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1、病例三分析及老年心衰,04臨5第3組周陽 張修舉 倪薇 陳練 徐瀅瑩 高子清,2007-11-29,會計(jì)從業(yè)資格考試 http://www.kuaiji.org.cn/,男，80歲。 主訴： 反復(fù)胸悶，憋氣10年, 加重伴喘息1周。,病例三,冠狀動脈性心臟病 陳舊前間壁心梗 慢性充血性心力衰竭（心功能III級） 急性左心衰 右下肺感染

2、 高血壓病,診斷,NYHA心功能分級,急性前間壁心梗,受涼后：咳嗽+少量白痰+輕度胸悶氣短無發(fā)熱、胸痛，無喘息，無下肢水腫，無夜間不能平臥,突然喘憋+不能平臥雙下肢水腫+精神弱+食欲差+尿量減少+睡眠欠佳咳嗽+黃色粘痰且痰中少量血絲,進(jìn)食后右肋下隱痛+惡心+嘔吐+食欲差+尿量減少+睡眠欠佳無發(fā)熱、皮膚鞏膜黃染,反復(fù)胸悶+憋氣（多于快走或一般家務(wù)勞動時(shí)出現(xiàn)）+平臥困難偶有雙下肢水腫時(shí)伴咳嗽，咳

3、粘白痰,1周前,半月前,10年間,2月后,10年前,心路歷程,高血壓30余年,高血壓 動脈阻力增大，心室收縮的射血阻力增大，心室長期工作負(fù)荷過重,急性前間壁心梗,受涼后：咳嗽+少量白痰+輕度胸悶氣短無發(fā)熱、胸痛，無喘息，無下肢水腫，無夜間不能平臥,突然喘憋+不能平臥雙下肢水腫+精神弱+食欲差+尿量減少+睡眠欠佳咳嗽+黃色粘痰且痰中少量血絲,進(jìn)食后右肋下隱痛+惡心+嘔吐+食欲差+尿量減少+睡眠欠佳無發(fā)熱、皮膚鞏膜黃染,反復(fù)

4、胸悶+憋氣（多于快走或一般家務(wù)勞動時(shí)出現(xiàn)）+平臥困難偶有雙下肢水腫時(shí)伴咳嗽，咳粘白痰,1周前,半月前,10年間,2月后,10年前,心路歷程,心肌舒縮性能降低,心梗心肌細(xì)胞變性、壞死及心肌組織纖維化,10年前,心肌受損,受涼后：咳嗽+少量白痰+輕度胸悶氣短無發(fā)熱、胸痛，無喘息，無下肢水腫，無夜間不能平臥,突然喘憋+不能平臥雙下肢水腫+精神弱+食欲差+尿量減少+睡眠欠佳咳嗽+黃色粘痰且痰中少量血絲,進(jìn)食后右肋下隱痛+惡心+嘔

5、吐+食欲差+尿量減少+睡眠欠佳無發(fā)熱、皮膚鞏膜黃染,反復(fù)胸悶+憋氣（多于快走或一般家務(wù)勞動時(shí)出現(xiàn)）+平臥困難偶有雙下肢水腫時(shí)伴咳嗽，咳粘白痰,1周前,半月前,10年間,2月后,10年前,心路歷程,心肌舒縮性能降低,受涼，咳嗽、少量白粘痰，伴輕度胸悶、氣短肺部有輕微瘀血水腫，加重心臟負(fù)擔(dān)，心衰的前兆。無明顯心衰體征。,,2月后,此為Ⅰ級。通常稱心功能代償期。,心肌受損,提示：心衰前兆，心功能不全的代償階段,突然喘憋+不能平臥

6、雙下肢水腫+精神弱+食欲差+尿量減少+睡眠欠佳咳嗽+黃色粘痰且痰中少量血絲,進(jìn)食后右肋下隱痛+惡心+嘔吐+食欲差+尿量減少+睡眠欠佳無發(fā)熱、皮膚鞏膜黃染,反復(fù)胸悶+憋氣（多于快走或一般家務(wù)勞動時(shí)出現(xiàn)）+平臥困難偶有雙下肢水腫時(shí)伴咳嗽，咳粘白痰,1周前,半月前,10年間,2月后,10年前,心路歷程,心肌舒縮性能降低,10年間,反復(fù)出現(xiàn)胸悶憋氣，多于快走或一般家務(wù)勞動時(shí)出現(xiàn)，時(shí)伴咳嗽、咳白粘痰，平臥困難勞力性呼吸困難 靜脈回

7、心血量增多，加重肺淤血 需氧量增加，心率加快，舒張期縮短，左心室充盈減少，加重肺淤血 需氧增加，無氧代謝，酸中毒刺激呼吸中樞平臥困難 靜脈回流增加、水腫液回流入血 膈肌位置升高 偶有雙下肢水腫 體循環(huán)淤血（右心衰，癥狀較輕）,10年間以呼吸困難為主要特征，患者左心衰為重 心臟功能進(jìn)行性惡化，心臟過度代償?shù)牟涣挤矫嬉洋w現(xiàn)出來，患者由心功能代償期轉(zhuǎn)入失代償期。,此為 Ⅱ級，亦稱I度或輕度心力衰竭．,心肌受損,提示：

8、心衰前兆，心功能不全的代償階段,突然喘憋+不能平臥雙下肢水腫+精神弱+食欲差+尿量減少+睡眠欠佳咳嗽+黃色粘痰且痰中少量血絲,進(jìn)食后右肋下隱痛+惡心+嘔吐+食欲差+尿量減+睡眠欠佳無發(fā)熱、皮膚鞏膜黃染,左心衰勞力性呼吸困難，平臥困難右心衰體循環(huán)淤血,1周前,半月前,10年間,2月后,10年前,心路歷程,心肌舒縮性能降低,進(jìn)食后出現(xiàn)右肋下疼痛，為隱痛 肝臟淤血所致肝細(xì)胞缺氧引起肝功能異常 惡心，曾嘔吐數(shù)次，為胃內(nèi)容物，食

9、欲差 胃腸道靜脈淤血 自覺尿量減少1000ml/日 心衰代償機(jī)制中RAAS激活，腎血管收縮、ADH釋放增加， 腎小管對鈉水重吸收增加，尿量減少 睡眠欠佳 腦循環(huán)瘀血缺氧,半月前,心肌受損,提示：心衰前兆，心功能不全的代償階段,突然喘憋+不能平臥雙下肢水腫+精神弱+食欲差+尿量減少+睡眠欠佳咳嗽+黃色粘痰且痰中少量血絲,體循環(huán)淤血右心衰加重,左心衰勞力性呼吸困難，平臥困難右心衰體循環(huán)淤血,1周前,半月前,

10、10年間,2月后,10年前,心路歷程,心肌舒縮性能降低,,無明顯誘因突然出現(xiàn)喘憋、夜間不能平臥，伴雙下肢水腫，咳嗽，咳黃色粘痰，痰中少量血絲 肺淤血、體淤血加重,1周前,此為Ⅲ級，亦稱Ⅱ度或中度心力衰竭。,心肌受損,提示：心衰前兆，心功能不全的代償階段,肺淤血 體循環(huán) 肺水腫 淤血左心衰 右心衰 全心衰,體循環(huán)淤血右心衰加重,左心衰

11、勞力性呼吸困難，平臥困難右心衰體循環(huán)淤血,1周前,半月前,10年間,2月后,10年前,心路歷程,心肌舒縮性能降低,,,,,,體檢,體溫：36.3℃ 呼吸：25次/分 脈搏：90次/分 Bp：120/90mmHg 神志清楚，高枕臥位。呼吸急促，口唇輕度發(fā)紺，頸靜脈無怒張。雙肺呼吸音粗，雙肺散在干濕羅音。心界扣診不滿意，心率90次/分，律齊，心音低鈍，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。腹軟，肝肋下觸及1cm，質(zhì)韌，邊緣鈍，

12、無壓痛。雙下肢水腫(+)。,,,呼吸困難（左心衰）,,,體循環(huán)淤血（右心衰）,胸片：心影增大，呈靴形，肺門影增大 右下肺可見斑片狀影,,肺門影擴(kuò)大：動脈或靜脈血管擴(kuò)張等，肺淤血的表現(xiàn)靴形心：主動脈型心臟，包括左心室增大、主動脈弓膨凸、肺動脈段凹陷，反映左心負(fù)擔(dān)加重。,實(shí)驗(yàn)室檢查,心臟擴(kuò)大，心肌變薄，射血分?jǐn)?shù)很低，已到心衰后期,,肺部感染,胸片：心影增大，呈靴形，肺門影增大 右下肺可見斑片狀影,老年人支氣管、腺體組織

13、萎縮；肺泡纖維化,呼吸功能減退，易感性增加,感染發(fā)熱→HR↑,舒張期↓ 心臟充盈↓ 排血量 ↓,肺V、Cap壓力↑↑,炎癥物質(zhì)刺激咳嗽，呼吸困難,心臟負(fù)荷↑,感染，炎癥反應(yīng)，肺水腫,急性缺氧，交感興奮,誘發(fā)、加重心力衰竭,,,,,,,,,,,,肺部感染,肺A壓力,,,,“心”路歷程,老年人心力衰竭,老年人心力衰竭的病理生理特點(diǎn)老年人心力衰竭的特點(diǎn)老年人心力衰竭治療,病理生理特點(diǎn),,,,,心臟儲備功能下降,,應(yīng)激代償時(shí)，正性調(diào)節(jié)作用

14、弱副作用大,老年人心力衰竭的病理生理特點(diǎn)老年人心力衰竭的特點(diǎn)老年人心力衰竭治療,兩“因”,其他年齡組：病因多較單純 老年人： 心肌衰老退變+多種疾病 病因多合并 聯(lián)系病例——高血壓、冠心病和心梗,聯(lián)系病例——肺部感染為主要誘因,兩“低”,,老年心臟興奮性、收縮性、傳導(dǎo)性及儲備能力均降低，心臟指數(shù)顯著低于其他年齡組聯(lián)系病例——射血分?jǐn)?shù)24.9%

15、BP120/90mmHg,老年人呼吸功能減退 肺泡關(guān)閉 肺通氣與血流比率失調(diào) 低氧血癥 心肌缺氧加重 心衰,,,,,,洋地黃中毒、鈉鹽攝入過多、低鈉綜合征及其它電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào),抗甲狀腺藥物引起的黏液水腫,應(yīng)用激素不當(dāng),安全范圍狹窄，對藥物敏感型個體差異大， 易中毒通過腎臟代謝（老年人+心衰?腎功能減退）洋地黃的毒性反應(yīng) 胃腸道癥狀（不排除右心衰致胃腸道瘀血） 神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)、視覺異常

16、 心臟反應(yīng)：室性早搏 十年間使用洋地黃的病史,洋地黃中毒,老年人心力衰竭的病理生理特點(diǎn)老年人心力衰竭的特點(diǎn)老年人心力衰竭治療,,老年人心力衰竭治療近期目標(biāo)：緩解癥狀、改善生活遠(yuǎn)期目標(biāo)：逆轉(zhuǎn)進(jìn)行性心肌損害延長壽命,,參考文獻(xiàn)：《心力衰竭的診斷與治療》 蕭傳實(shí) 主編 軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社2002年8月第一版《開展老年多病因心衰的臨床和基礎(chǔ)研究》王士雯 中華老年多器官疾病雜志編輯部郵箱2006年04期《老年人心力衰竭的特點(diǎn)》