 血漿未常規(guī)滅活病毒； ? 血漿容易引起過敏反應； ? 晶體液、血漿代用品和白蛋白“擴容”更安全； ? 血漿當營養(yǎng)品使用要冒不

22、必要的風險； ? 腸胃外營養(yǎng)療法既科學又安全。,新鮮冰凍血漿輸注,1、ABO同型輸注或相容輸注，一般速度5～10ｍl /min； 2、需在35℃~37℃融漿儀中融化，不能在室溫下自然融化 或用自來水融化，以免有大量纖維蛋白析出；3、融化后的FFP應盡快輸用；在室溫放置不超過2小時， 不可重復冰凍，如在4℃暫時存放，應于24小時內(nèi)輸注 4、不宜用于補充血容量和營養(yǎng)； 5、輸注前肉眼檢查應為淡黃色、半透明液體；

23、如發(fā)現(xiàn)顏 色異?；蛴心龎K，不可輸注； 6、血漿冰凍后塑料袋脆性大，易破裂，應輕拿輕放；,冷沉淀,主要成分：　1、豐富的因子Ⅷ（約100IU）； 2、豐富的纖維蛋白原（200－300mg）； 3、血管性血友病因子（vWF）； 4、纖維結合蛋白； 5、因子XⅢ。,Company Logo,冷沉淀的輸注,1、與受血者ABO血型同型輸注；2、融化后的冷沉淀應在2小時內(nèi)輸完，以患者可以

24、耐受的最快速度輸注，因故不能及時輸注，不應再次凍存；3、冷沉淀在室溫下放置過久也可使因子Ⅷ活性喪 失，故融化后必須盡快輸注； 4、冷沉淀容量僅有20ml～25ml，成人一般多袋聯(lián) 用，輸注時護士應注意隨時更換血袋；,《成分血的輸注與護理》中華護理雜志,Company Logo,輸血護理原則,同時輸注多品種的血液時怎么辦？血液成分應按照以下順序輸注：先輸成分血，再輸全血；先輸血小板、冷沉淀，再輸紅細胞。

25、紅細胞制品中，先輸庫存短的，再輸庫存長的。,臨床輸血學,Company Logo,輸血護理原則,安全輸血護理的必然性　　輸血是由血液中心、血庫、臨床科室共同完成的治療任務，而護士是輸血治療實施過程中最后一步的具體執(zhí)行者。如果輸血護理工作制度嚴密，操作程序規(guī)范化，可以起到為患者安全輸血的最后把關作用。,臨床輸血學,Company Logo,輸血護理原則,安全輸血護理的必然性　　對于負責執(zhí)行輸血的護士。除要求有熟練的業(yè)務技術（掌握血

26、液成分的性質(zhì)、特點、輸用方法、適應癥、禁忌癥、各種輸血反應及搶救措施）外，還必須具有良好的責任意識，應自覺地，一絲不茍執(zhí)行輸血護理的常規(guī)工作。,臨床輸血學,輸血不良反應的處理,常見的輸血反應,即 發(fā) 反 應 遲 發(fā) 反 應免 發(fā)熱反應 溶血反應疫 過敏反應 移植物抗宿主病性

27、 溶血反應 輸血后紫癜反 輸血相關的 血細胞或血漿蛋白應 急性肺損傷 同種異體免疫,,,輸血與輸血技術,常見的輸血反應,即 發(fā) 反 應 遲 發(fā) 反 應非 細菌污染反應 含鐵血黃素沉著癥免 循環(huán)

28、超負荷 血栓性靜脈炎疫 空氣栓塞性 出血傾向 輸血相關性疾病反 枸櫞酸中毒應 非免疫性溶血反應 電解質(zhì)紊亂 肺微血管栓塞,,,輸血與輸血技術,輸血反應的觀察,嚴重輸血反應往往在開始輸血后的15分鐘以內(nèi)發(fā)生輸血前患者的體溫、脈率、血壓及

29、呼吸頻率，輸血后5~15min，護士應留在床邊，嚴密觀察患者情況；輸血過程中，護理人員應經(jīng)常監(jiān)視患者的情況并記錄觀察結果；輸血后24h內(nèi)所排尿液進行測量，要求患者觀察尿有無變色現(xiàn)象；,輸血反應的處理程序,發(fā)生輸血不良反應，特別是溶血反應和細菌污染反應，應立即對癥治療和調(diào)查分析原因，二者同時進行。按以下步驟進行：1、立即停止輸血，同時觀察剩余血外觀；2、采患者血及血袋中剩余血（最好和血袋一起） 送輸血科檢測;3、留取反應后

30、第一次尿送檢（急性溶血性輸血反 應屬血管內(nèi)溶血，尿中有血紅蛋白）；4、輸血科收到輸血反應的標本后，應立即做以下 檢查:,輸血反應的處理程序,檢查：1、復核輸血申請單、血袋標簽、配血試驗記錄及輸 血報告單;2、復查患者ABO血型（輸血前的標本及反應后采集 的標本）;3、復查獻血者血標本及血袋中剩余血的ABO血型;4、患者輸血前、后血標本與血袋中剩余血作交叉配 血試驗，采用鹽水法與凝聚胺法，最好采用抗

31、球 蛋白法配血；,輸血反應的處理程序,檢查：5、 輸血前患者的血標本作Rh血型（D、E）檢測;6、反應后要及時采血做直接抗球蛋白試驗和抗體篩 查試驗；7、懷疑是細菌污染性輸血反應應取血袋血直接作涂 片或離心后涂片鏡檢找細菌，取血袋血和反應后 患者血液，分別在4℃、22℃和37℃作需氧菌和 厭氧菌細菌培養(yǎng)。,輸血差錯的防范處理,血型復核--安全輸血De要求,血型鑒定的誤差：國際上ABO血型鑒定試驗最低

32、誤差發(fā)生率為2 ‰（技術方法學原因）；技術原因：紅細胞抗原太弱，高效價冷凝集素，前帶現(xiàn)象，獲得性免疫性疾病，試劑與操作等；其他原因：抽錯標本，貼錯標識，報告錯誤等；防止血型不合輸血：嚴格執(zhí)行操作規(guī)程與查對制度;醫(yī)護人員不能僅憑自己印象或患者主訴記錄、填寫血型，要求所有輸血的患者都要進行血型初檢與復核;,Company Logo,輸血不良反應的預防,密切觀察患者體征和異常癥狀輸血開始前，觀察并記錄基礎體征輸血開始15分鐘內(nèi)，密

33、切觀察病人基礎體征和異常癥狀輸血過程中，觀察并關注病人自述輸血過程病人應注意保暖，以免出現(xiàn)畏寒現(xiàn)象而誤認為輸血反應不鼓勵在夜間進行選擇性輸血,輸血錯誤的后果嚴重,據(jù)統(tǒng)計在美國，輸血時受血者確認錯誤的發(fā)生率約為1/12萬~1/19萬，因受血者確認錯誤導致死亡的約為1/60萬~ 1/80萬（發(fā)生次數(shù)/輸血次數(shù)）；在英國，每輸注1次/16400 U RBC,發(fā)生上述錯誤;2000年，英國報告了57例誤輸ABO血型不相容紅細胞的事例

34、，4個受血者死亡；,發(fā)生輸血錯誤的可能原因,輸血申請單錯誤受血者血液樣本錯誤血型報告錯誤輸血科發(fā)血錯誤受血者確認錯誤血液標識錯誤（血站）,輸血不良反應預防處理,Company Logo,輸血不良反應的預防,合理用血，嚴格掌握輸血適應證嚴格控制血液質(zhì)量嚴格執(zhí)行輸血操作規(guī)程嚴格執(zhí)行輸血過程的監(jiān)護發(fā)現(xiàn)輸血反應，及時、正確處理,Company Logo,輸血不良反應的預防,控制輸血速度 全血、紅細胞成分開始輸注時，速

35、度宜慢，密切觀察；然后根據(jù)年齡、病情調(diào)整速度,Company Logo,輸血不良反應的處理,及時發(fā)現(xiàn)異常及時發(fā)現(xiàn) —— 病人主訴＋觀察發(fā)現(xiàn)異 常 —— 發(fā)熱、寒顫、心悸、呼吸困難等,Company Logo,輸血不良反應的處理,果斷決定是否立即停止輸血1、如果發(fā)生與輸血有關的任何反應（局部蕁麻疹除外），必須立即停止輸血2、以注射用生理鹽水保持靜脈通道暢通,輸血不良反應的處理,立即呼叫醫(yī)生，再次確認病人3、醫(yī)生應該即刻到達現(xiàn)