[學(xué)習(xí)]肺內(nèi)孤立結(jié)節(jié)的診斷和鑒別診斷

1、肺內(nèi)孤立結(jié)節(jié)的診斷和鑒別診斷,,,Diagnosis and differentiation of solitary pulmonary nodule,孤立性肺結(jié)節(jié)的定義及分類孤立性肺結(jié)節(jié)鑒別的意義孤立性肺結(jié)節(jié)的鑒別 SPN的常見征象 SPN大小、位置的鑒別 SPN輪廓、密度及周邊形態(tài)的鑒別 SPN強(qiáng)化特點(diǎn)的鑒別

2、 SPN生長速率的鑒別常見病變,孤立性肺結(jié)節(jié)solitary pulmonary nodule (SPN),孤立性肺結(jié)節(jié)的定義及分類,定義：孤立性肺結(jié)節(jié) (solitary pulmonary nodule, SPN) 是指發(fā)生于肺部直徑小于或等于3cm的圓形或類圓形病灶，不伴有肺不張、肺炎、衛(wèi)星灶、胸腔積液、局部淋巴結(jié)腫大以及肺內(nèi)和（或遠(yuǎn)處）轉(zhuǎn)移征象。分類：惡性結(jié)節(jié)、炎性結(jié)節(jié)、良性結(jié)節(jié)。,孤立性肺結(jié)節(jié)的定義及分類孤立性肺結(jié)

3、節(jié)鑒別的意義孤立性肺結(jié)節(jié)的鑒別 SPN的常見征象 SPN大小、位置的鑒別 SPN輪廓、密度及周邊形態(tài)的鑒別 SPN強(qiáng)化特點(diǎn)的鑒別 SPN生長速率的鑒別常見病變,孤立性肺結(jié)節(jié)solitary pulmonary nodule (SPN),,孤立性肺結(jié)節(jié)鑒別的意義,意義：SPN 大多偶然發(fā)現(xiàn)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，大約40~50%

4、的SPN是早期肺癌；肺癌的5年生存率僅為14%，而早期肺癌的5年生存率可達(dá)70~80%；因此，提高對(duì)SPN，尤其是提高惡性結(jié)節(jié)的早期診斷能力成為提高肺癌患者生存率的關(guān)鍵。,孤立性肺結(jié)節(jié)的定義及分類孤立性肺結(jié)節(jié)鑒別的意義孤立性肺結(jié)節(jié)的鑒別 SPN的常見征象 SPN大小、位置的鑒別 SPN輪廓、密度及周邊形態(tài)的鑒別 SPN強(qiáng)化特點(diǎn)的鑒別

5、 SPN生長速率的鑒別常見病變,孤立性肺結(jié)節(jié)solitary pulmonary nodule (SPN),,孤立性肺結(jié)節(jié)的常見征象：,分葉征：(lobulation ) X線與CT顯示結(jié)節(jié)邊緣細(xì)小深分葉或鋸齒狀,狀如桑椹。 病理基礎(chǔ)為腫瘤自身生長速度不均等(受支氣管血管阻擋所致)，腫瘤生長遇到的阻力不同，小葉間隔纖維性增生限制腫瘤的生長； 干酪結(jié)節(jié)形成的結(jié)核球或慢性炎癥向周圍組織擴(kuò)散，也可形成

6、分葉征，但分葉較淺。,,,分葉征,孤立性肺結(jié)節(jié)的常見征象：,毛刺征：（spiculation） X線與CT顯示結(jié)節(jié)邊緣呈濃密的細(xì)短毛刺，僵硬，狀如絨球。 病理基礎(chǔ)為腫瘤的惡性生長方式，腫瘤周圍間質(zhì)反應(yīng)（癌細(xì)胞沿支氣管、血管或小葉間隔生長）。,孤立性肺結(jié)節(jié)的常見征象：,,孤立性肺結(jié)節(jié)的常見征象：,支氣管充氣征、空泡征 CT表現(xiàn)為肺結(jié)節(jié)內(nèi)連續(xù)數(shù)個(gè)層面上的直徑1~數(shù)毫米的小泡狀或軌道狀空氣樣低密度影。

7、 病理為腫瘤內(nèi)殘存的肺泡或小支氣管。,孤立性肺結(jié)節(jié)的常見征象：,,孤立性肺結(jié)節(jié)的常見征象：,,血管集束征：（convergence of bronchovascular structures）,CT表現(xiàn)為一支或數(shù)支肺小血管受牽拉向病灶聚攏移位，在病灶處中斷或貫穿病灶，累及的血管可為肺動(dòng)脈或肺靜脈。,,孤立性肺結(jié)節(jié)的常見征象：,,胸膜凹陷征：,呈“V”或反“V”征,病理基礎(chǔ)為腫瘤內(nèi)纖維瘢痕組織收縮造成，瘢痕收縮力通過瘤體鄰近

8、纖維網(wǎng)架傳遞到臟層胸膜，將胸膜向病灶牽拉。,,孤立性肺結(jié)節(jié)的常見征象：,孤立性肺結(jié)節(jié)的定義及分類孤立性肺結(jié)節(jié)鑒別的意義孤立性肺結(jié)節(jié)的鑒別 SPN的常見征象 SPN大小、位置的鑒別 SPN輪廓、密度及周邊形態(tài)的鑒別 SPN強(qiáng)化特點(diǎn)的鑒別 SPN生長速率的鑒別常見病變,孤立性肺結(jié)節(jié)solitary pulmonar

9、y nodule (SPN),,孤立性肺結(jié)節(jié)良惡性的鑒別,SPN 的大小： 有研究認(rèn)為越小的SPN 惡性的可能性越??； 當(dāng)結(jié)節(jié)直徑小于1cm時(shí)，良/惡性結(jié)節(jié)的比值是13：1； 當(dāng)結(jié)節(jié)直徑大于1cm時(shí)，良/惡性結(jié)節(jié)的比值是1：4；SPN 的位置： 肺癌的典型好發(fā)位置是上葉，右側(cè)多于左側(cè); 轉(zhuǎn)移常位于肺周圍、胸膜下及下葉; 良性病變好發(fā)于肺周

10、圍、胸膜下。,孤立性肺結(jié)節(jié)的定義及分類孤立性肺結(jié)節(jié)鑒別的意義孤立性肺結(jié)節(jié)的鑒別 SPN的常見征象 SPN大小、位置的鑒別 SPN輪廓、密度及周邊形態(tài)的鑒別 SPN強(qiáng)化特點(diǎn)的鑒別 SPN生長速率的鑒別常見病變,孤立性肺結(jié)節(jié)solitary pulmonary nodule (SPN),,SPN 的輪廓：

11、 輪廓光滑、清楚常提示為良性病變，但有38%的早期肺癌也有光滑的表面。 深分葉多見于惡性腫瘤，發(fā)生率約為80~90%，具有密集毛刺的結(jié)節(jié)也多為惡性。,孤立性肺結(jié)節(jié)良惡性的鑒別,,SPN 的密度： 實(shí)性結(jié)節(jié)、部分實(shí)性結(jié)節(jié)和非實(shí)性結(jié)節(jié)。部分實(shí)性結(jié)節(jié)的體積越大，實(shí)性成分越多，肺癌的危險(xiǎn)性也越大； 極少數(shù)的早期肺癌可見中心點(diǎn)狀鈣化； 脂肪密度主要見于錯(cuò)構(gòu)瘤，其發(fā)生率約30~50%；,

12、孤立性肺結(jié)節(jié)良惡性的鑒別,,SPN 的密度： 30%的惡性SPN 可出現(xiàn)空泡征和細(xì)支氣管征； 惡性肺結(jié)節(jié)空洞壁厚、不均勻，良性結(jié)節(jié)的壁薄、均勻，而空洞壁>16mm 的肺結(jié)節(jié)多數(shù)為惡性，空洞壁< 4mm 的肺結(jié)節(jié)為良性。,孤立性肺結(jié)節(jié)良惡性的鑒別,,SPN 的周邊形態(tài)特點(diǎn)： 肺癌常造成鄰近的支氣管截?cái)?、錐樣或鼠尾樣改變、管壁不規(guī)則增厚、管腔擴(kuò)張等； 良性腫瘤鄰近的支

13、氣管常受壓變扁、管壁不增厚。良性SPN 的胸膜凹陷僅達(dá)結(jié)節(jié)表面，不會(huì)進(jìn)入結(jié)節(jié)內(nèi)形成切跡。周圍衛(wèi)星灶提示它很可能是良性，其陽性預(yù)測(cè)值為90%。,孤立性肺結(jié)節(jié)良惡性的鑒別,孤立性肺結(jié)節(jié)的定義及分類孤立性肺結(jié)節(jié)鑒別的意義孤立性肺結(jié)節(jié)的鑒別 SPN的常見征象 SPN大小、位置的鑒別 SPN輪廓、密度及周邊形態(tài)的鑒別 SPN強(qiáng)化特點(diǎn)的鑒別

14、 SPN生長速率的鑒別常見病變,孤立性肺結(jié)節(jié)solitary pulmonary nodule (SPN),,孤立性肺結(jié)節(jié)良惡性的鑒別,SPN 的強(qiáng)化特點(diǎn)： 惡性結(jié)節(jié)增強(qiáng)掃描的強(qiáng)化幅度多在20~60Hu之間； 炎性病灶的強(qiáng)化幅度多大于60Hu； 良性結(jié)節(jié)增強(qiáng)掃描強(qiáng)化幅度多小于15Hu，但惡性結(jié)節(jié)有時(shí)也可能小于15Hu，原因在于病灶中心有壞死； SP

15、N /主動(dòng)脈強(qiáng)化峰值大于6%作為鑒別良、惡結(jié)節(jié)的指標(biāo)，有研究指出當(dāng)比值大于6%時(shí)包括所有惡性結(jié)節(jié)。,孤立性肺結(jié)節(jié)的定義及分類孤立性肺結(jié)節(jié)鑒別的意義孤立性肺結(jié)節(jié)的鑒別 SPN的常見征象 SPN大小、位置的鑒別 SPN輪廓、密度及周邊形態(tài)的鑒別 SPN強(qiáng)化特點(diǎn)的鑒別 SPN生長速率的鑒別常見病變,孤立性肺結(jié)節(jié)sol

16、itary pulmonary nodule (SPN),,孤立性肺結(jié)節(jié)良惡性的鑒別,SPN 的生長速率： 如果SPN 在兩年內(nèi)無明顯變化，那么很大可能是良性的，因?yàn)榱夹越Y(jié)節(jié)的倍增時(shí)間小于1個(gè)月或者大于18個(gè)月； 惡性結(jié)節(jié)的倍增時(shí)間在1個(gè)月到18個(gè)月之間。,孤立性肺結(jié)節(jié)的定義及分類孤立性肺結(jié)節(jié)鑒別的意義孤立性肺結(jié)節(jié)的鑒別 SPN的常見征象 SPN大小、位

17、置的鑒別 SPN輪廓、密度及周邊形態(tài)的鑒別 SPN強(qiáng)化特點(diǎn)的鑒別 SPN生長速率的鑒別常見病變,孤立性肺結(jié)節(jié)solitary pulmonary nodule (SPN),周圍型肺癌：（peripheral lung cancer） 周圍型肺癌是指發(fā)生在肺段支氣管或其遠(yuǎn)端支氣管的肺癌。約占肺癌總數(shù)的30~40%，主要為細(xì)支氣管肺泡癌和腺癌，表現(xiàn)為肺內(nèi)

18、結(jié)節(jié)或腫塊，發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較中央型晚，但可侵犯胸膜。,孤立性肺結(jié)節(jié)的常見病變,,孤立性肺結(jié)節(jié)的常見病變,病例：男，42歲，右肺中葉腺癌，腫塊呈淺分葉，并可見長短毛刺，縱膈窗呈軟組織密度影,左肺上葉周圍型肺癌。CT肺窗像（A）示左上肺腫塊淺分葉，周邊毛刺征明顯；縱隔窗像（B）示腫塊呈實(shí)性.,孤立性肺結(jié)節(jié)的常見病變,,右肺周圍型肺癌。CT肺窗像示（A）腫塊毛刺及胸膜凹陷征；縱隔窗像（B）示腫塊內(nèi)小空泡,孤立性肺結(jié)節(jié)的常見病變,,孤立性肺結(jié)節(jié)

19、的常見病變,肺錯(cuò)構(gòu)瘤：（pulmonary hamartoma ） 是正常肺組織結(jié)構(gòu)在胚胎發(fā)育過程，錯(cuò)亂組合、過度生長形成的瘤樣畸形，是常見的肺部良性腫瘤，生長緩慢極少惡變。 錯(cuò)構(gòu)瘤的好發(fā)年齡在40歲以上，男性多于女性。絕大多數(shù)錯(cuò)構(gòu)瘤（約80%以上）生長在肺的周邊部，緊貼于肺的臟層胸膜之下，有時(shí)突出于肺表面，因此臨床上一般沒有癥狀，查體也沒有陽性體征。,,孤立性肺結(jié)節(jié)的常見病變,病理學(xué)特征是正常組織的不

20、正常組合和排列，這種組織學(xué)的異常可能是器官組織在數(shù)量、結(jié)構(gòu)或成熟程度上的錯(cuò)亂。錯(cuò)構(gòu)瘤的主要組織成分包括軟骨、脂肪、平滑肌、腺體、上皮細(xì)胞，有時(shí)還有骨組織或鈣化。錯(cuò)構(gòu)瘤一般為實(shí)質(zhì)致密的球形、卵圓形，也可以是分葉狀或結(jié)節(jié)狀，大多數(shù)直徑在3cm對(duì)下。,,病例：男，65歲，左上肺錯(cuò)構(gòu)瘤，結(jié)節(jié)呈類圓形，邊界光整，其內(nèi)可見脂肪密度及多發(fā)鈣化。,,炎性假瘤：（lung inflammatory pseudotumor） 本質(zhì)為增生性炎癥，由多

21、種細(xì)胞組成并有纖維化，增生的組織形成一個(gè)腫瘤樣團(tuán)塊。是由纖維細(xì)胞、淋巴細(xì)胞漿細(xì)胞、異物巨細(xì)胞、組織細(xì)胞及泡沫細(xì)胞等組成的肉芽腫。,孤立性肺結(jié)節(jié)的常見病變,,發(fā)生部位：多位于肺的表淺部位； 形態(tài)：形態(tài)不一，圓形、橢圓形、駝峰狀或不規(guī)則； 密度：一般為中等密度，密度均勻； 邊緣：有假性包膜者邊緣清楚，無假性包膜者邊緣模糊，可見纖維化和滲出改變，可呈分葉狀； 增強(qiáng)掃描：大多數(shù)可見較顯著的均勻強(qiáng)化。,孤立性肺結(jié)節(jié)的常見病變,,病例：男，

22、68歲，查體發(fā)現(xiàn)右上肺占位，無不適，有半年隧道作業(yè)使,孤立性肺結(jié)節(jié)的常見病變,,病例：女，49歲，右上肺炎性假瘤， 周邊有滲出，縱膈窗呈軟組織密度影，并可見胸膜凹陷。,,孤立性肺結(jié)節(jié)的常見病變,病例：男，74歲，因反復(fù)咳嗽，右胸痛3個(gè)月就診，右下肺炎性假瘤，病灶呈類圓形，周邊有滲出，縱膈窗呈軟組織密度。,結(jié)核瘤：（tuberculoma) 結(jié)核瘤是由纖維包裹的孤立性的境界分明的干酪樣壞死灶，多為單個(gè)，也可多

23、個(gè)，常位于肺上葉。 來源：侵潤型肺結(jié)核的干酪樣壞死灶纖維包裹；結(jié)核空洞引流支氣管阻塞，空洞由干酪樣壞死物填充；多個(gè)結(jié)核病灶融合。,孤立性肺結(jié)節(jié)的常見病變,,孤立性肺結(jié)節(jié)的常見病變,病例：男，47歲，右上肺結(jié)核瘤，其內(nèi)可見高密度鈣化灶。,,孤立性肺結(jié)節(jié)的常見病變,肺硬化性血管瘤：（pulmonary sclerosing hemangioma， PSH） 大體形態(tài)是一個(gè)邊界清楚的實(shí)性腫塊，有包

24、膜，有時(shí)可見出血區(qū)呈暗紅色。鏡檢腫瘤主要由密集增生的多角形細(xì)胞形成實(shí)體或乳頭狀、硬化性結(jié)構(gòu)，有時(shí)似“血管瘤”樣改變，乳頭樣結(jié)構(gòu)最為多見。,,孤立性肺結(jié)節(jié)的常見病變,中青年女性多見，女性的發(fā)病率約是男性的5倍，可發(fā)生于任何肺葉。臨床上50~87%患者無癥狀， 而常見的癥狀是咳嗽、痰中帶血及胸痛。 PSH 影像學(xué)表現(xiàn)多為邊緣清晰、圓形或類圓形單發(fā)軟組織結(jié)節(jié)影，以肺周邊多見，密度多均勻，鈣化偶見，一般無腫大的肺門及縱隔淋巴