肺彌漫性微小結(jié)節(jié)的鑒別診斷-學(xué)習(xí)班講義

1、肺彌漫性微小結(jié)節(jié)的診斷與鑒別診斷,首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院放射科陳步東,,基本概念解剖基礎(chǔ)病理基礎(chǔ)HRCT形態(tài)分布特點(diǎn)診斷與鑒別診斷,1. 基本概念,肺彌漫性疾病（ Diffuse lung disease, DLD ）：表現(xiàn)為分布于兩肺野或大部分肺野大小不等的結(jié)節(jié)狀、小片狀、線狀或網(wǎng)格狀、蜂窩狀陰影，病理主要為肺間質(zhì)或?qū)嵸|(zhì)的彌漫性滲出、炎性細(xì)胞浸潤(rùn)和/或纖維化。結(jié)節(jié)：由含氣肺組織圍繞，長(zhǎng)徑與寬徑之比小于2的局灶性軟

2、組織密度病變，線性結(jié)構(gòu)的局限性增厚也可確定為結(jié)節(jié)。,,小結(jié)節(jié)微結(jié)節(jié)粟粒結(jié)節(jié),2. 解剖基礎(chǔ),肺實(shí)質(zhì)：具氣體交換功能的含氣間隙及結(jié)構(gòu)，包括肺泡和肺泡壁肺間質(zhì)：為結(jié)締組織所組成的肺支架和間隙，位于支氣管和血管周?chē)⒎闻蓍g隔及臟層胸膜下。,肺小葉示意圖,,3. 病理基礎(chǔ),間質(zhì)結(jié)節(jié)氣腔結(jié)節(jié)小氣道結(jié)節(jié),3.1 間質(zhì)結(jié)節(jié),間質(zhì)結(jié)節(jié)位于肺間質(zhì)內(nèi)，包括支氣管血管束、小葉中心、小葉間隔和胸膜下。為各種原因的肉芽腫、腫瘤、纖維組織及淀粉樣物質(zhì)等。

3、常見(jiàn)的間質(zhì)結(jié)節(jié)主要為淋巴管周?chē)∽儯绨┬粤馨凸苎?、結(jié)節(jié)病、塵肺。血行播散性病變，如血行性轉(zhuǎn)移癌及血行播散性肺結(jié)核也可形成間質(zhì)結(jié)節(jié)。,3.2 氣腔結(jié)節(jié),氣腔結(jié)節(jié)又稱(chēng)為磨玻璃結(jié)節(jié)，是肺泡內(nèi)的實(shí)變影像。常見(jiàn)于各種炎癥，也見(jiàn)于出血及水腫。常見(jiàn)的氣腔結(jié)節(jié)病變?yōu)檫^(guò)敏性肺炎、嗜酸性肉芽腫及支氣管播散性肺結(jié)核等。,3.3 小氣道結(jié)節(jié),小氣道腔內(nèi)的病變形成位于小葉中心部的結(jié)節(jié)。是支氣管末梢分支、細(xì)支氣管及肺泡導(dǎo)管因黏液或炎性分泌物充填而引起的異常擴(kuò)

4、張。常見(jiàn)疾病有泛毛細(xì)支氣管炎，細(xì)支氣管炎,4. HRCT形態(tài),間質(zhì)結(jié)節(jié)氣腔結(jié)節(jié)小氣道結(jié)節(jié),4.1 間質(zhì)結(jié)節(jié),結(jié)節(jié)邊緣清楚、銳利。結(jié)節(jié)較小時(shí)，甚至在1-2mm即可在HRCT檢查時(shí)顯示。結(jié)節(jié)周?chē)话銦o(wú)滲出病變，故邊緣清楚。,,4.2 氣腔結(jié)節(jié),結(jié)節(jié)位于肺小葉中心，在肺臟外圍部較多見(jiàn)。結(jié)節(jié)質(zhì)地均勻，呈軟組織密度，CT值常低于鄰近的血管，表現(xiàn)為邊緣模糊的結(jié)節(jié)病灶，也可為束狀或梅花瓣?duì)睿▓D2）。因其大小接近腺泡，又稱(chēng)為腺泡結(jié)節(jié)。但在組織學(xué)上

5、并不一定代表腺泡實(shí)變。氣腔結(jié)節(jié)可使鄰近的血管模糊不清。,,4.3 小氣道結(jié)節(jié),HRCT可見(jiàn)3-5mm大小的結(jié)節(jié)狀和短線狀影像，并與支氣管血管束相連，使病變的支氣管樹(shù)如樹(shù)枝的枝芽，稱(chēng)為“樹(shù)芽征“（tree-in-bud）。小氣道結(jié)節(jié)邊緣清楚，位于支氣管各級(jí)分支周?chē)?，可達(dá)到小葉中心支氣管（圖3）,,5. 分布特點(diǎn),根據(jù)結(jié)節(jié)與肺臟固有結(jié)構(gòu)的關(guān)系，肺內(nèi)多發(fā)小結(jié)節(jié)一般分為3類(lèi)：隨機(jī)分布結(jié)節(jié)淋巴管周?chē)植冀Y(jié)節(jié)小葉中心分布結(jié)節(jié),5.1 隨機(jī)分布

6、結(jié)節(jié),常規(guī)CT,HRCT,,,隨機(jī)分布結(jié)節(jié),常見(jiàn)疾?。核诹Ｐ苑谓Y(jié)核血行播散性轉(zhuǎn)移瘤,5.2 淋巴管周?chē)植冀Y(jié)節(jié),,,,,淋巴管周?chē)植冀Y(jié)節(jié),常見(jiàn)疾?。航Y(jié)節(jié)病煤工塵肺癌性淋巴管炎,5.3 小葉中心分布結(jié)節(jié),,,,小葉中心分布結(jié)節(jié),常見(jiàn)疾病：支氣管炎性病變支氣管播散結(jié)核過(guò)敏性肺泡炎,6. 診斷與鑒別診斷,影像檢查方法的選擇診斷與鑒別診斷,6.1 影像檢查方法的選擇,合理地選擇影像檢查方法，可以避免肺內(nèi)小結(jié)節(jié)的漏診，并有助于

7、小結(jié)節(jié)的診斷和鑒別診斷常規(guī)CTHRCT三維重建,6.1.1 常規(guī)CT,常規(guī)CT一般能較好地顯示結(jié)節(jié)的存在，但對(duì)小結(jié)節(jié)的形態(tài)和特征顯示較HRCT差，并易于遺漏小于3mm的粟粒結(jié)節(jié)。,6.1.2 HRCT,HRCT能較常規(guī)CT更好地顯示小結(jié)節(jié)的形態(tài)和特征，對(duì)小于3mm的粟粒結(jié)節(jié)也能較好顯示，但當(dāng)結(jié)節(jié)大小與相鄰血管斷面相似時(shí)，鑒別較為困難。,,,6.1.3 三維重建,三維重建對(duì)小結(jié)節(jié)的顯示是常規(guī)CT和HRCT的有益補(bǔ)充，其中最大密度投

8、影（MIP）重建應(yīng)用最多，MIP既可較好地顯示結(jié)節(jié)的形態(tài)和特征，又有助于鑒別結(jié)節(jié)影和血管斷面。,常規(guī)CT,HRCT,,,常規(guī)CT,8.5mm MIP,,,HRCT,8.5mm MIP,8.5mm MIP,3.5mm MIP,6.2 診斷與鑒別診斷,HRCT形態(tài)分布特點(diǎn)臨床表現(xiàn),6.2.1 HRCT形態(tài),結(jié)節(jié)的HRCT形態(tài)可提示結(jié)節(jié)的發(fā)生部位，即結(jié)節(jié)是發(fā)生于間質(zhì)內(nèi)，還是發(fā)生于氣腔或小氣道內(nèi)。如結(jié)節(jié)邊緣清楚銳利提示為間質(zhì)結(jié)節(jié)，常見(jiàn)于結(jié)節(jié)

9、病、癌性淋巴管炎、塵肺等。,6.2.2分布特點(diǎn),不同疾病其結(jié)節(jié)分布特點(diǎn)不同。隨機(jī)分布結(jié)節(jié)見(jiàn)于血行性轉(zhuǎn)移瘤、血行播散性肺結(jié)核。上肺野分布為主：結(jié)節(jié)病、塵肺、肺噬酸性肉芽腫簇樣分布：塵肺、支氣管播散結(jié)核,6.2.3 臨床表現(xiàn),因結(jié)節(jié)的影像形態(tài)及分布特點(diǎn)均無(wú)特異性，故臨床表現(xiàn)至關(guān)重要。如患者同為隨機(jī)分布結(jié)節(jié)，有結(jié)核癥狀者應(yīng)首先考慮血行播散性肺結(jié)核，如有原發(fā)腫瘤，則應(yīng)考慮為血行性轉(zhuǎn)移瘤。,小 結(jié),,有助于肺彌漫性微小結(jié)節(jié)鑒別診斷的征象：,

10、胸膜下結(jié)節(jié) 樹(shù)芽征 小葉間隔結(jié)節(jié) 支氣管血管束周?chē)Y(jié)節(jié) 小葉中心結(jié)節(jié) 結(jié)節(jié)大小 結(jié)節(jié)邊緣 結(jié)節(jié)在肺上、中、下野及內(nèi)、中、外帶的分布趨勢(shì) 合并肺間質(zhì)纖維化,最能提示為隨機(jī)分布結(jié)節(jié)的征象,胸膜下結(jié)節(jié)支氣管血管束周?chē)Y(jié)節(jié)小葉間隔結(jié)節(jié)結(jié)節(jié)邊緣清楚， 敏感性分別為52.7%、50.0%、39.5%及38.6%。,最能提示為淋巴管周?chē)Y(jié)節(jié)的征象,肺間質(zhì)纖維化小葉間隔結(jié)節(jié)肺中上野結(jié)節(jié)較多支氣管血管束周?chē)Y(jié)

11、節(jié)胸膜下結(jié)節(jié) 敏感性分別為90.6%、60.5%、51.9%、46.6%及44.1%。,最能提示為小葉中心結(jié)節(jié)的征象,樹(shù)芽征結(jié)節(jié)大小均勻結(jié)節(jié)較?。ā? mm）小葉中心結(jié)節(jié) 敏感性分別為93.0%、55.6%、54.9%及38.2%。,肺彌漫性微小結(jié)節(jié)的鑒別診斷,無(wú)胸膜下結(jié)節(jié) -小葉中心分布 有樹(shù)芽征 -支氣管炎性病變或支氣管播散結(jié)核 無(wú)樹(shù)芽征 -過(guò)敏性肺炎,,,肺彌漫性微小結(jié)節(jié)的鑒別診斷,有胸

12、膜下結(jié)節(jié)-隨機(jī)分布或淋巴管周?chē)植?有小葉間隔結(jié)節(jié)或合并肺間質(zhì)纖維化，則淋巴管周?chē)植伎赡艽?可為結(jié)節(jié)病、煤工塵肺或癌性淋巴管炎 無(wú)小葉間隔結(jié)節(jié),也不合并肺間質(zhì)纖維化，-鑒別隨機(jī)分布和淋巴管周?chē)植驾^困難,,,,,肺彌漫性微小結(jié)節(jié)的鑒別診斷,結(jié)合臨床，三類(lèi)肺彌漫性微小結(jié)節(jié)病人均有一些特殊臨床表現(xiàn)： 粟粒性肺結(jié)核常有典型的結(jié)核癥狀，結(jié)核菌素實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性等。肺轉(zhuǎn)移瘤有原發(fā)腫瘤。煤工塵肺患者均有明確的職業(yè)暴露史。結(jié)節(jié)病