肺門區(qū)類圓形腫塊的鑒別診斷

1、Case-base-review,右肺門區(qū)類圓形腫物,的鑒別診斷—病例分析,伍建林,大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院,Case-base-review,臨床一般資料：,宋××，男性，27歲,自覺右胸悶、氣短一月余,一周前體檢攝片發(fā)現(xiàn)右肺門腫物,Case-base-review,臨床輔助檢查資料：,術(shù)前行纖維支鏡檢查顯示：右下葉背,段支氣管開口處有外壓性狹窄，管腔內(nèi)黏膜未見異常病變。,Case-base-revie

2、w,影像學資料及表現(xiàn)：,* X線胸正位片：右肺門區(qū)腫塊? CT掃描：右肺下葉背段腫塊,Case-base-review,* X線胸片：右肺門區(qū)腫塊,? CT平掃：右肺區(qū)類圓形腫塊,腫塊位置？考慮哪些疾??？,Case-base-review ：CT表現(xiàn),腫塊形態(tài)密度特點？符合哪些疾??？,CT增強表現(xiàn),腫塊增強的方式與程度？是良性還是惡性病變？,增強前后CT值變化,CT值：平掃,41.5Hu,增強 79.0Hu117.

3、8Hu增強掃描前后，腫塊CT值升高了76.3Hu，可見于哪些疾病？,CT重組圖像,腫塊與支氣管的關(guān)系？,腫塊來源？肺臟、胸膜、支氣管？,CT重組圖像：腫塊位置與血供,腫塊與右肺門區(qū)支氣管樹的關(guān)系？腫塊血供的來源與意義？,病例分析與診斷：,通常，對于單發(fā)腫塊的分析與診斷的原則：,一、定位診斷二、定性診斷三、定量診斷,請大家考慮：該腫塊的定位診斷？（腫塊組織學來源？）,病例分析與診斷——定位,對于本病例單發(fā)腫塊的分析與診斷：,

4、定位診斷：從腫塊與中葉及下葉支氣管的位置關(guān)系判斷，,該腫塊可能非來自肺臟，可能與支氣管或支氣管之間的結(jié)構(gòu)如淋巴結(jié)或神經(jīng)組織密切有關(guān)本例纖維支氣管鏡已顯示管內(nèi)黏膜未見異常,病例分析與診斷：,對于單發(fā)腫塊的分析與診斷的原則：,一、定位診斷二、定性診斷三、定量診斷,該腫塊的定性診斷？（良性或惡性？哪種疾病可能性最大？）,病例分析與診斷——定性,增強最高CT值117.8Hu,對于本例單發(fā)肺門腫塊的分析與診斷：,定性診斷：從該腫塊

5、形態(tài)與邊緣分析似良性病變，,如果腫塊來源于神經(jīng)組織，一般增強不顯著,如果來源于淋巴結(jié)， Castleman病可以出現(xiàn)明顯,的CT值超過100Hu的強化，故可能性很大,病例分析與診斷——定量,對于本例單發(fā)腫塊的分析與診斷的原則：,一、定位診斷二、定性診斷三、定量診斷,該腫塊累及了哪些結(jié)構(gòu)？累及的范圍與程度如何？,Case-base-review ：手術(shù)所見,手術(shù)中探查，發(fā)現(xiàn)腫塊位于右斜裂、水,平裂之間，并靠近右下葉背段支氣管根部；

6、,腫塊直徑大小約5cm，呈圓形，邊緣光滑，,有臟層胸膜覆蓋。術(shù)中決定行右肺下葉及腫塊切除。,Case-base-review ：手術(shù)所見手術(shù)中所見及,mass,腫塊的解剖位置：位于上、中、下三個肺葉的交界處,Case-base-review ：病理診斷,右肺門區(qū)“血管濾泡性淋巴結(jié)增生”,又名：“良性巨大淋巴結(jié)”,“Castleman氏病”,Case-base-review ：

7、病理診斷,病理附圖,可見大量淋巴濾泡、小血管增生及透明變性結(jié)構(gòu)。,Case-base-review ：巨大淋巴結(jié)增,生癥（ Castleman氏?。?巨淋巴結(jié)增生癥：又叫以下名稱,Castleman氏病（1956年）,淋巴結(jié)錯構(gòu)瘤,血管性淋巴樣錯構(gòu)瘤良性巨淋巴瘤,血管濾泡性縱隔淋巴結(jié)增殖癥,巨大淋巴結(jié)增生癥,? 病因及發(fā)病機制尚不清楚,? 多數(shù)認為是一種慢性炎癥或感染過程? 多見于15~30歲，70%見于30歲以下,?

8、 臨床多無癥狀，1/3咳嗽、乏力及胸骨后不適等? 是一種少見的良性疾病，具有血供豐富特點,巨大淋巴結(jié)增生癥,? 病理分型：,* 透明血管型，占80~90%，以淋巴濾泡、,小血管增生及透明變性為主,* 漿細胞型， 占10~20%，血管成分少而,有大量漿細胞浸潤,巨大淋巴結(jié)增生癥,? 臨床分型：,該病可發(fā)生于全身任何有正常淋巴結(jié)的部位,70%以上發(fā)生在胸內(nèi)，沿淋巴鏈分布為特點,根據(jù)其發(fā)生部位分為： 縱 隔 型,肺門 型肺內(nèi) 型,巨

9、大淋巴結(jié)增生癥,? 病灶分布特點：,縱隔型最多見，肺門型次之，肺內(nèi)型最少見,李洪林等（中科院協(xié)和腫瘤醫(yī)院）報道17例19個病灶,位置：縱隔9個，肺門9個，肺內(nèi)1個病灶形態(tài)：呈圓形、橢圓形10個，分葉狀9個大小：3~11cm（中位數(shù)5.0cm）,病理分型：透明血管型15例，漿細胞型1例,(中華放射學雜志，1996，30（11）：769-772),巨大淋巴結(jié)增生癥,? 影像學表現(xiàn)：,X線表現(xiàn)：為檢出該病的基本方法，但無特異性,縱隔型

10、：向一側(cè)肺內(nèi)突出的半圓形或分葉（多,個融合）邊緣光滑、密度均勻縱隔腫塊,肺門型：肺門處、靠近葉裂或支氣管分支處類,圓形、邊緣光滑、密度均勻腫塊影,肺內(nèi)型：很少見，可與肺門淋巴結(jié)增大共存,巨大淋巴結(jié)增生癥,? 影像學表現(xiàn)：,CT表現(xiàn)：縱隔和/或肺門類圓形或不規(guī)則實質(zhì)性,腫塊，少數(shù)可見鈣化。,顯示位于支氣管分支處的特征更直觀。增強掃描特點是明顯強化（＞100Hu）,血管造影：其供血動脈為扭曲縱隔或支氣管動脈,靜脈期腫物呈致密均勻染色。

11、,巨大淋巴結(jié)增生癥,肺門型者具有位于支氣管分叉處的特點：,巨大淋巴結(jié)增生癥,? 影像學表現(xiàn)：,CT表現(xiàn)：,李洪林等8例CT掃描中，密度均勻，1例有鈣化,平掃CT值為24~47Hu,增強掃描腫塊內(nèi)均勻強化，CT值63~115Hu,（1例出現(xiàn)分隔狀強化，病理為含膠凍物的囊性結(jié)構(gòu)）,巨大淋巴結(jié)增生癥,? CT表現(xiàn)：明顯強化,巨大淋巴結(jié)增生癥,? 影像學表現(xiàn)——CT——明顯強化,CT值=128Hu,巨大淋巴結(jié)增生癥,? 影像學表現(xiàn)：,MRI表現(xiàn)

12、：,T1加權(quán)像呈中等或略低信號（信號多較均勻）T2加權(quán)像呈中、高信號（信號多數(shù)不均勻）,病灶內(nèi)部或鄰近可見流空信號血管影為特點增強MRI掃描：腫塊呈明顯強化,巨大淋巴結(jié)增生癥-MRI表現(xiàn)?MRI表現(xiàn)：,T1WI：呈等信號,T2WI：呈高信號，流空信號,巨大淋巴結(jié)增生癥-MRI表現(xiàn)?MRI表現(xiàn)——增強檢查明顯強化,T1WI：呈等信號,Gd-DTPA增強：明顯強化,鑒別診斷： Case-base-review,李

13、 X X， 女 性， 25 歲無任何不適癥狀及體征,在體檢時發(fā)現(xiàn)右肺腫物2年余遂到醫(yī)院行胸部CT檢查。,CT所見：平掃-肺窗,CT所見：平掃-縱隔窗,CT平掃-平均為43Hu,CT增強掃描表現(xiàn),動脈期,靜脈期,CT增強掃描：CT值46Hu,增強前后CT值測量結(jié)果,CT值43Hu,CT值46Hu,兩個病例CT圖像比較,case—1,case—2,該病例CT征象分析與診斷,該病例也表現(xiàn)為右肺門區(qū)類圓形腫塊，類似于

14、以上病例。,該病例有哪些不同之處？定位診斷如何考慮？,定性診斷是什么？定量診斷如何評價？,鑒別診斷：病例手術(shù)所見,手術(shù)所見：,術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫塊位于斜裂，在上葉與中間段支氣管之間，大小約3.0X3.5cm，包膜完整，大部分被包裹在右上葉后段內(nèi)；腫物與中間段支氣管不能分離，試圖分離時腫物破裂，流出淡黃膠凍樣液體。,病理診斷,“右肺支氣管囊腫”,鑒別診斷：支氣管囊腫,支氣管囊腫（congenital bronchial cyst）

15、ê是一種由胚胎發(fā)育障礙引起的先天性疾病ê多見于青少年，男性發(fā)病率多于女性。ê臨床上多無癥狀，多X線檢查時偶然發(fā)現(xiàn)。ê囊腫壁菲薄，可單發(fā)或多發(fā)，囊液為澄清液或血液；與支氣管相通則形成含氣囊腫或液氣囊腫。,鑒別診斷：支氣管囊腫,X-ray 與CT表現(xiàn)（含液囊腫）：,1、形態(tài)：圓形或橢圓形,2、邊緣：光滑銳利，有時可分葉，壁弧形鈣化,3、密度：含液囊腫為均勻略高密度，CT值0

16、-,20Hu，如出血或高蛋白則CT值增高,4、動態(tài)：呼、吸氣相囊腫形態(tài)大小可變,5、CT增強：囊腫無強化,鑒別診斷：支氣管囊腫,MRI表現(xiàn)（含液囊腫） ：,1、形態(tài)與邊緣：類同于CT表現(xiàn),2、信號：取決于囊腫內(nèi)成分；漿液成分則呈,長T1、長T2信號（類似于水的信號）高蛋白成分，則T1WI上為高信號，,T2WI也呈高信號。,5、增強：囊腫無強化,鑒別診斷：支氣管囊腫,右肺門區(qū)含液支氣管囊腫,縱隔支氣管囊腫,鑒別診斷：支氣管囊腫,右

17、肺門區(qū)：氣-液支氣管囊腫,左下肺含液支氣管囊腫-分葉,鑒別診斷：支氣管囊腫,右肺中葉含液支氣管囊腫：與右肺門相連,鑒別診斷：其他疾病,定位與定性診斷是什么？,右肺門類圓形腫塊：硬化性血管瘤,鑒別診斷：其他疾病,該病例的CT平掃與增強資料：定性診斷考慮什么？,位于右肺中葉靠近心包的類圓形腫塊： 炎性假瘤,右肺門區(qū)腫物鑒別：小結(jié),關(guān)鍵征象（keysigns）：,1. 類圓形、邊緣光滑規(guī)則的腫塊,2. 位于右肺門中葉與下

18、葉支氣管分叉處3. 增強CT掃描出現(xiàn)超過100Hu明顯強化4. 由支氣管動脈供血的血管迂曲增粗,右肺門區(qū)腫物鑒別：小結(jié),鑒別診斷,1. 依位置與形態(tài)：,腺瘤、硬化性血管瘤、神經(jīng)源腫瘤、血管瘤、肺囊腫、結(jié)節(jié)病、淋巴結(jié)增大等,2. 依CT增強掃描出現(xiàn)明顯強化:,血管瘤、 Castleman`S病、炎性假瘤等,右肺門區(qū)腫物鑒別：小結(jié),鑒別診斷思路（逐漸深入法—正面分析）,1.影像檢查技術(shù)要完整，增強檢查是必要的;2.全面觀察