優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才結(jié)業(yè)考核的應(yīng)對思路與方法

1、優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才結(jié)業(yè)考核的應(yīng)對思路與方法北京中醫(yī)藥大學(xué) 劉景源,國家中醫(yī)藥管理局優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才研修項目第三批學(xué)員明年即將進行結(jié)業(yè)考核。有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)指示我為大家對結(jié)業(yè)考核的應(yīng)對思路與方法進行講解。水平所限，自知難以滿足大家的要求與預(yù)期目的，不妥、不足之處還望在座諸位不吝賜教。講解結(jié)束之后，歡迎大家提出問題，共同探討。,一、結(jié)業(yè)考核的內(nèi)容 1. 中醫(yī)經(jīng)典理論考試：采取密封試卷筆答的方式進行考核。

2、 2. 策論考評：采取在專家組已命就的題目中自選一題開卷撰寫的方式進行考核。 3. 結(jié)業(yè)論文考評：采取自選題開卷撰寫的方式進行考核。 4. 中醫(yī)臨床典型醫(yī)案考評（90例精選3例）：關(guān)于醫(yī)案的書寫格式與方法，孫光榮教授已經(jīng),做過專題講座，請大家按照要求書寫。寫作過程中可以孫光榮教授編著的《當(dāng)代名老中醫(yī)典型醫(yī)案集》為參考資料。這部分內(nèi)容這里不再講解。

3、 5. 中醫(yī)臨床科研設(shè)計方案考評：請按照翁維良教授講座中的要求書寫，這里也不再重復(fù)講解。本次講座主要講解經(jīng)典著作考試，策論、論文的撰寫這三部分內(nèi)容的應(yīng)對思路與方法。,二、經(jīng)典著作考試的應(yīng)對思路與方法 經(jīng)典著作考試的試卷構(gòu)成共分為四大板塊。 1. 選擇題：一般采用單項選擇題（即A型題）。這種試題因為短小精練，所占分數(shù)比例低，所以題量較大，考查面廣，主要是考查受試者掌握知識的廣度，每道試題的答題時間一般平均不超過

4、1分鐘。這種試題的應(yīng)對思路與方法是，會答的題目先答，以求在短時間內(nèi)答完，不要在不會答的題目上過,分地消耗時間。不會答的題目可先不答，等全部試題都答完后，如有富余時間再重新思考。 2. 名詞術(shù)語解釋題：這種試題是要求受試者對經(jīng)典著作中的某個名詞術(shù)語的含義作出解釋，一般所占分數(shù)不多，以一般書寫速度計算，答題時間按每分鐘10個字計分。這種試題的應(yīng)對思路與方法是，會答的題目先答，一般來說，答題字數(shù)在20~30字之間，簡明扼要

5、地答出要點即可，不要過多消耗時間。,3. 醫(yī)案分析題：這部分試題分為古代醫(yī)案與現(xiàn)代或當(dāng)代醫(yī)案兩類，答題方法是一樣的。這種試題的應(yīng)對思路與方法是，要就本案的內(nèi)容從理、法、方、藥幾個方面進行分析。所謂理，是指證候分析；法，是指分析立法；方，是指分析處方；藥，是指分析藥物的君臣佐使。答題時不要貪大求全，要簡明扼要，點出要害即可。也就是說，“知其要者，一言而中”。點中要點者，一兩句話即可以說清楚，如果抓不住要點，長篇大論也不能得分。,4. 問答

6、題：這種試題都是取經(jīng)典著作中的內(nèi)容命題，每道試題都沒有標點符號，要求先標點然后翻譯成現(xiàn)代漢語，再進行解答。答題時要求對某個問題進行較深入的論述。實際上，每道題的答案都是一篇短小精練的論文。這種試題的應(yīng)對思路與方法是，要對題目中的論點進行論述，論述時要求簡明，但必須充分，論據(jù)必須能說明論點，論據(jù)可以是一項，也可以是多項，知多少答多少，不要東拼西湊，以免浪費時間。特別要強調(diào),的是，答此類試題最好能結(jié)合自己的臨床實踐講出自己的體會，如果能答出

7、創(chuàng)新性見解，更會取得高分。,三、策論題的應(yīng)對思路與方法 “策”字在漢語中的含義較多，具體到與文字有關(guān)的方面，一種含義是指竹簡，多是指串編起來的竹簡，所以也指書籍，如《戰(zhàn)國策》。又一種含義是指策問，古代考試時把問題寫在簡策上，令受試者作答，如《漢書》中說：“上，策招諸儒?！痹谶@里，策字是指“策問”，是指皇帝給儒生們擬出了考試題。,策字的另一種含義是指受試者對答的文字，如《漢書》中說：“策奏，天子擢弘對為第一。”在這里，策字是指“射

8、策”，也稱“對策”。是指漢武帝認為公孫弘的策論最優(yōu)秀，據(jù)此把他取為第一名。在國家最高級別的科舉考試中，一般是由皇帝命題，舉子們在金殿答題，稱為“金殿對策”。以清代為例，在太和殿舉行進士考試，考取的第一名稱為“狀元”，封授翰林院修撰（從六品），第二名稱為“榜眼”，第三名稱為,“探花”，這兩名封授翰林院編修（正七品），這前三名統(tǒng)稱“一甲進士”，賜“進士及第”。以下根據(jù)得分高低錄取第二等若干名，稱為“二甲進士”，賜“進士”出身，第三等若干名，

9、稱為“三甲進士”，賜“同進士出身”。由此可以看出，在封建社會，策論寫作水平的高低對仕途的重要性。策字的再一種含義是指一種政論性的文件，如《后漢書》說：“著詩、頌、碑、銘、書、策凡幾十篇。”策字還有一種含義是指謀劃、,籌劃，如《孫子》說：“策之而知得失之計。”策劃的內(nèi)容如果形成文字，也就是策論性的文章。 關(guān)于優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才研修項目結(jié)業(yè)考核采用策論題為考核內(nèi)容之一的目的和意義，王永炎院士在已出版的第一批全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才研修

10、項目策論精選《中醫(yī)臨證思辨錄》的序中說：“本期研修項目結(jié)業(yè)考核的方法之一是開卷的策論筆試。‘策論’是一種文體，屬問答題一類。策論即要求,‘書之于策’，應(yīng)試者依據(jù)‘策問’作答，即按試題答問。應(yīng)試者以其意圖而闡發(fā)議論稱為‘射策’；針對策問陳述事理，經(jīng)提煉引申可為‘對策’。回顧漢代晁錯撰著《賢良對策》多為后世學(xué)人所尊崇，可見策論是依據(jù)策問而寫出的議論文。本次擬就策問試題30則，應(yīng)試者結(jié)合自身學(xué)科與臨床閱歷的不同任選其中之一，開卷答題。約定策論

11、之要求在3000~5000字之間，少不可低于3000字，多則一般控制在5000字以內(nèi)。策論內(nèi)容要求：,一是以臨證為主體，論‘理法’為內(nèi)涵，寫出臨床心得，落實到提高療效；二是圍繞主題較為系統(tǒng)地復(fù)習(xí)文獻，有策有論、夾敘夾議地作出回答；三是期望在匯總臨床經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，經(jīng)提煉升華而提出個人的新見解?？傊圆邌栕髟囶}，以策論答試卷作為研修項目高層次中醫(yī)臨床人才醫(yī)療、教學(xué)、科研水平的考核模式確是一種探索。與此同時，部分部門與單位還邀聘專家組織策論

12、答辯會，給予應(yīng)試學(xué)員展示其學(xué)習(xí)收獲的機會。本次策論考評共收到215篇，由國家中醫(yī)藥管理局,人事教育司委托局中醫(yī)師資格認證中心組織專家閱卷評分，每份策論按評閱要求由5~9名專家評閱，而后按積分排序，遴選優(yōu)等文章120篇，又經(jīng)中國中醫(yī)藥出版社再度邀聘研修項目專家指導(dǎo)委員會秘書組資深專家，依‘策問’題目分門別類精選出111篇，名為《中醫(yī)臨證思辨錄》出版面世。” 由以上所述可以看出，通俗地說，本次考核的策論就是由專家指導(dǎo)委員會組

13、織資深專家命題，學(xué)員在數(shù)十個題目中任選自己熟悉,的題目撰寫論文。關(guān)于撰寫策論的思路與方法，因為大家都是主任醫(yī)師，曾經(jīng)撰寫過多篇論文，都是內(nèi)行，無須多說。在這里我謹提出幾點建議，供大家參考： 1. 認真審題，明確文章的論點。每道試題就是一個策問，在寫作前首先要搞清楚問的是什么，這就是文章的論點。搞清了論點，要首先點題，也就是點出策問的中心思想，這就是“射策”。然后再針對這一中心思想展開論述。,2. 論點確定之后，就

14、要分層次展開論述，也就是“對策”。所論述的內(nèi)容，要有充分的論據(jù)，論據(jù)可以是一個，也可以是幾個，但不宜過多，以2~3個為宜，過多則文章過長、過散，令人眼花繚亂，反而不能突出重點。論述的層次，應(yīng)先引證古代文獻中的有關(guān)內(nèi)容加以說明，進而引證近現(xiàn)代的文獻加以印證，最后要落實到自己的臨床體會，這也是文章的重點內(nèi)容，是文膽。無論是理論性的題目，還是臨床題目，最終都要落實到自己,的臨床實踐上來，要寫出自己的切身體會，最好寫出自己的創(chuàng)新性見解。當(dāng)然，不

15、可能要求大家都具有張仲景、金元四大家、吳又可、葉天士這些大家那樣的創(chuàng)建，但是做為一名主任醫(yī)師，在多年的臨床實踐中總會有自己的獨到之處，希望大家一定要寫出來，這就是創(chuàng)新點。 3. “文似看山不喜平”，寫文章不能平鋪直敘，要有跌宕起伏，在自己有獨特體會之處要著意發(fā)揮，濃墨重彩，這樣才能突出重點，吸引別人的注意力。,4. 關(guān)于文章的字數(shù)要求，王永炎院士在序言中已經(jīng)說明，這里不再重復(fù)?？傊且?000字~5000字為準。

16、 第一批優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才研修項目結(jié)業(yè)后，在他們的策論中分門別類精選出111篇文章，題名為《中醫(yī)臨床思辨錄》，已由中國中醫(yī)藥出版社出版發(fā)行，大家可以參考借鑒。每一門類的文章后都有專家點評，建議大家詳讀細品，對自己撰寫策論會有所裨益。我從這本書中選出一篇策論，這篇策論,是由我點評的，在這里把原文與點評的內(nèi)容提供給大家，以期對大家的思路有所啟發(fā)。,論生脈散、復(fù)脈湯與“復(fù)脈輩”的臨床應(yīng)用×××

17、;,生脈散、復(fù)脈湯與由復(fù)脈湯發(fā)展而來的“復(fù)脈輩”在臨床上有著廣泛的應(yīng)用。生脈散益氣生津，斂陰止汗；復(fù)脈湯益氣通陽，滋陰養(yǎng)血。兩方均能益氣滋陰，但生脈散主生脈中之氣，而復(fù)脈湯主復(fù)脈中之陽。現(xiàn)就生脈散、復(fù)脈湯與“復(fù)脈輩”的臨床應(yīng)用闡釋如下。 一、生脈散的臨床應(yīng)用 生脈散是主要治療氣陰兩虛證的常用方劑，最早源于金代醫(yī)家張元素所著《醫(yī)學(xué),啟源·卷下》“麥門冬”條內(nèi)。其弟子李東垣《內(nèi)外傷辨惑論》一書，闡

18、明其方義為“氣充脈復(fù)，故名生脈”。清代醫(yī)學(xué)家吳昆的《醫(yī)方考》謂之“一補、一清、一斂，養(yǎng)氣之道備也，名曰生脈”。該方由人參、麥冬各五分，五味子七粒組成。生脈散還有別名，如《丹溪心法·卷一》稱為“生脈湯”，《蘭臺軌范》稱為“生脈飲”等。 生脈散主治的氣陰兩虛主要是指上焦心肺氣虛和陰液虧損的證候。心肺相通，同在,上焦。心為君主之官，主血脈，主藏神；肺為相傅之官，主氣，朝百脈，助心行血。君主失職，則相傅最先受累。心氣

19、虛，運血無力，則肺朝百脈受累，主氣失職而氣短，故“喘為心不足”。肺氣虛，不能助心行血，則心氣亦會受累。氣血同源，心肺二臟息息相關(guān)。心氣虛和肺氣虛相互影響，最終發(fā)展成為心肺氣虛證。氣虛日久，必損及陰液，從而形成氣陰兩虛。 心的氣陰兩虛證形成，與思慮太過、年老,體衰、罹病日久、煩勞過度或感受外邪有關(guān)。肺的氣陰兩虛證可見于多種疾病中，多因久患肺病，長期咳喘，肺之氣陰耗損所致。還可見于外感溫?zé)峄蚴顭岬葻嵝圆∵^程中，究其成因是由于

20、熱耗津傷，汗出太過，甚則導(dǎo)致“氣隨津脫”。 氣陰兩虛證臨床可見：氣短懶言，神疲乏力，動輒尤甚，自汗盜汗，潮熱顴紅，口燥咽干，舌紅少苔，脈細數(shù)無力等。若氣陰兩虛久咳傷肺而致，臨床上還可見干咳少痰，,動輒喘促。心之氣陰兩虛者，除一般見癥外，還會有心悸怔忡，失眠多夢，胸悶，健忘，脈結(jié)代等表現(xiàn)。另外，在熱病過程中，由于汗出過多，氣隨津脫，還可出現(xiàn)冷汗淋漓，呼吸微弱，面色蒼白，四肢厥冷，脈微欲絕之虛脫表現(xiàn)。生脈散組方之初，本不以治

21、心為其立方之意，但費伯雄在《醫(yī)方論·卷三·清暑之劑》中云：“肺主氣，心主血，生脈散養(yǎng)心肺之陰，使氣血得以榮養(yǎng)一身?！敝赋錾}散具有益氣養(yǎng)陰，生津斂汗之功，進而,說明是治療心系疾病氣陰兩虛證的代表方劑。方用人參甘溫補肺，益氣生津，大補元氣為君藥。麥冬甘寒，養(yǎng)陰生津，清熱潤肺除煩，為臣藥。兩藥合用則益氣養(yǎng)陰之功益彰。五味子酸溫，收斂止汗，生津止渴，為佐藥，即《素問·藏氣法時論》中，“肺欲收，急食酸以收之”之意。

22、三藥相伍，一補一清一斂，補肺，養(yǎng)心，滋陰，共奏益氣養(yǎng)陰，生津止渴，斂陰止汗之效，使氣復(fù)津生，汗止陰存，脈氣得充，則可復(fù)生?！夺t(yī)方集解》說：,“人有將死脈絕者，服此能復(fù)生之，其功甚大?！崩顤|垣以本方加黃芪、甘草，名“生脈保元湯”，補氣之力更佳，再加當(dāng)歸、白芍，名“人參飲子”，治氣虛喘咳，吐血衄血。 生脈散的臨床應(yīng)用要注意把握氣陰兩虛這個基本證候，并在此基礎(chǔ)上，靈活辨證。例如，出現(xiàn)心悸氣短，神疲自汗等心肺氣虛證較重者，可加黃

23、芪、茯苓、白術(shù)、天冬等健脾益氣；若肺陰虛較甚，癥見干咳少痰，或,痰少而黏不易咯出，咳喘無力，動則益甚者，可去人參，加北沙參、天花粉、桑葉、川貝母、地骨皮、百合、黃芩等以滋陰潤肺，化痰止咳；對心陰不足較甚，癥見心煩心悸，少寐多夢，潮熱盜汗者，可加生地、玄參、柏子仁、酸棗仁、丹皮等以滋陰清熱，養(yǎng)心安神；若出現(xiàn)亡陽證，癥見突然冷汗淋漓，四肢厥冷，呼吸微弱，面色蒼白，脈微欲絕者，可重用紅參致50g，并加用附子、肉桂、龍骨、牡蠣、大劑量山萸肉等以

24、回陽救逆固脫。,等以回陽救逆固脫。由此可見，生脈散不僅用于多種慢性疾病，也常用于急病重證，屬補虛之劑，對氣陰兩虛證，有益氣養(yǎng)陰，生津斂汗之功，但對實證不可妄投，以免閉門留寇，加重病情。 現(xiàn)代臨床應(yīng)用生脈散主要治療慢性心力衰竭、冠心病、心肌病、病毒性心肌炎、肺心病等心血管疾病。此外，也常用于肺結(jié)核、矽肺、慢性支氣管炎、低血壓、神經(jīng)衰弱、休克、婦科功能性子宮內(nèi)膜出血等多種疾患。,二、復(fù)脈湯和“復(fù)脈輩”的臨床應(yīng)用

25、 復(fù)脈湯即炙甘草湯，出自漢代張仲景的《傷寒論·辨太陽病脈證并治》篇，其條文云：“傷寒，脈結(jié)代，心動悸，炙甘草湯主之?！逼渥C是因寒邪損傷心陽所致。心陽虛衰，失于溫養(yǎng)，鼓動無力，心動失常，故可見心中動悸不寧。心主血脈，心陽虛弱，無力鼓動血脈，則脈氣不相接續(xù)，故脈象結(jié)代。治療應(yīng)益心氣，溫心陽，滋心陰，養(yǎng)心血，以復(fù)脈定悸。復(fù)脈湯以炙甘草為君藥，配伍,人參大補元氣。桂枝溫通經(jīng)脈，助陽化氣。生地黃、阿膠補血，滋陰潤燥。總

26、之，本方以炙甘草、人參、大棗益心氣，補脾氣；生地黃、麥門冬、阿膠、麻仁滋陰養(yǎng)血潤燥；姜、桂、酒辛溫，具有溫通心陽，通行血脈之功。諸藥合用，溫而不燥，通陽而不傷陰，滋陰而不損陽，陰陽調(diào)和，共奏益氣溫陽，滋陰養(yǎng)血，復(fù)脈定悸之功?？梢姳痉綖殛庩枤庋⒀a之劑，凡屬陰血不足，陽氣衰憊，心氣虛弱者，均可加減應(yīng)用。復(fù)脈湯中“復(fù)脈”之重點，在于復(fù)脈中之陽。,1. 復(fù)脈湯的臨床應(yīng)用 近年來，復(fù)脈湯廣泛應(yīng)用于心血管系統(tǒng)疾病的治療，主

27、要治療心率失常（早搏、心動過緩、房顫），病毒性心肌炎，病竇綜合征，擴張性心肌病等。也常用于汗證，白細胞減少，季節(jié)性低血壓，特發(fā)性血小板減少性紫癜等。復(fù)脈湯治療以虛為主的心臟病療效顯著。但由于心臟病癥狀較多，因此臨證時要注重藥物的加減運用。如出現(xiàn)心前憋悶疼痛，連及后背，可合用瓜蔞薤白半夏湯，,并加葛根、厚樸、枳實等以助其寬胸散結(jié)，行氣通陽。如出現(xiàn)氣虛便溏，可去生地、麻仁，加山藥、茯苓、白術(shù)以健脾利濕。如出現(xiàn)頭暈，耳鳴，頭脹痛，可合用天麻鉤

28、藤飲以平肝潛陽。此外，要重視方中清酒的應(yīng)用，清酒能夠溫通經(jīng)脈行藥勢，亦能佐制生地滑腸之弊，增強藥性。 2．復(fù)脈湯的衍變與“復(fù)脈輩”的化裁運用 （1）復(fù)脈湯的衍變：觀古今醫(yī)案可見，自復(fù)脈湯創(chuàng)立以后，應(yīng)用甚廣，常用于治療,以“脈結(jié)代，心動悸”為主癥的臨床疾病。如孫思邈用其“治虛勞”病，癥見“汗出而悶，脈結(jié)、悸”；《外臺秘要》用治熱病傷陰的肺痿；《張氏醫(yī)通》用治“虛勞少血，津液內(nèi)耗，心火自炎，致令燥熱乘肺，咯唾膿

29、血”的病證。 至清代之葉天士，進一步闡發(fā)了立方之意，擴大了臨床應(yīng)用。應(yīng)用重點主要是肝腎陰血虧的虛證，于仲景之論雖有陰陽緩急之異，但善師仲景之法，變通、擴大而用之，且具,創(chuàng)新之舉。葉天士《外感溫?zé)崞分赋觯骸吧嗟t無色者，或干而色不榮者，當(dāng)是胃津傷而氣無化液也，當(dāng)用炙甘草湯，不可用寒涼藥?！辈⒃凇杜R證指南醫(yī)案》中提出“顧陰液，須投復(fù)脈”。臨證之時，每根據(jù)辨證減去參、桂、姜、酒等味，變剛?cè)嵯酀綖椤叭峋徶ā薄?（2

30、）“復(fù)脈輩”的化裁運用：吳鞠通在《溫病條辨》中結(jié)合臨床經(jīng)驗，在復(fù)脈湯的基礎(chǔ)上進行藥物加減變化，創(chuàng)造出加減復(fù)脈,湯、一甲復(fù)脈湯、二甲復(fù)脈湯、三甲復(fù)脈湯、大定風(fēng)珠等一系列復(fù)脈輩方劑，用于溫病后期肝腎陰虧之證，很好地發(fā)揮了臨床療效。吳鞠通說：“在仲景當(dāng)日，治傷于寒者之脈結(jié)代，自有取于參、桂、姜、棗以復(fù)脈之陽，今傷于溫者之陽亢陰竭，不得再補其陽也，用古法而不拘用古方，醫(yī)者之化裁也?！?加減復(fù)脈湯：是由《傷寒論》炙甘草湯去

31、人參、桂枝、生姜、大棗、清酒加白芍而成，以甘潤存津立法，為滋陰養(yǎng)液之方，,用于治療溫?zé)岵∩钊胂陆梗文I陰傷。方中炙甘草益氣扶正。地黃、麥冬、白芍、阿膠養(yǎng)血滋陰退熱，麻仁潤燥。主治下焦溫?zé)醾案文I之陰者。 一甲、二甲、三甲復(fù)脈湯：溫病熱在下焦，出現(xiàn)陰虛熱熾，陰液下泄，癥見便溏者，則宜滋陰固攝，當(dāng)選一甲復(fù)脈湯，方由加減復(fù)脈湯去麻仁加牡蠣而成。若真陰欲竭，虛風(fēng)將起，癥見手指蠕動者，治宜滋陰潛陽，以加減復(fù)脈湯加生牡蠣五錢，生鱉甲

32、八錢，以,滋陰潛陽熄風(fēng)，名二甲復(fù)脈湯。方中以加減復(fù)脈湯諸藥復(fù)其陰，用生牡蠣、生鱉甲兩味質(zhì)地沉重的甲殼藥滋陰清熱，重鎮(zhèn)潛陽，以熄虛風(fēng)。若兼心中憺憺大動，甚則心中痛，脈象細促，此乃溫?zé)醾?，陰虧已甚，虛風(fēng)內(nèi)動，治宜滋陰熄風(fēng)，用三甲復(fù)脈湯主之，即在二甲復(fù)脈湯中加生龜板一兩以助滋陰熄風(fēng)之力。 大定風(fēng)珠：臨證若見神倦瘛瘲，脈氣虛弱，舌絳苔少，有時時欲脫之勢者，為真陰大虧，,虛風(fēng)內(nèi)動，急宜味厚滋補之品以滋陰養(yǎng)液，柔肝熄風(fēng)，用大定風(fēng)珠

33、主之。大定風(fēng)珠是由三甲復(fù)脈湯加五味子、雞子黃組成。五味子味酸性溫，有益氣斂陰，益精，養(yǎng)五臟之功，乃生津之要藥，收斂之妙品，雞子黃能補脾經(jīng)而益胃液，具有滋陰潤燥，養(yǎng)血熄風(fēng)之功，兩藥合用補陰液而熄內(nèi)風(fēng)；麥門冬、生地黃、白芍滋陰柔肝；龜板、鱉甲滋陰潛陽；麻仁養(yǎng)陰潤燥；牡蠣平肝潛陽。五味子、炙甘草酸甘化陰。諸藥相合，有滋陰養(yǎng)液，柔肝熄,風(fēng)之效。原書方后加減云：“喘，加人參；自汗者，加龍骨、人參、小麥；悸者，加茯神、人參、小麥?！笨梢姡瑲馓撁黠@時

34、，可加用人參補氣生津，龍骨、小麥收斂固澀以止汗，茯神開心益智，安魂養(yǎng)神以治心悸。大定風(fēng)珠中有麥冬、五味子，再加人參即成生脈散，合二方于一劑之中，兼俱滋陰養(yǎng)血，潛陽熄風(fēng)與補氣生津，斂陰固脫之功，是挽回陰陽俱亡的急救之方。諸方分癥有異，主律相同，故統(tǒng)稱“復(fù)脈輩”。,三、生脈散和復(fù)脈湯的區(qū)別、聯(lián)系與存在的問題 生脈散和復(fù)脈湯有著密切的聯(lián)系。許多醫(yī)學(xué)家認為，生脈散脫胎于復(fù)脈湯。因為兩方方意相同，均針對脈虛氣弱之證而設(shè)。生

35、脈散主生脈中之氣，具有益氣養(yǎng)陰，斂汗生津作用，主治心之氣液虛損所致的汗多體倦，口干舌燥，短氣口渴，脈虛弱或虛數(shù)，故為補益心臟氣液之方。復(fù)脈湯主復(fù)脈中之陽，具有益氣溫陽，養(yǎng)血通脈之功，主治心之陰,陽受傷所致的“脈結(jié)代，心動悸”，故此方為振奮心陽，滋養(yǎng)心陰之劑。兩方均可使虛弱之脈得以復(fù)常。但因病因不同，故立方出發(fā)點亦不同，“脈結(jié)代，心動悸”，緣傷寒而起。寒則傷陽，故復(fù)脈湯中有溫補心陽之品。陽損及陰，故方中又有滋養(yǎng)陰血之藥，側(cè)重補心陽，兼顧養(yǎng)

36、心陰。生脈散所治之證，乃由暑熱耗氣傷津所致，故李東垣僅用復(fù)脈湯中之人參、麥冬，并加五味子以治之，側(cè)重益心氣，增心液。總之，脈者，血之府也，心主血脈，故復(fù)脈必須治心。,生脈散和復(fù)脈湯在治療心血管疾病中，體現(xiàn)了中醫(yī)藥的優(yōu)勢特色。對于病竇、低血壓、頑固性休克等疾病，有顯著療效。但同時也存在一些問題，如缺乏用藥和療效之間的最佳量效關(guān)系；不同制劑對于疾病的治療效果是否有差別尚不明確；在臨床用藥上缺乏客觀化指標指導(dǎo)；只是停留在一般回顧性總結(jié)上，少見

37、嚴格科研設(shè)計及嚴格的隨機對照試驗、重復(fù)性實驗。因此，今后研究方向應(yīng)在確立統(tǒng)一診斷及療效評價標準的同時，進行,臨床實驗研究，使其臨床應(yīng)用客觀化、規(guī)范化、標準化。 四、結(jié)語 生脈散和復(fù)脈湯以及“復(fù)脈輩”在臨床上有著廣泛的應(yīng)用。其中生脈散和復(fù)脈湯用于心血管系統(tǒng)疾病的治療。生脈散益氣生津，斂陰止汗，主生脈中之氣，是治療氣陰兩虛證的代表方劑，不但用于多種慢性疾病，還可用于急重病證。現(xiàn)代根據(jù)不同的醫(yī)療需要，相繼研制出

38、生脈飲、生脈片、生脈沖劑、生,脈袋泡劑及生脈注射液等，臨床應(yīng)用范圍擴大，且療效明顯。復(fù)脈湯益氣通陽，滋陰養(yǎng)血，主復(fù)脈中之陽，治療以虛為主的心臟病，療效肯定。但目前對復(fù)脈湯多局限于抗心律失常研究，并將該方視為治心律失常的專方，成績固然可喜，卻不利于經(jīng)方應(yīng)用拓展?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，生脈散和復(fù)脈湯的有效成分復(fù)雜，作用于人體的確切機制仍不明確。故結(jié)合現(xiàn)代科研手段，進一步探討生脈散和復(fù)脈湯的有效成分、藥理藥效學(xué)作用的物質(zhì),基礎(chǔ)及組方關(guān)鍵藥物、用

39、量用法與療效的關(guān)系，并結(jié)合循證醫(yī)學(xué)的要求開展臨床研究，將是十分必要的。這對于今后挖掘、整理、繼承、發(fā)揚古方的優(yōu)勢特色和現(xiàn)代應(yīng)用，具有積極的示范作用。,評 按,按：這道策論題“策問”的著眼點在于生脈散、復(fù)脈湯與“復(fù)脈輩”的臨床應(yīng)用，要求作者在“對策”中重點講述自己在臨床實踐中對其應(yīng)用的發(fā)揮與創(chuàng)新。 生脈散方出自《內(nèi)外傷辨惑論》，李杲用其治療暑熱耗氣傷津而致汗多，體倦氣短，口渴，脈虛細之證。在《溫病條辨》中，

40、吳鞠通用其治療手太陰暑溫汗多，脈散大，喘喝欲脫之證。無論脈虛細還是散大，皆因氣陰兩傷，脈無以充所致，所以必用補益氣,陰之品以充脈而使脈搏重生。方中人參甘溫，大補元氣；麥冬甘寒，養(yǎng)陰生津；五味子酸溫，收斂津氣。三藥配伍，補益氣陰，斂汗固脫而生脈，故以“生脈”取名。 復(fù)脈湯即《傷寒論》中的炙甘草湯，主治“傷寒，脈結(jié)代，心動悸”之證。其病機是因寒邪損傷心之陽氣，因陽氣無力推動血行而致心悸不寧，脈象結(jié)代。故方中用炙甘草

41、、人參、生姜、大棗、桂枝、清酒補氣通陽，以復(fù)脈中之陽，陽復(fù)則脈復(fù)。又輔以,生地、麥冬、阿膠、麻仁，一以滋陰養(yǎng)血潤燥，一以制約補氣通陽藥物之剛燥，使方劑剛?cè)嵯酀?，溫而不燥，因其有使結(jié)代脈恢復(fù)正常搏動之功，故方名“復(fù)脈”。 “復(fù)脈輩”是《溫病條辨·下焦篇》中滋陰復(fù)脈的系列方。其以加減復(fù)脈湯為基礎(chǔ)，根據(jù)病情不同，加減化裁而有救逆湯，一甲、二甲、三甲復(fù)脈湯，大定風(fēng)珠等六方，主治熱邪耗損真陰，以致心陰大虧，脈中陰液不充，血

42、液黏稠，運行澀滯而見“脈虛大”、,“脈結(jié)代”、“甚則脈兩至”、“脈細促”等表現(xiàn)。因其脈象之變化是由陰傷所致，故吳鞠通在仲景復(fù)脈湯原方中“去參、桂、姜、棗之補陽，加白芍收三陰之陰”而組成加減復(fù)脈湯。根據(jù)病情不同進而又創(chuàng)立“復(fù)脈輩”諸方，其大定風(fēng)珠方中實際也含有生脈散。 這三類方劑的區(qū)別在于：生脈散通過補益氣陰而生脈；復(fù)脈湯通過補氣通陽而復(fù)脈中之陽；“復(fù)脈輩”通過滋陰增液以復(fù)脈中之陰。吳鞠通對生脈散、“復(fù)脈輩”的運用，,都

43、是在前人的基礎(chǔ)上而有所發(fā)展、創(chuàng)新的，正如他自己所說：“在仲景當(dāng)日，治傷于寒者之結(jié)代，自有取于參、桂、姜、棗復(fù)脈中之陽，今治傷于溫者之陽亢陰竭，不得再補其陽也。用古法而不拘于古方，醫(yī)者之化裁也。” 這道題中涉及的三類方劑，雖然重點都是論脈象，但實際上是以脈象論病機，因其病機不同，所以組方用藥各異，充分體現(xiàn)了先賢在臨床應(yīng)用中隨證變法的巧思機辨。,因為題目較大，作者在“對策”中既可以選擇其中一方或兩方專論，亦可三方同論，但都

44、應(yīng)在古方今用上有所發(fā)揮。 ×××主任醫(yī)師的“對策”采取了三方同論的形式。其文中對三方的方劑來源、主治證及臨床應(yīng)用條分縷析，不僅頗得原方本意，而且于臨床應(yīng)用有所發(fā)揮。其所述，“生脈散的臨床應(yīng)用要注意把握氣陰兩虛這個主要證候，并在此基礎(chǔ)上靈活辨證”，“復(fù)脈湯治療以虛為主的心臟病療效顯著，,但由于心臟病癥狀較多，因此臨證時要注意藥物的加減運用”，“生脈散和復(fù)脈湯在治療心血管疾病中，體現(xiàn)了中醫(yī)藥的

45、優(yōu)勢特色。今后研究方向應(yīng)在確立統(tǒng)一診斷及療效評價標準的同時，進行臨床實驗研究，使其臨床應(yīng)用客觀化、規(guī)范化、標準化。”這些見解均體現(xiàn)了作者對方劑臨床應(yīng)用的功力，亦提示了今后的研究方向。,四、論文題的應(yīng)對思路與方法 論文題就是要求大家撰寫一篇論文。論文題與策論題的不同點就在于前者是由作者自命題，后者是在專家組已命就的題目中選擇一題。 因為論文題是自命題，所以給作者提供了廣泛的發(fā)揮空間。論文的寫作思路與方法和策論沒有區(qū)

46、別，但是選題特別重要。建議大家選自己在臨床中體會最深，最有獨特見解的內(nèi)容做為題目，而且題目的名稱一定,要醒目，要讓人一目了然，知道你想論述什么內(nèi)容，題目切忌不可過長，如果一個題目不能涵蓋文意，可以在主標題下加副標題，但表意要清楚，不能過于晦澀或拗口。不然，第一眼就會給人以不良印象。 五、結(jié)語 經(jīng)過將近三年的努力學(xué)習(xí)，大家付出了艱辛的勞動，肯定收獲良多。目前即將進入結(jié)業(yè)考核階段，考核的方法和內(nèi)容是經(jīng)過第一批

47、學(xué)員結(jié)業(yè)檢驗的，可以說方法可行，,內(nèi)容豐富而全面，具有綜合考評意義，基本上能檢驗出大家學(xué)習(xí)的水平。希望大家給以充分的重視，交出滿意的答卷。祝大家取得優(yōu)秀的成績！,王永炎院士和張志斌研究員在2012年發(fā)表了一篇題為：《讀中醫(yī)策論文有感》的文章。這篇文章對大家寫策論很有指導(dǎo)意義， 可供大家參考。文章下載地址是：http://xb.bucm.edu.cn   全文下載    2012.