分娩鎮(zhèn)痛的金標準

1、理想的分娩鎮(zhèn)痛標準,分娩鎮(zhèn)痛必須兼顧母體胎兒以及新生兒的安全，理想的分娩鎮(zhèn)痛應滿下列條件： 對母嬰影響?。?易于給藥，起效快、作用可靠，滿足整個產程鎮(zhèn)痛的需求； 避免運動阻滯，不影響宮縮和產婦運動； 產婦清醒，可參與和配合分娩過程； 必要時可滿足剖宮產的要求?！?992年美國婦產學院分娩鎮(zhèn)痛委員會（ACOG）,產痛、宮縮、產程、產力——更重要的是?,ACOG：更重要的是產痛！產痛管理——整

2、個分娩過程中，對疼痛的關注應該是第一位的，讓產婦在分娩中忍受劇痛是不人道的。其他問題——可以通過助產、縮宮素等手段來處理。目標——讓產婦在微笑、愉悅中分娩，而不是在呻吟、痛苦、掙扎中迎接新生命的到來！,分娩鎮(zhèn)痛的方法——多模式鎮(zhèn)痛？,分娩鎮(zhèn)痛法 鎮(zhèn)痛有效率非藥物性 精神安慰法 10%（中國）

3、 TENS 25% 水下分娩 不確切 針刺鎮(zhèn)痛 不確切藥物性 吸入性鎮(zhèn)痛（N2O) 50% 阿片類藥物

4、50%-60% 會陰神經阻滯 局限椎管內阻滯 PCEA、CSEA、CSA >95% （發(fā)達國家）,,,現狀——推薦意見,IEI：適于產程短、宮縮強、疼痛劇烈產婦，1.25mgBup+10ugSF（10ml）45s內注射CEA：LD10ml，0.0625%-0.125%Bup或0.1%Rop，1-2mg/LF或0.25-0.5mg/LSF，1

5、0-12ml/hPCEA：bolus8-10ml，LOT30min，≤20ml/hCSEA：SA SF2.5-10ug或F10-25ug， ±0.125%Bup2ml或0.2%Rop1.5mlCSA：追加量為LD的1/2-1/3,科學評價“金標準”,最大限度無痛，起效快，效果確切安全，對胎兒、新生兒無影響不影響產程進展產婦清醒，參與產程進展，滿意度高沒有或最低程度的下肢運動阻滯能轉

6、為剖宮產所需麻醉作用持續(xù)整個產程？ 技術含量高，需麻醉醫(yī)師的操作？ 技術風險，3%的鎮(zhèn)痛失敗率,爭議——宮縮、產程、產力、分娩結局,椎管內阻滯LD30min內對宮縮強度和持續(xù)時間有所影響，但不影響分娩過程。 第一產程停滯的危險因子：——主要因素：PROM、初產婦、引產、≥35歲——次要因素：硬膜外阻滯（第4位） 第二產程抬頭下降停滯的危險因子：——主要因素：初產婦、嬰兒體重、硬膜外鎮(zhèn)痛

7、 中國在宮口開全常規(guī)停藥：臨床經驗？,爭議——鎮(zhèn)痛時機,目前，宮口開大3cm進入活躍期乃常規(guī)。 潛伏期產婦已有顯著的疼痛且占第一產程的2/3時間——潛伏期鎮(zhèn)痛？！ Wong CA. NEJM 2005 ACOG2006、ASA2007 Guidline ——只要產婦有鎮(zhèn)痛要求即可實施分娩鎮(zhèn)痛，而硬膜外阻滯通常是優(yōu)先的選擇 宮口開大≥6-10cm，還需鎮(zhèn)痛嗎？！

8、 關鍵：掌握好宮口大小與用藥劑量的關系,爭議——Walking Epidural Analgesia,理論上產婦在分娩中采取直立體位有利于宮口的擴張和胎兒的娩出。 降低局麻藥的濃度——影響鎮(zhèn)痛質量 感覺運動阻滯分離——產婦監(jiān)護儀、胎心宮縮監(jiān)護儀、開放靜脈輸液等限制因素？ 一味片面追求WEA無實際意義，應更關注鎮(zhèn)痛質量及在此基礎上盡量不影響宮縮、產程和產力等！,進展——PCEA：產婦參與，按

9、需給藥,推薦配方：0.1%羅哌卡因+2µg/ml芬太尼 50-100ml0.1%羅哌卡因+0.5 µg/ml舒芬太尼50-100ml0.075%布比卡因+ 2µg/ml芬太尼 50-100ml0.075%布比卡因+0.5 µg/ml舒芬太尼50-100ml參數設定：背景劑量仍是爭議的焦點之一。 PCA模式：PCA Dose 6ml, Lock time 15min

10、 1 h limits 24ml 宮口開全停泵,進展——CSEA：起效快、鎮(zhèn)痛佳，早晚皆宜,蛛網膜下腔注射藥物：芬太尼10-25?g 舒芬太尼5-10?g布比卡因1.25-2.5mg 羅哌卡因2-3mg——SA給藥SF≥7.5ug可能會引起子宮過度興奮和胎心率異?！獓薘op MLAD2.11mg，95%CI：1.9-2.32,進展——CSA：新思路,微導管：德國BRAUN，Spinocath2

11、2G（內徑27G)或24G(內29G)鞘內注射藥物：舒芬太尼、嗎啡優(yōu)點——起效快、微量給藥、血流動力學穩(wěn)定 ——減少對產程、宮縮、產力度影響 ——增強全產程鎮(zhèn)痛的完善率、滿意率和孕產婦的安全性缺點——PONV、PDPH、FHRV,分娩鎮(zhèn)痛的適應癥,無剖宮產的適應證無硬膜外穿刺的禁忌癥產婦自愿,分娩鎮(zhèn)痛禁忌癥——病例排除標準,——椎管內阻滯禁忌癥——產程進展異常（產程延長或停滯）或有產科干預——體

12、質量≤60kg或≥90kg——可疑巨大胎兒、胎兒畸形——擬行計劃性剖宮產或不能排除胎兒窘迫——產婦依從性差、不能準確敘述治療反應，或不愿科研——嚴重心肺、肝腎、血液等疾病，——抑郁癥或使用MAOI或其他抗抑郁治療——酗酒、藥物濫用者,產婦申請分娩鎮(zhèn)痛產科、麻醉科評估，簽署《知情同意書》宮口開至 2-5cm入室監(jiān)測產婦生命體征、胎心律及宮縮，面罩吸氧，開放靜脈經L2-3行EA操作，置管3-5cm，LD注藥，調控阻滯平面

13、為T10，完善《分娩鎮(zhèn)痛記錄單》監(jiān)測評估——VAS、改良Bromage評分、血藥濃度、Apgar評分、血氣分析、NBNA宮口開全停止EA，第四產程需要時給予LD,操作規(guī)程：EA,風險控制對策,充分了解產婦全身及妊娠與骨盆情況，排除難產標準按照麻醉標準選擇產婦，規(guī)范操作，標準用藥兼顧母嬰安全，及時評估VAS、指導PCA泵操作，與助產師保持聯系，檢查PCA泵運行情況、評估記錄鎮(zhèn)痛效果及不良反應，及時處理有關問題 由麻醉科醫(yī)師、產科

14、醫(yī)師、助產師共同組成APS，運作前進行必要的培訓，達成共識，了解分娩鎮(zhèn)痛的方案和應急預案;APS成員還需對產婦及其家屬加強宣教——通過分娩前訪視，發(fā)放書面材料開展健康教育等途徑來實現強化醫(yī)療安全，持續(xù)改進質量，建立臨床路徑,BD公司在無痛分娩領域所做的貢獻,協(xié)助醫(yī)院成功為無痛分娩特需服務立項并申報物價,協(xié)助醫(yī)院和中央電視臺、北京電視臺、北京日報、北京晨報、精品購物報等著名媒體合作進行宣傳,WHO：2015人人享有生殖健康！,,Titl