肺彌漫性病變結節(jié)hrct特征分析

1、彌漫性肺小結節(jié)影影像學診斷思路,首都醫(yī)科大學附屬北京中醫(yī)醫(yī)院呼吸科原 慶,屬于DPLD中一種,,☆肺內多發(fā)小結節(jié)為肺部彌漫性病變五種HRCT類型之一。,必須掌握的基礎解剖知識,肺間質解剖基礎,肺間質是疏松結締組織，位于氣道與血管的外圍，包繞靜脈和淋巴管，并位于毛細血管與肺泡上皮之間。正常肺間質一般分為：軸心間質、胸膜下間質及間隔間質三部分。中軸間質，又稱軸心間質。所有的氣道，從主支氣管到呼吸性細支氣管，及其伴隨的肺動脈、淋巴

2、管分支，均被軸心間質圍繞。,肺間質解剖基礎,外圍間質，又稱胸膜下間質：外圍間質分布在肺臟表面，與臟層胸膜有關，并伸入肺內構成小葉間隔。小葉間隔的結締組織內含有肺靜脈和淋巴管。在肺臟的前、側和膈面小葉間隔最厚，在肺臟的外圍部比中心部較厚。上葉比下葉明顯，小兒比成人顯著。正常成人小葉間隔最厚之處為0.1mm。間隔間質，又稱小葉內間質、肺泡間質：肺泡壁含有毛細血管、膠原纖維、彈力纖維及各種細胞。 正常肺的HRCT僅能顯示軸心間質，偶見小葉

3、間隔，而間隔間質不能顯示。,Weibel對肺間質纖維網(wǎng)的描述,,,圖1,圖2,圖3,圖1：周圍纖維病變小葉間隔增厚圖2：軸心纖維病變增厚圖3：周圍及軸心纖維均增厚,肺間質纖維出現(xiàn)病變,肺小葉結構,正常肺小葉（二次肺小葉）分為小葉核心結構（小葉中心區(qū)）和小葉實質、小葉間隔（淋巴周圍區(qū)）兩部分。小葉核心由終末支氣管及伴隨的血管、淋巴管組成，小葉中心和周圍結構之間及小葉實質由肺泡管、肺泡囊及肺泡構成。小葉間隔含有小靜脈和淋巴管。大小1~2

4、cm。肺小葉兩套淋巴系統(tǒng)：中央網(wǎng)沿氣管血管束走行至小葉中央，淋巴引流呈向心性；外周網(wǎng)位于小葉間隔內或沿臟層胸膜走行，淋巴引流呈離心性。,肺小葉理論與實踐,肺小葉結構VS肺腺泡,肺小葉呈大小不等的錐體形，其尖朝肺門、底向肺表面，相鄰肺小葉之間有少量結締組織分隔。兩肺各有50一80個肺小葉。肺腺泡（初級肺小葉）：一個終末細支氣管遠端的肺組織： →呼吸性細支氣管＋肺泡管＋肺泡囊＋肺泡及血管網(wǎng)。肺小葉大小約1-2cm，由5-15個肺腺泡組

5、成，腺泡由進行氣體交換的肺泡組成。聯(lián)系：肺小葉包含肺腺泡；區(qū)別：形態(tài)最小，功能最小,肺腺泡（初級肺小葉）,肺細葉支氣管,肺細葉靜脈,肺細葉動脈,肺泡管,肺腺泡間隔,肺小葉,腺泡,次級肺小葉：中央的終末細支氣管分支成呼吸性細支氣管和由肺泡組成的腺泡，淋巴管和靜脈走行在小葉間隔內,肺小葉分區(qū)示意圖,小結節(jié)的分布,唐僧的故事告訴我們什么？,,分布——來源——性質,肺內多發(fā)小結節(jié)的解剖分布類型,依據(jù)解剖分布分四類：（一）、淋巴管周圍結節(jié)；

6、（二）、隨機分布的結節(jié)；（三）、小氣道結節(jié)(樹芽征)；（四）、氣腔結節(jié)。 影像學上小葉中心結節(jié)有時單指氣腔結節(jié)。,（一）、淋巴管周圍分布,淋巴管周圍結節(jié)：又稱間質性結節(jié)。結節(jié)位于支氣管血管束（軸心間質） 、小葉間隔、胸膜下（周圍間質） 。肺小葉中心無或很少結節(jié)。常見于癌性淋巴管炎、矽肺、煤工塵肺、結節(jié)病。,,（二）、隨機分布的結節(jié),隨機型分布結節(jié)：又稱血行分布結節(jié)。是炎癥或腫瘤血源性播散的結果。結節(jié)較均勻分布于全肺，往往對稱分布。

7、常累及胸膜及葉間裂，但缺乏明顯分布優(yōu)勢，胸膜下不如淋巴管周圍分布。隨機性分布的小結節(jié)見于： ☉腫瘤血行性轉移 ☉粟粒性肺結核 ☉膿毒性肺栓塞 ☉結節(jié)病病變廣泛時也可類似此種類型 結節(jié)病常呈淋巴周圍型分布，但當病變廣泛時，沿支氣管血管束蔓延至肺外周并可到達小葉中央?yún)^(qū)。,,（三）、小氣道結節(jié)--“樹芽征”,小氣道結節(jié)：見于經(jīng)氣道吸入發(fā)生的病變，結節(jié)不與小葉間隔、胸膜相連，外圍結節(jié)與胸膜距離5-10m

8、m?！睒溲空鳌笆敲枋鲆粋€不規(guī)則和結節(jié)樣分支結構，在肺外周最易發(fā)現(xiàn)。 病理上為小葉中央性細支氣管、終末細支氣管及呼吸性細支氣管腔內因黏液或炎性分泌物填充而引起的異常擴張。常見于：細支氣管炎、結核氣道播散、DPB、非典型病原體感染。,（四）、氣腔結節(jié),氣腔結節(jié)又稱腺泡結節(jié)：僅限于小葉中心部位，即小葉核鄰近或其周圍。呈毛玻璃樣高密度結節(jié)影，邊界模糊，是肺泡內的實變影像。小葉間隔、支氣管血管束及胸膜無結節(jié)。小氣道結節(jié)的分布也是小葉中心性，

9、但其特征性的影像、臨床表現(xiàn)及治療均與小葉中心結節(jié)不同，對其正確的診斷是重要的。常見于累及小葉中心部位的各種疾病，外源性過敏性肺泡炎、塵肺、矽肺早期。,,小氣道結節(jié)“樹芽征”,小葉中央性結節(jié)，腺泡結節(jié),氣腔結節(jié)及小氣道結節(jié)示意圖,,小 結,小葉中央型分布,淋巴周圍型分布,隨機型分布,小葉中央型分布： ⑴小氣道結節(jié)； ⑵氣腔結節(jié)。淋巴周圍型分布：隨機型分布：,肺內多發(fā)小結節(jié)的分布,氣腔結節(jié),小氣道結節(jié),胸膜下(包

10、括裂周)結節(jié),淋巴管周圍結節(jié)和隨機分布的結節(jié),小葉中心性結節(jié),,,肺多發(fā)小結節(jié)疾病的HRCT鑒別診斷流程,有,無,,結節(jié)病癌性淋巴管炎塵肺,隨機分布的結節(jié),彌漫均勻分布，軸心間質受累較少 、肺基底較著,血行性轉移瘤血行播散型肺結核特征的轉移性疾病,片狀或簇狀分布肺下葉較多,淋巴管周圍結節(jié),,,胸膜下及支氣管血管束結節(jié)較多,血管來源,亞急性過敏性肺炎呼吸性細支氣管炎LIP、LCH(早期）轉移性鈣化（腎衰） AIDS,“小

11、氣道結節(jié)”“樹芽征” ：分枝狀結節(jié)樣小葉中心結構,彌漫性全細支氣管炎支氣管播散型肺結核過敏性肺型氟狀菌病,“腺泡結節(jié)”“氣腔結節(jié)”：無定形磨玻璃樣結節(jié)影,主要累及細支氣管疾病,混合細支氣管—細支氣管周圍疾病,,,,,,,,,,,,,1,2,4,5,7,6,,3,病例,——王仁貴教授提供,病例 1 男，38歲 半年來氣憋、干咳、少痰 伴胸痛、無咯血和發(fā)燒 開面粉廠 3 年,,問題：粟粒樣結節(jié)是什么？————————— 血

12、行性轉移瘤 血行性粟粒性肺結核 外源性過敏性肺泡炎 面粉塵肺 結節(jié)病,答案：————————— 支氣管鏡透壁肺活檢 肺結節(jié)病,病例 2 男，54歲 脊髓壓迫、截癱 1月余 伴發(fā)熱、咳嗽、咯痰、氣短等 臨床化驗白細胞和癌標增高 既往：嗜煙、采礦場工作5年,,胸椎CT/MR: 多發(fā)低密度和異常信號、椎體壓縮,胸片: 右上占位、雙肺粟粒樣結節(jié),胸部HRCT: 右上占位、雙肺粟粒樣結節(jié),胸部HRCT: 右上占位、