頸部腫塊的診斷和鑒別診斷

1、頸部腫塊的診斷和鑒別診斷,,一、頸部腫塊解剖分區(qū),二、  頸各區(qū)常見疾病,1、頸前區(qū)： 頜下頦下區(qū)：淋巴結(jié)炎、頜下腺炎、頦下皮樣囊腫 頸前正中區(qū)：甲狀腺疾病、甲狀腺舌管囊腫,2、頸側(cè)區(qū) 胸鎖乳突肌區(qū)：轉(zhuǎn)移癌、惡性淋巴瘤、鰓裂囊腫、淋巴結(jié)結(jié)核、頸動脈體瘤等 肩胛舌骨肌斜方肌區(qū)（枕三角）：淋巴結(jié)炎、淋巴結(jié)結(jié)核、轉(zhuǎn)移癌、囊狀淋巴管瘤、血管瘤等

2、 鎖骨上三角：轉(zhuǎn)移癌（左側(cè)稱 Virchow淋巴結(jié)）、淋巴結(jié)結(jié)核,3、頸后區(qū) （1）脂肪瘤 無痛性，生長緩慢的圓形腫塊。觸診表現(xiàn)呈分葉狀，質(zhì)軟、基底大、活動度小、界限不清、有假波動感。 （2）纖維瘤 無痛性、生長緩慢的圓形腫塊。觸診表面光滑、質(zhì)地較硬、活動度大、界清，和周圍組織無粘連。 (3) 急慢性淋巴結(jié)炎,頸部各區(qū)常見腫塊,三、 頸部腫塊的分類及臨床特點(diǎn)

3、1、 先天性： 多發(fā)于青少年，病程常以年計(jì)，一般呈單個圓形或橢圓形，質(zhì)地柔軟，邊界清楚。B超檢查呈囊性。有時繼發(fā)感染后形成瘺。常見有：鰓裂囊腫、甲狀舌骨囊腫、皮樣囊腫、囊性水瘤、血管瘤等。,2、 炎癥： （1） 急性炎癥：具有紅腫熱痛的特征。病程以天計(jì)。 （2）慢性炎癥：一般指慢性淋巴結(jié)炎，腫塊較小，病程較長，無痛，觸之滑動。 （3）淋巴結(jié)結(jié)核：多個

4、淋巴結(jié)腫大，進(jìn)而融合成團(tuán)塊狀，干酪樣壞死形成寒性膿腫。,3、 腫瘤： （1）良性腫瘤：單個圓形腫塊，質(zhì)地中等，境界清楚，活動度較好，生長緩慢，B超檢查多呈實(shí)性。常見有：神經(jīng)鞘瘤、頸動脈體瘤、腮腺混合瘤、頜下腺混合瘤、甲狀腺腺瘤等。 （2）惡性腫瘤：初為單個，迅速發(fā)展為多個，融合成團(tuán)塊狀，質(zhì)硬，不易推動，病程常僅數(shù)周或數(shù)月。惡性腫瘤又分原發(fā)性和轉(zhuǎn)移性。常見有：唾液腺惡性腫瘤、甲狀腺癌、淋巴瘤等,四、 頸部腫塊的診斷

5、 1、病史分析： 年齡、性別、腫塊存在的時間，腫塊的發(fā)展速度以及腫塊有無疼痛 等。 Skandalakis等提出“7”字規(guī)律，即7天者多為炎癥；7個月者多為腫瘤；7年者多為先天性腫塊。,2、 檢查方法： (1) 理學(xué)檢查：腫塊部位、數(shù)目、大小、形狀、表面皮膚顏色、腫塊質(zhì)地、邊界、有無壓痛、活動度、波動與搏動、有無血管雜音。 (2) 穿刺針吸活檢：安全、方便、快速、創(chuàng)傷性小，陽

6、性率可達(dá)80%，有較高的診斷價值。,(3) 超聲檢查：鑒別囊實(shí)性，腫塊數(shù)目、有無被膜、與鄰近組織的關(guān)系等。 (4) 影像檢查：X平片、CT、MRI等。 (5) 切除或切取活檢：經(jīng)多方檢查與穿刺針吸活檢仍未能確定腫塊性質(zhì)者方可采用此法。搏動性腫塊禁忌切檢。,附： 頸部腫塊80%的規(guī)律（仿Skandalakis ）： 頸部腫塊

7、0; 20%甲狀腺腫塊 80%非甲狀腺腫塊 20%炎性及先天性腫塊 80%新生物 20%良性腫瘤 80%惡性腫瘤

8、 20%原發(fā)性腫瘤 80%轉(zhuǎn)移性腫瘤 20%原發(fā)灶在鎖骨下區(qū) 80%原發(fā)

9、 灶在鎖骨上區(qū),,,,,,五、頸部各區(qū)常見腫塊的鑒別診斷,（一）頜下三角區(qū) 1、 涎石病及慢性頜下腺炎 （1）臨床上二者多并存或互呈因果關(guān)系，以中年男性多見，表現(xiàn)為頜下腺腫大，質(zhì)地變硬，并且多為單側(cè)受累。 （2）癥狀:涎石病最早出現(xiàn)的癥狀為阻塞癥狀，在進(jìn)食時，尤其以進(jìn)酸性食物時腺體腫大、脹痛，稱之為涎絞痛。慢性頜下腺炎早期頜下區(qū)不適或輕微疼痛，口腔內(nèi)常感有咸味，待頜下腺導(dǎo)管阻塞時，亦可發(fā)生涎絞痛。,（3）檢查

10、:腫大之腺體可有壓痛，頜下腺導(dǎo)管口常有紅腫，擠壓腺體有時可有膿性或粘稠性分泌物自導(dǎo)管口溢出，口底捫診可觸及呈條索狀的導(dǎo)管，或可捫及導(dǎo)管內(nèi)的結(jié)石。 （4）X線檢查或造影:陽性結(jié)石X線咬合片可顯影，陰性結(jié)石在碘油造影時可見導(dǎo)管充盈缺損或造影劑不連續(xù)。慢性頜下腺炎時碘油造影常表現(xiàn)為導(dǎo)管外形不整齊，擴(kuò)張或狹窄，分支導(dǎo)管擴(kuò)張，形成所謂雪花狀或葡萄狀的影像,2 慢性淋巴結(jié)炎 （1）臨床上表現(xiàn)為頜下區(qū)無痛性腫塊，有時大、時小

11、、反復(fù)腫大的發(fā)作病史，無腺體導(dǎo)管阻塞癥狀。 （2）腫塊位置表淺，數(shù)日可能有多個，呈串珠狀，可活動，腺體導(dǎo)管口粘膜正常。 （3）結(jié)核性淋巴結(jié)炎還可以有:a:血沉加快;b:OT試驗(yàn)陽性;c:可有低熱、盜汗;d:試驗(yàn)性抗結(jié)核治療有效,3、頜下腺囊腫和舌下腺囊腫 頜下腺囊腫較舌下腺囊腫少見，而一些舌下腺囊腫的腫脹卻可以表現(xiàn)在口外頜下區(qū)，應(yīng)當(dāng)加以注意，其鑒別點(diǎn)如下: （1）仔細(xì)觀察口底有無腫脹，用手指輕壓頜

12、下區(qū)腫塊，如口底出現(xiàn)有波動感的囊腫，即可確定為舌下腺囊腫。 （2）二者穿刺液淀粉酶試驗(yàn)均為陽性，但以舌下腺囊腫的液體較為粘稠。 （3）有時如無法在術(shù)前確定囊腫來源，可于手術(shù)中觀察囊腫與二腺體內(nèi)的關(guān)系，最后確診。,4、 頜下淋巴管瘤 淋巴管瘤按其組織結(jié)構(gòu)和臨床特性可分為毛細(xì)管型、海綿型和囊腫型三種，發(fā)生于頜下區(qū)多為海綿型淋巴管瘤。 （1）位置靠近頜下三角后緣，患處明顯肥大畸形，多為無

13、痛性腫脹。 （2）早期質(zhì)地柔軟，壓迫可有部分回縮，但體位試驗(yàn)陰性。晚期腫塊可變硬。 （3）穿刺有時可抽出清亮透明的淋巴液，不含膽固醇結(jié)晶，淀粉酶試驗(yàn)陰性，以資與腮裂囊腫、頜下腺囊腫鑒別。,5 、腮裂囊腫 （1）多見于青壯年，腫塊生長緩慢，質(zhì)地柔軟，有波動感，但無搏動。 （2）病人多無自覺癥狀，如發(fā)生上呼吸道感染時，腫塊可驟然增大，并可有疼痛，且向腮腺區(qū)放射。 （3）穿刺液多

14、為黃綠色或棕色清亮液體，多數(shù)含膽固醇結(jié)晶，繼發(fā)感染后穿刺液則呈膿性。 （4）囊腫破潰后可引起長期不愈，形成腮裂瘺。,6、頜下腺腫瘤 （1）發(fā)病年齡在50歲上下，惡性者年齡更大一些。癥狀多為無痛性，腫塊呈進(jìn)行性增大。病程自數(shù)月至20年以上不等，但惡性者很少有超過2年以上的，低度惡性的粘液表皮樣癌或惡性混合瘤病程可稍長一些。,（2）惡性腫瘤多于良性腫瘤（55∶45），良性腫瘤中95%為多形性腺瘤，惡性腫瘤中35%為腺

15、樣囊性癌，其次為惡性混合瘤，粘液表皮樣癌各占20%左右，其余25%為表皮樣癌、腺癌、未分化癌和腺泡細(xì)胞癌等。 （3）頜下腺惡性腫瘤除病程較短，晚期可有疼痛外，其臨床表現(xiàn)與良性腫瘤相似，臨床上診斷有一定困難，以吸取活檢鑒別腫瘤良惡性的準(zhǔn)確率僅達(dá)70%左右，確診多靠冰凍切片,（二）頸動脈三角區(qū) 1、頸動脈體瘤 （1）較少見。在頸動脈分叉處出現(xiàn)無痛單個腫塊，生長緩慢，常有數(shù)年病史。

16、 （2）檢查見腫塊位置較深，質(zhì)地較硬，可左右移動但不能上下移動。在腫塊上可捫及傳導(dǎo)性搏動。聽診時可聞及雜音，壓迫頸總動脈腫塊不縮小，部分病例腫塊可向咽部突出。 （3）頸動脈造影可見頸內(nèi)、外動脈分叉部角度增大，角的頂端由銳角變?yōu)殁g角。 （4）B超、CT檢查在確診時具有重要意義，特別是CT 檢查，可清楚顯示腫瘤與頸動脈的位置關(guān)系。,2、頸動脈瘤 （1）極為罕見。可見于頸總動脈分叉處或頸內(nèi)、頸外動脈干。

17、 （2）腫塊不能被拉動，有明顯搏動感及雜音，壓迫其近心端動脈，腫塊可縮小。 （3）頸動脈造影可見患部呈囊性擴(kuò)大。B超顯示與頸動脈相連的囊性影像，CT檢查更有助于確診,3、神經(jīng)鞘瘤 （1）臨床上以中年人多見，表現(xiàn)為圓形或卵圓形，初起時質(zhì)地堅(jiān)韌，長大后容易粘液變，質(zhì)地變軟。 （2）觸診時腫塊可沿神經(jīng)軸左右移動，但不能上下移動，較大的腫瘤可有囊腫樣感覺。本區(qū)的神經(jīng)鞘瘤多來自迷走神經(jīng)，如來自感覺神經(jīng)可有

18、壓痛和放射痛。 （3）穿刺可抽出陳舊性血性液體，不凝固 。,（三）頸側(cè)區(qū) 1、 囊性腫塊 （1）腮裂囊腫:頸側(cè)區(qū)亦為好發(fā)部位 （2）囊性水瘤: ①臨床上以兒童多見，尤其以2歲以內(nèi)男性幼兒好發(fā)，本病90%在頸側(cè)部，生長緩慢，無自覺癥狀。 ②觸診有波動感，但體位試驗(yàn)陰性，透光試驗(yàn)陽性。 ③穿刺可吸得清亮的淋

19、巴液。,（3）海綿狀血管瘤: ①本病屬先天性疾患，臨床上如位置表淺，可使表面皮膚呈蘭色或紫色，如位置深則皮膚顏色正常。 ②觸診腫塊邊緣不清，既有壓迫性，又有回復(fù)性的特點(diǎn)，仔細(xì)捫診有時在腫塊內(nèi)可觸及綠豆大小的靜脈石，體位移動試驗(yàn)陽性。 ③穿刺可吸得可凝固的血液。,2 、實(shí)質(zhì)性腫塊 （1）轉(zhuǎn)移癌:頸部出現(xiàn)實(shí)質(zhì)性、位置較固定的腫塊，按照80%規(guī)律，應(yīng)高度懷疑轉(zhuǎn)移癌的可能，及時準(zhǔn)確地尋找原發(fā)灶

20、，對早期治療，提高病員生存率十分重要。 ①按80%規(guī)律首先在鎖骨以上區(qū)域?qū)ふ以l(fā)灶。 ②按淋巴引流的區(qū)域?qū)ふ以l(fā)灶。,頸部淋巴結(jié)分區(qū)： 1991年美國耳鼻喉 頭頸外科協(xié)會建議頸部淋巴結(jié)分為6區(qū)，2002年AJCC增加第Ⅶ區(qū),即前上縱隔淋巴結(jié)。,原發(fā)癌頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律,③穿刺抽吸或手術(shù)活檢，根據(jù)病理、腫瘤細(xì)

21、胞類型，結(jié)合轉(zhuǎn)移灶部位，尋找原發(fā)灶。    ④在原發(fā)灶隱匿的頸部轉(zhuǎn)移癌，應(yīng)進(jìn)行系統(tǒng)有重點(diǎn)的全身檢查，B超、CT、核磁共振都可有選擇的應(yīng)用。,（2）頸部淋巴結(jié)核和慢性淋巴結(jié)炎： 須除外其他疾病，尤其是轉(zhuǎn)移癌后，方可下此診斷，并要定期檢查，以免誤診。 （3）惡性淋巴瘤: ①以青壯年多見，主要表現(xiàn)為多發(fā)性淋巴結(jié)腫大，逐漸互相融合成團(tuán)，不移動。

22、 ②全身癥狀明顯，如局部疼痛、頭痛、咽吞困難、咀嚼困難、鼻塞、氣短等，很快出現(xiàn)發(fā)熱、消瘦、貧血、盜汗等癥狀。 ③確診主要靠活組織檢查。血沉、血清堿性磷酸酶檢查，骨髓穿刺有一定的輔助診斷價值。,（四） 頸后區(qū):    1、 脂肪瘤 （1）臨床上多表現(xiàn)為無痛性，生長緩慢的圓形腫塊。 （2）觸診表現(xiàn)呈分葉狀，質(zhì)軟、基底大、活動度小、界限不

23、清、有假波動感。 （3）穿刺偶爾可吸得淡黃色油脂樣物質(zhì)。    2、 纖維瘤 （1）亦為無痛性、生長緩慢的圓形腫塊。 （2）觸診表面光滑、質(zhì)地較硬、活動度大、界清，和周圍組織無粘連。以上僅敘述了頸部各分區(qū)常見腫塊的鑒別診斷要點(diǎn)，尚有許多較罕見的頸部腫塊有待于進(jìn)一步探討。,（五）頸前正中區(qū) 1、甲狀舌管囊腫 （1）本病屬先天性

24、疾病，故多見于1～10歲兒童，囊腫多在頸正中線舌骨上下部，尤以舌骨上區(qū)為多，一般無自覺癥狀。 （2）腫塊質(zhì)軟，界清，和表面皮膚無粘連，但可隨吞咽活動，伸舌試驗(yàn)陽性。 （3）穿刺液為黃色，透明微混濁或粘稠。易繼發(fā)感染，感染后內(nèi)容物即為膿性液體。,2 、皮樣、表皮樣囊腫 （1）好發(fā)于兒童或青年，尤以頦下區(qū)多見。腫塊生長緩慢，無自覺癥狀。 （2）腫塊質(zhì)地中等，界清，和表面皮膚無粘連，觸