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1、“雙心病”中、西醫(yī)治療對策,心血管科： 鐘 栩精神心理科：石洲寶,1993年Frasure-Smith等首次發(fā)表研究資料顯示急性心肌梗死合并抑郁的患者死亡率明顯升高。此后100多個相關(guān)研究提示抑郁和焦慮是心血管疾病重要危險因素和預(yù)后不良的預(yù)測因子。 國內(nèi)胡大一教授1995年首次提出雙心醫(yī)學(xué)概念，近年獲得很大發(fā)展。雙心醫(yī)學(xué)又稱心理心臟病學(xué)或行為心臟病學(xué)，是研究和處理與心臟疾病相關(guān)的情緒、社會環(huán)境及行為問題的科學(xué)。,一、

2、“雙心”疾病現(xiàn)狀,心血管疾病的危險因素有關(guān)抑郁、焦慮與心血管疾病的關(guān)系研究最多。2004年一項綜合多個前瞻性研究的meta分析發(fā)現(xiàn)，患抑郁癥的人發(fā)生冠心病的概率是沒有抑郁癥者的1.5～2.0倍；而在冠心病患者中，合并有抑郁癥的人群遠(yuǎn)期發(fā)生心血管事件的危險是未合并者的2.0—2.5倍。2006年一篇綜合了54項觀察性研究的meta分析，146538例參與者和6362例心血管事件，得出相同的結(jié)論。Janszky等，對49321名年輕瑞

3、典男性隨訪37年后發(fā)現(xiàn)，焦慮作為冠心病的獨立危險因素可用于預(yù)測冠狀動脈事件的發(fā)生。提示抑郁、焦慮是冠心病發(fā)病和死亡的重要危險因素。,一、”雙心”疾病現(xiàn)狀,精神（心理）問題在其他心臟疾病中的影響也不容忽視。研究顯示，抑郁在心力衰竭患者中的發(fā)生率高達(dá)21.5％，并且隨著心力衰竭的嚴(yán)重程度越高，抑郁的發(fā)生率越高，心臟功能I級和IV的抑郁發(fā)生率分別為11．0％和41.0％。在心力衰竭并抑郁癥患者中，患者的遠(yuǎn)期死亡率和二級終點事件是不合并抑

4、郁癥患者的2.1倍。說明抑郁、焦慮對心力衰竭患者預(yù)后有很大影響。,一、“雙心”疾病現(xiàn)狀,心律失常、PCI前后、CABG術(shù)前后、植入起搏器和ICD患者容易合并焦慮或抑郁。2011年荷蘭 Eramus 醫(yī)學(xué)中心對715例冠心病患者PCI術(shù)后隨訪1年發(fā)現(xiàn)合并焦慮癥者占75.6%，合并抑郁癥者占81.4%；澳大利亞一項調(diào)查顯示，冠心病患者PCI術(shù)后合并焦慮癥狀者達(dá)31%；國內(nèi)冠心病PCI術(shù)后患者調(diào)查顯示，合并焦慮、抑郁癥者占29.8%

5、，北京安貞醫(yī)院研究發(fā)現(xiàn)PCI患者術(shù)前合并抑郁者為25.5% ，術(shù)后增加到38.5%。,一、“雙心”疾病現(xiàn)狀,高血壓患者中焦慮癥的檢出率也非常高，達(dá)50％左右，高血壓的控制程度與焦慮與否密切相關(guān)。糖尿病患者中抑郁癥檢出率也非常高，多項研究顯示抑郁與血糖控制不良及預(yù)后明顯相關(guān)。,二、“雙心”疾病原因,1心理和社會因素對抑郁癥心理因素 重大的應(yīng)激性生活事件是導(dǎo)致抑郁的重要原因。2遺傳因素

6、 雙向情感性精神性障礙的一級親屬同病率是14％，且血緣關(guān)系愈近，患病愈高，具有遺傳傾向。3生化機制 研究表明，腦內(nèi)單胺類神經(jīng)遞質(zhì)的功能與精神活動直接相關(guān)，其中5-HT在控制感覺反應(yīng)起基本作用；NE主要與失眠、注意力有關(guān)；DA則更多控制運行和認(rèn)知功能。這些神經(jīng)遞質(zhì)又相互作用，共同影響人體的焦

7、慮、緊張心理行為。,二、“雙心”疾病原因,心臟疾病，尤其是心臟介入治療后及心衰患者，患者對疾病本身的擔(dān)心、恐懼長時間使患者處于精神應(yīng)激狀態(tài)，交感神經(jīng)更高的興奮、高皮質(zhì)醇和兒茶酚胺水平、血小板激活、炎癥激活以及內(nèi)皮功能紊亂。導(dǎo)致精神障礙，而這些神經(jīng)內(nèi)分泌因子的異常又正是心血管疾病高危因素，不僅容易觸發(fā)心血管事件，而且增加心血管疾病的死亡風(fēng)險。精神心理問題和心血管疾病可能有共同的發(fā)病途徑，可能存在基因變異及環(huán)境相互作用。二者如何互相影響

8、，成為目前研究的熱點，也有望成為未來的治療靶標(biāo)。,三、“雙心”疾病抑郁臨床特征,顯著而持久的心境低落為主要臨床特征。興趣和愉快感喪失。注意力不集中或思考能力下降。失眠、食欲不振；厭倦日常生活。精力不濟，疲勞；有自殺死亡的念頭。一般以上癥狀持續(xù)2周以上，就要考慮。,四、“雙心”疾病焦慮臨床特征,1持續(xù)的焦慮癥狀：過分擔(dān)心、緊張、害怕、驚恐、頻死感等。2自主神經(jīng)功能紊亂癥狀：口干、出汗、心悸、氣急、失眠、入睡困難、尿頻、尿急等

9、。3運動不安癥狀：輕微震顫，坐臥不寧。,五、“雙心疾病” 檢查方法,心身研究的診斷標(biāo)準(zhǔn)(DCPR)：是由國際心身研究小組研發(fā)的一種定式訪談工具。精神醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中的精神量表。 常用量表： 1.明尼蘇達(dá)多項人格測驗（MMPI） 2.漢密爾頓抑郁量表（HAM

10、A） 3.漢密爾頓焦慮量表（HAMD） 4.抑郁自評量表（SDS） 5.焦慮自評量表（SAS）,六、“雙心”疾病治療的必要性,目前“雙心”疾病主要治療藥物是SSRIs以及NaSSA，但研究顯示可改善患者焦慮抑郁情緒，沒有改善患者的心血管病預(yù)后。SADHART研究評價了舍曲林治療MI或不穩(wěn)定性心絞痛合并抑郁的效果和安全性，結(jié)果表明舍

11、曲林治療MI或不穩(wěn)定性心絞痛合并抑郁有效安全。ENRICHD研究納入2481名MI合并抑郁患者，進行舍曲林和認(rèn)知行為干預(yù)治療，隨訪6個月發(fā)現(xiàn)2種干預(yù)措施可以改善抑郁癥狀，但隨訪29個月結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組無心血管危險事件生存率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。延伸研究發(fā)現(xiàn)，藥物和認(rèn)知治療雖然不能降低患者遠(yuǎn)期的死亡率，但是經(jīng)干預(yù)處理后抑郁癥狀沒有改善的患者預(yù)后差。,六、“雙心”疾病治療的必要性,CREATE研究對284名CAD合并抑郁患者進行西酞普蘭干預(yù)處理

12、。隨訪12周結(jié)果表明西酞普蘭可以明顯減輕抑郁程度。MIND-IT試驗是NaSSA類藥物干預(yù)的隨機雙盲安慰劑對照、前瞻性多中心的臨床試驗，篩選心肌梗死合并抑郁患者，使用米氮平治療，發(fā)現(xiàn)米氮平治療急性心肌梗死后抑郁效果優(yōu)于安慰劑。,腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì),人的精神活動由大腦調(diào)控，億萬萬個神經(jīng)細(xì)胞是大腦功能的基礎(chǔ)，正常腦功能的發(fā)揮尚需神經(jīng)細(xì)胞間的相互聯(lián)系和細(xì)胞內(nèi)的信息傳遞。在信息傳導(dǎo)中，神經(jīng)遞質(zhì)起著關(guān)鍵的作用。,腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì),單胺類1、多巴胺

13、（DA）：2、去甲腎上腺素（NE）： 正常：興奮與欣快情緒、體溫、攝食、記憶、血壓正常； 增高：躁狂、攻擊性行為。3、5-羥色胺（5-HT）： 降低：抑郁心境、食欲減退、失眠、性功能障礙、焦慮、不能應(yīng)付應(yīng)激、活動減少。 增高：躁狂4、組胺5、乙酰膽堿（Ach）氨基酸類肽類,六、常用抗抑郁藥,六、常用抗抑郁藥,七、抗焦慮藥,,選擇性5-HT再攝取抑制劑舍曲林、西酞普蘭對焦慮激越型抑郁患者效果較好帕

14、羅西汀能明顯改善抑郁患者伴隨的焦慮心境、軀體癥狀、社交回避癥，氟伏沙明：治療強迫癥效果較好5-HT及NE重吸收抑制劑文拉法辛對腎上腺能受體、膽堿能受體及組胺受體無親和力安全性及耐受性較好。NE和特異性5-HT能抗抑郁藥米氮平抗抑郁療效顯著，能快速改善睡眠，耐受性好,七、抗抑郁藥物和睡眠,失眠是抑郁癥患者最常見的主訴之一，60％-80％的抑郁癥患者有失眠。有鎮(zhèn)靜作用的抗抑郁藥：米氮平、曲唑酮、多塞平等。有激活作用

15、的抗抑郁：絕大多數(shù)抗抑郁藥會抑制REM睡眠；TCAs、SSRIs、SNRIs及MAOIs的抑制作用相對較強， 尤其 SSRIs是目前應(yīng)用最廣泛的抗抑郁藥，但對伴有失眠的抑郁癥患者，SSRIs并非理想的選擇。,七、抗抑郁藥物和睡眠,一項為期29d的隨機雙盲、安慰劑對照研究結(jié)果提示，文拉法辛破壞抑郁癥患者睡眠的連續(xù)性，延長REM睡眠潛伏期，降低REM睡眠時間。度洛西汀同樣。對12例抑郁癥患者雙盲安慰劑對照交叉研究發(fā)現(xiàn)，SSRIs和曲唑酮聯(lián)

16、合使用提高了患者的睡眠質(zhì)量。一項8周的米氮平和氟西汀雙盲對照研究中，顯示接受米氮平的抑郁癥患者客觀睡眠指標(biāo)顯著改善；而接受氟西汀的抑郁癥患者睡眠無明顯改善。,七、抗抑郁藥物和睡眠,對于短期失眠，苯二氮卓類藥物優(yōu)于抗抑郁藥物。使用抗抑郁藥物治療失眠，首選有鎮(zhèn)靜作用的，不選有激活作用的。優(yōu)選無抗膽堿能活性的。拮抗5-HT1和5HT2受體的優(yōu)于拮抗組胺受體的，并且盡可能使用低劑量。5-HT受體拮抗劑可改善睡眠的連續(xù)性、增加SWS。

17、治療抑郁不應(yīng)以失眠為代價。,八、中醫(yī)對”雙心“疾病認(rèn)識,心的生理功能：“心主血脈”和“心主神明”。 《素問》“心者，君主之官，神明出焉?！?《醫(yī)門法律·先哲格言》；“心為五臟六腑之大主，而總統(tǒng)魂魄，兼賅志意?！?《靈樞》“心者，五臟六腑之大主，精神之所屬也”。心臟病患者不僅有氣血運行的病理變化，還會出現(xiàn)精神神志方面的異常表現(xiàn)

18、。,八、中醫(yī)對”雙心“疾病認(rèn)識,1脅痛（心腹痛、胃疼）：肝氣郁結(jié)、肝胃不和2心悸：自覺心中悸動，驚惕不安，甚則不能自主。分為驚悸與怔忡，驚悸主要與情緒因素有關(guān)，怔忡多由久病體虛，心臟受損所致。3失眠4臟躁：“婦人藏躁,喜悲傷欲哭,象如神靈所作,數(shù)欠伸,甘麥大棗湯主之。5耳聾、耳鳴6梅核氣（噎隔）：“咽中梗梗, 有物如炙臠,吐之不出,咽之不下”。7百合?。菏且陨裰净秀?、精神不定為主要表現(xiàn)的情志病。其病邪少虛多，屬陰虛內(nèi)熱之證，

19、治以補虛清熱，養(yǎng)血涼血，用百合地黃湯。8奔豚氣：自覺有氣從少腹上沖胸咽”。,九、”雙心“疾病中醫(yī)病因,1七情過傷致?。合?、怒、憂、思、悲、恐、驚2六淫致?。猴L(fēng)、寒、暑、濕、燥、火3其他因素,十、”雙心“疾病中醫(yī)病機,肝失疏泄,脾失健運,心失所養(yǎng)及臟腑陰陽氣血失調(diào)是本病的主要病機。早期多為實證,病變主要為氣機郁滯,可兼夾濕、痰、食及血瘀等。日久多為虛證，出現(xiàn)氣、血、陰、陽不足。,十一、”雙心“疾病辯證論治,《內(nèi)經(jīng)》:“木郁達(dá)

20、之,火郁發(fā)之,土郁奪之,金郁泄之,水郁折之”其中尤以“木郁達(dá)之”對郁證的治療具有實際指導(dǎo)意義。1.肝郁氣滯主證：精神抑郁,善嘆息, 胸脅脹痛, 腹脹噯氣,不思飲食, 苔薄白膩、脈弦。治法：疏肝解郁，柴胡疏肝散加減2.氣郁化火主證：急躁易怒,胸脅滿脹,口苦口干,頭痛目赤, 舌紅苔黃,脈弦數(shù)。治法：清肝瀉火，丹桅逍遙散加減,十一、”雙心“疾病辯證論治,3.痰氣郁結(jié)主證：精神抑郁,胸部悶塞,痰涎壅盛, 咽中如有物梗塞, 苔白膩,

21、脈弦滑。治法：化痰散結(jié),行氣開郁，半夏厚樸湯加減4氣滯血瘀主證：精神抑郁、性情急躁、頭、胸脅針刺樣疼痛，舌紫暗。治法：理氣活血，血府逐瘀湯加減5心脾兩虛主證：面色無華,多思善慮,頭暈神疲,心悸膽怯,失眠健忘, 舌淡,苔薄白,脈細(xì)弱。治法：補益心脾，歸脾湯加減,十一、”雙心“疾病辯證論治,6心陰不足主證：心悸健忘、失眠多夢、五心煩熱、盜汗、口干咽燥,舌紅少津,脈細(xì)數(shù)。 治法：滋陰養(yǎng)血，補心安神，天王補心丹化裁7脾腎陽虛

22、主證：抑郁少動，膽怯驚恐，畏寒肢冷，納呆，便溏，性欲減退。治法：健脾補腎，真武湯加桂枝加龍骨牡蠣湯8憂郁傷神 主證：精神恍惚,心神不寧,喜怒無常,多疑喜哭, 舌質(zhì)淡,脈弦細(xì)。治法：甘潤緩急,養(yǎng)心安神，甘麥大棗湯加減,十二、中藥的單方復(fù)方,1黃花敗醬：商品名“眠爾靜”，功能：清熱解毒，活血破瘀，鎮(zhèn)靜安神。其鎮(zhèn)靜的有效成分為敗醬烯。臨床治療失眠、頭疼、頭暈、畏光、畏聲、情緒不穩(wěn)。2靈芝：功能：扶正滋補，鎮(zhèn)靜安神。用于神經(jīng)衰弱，氣