分娩鎮(zhèn)痛進(jìn)展

1、1,傳統(tǒng)硬膜外分娩鎮(zhèn)痛,方法：硬膜外0.25%布比卡因；缺點(diǎn)：運(yùn)動阻滯、尿潴留、下肢麻木、 不能行走、會陰部麻醉、 產(chǎn)程延長、器械產(chǎn)率增加；平衡鎮(zhèn)痛（balanced analgesia)： 保留鎮(zhèn)痛效果、減輕運(yùn)動阻滯,2,可行走的硬膜外鎮(zhèn)痛（1）（walking/ambulating epidurals),可行走的鎮(zhèn)痛：low dose epidural 硬膜外：0.04%-

2、0.1%布比卡因， 0.075%-0.1%羅哌卡因， 復(fù)合芬太尼或舒芬太尼； CSE：芬太尼20μg或舒芬太尼5-10μg； 布比卡因1.25-2.5mg； 羅哌卡因2-3mg 。,3,可行走的硬膜外鎮(zhèn)痛（2）,優(yōu)點(diǎn)：下肢運(yùn)動減輕，直立位避免仰臥， 松弛盆底肌肉，縮短產(chǎn)程，

3、 尿管置入機(jī)會減少，產(chǎn)婦滿意度增加；缺點(diǎn)：體位性低血壓9％； 平衡功能受損7%； 下肢肌力減弱10％；實(shí)施：病人的主觀意愿，安全性考慮。意義：運(yùn)動阻滯輕微，產(chǎn)程影響最小。,4,可行走的硬膜外鎮(zhèn)痛（3）,5,可行走的硬膜外鎮(zhèn)痛（4）,硬膜外試驗(yàn)劑量對可行走的影響Cohen（2000）： 0.125%布比卡因+10μg舒芬太尼 15ml優(yōu)于3ml 1.5%利多卡因Buggy（1994

4、）： 0.5%布比卡因3ml→ 0.1%布比卡因+2μg/ml芬太尼15ml，脊髓背角感覺功能異常66％；Parry（1998）： 無試驗(yàn)劑量，脊髓背角感覺功能異常7％。,6,可行走的硬膜外鎮(zhèn)痛（5）,實(shí)施時(shí)的安全性問題體位性低血壓；維持軀體平衡和行走：軀體感覺信號、視覺信號、前庭受體信號； 建議：產(chǎn)婦每次行走前都應(yīng)評估下肢運(yùn)動功能；產(chǎn)婦行走時(shí)始終有陪同。,7,舒芬太尼的藥代動力學(xué)（1）,8,舒芬太尼的藥代動力學(xué)（2）,

5、脂溶性高，起效快；鎮(zhèn)痛性能最強(qiáng)，靜脈用藥是芬太尼的10倍，硬膜外用藥是芬太尼的4-6倍；與阿片受體結(jié)合力強(qiáng)，無耐受性。,9,硬膜外舒芬太尼的有效劑量（1）,第一產(chǎn)程硬膜外阿片藥物分娩鎮(zhèn)痛，序貫法；最低有效鎮(zhèn)痛劑量：芬太尼124.2μg（ 95%CI，118.1-130.6μg），舒芬太尼21.1μg（95%CI，20.2-21.9μg） 。舒芬太尼：芬太尼＝5.9:1。

6、 Anesth Analg，2003，96：1178-82,10,硬膜外舒芬太尼的最低有效劑量（2）,0.2%ropi 12ml+suf 0、5、10、15μg。結(jié)果：鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間為96、134、135、130min（p<0.01對照組），30、90min時(shí)VAS評分suf5、10、15μg低于對照組，阿片的副作用發(fā)生率無差異。結(jié)論：舒芬太尼可延長0.2%羅哌卡因的鎮(zhèn)痛時(shí)

7、間，但5、10或15μg舒芬太尼作用效果無差異。 Anesth Analg 2001, 92: 180-3,11,硬膜外舒芬太尼的最低有效劑量（3）,0.125%bupi+suf 0、0.078、0.156、0.312、0.468μg/ml；PCEA 12ml/25min。結(jié)

8、果：舒芬太尼≥ 0.156μg/ml時(shí)鎮(zhèn)痛效果較好； 舒芬太尼劑量再增加，鎮(zhèn)痛效果不變，皮膚搔癢增加； 產(chǎn)程、分娩方式和補(bǔ)救藥量無差異。結(jié)論：0.125%布比卡因復(fù)合小劑量舒芬太尼即可改善鎮(zhèn)痛質(zhì)量。 Anesth

9、 Analg 2001, 92: 184-8,12,硬膜外舒芬太尼的最低有效劑量（4）,0.0625%bupi+adr1.25μg/ml+suf 0.5、0.75、1μg/ml；6ml/h infusion。結(jié)果：三組舒芬太尼鎮(zhèn)痛效果無差異 ；皮膚搔癢隨劑量而增加51%、53%、65%。結(jié)論：為減輕對母嬰的不良反應(yīng)，建議使用較低的有效劑量。

10、 Acta Anaesthesiol Scand, 2000, :919-923,13,,當(dāng)復(fù)合0.5μg/ml舒芬太尼硬膜外分娩鎮(zhèn)痛時(shí)，0.1%羅哌卡因和0.15%羅哌卡因是等效的。（Anesth Analg，2003，96：1173-7 ）當(dāng)復(fù)合0.5μg/ml 舒芬太尼硬膜外分娩鎮(zhèn)痛時(shí)，0.1%布比卡因和0.15%羅哌卡因鎮(zhèn)痛是等效的，運(yùn)動阻滯無差異。（Br

11、 J Anesth，2002，88：809-13 ）當(dāng)復(fù)合0.75μg/ml 舒芬太尼硬膜外分娩鎮(zhèn)痛時(shí)，0.125%布比卡因和0.125%羅哌卡因鎮(zhèn)痛是等效的，運(yùn)動阻滯無差異。（Eur J Anaesth，2004，21：38-45 ）,14,羅哌卡因的有效鎮(zhèn)痛劑量,比較： 0.1%ropi或0.1%ropi+suf0.75μg/ml。鎮(zhèn)痛有效：30min時(shí)VAS<10mm。結(jié)果：羅哌卡因的最低鎮(zhèn)痛濃度0.13%，復(fù)合舒芬太

12、尼0.75μg/ml時(shí)最低鎮(zhèn)痛濃度0.09%（p<0.00001）。 Anaesthesia, 2001, 56:526-529,15,布比卡因的有效鎮(zhèn)痛劑量,比較： bupi+suf 0、0.5、1、1.5μg/ml，硬膜外首量均為20ml。鎮(zhèn)痛有效：30min時(shí)VAS&l

13、t;10mm。結(jié)果：布比卡因的最低鎮(zhèn)痛濃度0.104%，復(fù)合舒芬太尼0.5、1、1.5μg/ml后，最低鎮(zhèn)痛濃度分別為0.048%、0.021％和0.009%（p<0.0001）。 Anes

14、thesiology, 1998, 89:626-632,16,等效劑量的舒芬太尼和芬太尼硬膜外鎮(zhèn)痛效果相同,Rolfseng比較了1μg/ml舒芬太尼和3.5μg/ml芬太尼復(fù)合0.1%布比卡因硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的效果，結(jié)果：兩組的起效時(shí)間和鎮(zhèn)痛效果相同，芬太尼組的惡心嘔吐發(fā)生率較低。(Eur J Anaesthesiol, 2002, 19: 812-8) Connelly比較了20μg舒芬太尼和100μg芬太尼硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的效果，

15、兩組的鎮(zhèn)痛效果、持續(xù)時(shí)間（舒芬太尼138min，芬太尼124min）及副作用發(fā)生率均無差異。(Anesth Analg, 2000, 91: 374-8)Le Guen比較了0.25μg/ml舒芬太尼和2μg/ml芬太尼復(fù)合0.125%布比卡因硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的效果，結(jié)果:兩組的鎮(zhèn)痛效果和分娩方式無差異，舒芬太尼組運(yùn)動阻滯和皮膚搔癢發(fā)生率較低。( J Clin Anesth, 2001, 13: 98-102)Cohen認(rèn)為硬膜外舒芬

16、太尼鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于芬太尼，這可能與舒芬太尼的相對劑量較大有關(guān)（舒芬太尼1μg/ml，芬太尼2μg/ml）。 (Can J Anaesth, 1996, 43: 341-6),17,舒芬太尼硬膜外分娩鎮(zhèn)痛有效性和安全性的多中心臨床研究（1）,18,舒芬太尼硬膜外分娩鎮(zhèn)痛有效性和安全性的多中心臨床研究（2）,19,舒芬太尼硬膜外分娩鎮(zhèn)痛有效性和安全性的多中心臨床研究（3）,20,舒芬太尼硬膜外分娩鎮(zhèn)痛有效性和安全性的多中心臨床研究（4）,21

17、,潛伏期鎮(zhèn)痛（1）,22,潛伏期鎮(zhèn)痛（2）,23,潛伏期鎮(zhèn)痛（3）,24,鎮(zhèn)痛時(shí)機(jī)對于產(chǎn)程和分娩方式的影響,Chestnut（1994）：比較宮口4cm時(shí)開始鎮(zhèn)痛，并不延長產(chǎn)程、增加催產(chǎn)素用量、器械產(chǎn)率和剖宮產(chǎn)率； Wong（2005）Rogers（1999）：宮口3cm時(shí)開始鎮(zhèn)痛，不增加器械產(chǎn)率。 本研究潛伏期組的剖宮產(chǎn)率較高的原因：①疼痛程度劇烈表明難產(chǎn)的因素較多；②鎮(zhèn)痛時(shí)機(jī)提前使得產(chǎn)程中的難產(chǎn)因素暴露的幾率間增加。,25,美國

18、婦產(chǎn)學(xué)院（ACOG）guideline,2000年：初產(chǎn)婦應(yīng)盡可能等到宮口4-5cm時(shí)開始鎮(zhèn)痛；2002年：產(chǎn)婦不應(yīng)務(wù)必等到宮口4-5cm時(shí)再開始鎮(zhèn)痛。,26,自控硬膜外低劑量羅哌卡因分娩鎮(zhèn)痛的最佳設(shè)置（1）,27,自控硬膜外低劑量羅哌卡因分娩鎮(zhèn)痛的最佳設(shè)置（2）,28,自控硬膜外低劑量羅哌卡因分娩鎮(zhèn)痛的最佳設(shè)置（3）,29,自控硬膜外低劑量羅哌卡因分娩鎮(zhèn)痛的最佳設(shè)置（4）,30,第二產(chǎn)程延長的主要機(jī)制,推動力減弱：骶神經(jīng)阻滯影響了胎

19、頭對會陰部的壓迫感；抑制Ferguson flex：（動物）陰道擴(kuò)張促使內(nèi)源性催產(chǎn)素釋放；盆底肌肉松弛：影響胎兒下降。,31,PCEA分娩鎮(zhèn)痛的程序,簽署知情同意書；開放上肢外周靜脈；監(jiān)護(hù)產(chǎn)婦生命體征 ；監(jiān)護(hù)胎心、宮縮；L2~3間隙穿刺，硬膜外腔注入0.1%羅哌卡因＋0.5μg/ml舒芬太尼10-15ml；PCA泵：0.08%羅哌卡因＋0.4μg/ml舒芬太尼，設(shè)置：背景量6ml/h，PCA 4ml，鎖定時(shí)間20min。

20、分娩結(jié)束停泵，產(chǎn)婦避免仰臥位。,32,,2001年8月：規(guī)?；置滏?zhèn)痛；2004年9月：舒芬太尼；2005年1月：潛伏期分娩鎮(zhèn)痛；2005年9月：low dose-0.08%羅哌卡因；2006年1月：二程鎮(zhèn)痛；04-05年：分娩鎮(zhèn)痛率為60-62.4%。截止2006年6月：共完成4300例。,33,美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）美國婦產(chǎn)學(xué)院（ACOG）,分娩疼痛和剖宮產(chǎn)手術(shù)一樣，都是一種病理的狀態(tài)。病人在醫(yī)生的看護(hù)下卻經(jīng)歷