創(chuàng)傷的急救、急腹癥的診斷和鑒別診斷

1、創(chuàng)傷的急救 、急腹癥的診斷和鑒別診斷,,一、創(chuàng)傷的急救,創(chuàng)傷的治療是從現場的一般急救開始。如發(fā)生窒息，大出血、呼吸困難等情況，必須立即著手搶救。否則病人會在短時間內死亡。即使發(fā)生心搏呼吸停止，只要可能搶救，就應立即施行復蘇術以挽救病人生命。對各種類型的創(chuàng)傷，妥善的急救處理能為后繼的治療奠定良好的基礎，預防或減輕并發(fā)癥，使病人能順利治愈。,一、創(chuàng)傷的急救,因此，醫(yī)務人員應熟悉創(chuàng)傷的急救。而且還要向群眾普及這方面的常識，培訓非專業(yè)的急救人員

2、，以備臨時搶救?，F今，國內、外都日益重視創(chuàng)傷救治。正在改進各級醫(yī)院的急救設施，建立地區(qū)的急救中心，并組織有關的通訊和運輸網，使創(chuàng)傷救治工作效率不斷提高。,,(一)一般的急救措施 : 發(fā)生創(chuàng)傷后，要迅速施行傷口止血、包扎，固定(制動)等，并將病人搬運到醫(yī)院。這階段的工作主要是保護性措施，即減輕創(chuàng)傷刺激，防止再損傷和避免增加細菌沾染，有下列注意事項。,,1．傷口止血有多種方法，根據出血性質和傷口形狀選擇。常用的填塞壓迫止血法以機體自身止血機

3、能、血管收縮和血液凝固為基礎。如果病人的止血機能原有缺陷，填塞壓迫法就不能有效地制止傷口出血。對四肢傷口出血，用止血帶是最有效的臨時止血法。但是止血帶遠側的組織缺氧，可使細胞受損破壞，嚴重者可導致急性腎功能衰竭。止血帶使用不當還可損傷神經，血管等。所以，用它阻斷血流的持續(xù)時間愈短愈好(勿超過一小時)注意阻斷部位和松緊度。,,需要施行斷肢(指)再植者不應用止血帶；如有動脈硬化癥，糖尿病、慢性腎病等，傷肢也須慎用止血帶。抗休克褲(服)有可充

4、氣的套囊，可用以控制下肢或骨盆大出血，保持上半身血容量和心腦的灌流，兼有固定下肢骨折的作用。但頭頸和胸部有創(chuàng)傷時禁用抗休克褲，以免加重局部出血。取下前必須擴充血容量和準備確定性止血，且必須緩慢地排出囊內氣體，防止血壓驟降。,,2．現場急救時，包扎傷口需用無菌敷料，缺少敷料時應選用清潔的織物。包扎要松緊適宜和穩(wěn)固，以免移位，脫落或阻礙血循環(huán)。從傷口脫出的腸管等，原則上不應在現場還納，覆蓋保護物品和包扎，待清創(chuàng)時處理。,,3．創(chuàng)傷部位的制動

5、，不僅骨折時需要，其他的創(chuàng)傷也需要，可減輕疼痛刺激，防避再出血或損傷。肢體制動可用夾板副木之類，軀干的制動可借助于擔架和束帶。應注意搬動病人時勿使傷處移位、扭曲，震動等。,,4．嚴重的創(chuàng)傷病人，特別是大出血，多處創(chuàng)傷，斷肢等，應從現場直接送入醫(yī)院手術室，迅速搶救處理。離斷的肢體部分應收回，用無菌或清潔包扎包裹，盡可能保存在低溫(4-10℃)的條件下送至手術室。保存時須防避浸濕，更禁用液體浸泡。,,(二)循環(huán)支持 傷后立即出現的循環(huán)障礙

6、或衰竭，多數由于血容量不足(屬周圍性)；在胸部傷后則可能是心臟大血管創(chuàng)傷等所致。,,1．大出血必須抓緊時間制止。肢體的出血易發(fā)現和止血。開放性創(chuàng)傷后的體腔內大出血，應立即手術。先用手指和無損傷器械控制大血管血流，如開胸后先控制肺門血管或以手指堵住心肌傷口，開腹后先控制腹主動脈或下腔靜脈；看清血管損傷情況，予以縫合，吻合或移植修復。閉合性創(chuàng)傷后的體腔內出血，可先作穿刺和置管引流，以估計出血量和出血速度；需要時立即行開胸或開腹手術。,,心包

7、出血容易造成心包填塞，呈現頸靜脈怒張，血壓降低和心音遙遠等，應從劍突左下作心包穿刺，接著在胸部手術切開心包，以手指堵住心肌傷口，縫合傷口或接上體外循環(huán)機后修補傷口。對大血管損傷，除了直接手術止血，還可先插氣囊導管暫時控制血流，繼以手術的確定性止血措施。,,2．擴充血容量一般宜先輸入等滲鹽水或平衡液，繼以濃縮紅細胞或全血，需要時可再輸晶體液、白蛋白或血漿等。先輸入晶體液，對微循環(huán)可能比首先輸入全血有利，因為創(chuàng)傷、休克時微循環(huán)流態(tài)改變，有紅

8、細胞聚集和血流滯緩。如失血超過1,000m1以上，可同時從兩條靜脈通路分別輸入晶體液和全血。監(jiān)測中心靜脈壓和尿量等，以估計血容量多少，并可供估計心功能的參考。,,擴充血容量的目的是改善組織灌流和輸氧。故輸液輸血后還應測定紅細胞比積和血紅蛋白，紅細胞比積至少達25％以上，始能保障氧輸送。同時要注意呼吸功能，需要時應增加吸氣的氧比分。,,3．對創(chuàng)傷性休克有時需用血管活性藥如間羥胺、多巴胺等。但這類藥物應在血容量基本充足的基礎上使用，否則治療

9、效應不明顯或反而加重微循環(huán)障礙。病人原有內源性兒茶酚胺等血管活性物質釋放，應爭取在擴充血容量后機體自行恢復血循環(huán)。,,為了急救，主要是防止心腦缺血，一般先用高滲葡萄糖靜脈注射以提高血壓。但高滲葡萄糖注入后擴容時間短，且可起脫水作用，不宜多用。只有在這種緊急的情況下，才不待擴容充分而提早使用間羥胺。多巴胺等(勿用去甲基腎上腺素)。明顯的酸中毒(血pH低于7.2)或堿中毒(血pH高于7.6)可加重心血管功能失常，故應予糾正。,,4．心跳驟停

10、者需立即行胸外心擠壓。但在常溫下胸外的心擠壓效果有限，因能推動的血量至多30％左右，且此時多有心室顫動。應在心電圖監(jiān)測下行電除顫；同時用氣管導管輔助呼吸，根據室顫波形選用腎上腺素、利多卡因等(靜脈或心腔內)。有開胸指證者可行直接的心按摩。,,(三)呼吸支持 傷后立即出現呼吸障礙或衰竭，大多由于上呼吸道阻塞或胸部傷，一部分可能是其他原因所致(如顱腦傷、腹部傷、呼吸道燒傷等或并發(fā)于心跳驟停)。無論何種原因，急救的原則是：保持氣道通暢，維持

11、足夠的通氣量和肺泡換氣功能。,,1．如有上呼吸道阻塞因素，應先予排除。舌后墜可置入通氣道或暫將舌牽出。鼻咽腔、氣管內的血塊或異物須迅速清除。如病人無自主呼吸，暫先行口對口呼吸法。繼以氣管內插管的人工呼吸。,,2．外傷性氣胸有不同的類型。開放性氣胸應在現場堵塞胸壁傷口，使之變成閉合性氣胸；隨即施行清創(chuàng)縫合，排出胸腔氣體，用閉式引流使肺復張。閉合性氣胸除了胸腔內氣體量少者以外，先用穿刺法排氣，需要時行胸腔閉式引流。外傷性血胸常合并氣胸，也可

12、為單純血胸。先作胸腔穿刺抽血，需要時用閉式引流或開胸手術止血。,,多根多處的肋骨骨折可引起反常呼吸運動，不但減少通氣和換氣，而且引起縱隔左右擺動，造成明顯的呼吸、循環(huán)障礙。現場急救時先用加墊包扎法限制部分胸壁的浮動：繼而用肋骨外固定或者內固定(用機械性正壓呼吸)，以保障呼吸和骨折愈合。外傷性膈疝時腹腔器官進入胸腔，若呼吸困難，暫先插入氣管導管施行人工呼吸，隨即施行手術整復。,,3．經鼻(口)氣管內插管或氣管切開插管是保持氣道通暢的有效措

13、施。急救時常首選經鼻插管法，可不增加手術操作和免于術后感染。但要求迅速完成插管(不超過15秒為佳)，且須防止加重顱內高壓、頸椎骨折或頜面口咽部損傷(故巳知這類損傷時寧可用氣管切開插管法)。氣管內插管要妥善固定以免移位脫出，并隨時吸除進入管內的分泌物。,,4．如病人無自主呼吸，或有肺順應性降低因素，需用呼吸機支持。通過呼吸機，能維持潮氣量10－15ml／kg體重，適當增高吸氣氧的比分和氣道內壓。后者以呼氣相壓 0.5－0.8kPa(5－8

14、cmH2O)為宜，既有利于肺泡氣體充盈，又不至造成損傷。使用呼吸機過程中密切觀察病人的臨床表現，并監(jiān)測血氣(PaO2、PaCO2等)。,,上述的創(chuàng)傷急救，含在現場、急癥室或手術室內的措施，具體實施方式將根據創(chuàng)傷輕重和當地當時的技術設備和人員。顯然，加速急救步驟和爭取處理完善，對創(chuàng)傷病人，特別是危及生命者極為重要。,二、急腹癥的診斷及鑒別診斷,急腹癥是指以急性腹痛為其突出表現，需要緊急處理的腹部疾患的總稱。急腹癥是臨床上常見的危重急癥，它

15、們具有發(fā)病急，變化快，病情重，大多有腹部壓痛、反跳痛與腹肌緊張等共同特點。常見的外科急腹癥有急性闌尾炎，急性腸梗阻，潰瘍病急性穿孔，急性膽道感染與膽石病，膽道蛔蟲癥和急性胰腺炎等。,,急腹癥發(fā)病急劇，病情復雜多變，能否及時作出正確診斷，及早給予有效治療，直接影響到病人的生命安危。同時，診斷急腹癥應以安全，準確，迅速為原則，采用簡便易行的診斷方法達到全面、完整、發(fā)展地認識疾病。根據病史，局部和全身臨床表現，結合其他輔助檢查作出診斷是決定

16、治療方法的首要依據。,,1．病史(1)年齡與性別 幼年患者先天性畸形、腸道蛔蟲癥、腸套疊為多見，青壯年闌尾炎、胃十二指腸潰瘍穿孔及膽胰系統(tǒng)感染為好發(fā)，老年人以消化道惡性潰瘍合并穿孔、梗阻及乙狀結腸扭轉為多見。從性別來看，消化道潰瘍病穿孔以男性為多，膽囊炎膽石病則以女性多見。,,(2)過去史 闌尾炎、膽胰系感染與膽石病病人常有過去類似發(fā)作史，潰瘍病穿孔者常有潰瘍病史，粘連性腸梗阻病人常有腹部手術、炎癥或外傷史，月經史對診斷亦可提供重

17、要線索。,,(3)起病情況 胰腺炎多在暴飲暴食后發(fā)生，膽囊炎多在高脂肪餐后發(fā)病。開始病情輕，逐漸加重者多為炎癥性疾病。起病急驟迅速惡化而伴休克者多為實質性臟器破裂、空腔臟器穿孔、絞窄性腸梗阻、腹腔內嚴重感染(如重癥膽管炎、重癥胰腺炎)等。,,(4)腹痛1)腹痛的部位與性質 一般說來，起病時最先疼痛和疼痛最顯著的部位多為病變所在部位，但應注意以下情況：①胸部疾病 如因肺炎、胸膜炎刺激肋間神經和腰神經而引起相應腹部的反射性疼痛而誤診

18、為急腹癥；②轉移性疼痛 如闌尾炎的腹痛可始于上腹或臍周，再轉移到右下腹部；③腹痛的放射 腹腔炎癥刺激膈肌向肩背部放射，輸尿管結石、子宮附件病變?？上蛳赂辜皶幉糠派洹?,持續(xù)性腹痛多表示腹內炎癥或出血，如闌尾炎、肝脾破裂；陣發(fā)性腹痛多為空腔臟器梗阻或痙攣所致，如機械性腸梗阻、膽道蛔蟲癥、輸尿管結石等；持續(xù)性腹痛伴陣發(fā)加重多因炎癥和梗阻并存，如腸扭轉、腸套疊、膽總管結石伴感染等。,,2)腹痛的程度 腹痛的程度不僅與腹內病變的輕重有關

19、，還與個體差異；對疼痛的敏感程度及病因的不同有關，通常可分為隱痛、鈍痛、刺痛、絞痛、刀割樣痛和鉆項痛等。腹痛逐漸減輕多為病情好轉，若突然減輕而其他癥狀不減，則可能是空腔臟器炎癥穿孔解除壓迫所致。,,(5)消化道癥狀 1)惡心嘔吐 急腹癥多先腹痛而后嘔吐，早期多屬反性射嘔吐，晚期多因腸梗阻不得解除而致逆流性嘔吐，且與毒素吸收有關。嘔吐次數與量隨梗阻部位高低而有所差異。應注意嘔吐物的性質，上消化道出血時可嘔吐鮮血或咖啡樣血，頻吐酸臭隔

20、夜食物為幽門梗阻，糞樣嘔吐物是低位腸梗阻的特點。,,2)糞便變化 腹痛伴停止排氣、排便應考慮腸梗阻，腹瀉伴里急后重者可因腸管炎癥性病變或盆腔膿腫刺激所致，柏油樣黑便是上消化道出血的特征，伴有血便或果醬樣血便者應考慮絞窄性腸梗阻(如腸套疊、腸扭轉)、壞死性腸炎等。,,(6)發(fā)熱 急腹癥病人不一定都有發(fā)熱，發(fā)熱往往與炎癥有關。一般來說，發(fā)熱高低與炎癥嚴重程度有關，重癥者可出現寒戰(zhàn)高熱，甚至引起中毒性休克。,,(7)其他伴隨癥狀 如絞痛

21、伴有尿頻、尿急、尿痛或血尿，應考慮泌尿系感染或結石癥；腹痛伴有胸悶、氣促、咳嗽、咯痰，或伴心律失常，應考慮心肺病變；腹痛伴有陰道異常出血，應注意婦科疾患的存在，女性病人必須詢問月經史及生育情況。,,2．體格檢查 (1)全身檢查 全面了解病人的一般情況，包括體溫、脈搏、呼吸體位、血壓、神態(tài)、膚色、淋巴結、心肺等，對急腹癥的診斷與鑒別診斷有重要意義，必須認真施行。,,(2)腹部檢查 1)視診：應觀察腹型、腸型、腸蠕動波、

22、腹式呼吸強弱、腹股溝部情況。全腹膨隆提示有低位腸梗阻可能，局部不對稱膨隆則為閉袢性腸梗阻或腹部腫瘤的特點。腸型及腸蠕動波的出現有利于腸梗阻的診斷。腹式呼吸運動的減弱或消失表示腹膜炎的存在。,,2)觸診：著重檢查壓痛、反跳痛、腹肌緊張的部位、范圍和程度。肌緊張、反跳痛表示炎癥波及腹膜；固定性壓痛、反跳痛和肌緊張的存在謂之腹膜刺激征陽性，彌漫性腹膜炎時腹膜刺激征最明顯處是原發(fā)病灶所在部位。老人、幼兒、經產婦、肥胖病人、體弱多病者腹膜刺激征常

23、較實際病情為輕。此外，還應注意有無腫物及其所在位置、大小、軟硬度、活動度、囊實性及壓痛等。,,3)叩診：胃腸道(尤其上消化道及結腸)穿孔時，肝濁音界縮小或消失。急性胃擴張或腸梗阻時，叩診為鼓音?？涨慌K器穿孔繼發(fā)腹膜炎或實質臟器破裂所致內出血時，可叩出移動性濁音。 4)聽診：注意腸鳴音的強弱及頻率。高亢腸鳴音、氣過水聲或金屬音常為機械性腸梗阻的表現，腸鳴音減弱或消失為腸麻痹的表現，幽門梗阻或胃擴張時可聞及振水音。,,(3)直腸指檢

24、應注意有無觸痛，腫塊及指套染血。盆腔位闌尾炎、盆腔膿腫時可有觸痛，盆腔臟器有炎性病變可有子宮頸觸痛，腹腔積液可觸及飽滿感，腹部晚期惡性腫瘤種植到盆底可及局部質硬、固定的癌性腫塊。 (4)婦科檢查 疑有婦科急腹癥(如宮外孕、卵巢囊腫蒂扭轉、卵巢濾泡及黃體破裂等)，應作腹壁陰道雙合診，必要時可行陰道后穹窿穿刺。,,3．輔助檢查 根據條件，可酌情作必要的化驗、X線、各種診斷性穿刺、B型超聲波、各種纖維光束內窺鏡、電子計算機斷層攝影(

25、CT)、核磁共振等輔助檢查。,,(1)血液檢查 白細胞計數和中性粒細胞核左移表示有炎癥；血紅蛋白、紅細胞計數及紅細胞壓積的降低，特別是經多次測定有連續(xù)降低現象，則表示有消化道及內臟活動出血。 (2)尿液檢查 檢查尿液的紅細胞，白細胞、蛋白、糖、酶對診斷泌尿系統(tǒng)疾病引起的腹痛和急性胰腺炎有重要價值，妊娠試驗對診斷某些婦科急腹癥必不可少。,,(3)大便檢查 上消化道出血可有柏油便或潛血試驗陽性，腸道炎癥時大便內紅白細胞增多，腸

26、套疊時可見粘液血便，痢疾及結腸癌都可見膿血便。 (4)血尿生化檢查 血清及尿的淀粉酶升高支持急性胰腺炎的診斷；懷疑肝膽疾病一定要查血清膽紅素和尿三膽，血尿素氮和肌酐的測定可判定腎功能狀態(tài)，血鉀、鈉、氯及二氧化碳結合力的測定可了解水電解質酸堿平衡情況。,,(5)X線檢查 胸部透視及攝片可排除起源于胸部疾病的腹痛：腹部透視和攝片所見膈下游離氣體有利胃腸穿孔的診斷；X線下所見腸管局限性或普遍性腸擴張及氣液平面有助腸梗阻的診斷，大部分尿

27、路結石在腹部平片上顯影；鋇灌腸對了解結腸梗阻的部位病因十分有用，而膽道造影(口服或靜脈法)用于膽系疾病，泌尿道造影(靜脈腎盂造影或逆行造影)用于泌尿系疾病的診斷。,,(6)“B”型超聲波檢查 其對診斷某些急腹癥有重要意義，尤其是肝、膽、胰、腎及盆腔的疾病及了解腹腔淋巴結、腹腔膿腫的部位、大小，腹水的多少十分常用。并可借助超聲波作選擇性定位穿刺檢查。,,(7)內窺鏡檢查 胃及十二指腸鏡檢查可用于確診上消化道出血的部位、原因，窺鏡下的逆

28、行胰膽管造影(ERCP)及經皮肝穿刺膽管造影(PTC)常用于膽胰系疾病的診斷，纖維結腸鏡檢查用于的結腸的各種疾病診斷；術中膽道鏡檢查可了解膽總管和肝內膽管有無結石、蛔蟲、狹窄、腫瘤，并可取材作病理學檢查。,,(8)診斷性穿刺術 常用的有腹腔穿刺、直腸前壁穿刺、陰道后穹窿穿刺術，對腹腔內臟破裂出血，腹膜炎及癌性腹水的診斷有決定性意義。不凝的血性腹水提示有實質臟器的破裂(肝脾破裂、宮外孕等)；腹水鏡檢見大量白細胞、膿細胞、食物殘渣提示胃腸