肺血管性病變與cta的臨床應(yīng)用

1、2024/3/24,1,肺血管性病變與ＣＴＡ的臨床應(yīng)用,衛(wèi)生部北京醫(yī)院　　　　　　劉甫庚,2024/3/24,2,總　論,肺血管病變是指各種原因所致的肺動(dòng)、靜脈異常(肺血管炎癥、瘤樣擴(kuò)張、血栓形成或畸形)；可有或無病變血管所管轄的肺組織異常。它包括數(shù)十種病變。,2024/3/24,3,總　論,根據(jù)病變血管的大小分為兩大類：肺大血管病變和肺小血管病變。前者較常見的有肺動(dòng)脈栓塞、支氣管肺隔離癥、肺動(dòng)靜脈瘺及肺動(dòng)脈瘤等，后者以多發(fā)性肺小動(dòng)

2、脈炎為代表。,2024/3/24,4,總　論,根據(jù)病因分為先天性和后天性兩種。先天者有支氣管肺隔離癥、肺動(dòng)脈狹窄；后天者有肺動(dòng)脈栓塞、肺動(dòng)脈高壓；二者均可致病者有肺動(dòng)脈瘤、肺小動(dòng)脈炎、肺動(dòng)靜脈瘺和肺靜脈曲張。,2024/3/24,5,2024/3/24,6,總　論,在二十世紀(jì)九十年代以前，肺血管病變的確診主要依賴血管造影術(shù)；然而，血管造影術(shù)是有創(chuàng)的、費(fèi)用較貴的方法，同時(shí)還具有一定的危險(xiǎn)性，患者往往難以接受。,2024/3/24,

3、7,總　論,CT，特別是電子束CT(EBCT)和多層CT(MSCT)，使得肺血管病變的確診方法發(fā)生了革命性的變化，運(yùn)用這兩種CT做CT血管造影術(shù)已基本取代血管造影術(shù)而作出準(zhǔn)確診斷。CT血管造影術(shù)具有顯著優(yōu)勢(shì)：無創(chuàng)，價(jià)廉，方便易行，幾乎無危險(xiǎn)，患者容易接受。,2024/3/24,8,Tilt +/- 30 Degree,170 cm Single Helical,14 592 Hilight Detector,40 GB Storage

4、,High Speed Power CPU,70 cm Aperture,440 mA6.3 MHU,0,5 sec Scan,LightSpeed Plus,2 x 21 inchColor Monitor,2024/3/24,9,總　論,多層CT(MSCT)是在一次旋轉(zhuǎn)中完成多層圖像掃描。目前常用的為四層和八層。在相同時(shí)間內(nèi)獲得比單層螺旋CT多4-8倍以上的數(shù)據(jù)量。掃描速度也相應(yīng)快4-8倍，大大縮短了掃描時(shí)間。,2024/3

5、/24,10,總　論,多層CT(MSCT)優(yōu)勢(shì)：１）大大縮短了掃描時(shí)間；２）能夠減輕或完全消除運(yùn)動(dòng)偽影，并相應(yīng)提高體內(nèi)所有主要血管的分辨率；３）檢出常規(guī)螺旋CT所不能顯示的小腫瘤，減少靜脈對(duì)比劑用量；４）其CTA及三維重建、仿真內(nèi)窺鏡明顯增加了CT在外科手術(shù)計(jì)劃中的作用。,多層螺旋 CT 定義,Slice Thickness,4 x 1.25 mm,Coverage/Rotation,5 mm,4 x 2.5 mm,10 mm,

6、4 x 3.75 mm,15 mm,4 x 5 mm,20 mm,2024/3/24,12,技術(shù)領(lǐng)先,MPR,MPVR,2024/3/24,13,,技術(shù)領(lǐng)先,完善的高級(jí)臨床應(yīng)用,肺動(dòng)脈重建,2024/3/24,14,總　論,CT血管造影術(shù)(Computed Tomography Angiography - CTA)是指CT增強(qiáng)掃描時(shí)，在受檢的靶血管內(nèi)造影劑充盈的高峰期進(jìn)行連續(xù)容積采集，然后運(yùn)用計(jì)算機(jī)的后處理功能重建受檢血管，從而得到近似

7、于大體標(biāo)本的立體影像。,2024/3/24,15,2024/3/24,16,總　論,CTA技術(shù)主要包括三個(gè)方面：容積數(shù)據(jù)采集(Volumetric acquistion)，對(duì)比劑增強(qiáng)(Contrast enhancement)計(jì)算機(jī)三維重建(3D or 3-dimension reconstruction)。,2024/3/24,17,總　論,容積數(shù)據(jù)采集的基本模式：連續(xù)容積掃描（Continuous Volumetric scan

8、ning – CVS）：最常用，檢查時(shí)間短，范圍大，速度更快，能在造影劑增強(qiáng)高峰期取樣所有圖像，有利于血管解剖結(jié)構(gòu)顯示。,2024/3/24,18,總　論,EBCT不是真正意義上的連續(xù)容積掃描，而是連續(xù)的單層容積掃描；各層之間沒有銜接。螺旋CT才是真正意義上的連續(xù)容積掃描，任何一層的容積數(shù)據(jù)均包含其上、下層面各一部分?jǐn)?shù)據(jù)。MSCT則在螺旋CT基礎(chǔ)上具有掃描速度更快、層厚更薄、掃描范圍更大等優(yōu)勢(shì)。,2024/3/24,19,g,,,G

9、E Medical System CT Modality,您的業(yè)績(jī)，我們的驕傲！,2024/3/24,20,總　論,EBCT還有一種不常用的容積數(shù)據(jù)采集方式，稱為步進(jìn)容積掃描（Step Volumetric scanning – SVS），亦可采用重疊掃描方式；SVS可減少部分容積效應(yīng)的影響，亦可心電圖觸發(fā)，最大限度地減少心臟搏動(dòng)的影響，有利于心血管解剖結(jié)構(gòu)顯示。,2024/3/24,21,掃描注意事項(xiàng),1) 選擇恰當(dāng)?shù)膾呙璺绞?。?。?/p>

10、) 適當(dāng)?shù)膶雍瘢簩雍竦倪x擇應(yīng)與受檢靶血管相適應(yīng)。厚層—覆蓋容積大，噪聲較低（信噪比高），但空間分辨率較低；薄層—覆蓋容積小，噪聲較高（信 噪比低），但空間分辨率較高。,2024/3/24,22,掃描注意事項(xiàng),3) 曝光時(shí)間：在不影響圖像質(zhì)量的前提下盡可能短?！?) 掃描層數(shù)與覆蓋范圍：最大層數(shù)與每層曝光時(shí)間有關(guān)，時(shí)間增加則層數(shù)減少；覆蓋范圍為掃描層數(shù)與層厚的乘積。但MSCT不存在這一問題。,2024/3/24,23,總　論,對(duì)比劑增強(qiáng)

11、：CTA成功的關(guān)鍵在于受檢血管腔內(nèi)造影劑充盈的高峰期進(jìn)行連續(xù)容積采集。造影劑量（濃度）、注射速度及掃描延遲時(shí)間是重要的保障。1)    對(duì)比劑劑量與注射流率：劑量常為100ml，掃描應(yīng)在造影劑到達(dá)感興趣區(qū)開始，注射時(shí)間應(yīng)不短于總掃描時(shí)間。注射速度為3-4ml/秒。,2024/3/24,24,2024/3/24,25,總　論,2) 掃描延遲時(shí)間：掃描延遲時(shí)間是CTA成敗的關(guān)鍵。主要取決于循環(huán)時(shí)間。

12、正常人從肘靜脈至肺動(dòng)脈的循環(huán)時(shí)間為10-15秒，至主動(dòng)脈的循環(huán)時(shí)間為15-20秒。掃描采像應(yīng)準(zhǔn)確定時(shí)在相應(yīng)的時(shí)間內(nèi)。肺血管病變常于注藥后15-20秒掃描。必要時(shí)可做血流測(cè)試。,2024/3/24,26,總　論,3) 靶血管信號(hào)強(qiáng)度除取決于造影劑總量、注射速度、準(zhǔn)確的延遲時(shí)間外，也取決于血管的走行方向。以垂直走行（與Z軸平行走向）最佳，平行走向的血管（與Z軸垂直走向）尤其是小血管，由于容積效應(yīng)的影響顯示較差，此時(shí)需調(diào)整層厚，以血管管

13、徑的1/3為層厚可較滿意顯示。,2024/3/24,27,2024/3/24,28,總　論,三維重建：是將CT得到的二維灰階數(shù)據(jù)，經(jīng)計(jì)算計(jì)技術(shù)處理得到X、Y、Z三維灰階數(shù)據(jù)，并顯示三維結(jié)構(gòu)，提供具有真實(shí)感的三維解剖結(jié)構(gòu)。包括三種重建方式：最大密度投影法（Maximum intensity projection-MIP）、曲面重建法（Curved planer reconstruction-CPR）、表面陰影顯示法（Shaded sur

14、face display-SSD）。,三維重建,表面三維重建,,技術(shù)領(lǐng)先,透明技術(shù)(4D),最大/最小密度投影,- 積分重建,CTA,加偽彩技術(shù),2024/3/24,30,總　論,1）最大密度投影法（MIP）：簡(jiǎn)單實(shí)用，不丟失信息，較客觀，圖像反差強(qiáng)，多用于空間結(jié)構(gòu)較為簡(jiǎn)單的血管。但存在運(yùn)算量大，處理時(shí)間長(zhǎng)，圖像噪聲大，高密度骨骼完全擋住其他組織等缺點(diǎn)。,2024/3/24,31,2024/3/24,32,總　論,2）曲面重建法（CPR

15、）：能以任何方位、角度、層厚、層數(shù)自由重建新的斷層圖像，不丟失信息，圖像反差強(qiáng)，操作簡(jiǎn)單。但操作者須有經(jīng)驗(yàn)，選擇不準(zhǔn)確影響圖像真實(shí)性；常需多圖表達(dá)。多用于彎曲血管的重建。,2024/3/24,33,冠狀動(dòng)脈曲面重建,Productivity FeaturesAutomatic vessel tracking and curved-reformat based on simple seedingOptimized protocols

16、for Left/right & bypass arteriesQuantitative vessel analysisdiametersareasstenosisMultiple reformations,Courtesy of Dr. Zhaoqian Wang DaLian M.U. 1st Hospital, Beijing, China,CardIQ Analysis,,2024/3/24,34,

17、總　論,3）表面陰影顯示法（SSD）：需預(yù)先確定閾值。以直觀、強(qiáng)真實(shí)感展示完整立體形態(tài)，操作時(shí)有良好的人機(jī)交互操作，平移，放大，旋轉(zhuǎn)，亮度和深度；但影響因素大（CT采樣參數(shù)，重建閾值的選擇等），小血管顯示不佳，偽影大，圖像不佳。,2024/3/24,35,2024/3/24,36,總　論,肺動(dòng)脈CTA是診斷肺動(dòng)脈血拴的重要方法。它可以顯示主肺動(dòng)脈，肺葉動(dòng)脈和肺段動(dòng)脈血拴，其敏感性與特異性達(dá)96-100%；為肺動(dòng)脈內(nèi)膜血拴切除術(shù)及術(shù)后

18、評(píng)估提供重要依據(jù)。三維重建以MIP及CPR可顯示彎曲走行的血管，SSD可形象地顯示三維立體結(jié)構(gòu)。,2024/3/24,37,3D Coronary Vessel Tree,Feature DescriptionSingle seeding in aortaAutomatic heart chamber removalDisplay coronary vessel tree in 2D or 3DMIP or VR presen

19、tationBaseline for detailed coronary artery analysis,Total CardIQ processing time: 3 minutes,Courtesy of Dr J.L. Sablayrolles, CCN, Saint-Denis, France,CardIQ Analysis,,2024/3/24,38,2024/3/24,39,2024/3/24,40,2024/3/24,

20、41,,,2024/3/24,42,肺動(dòng)靜脈瘺,包括先天性和后天性兩種，前者多見 多為一支異常擴(kuò)張的動(dòng)脈和一支引流靜脈之間的交通少數(shù)為多支動(dòng)脈和多支靜脈之間的交通臨床大多無癥狀，常為查體和意外發(fā)現(xiàn),2024/3/24,43,肺動(dòng)靜脈瘺,2/3為單發(fā)，1/3為多發(fā)性單發(fā)者常表現(xiàn)為擴(kuò)張、扭曲的肺血管呈圓圈狀或不規(guī)則圈狀致密影多發(fā)者表現(xiàn)為圓形或輕度分葉的致密影，多位于肺門附近的肺內(nèi)帶大部分病例可見到注入動(dòng)脈的血管及引流的靜脈

21、，引流靜脈注入左心房,2024/3/24,44,肺動(dòng)靜脈瘺,CT掃描必須作增強(qiáng)掃描，特別作好一、二期增強(qiáng)掃描，一期注藥后15-25秒，二期注藥后60秒，這是關(guān)鍵肺動(dòng)脈造影是證實(shí)本病最可靠的方法動(dòng)態(tài)CT掃描是更方便的無創(chuàng)性方法螺旋CT3D重建能直接較真實(shí)地顯示病變,2024/3/24,45,2024/3/24,46,肺動(dòng)靜脈瘺,2024/3/24,47,肺動(dòng)靜脈瘺,2024/3/24,48,肺動(dòng)靜脈瘺,2024/3/24,49,

22、肺動(dòng)靜脈瘺,2024/3/24,50,肺動(dòng)靜脈瘺,2024/3/24,51,肺動(dòng)靜脈瘺,2024/3/24,52,肺動(dòng)靜脈瘺,2024/3/24,53,,,2024/3/24,54,肺動(dòng)脈栓塞與肺梗死,肺動(dòng)脈栓塞是繼發(fā)于各種可以形成栓子的全身性疾病，這些栓子經(jīng)過體、肺循環(huán)進(jìn)入肺動(dòng)脈形成堵塞，可伴有或不伴有遠(yuǎn)端肺組織病變肺梗死是肺動(dòng)脈栓塞的結(jié)果，在側(cè)枝循環(huán)形成不良時(shí)，栓塞動(dòng)脈所供血的肺組織缺血性壞死，形成滲出、實(shí)變甚至纖維化而致肺萎陷,

23、2024/3/24,55,肺動(dòng)脈栓塞,2024/3/24,56,肺動(dòng)脈栓塞與肺梗死,肺栓塞很常見，文獻(xiàn)報(bào)道10-15%的成人病人是由于肺栓塞或與其有關(guān)的病變而死亡。肺栓塞可治療，臨床表現(xiàn)無特異性；及時(shí)診斷和治療十分重要：在發(fā)病1小時(shí)內(nèi)有71%病例得不到正確診斷，其死亡率達(dá)30%；其余29%得到正確診斷和及時(shí)治療者死亡率僅為8%。,肺動(dòng)脈栓塞,,技術(shù)領(lǐng)先,完善的高級(jí)臨床應(yīng)用,2024/3/24,58,肺動(dòng)脈栓塞與肺梗死,栓子來源：

24、 多為下肢和骨盆深靜脈內(nèi)的血栓病， 也可來源于肺疾病（肺癌和曲霉菌?。┘靶呐K疾病肺動(dòng)脈栓塞后的結(jié)果，取決于發(fā)生在大的還是小的肺動(dòng)脈及患者的循環(huán)功能,2024/3/24,59,右肺動(dòng)脈主干及其分支.左下肺動(dòng)脈栓塞,2024/3/24,60,肺動(dòng)脈栓塞與肺梗死,心功能良好的年輕人之主干、段和亞段血管被阻斷后，可產(chǎn)生毛細(xì)血管前的支氣管動(dòng)脈和肺動(dòng)脈間的短路，肺實(shí)質(zhì)內(nèi)可無明現(xiàn)改變或有出血和水腫所致的實(shí)變，而肺實(shí)變?cè)?至

25、10天內(nèi)吸收，不留下纖維化在心功能不良和體衰的病人中，由于肺靜脈壓增高，側(cè)枝循環(huán)血量減少將發(fā)生肺梗塞，出現(xiàn)肺實(shí)質(zhì)的缺血性壞死，可累及肺泡、肺間質(zhì)、細(xì)支氣管和血管,2024/3/24,61,肺梗塞灶:右肺下葉外段胸膜下實(shí)變影,其內(nèi)密度不均勻,尖端指向肺門.,2024/3/24,62,肺動(dòng)脈栓塞與肺梗死,梗塞部位：多發(fā)生于下葉臨床表現(xiàn)無特異性，常為突發(fā)性胸痛診斷?？坑跋髮W(xué)檢查，肺動(dòng)脈造影是最有價(jià)值的方法，但有創(chuàng)傷且價(jià)格貴同位素掃描和

26、CTA也是很有價(jià)值的方法，無創(chuàng)傷且價(jià)格便宜，簡(jiǎn)單易行，為目前最常用的方法,2024/3/24,63,肺動(dòng)脈栓塞,2024/3/24,64,肺動(dòng)脈栓塞,2024/3/24,65,肺動(dòng)脈栓塞,2024/3/24,66,肺動(dòng)脈栓塞與肺梗死,影象學(xué)表現(xiàn)：在沒有肺梗塞的肺動(dòng)脈栓塞中，CT顯示栓塞血管供應(yīng)的肺區(qū)內(nèi)CT值減低，提示該區(qū)肺血量減少團(tuán)注造影劑的CT增強(qiáng)掃描上可顯示肺葉動(dòng)脈內(nèi)的血栓形成,2024/3/24,67,肺動(dòng)脈栓塞與肺梗死,20

27、24/3/24,68,肺動(dòng)脈栓塞與肺梗死,2024/3/24,69,肺動(dòng)脈栓塞,栓子騎跨兩側(cè)肺動(dòng)脈主干,2024/3/24,70,肺動(dòng)脈栓塞,栓子騎跨兩側(cè)肺動(dòng)脈主干,2024/3/24,71,肺動(dòng)脈栓塞與肺梗死,在有肺梗塞者中的典型CT表現(xiàn)為在肺的外圍部呈以胸膜為基底的楔狀致密影，直徑多在3-5cm,內(nèi)部常有小透亮區(qū),為殘存充氣的肺薄層掃描能見到楔狀致密影的頂端與一血管相連,稱為血管征,對(duì)本病的診斷很有價(jià)值肺梗塞還可表現(xiàn)為單發(fā)或多發(fā)

28、空洞，多繼發(fā)于感染性栓子形成的肺動(dòng)脈栓塞,2024/3/24,72,肺動(dòng)脈栓塞與肺梗死,2024/3/24,73,肺動(dòng)脈栓塞與肺梗死,2024/3/24,74,肺動(dòng)脈栓塞與肺梗死,2024/3/24,75,肺動(dòng)脈栓塞與肺梗死,2024/3/24,76,肺動(dòng)脈栓塞與肺梗死,2024/3/24,77,肺動(dòng)脈栓塞患者,4R區(qū)淋巴結(jié),中央脂肪密度,為良性淋巴結(jié).,2024/3/24,78,肺動(dòng)脈栓塞患者,4R區(qū)淋巴結(jié),中央脂肪密度,為良性淋巴結(jié)

29、.,2024/3/24,79,肺動(dòng)脈栓塞與肺梗死,出血性栓塞于4至7天內(nèi)吸收，不留殘痕壞死性栓塞平均要20天吸收，并殘留有纖維灶和局部胸膜肥厚總之，心肺疾病者、腫瘤患者和深靜脈血栓病者，出現(xiàn)突發(fā)性、無發(fā)解釋的胸痛時(shí)，要想到此病的可能治療為溶栓+對(duì)癥處理鑒別診斷：肺炎，肺膿瘍,2024/3/24,80,,,2024/3/24,81,支氣管肺隔離癥,支氣管肺隔離癥(Bronchopulmonary Sequestration) 是肺

30、部最常見的先天性異常之一，其特征是一段肺和正常支氣管樹不通，且其血供來自體循環(huán)；30%來自腹主動(dòng)脈、支氣管動(dòng)脈、肋間動(dòng)脈或主動(dòng)脈弓，70%來自降主動(dòng)脈。,2024/3/24,82,支氣管肺隔離癥,根據(jù)其解剖部位分為兩型：1)   葉內(nèi)型，即隔離的肺組織位于正常胸膜內(nèi)，靜脈引流入肺靜脈內(nèi)者稱葉內(nèi)型。2） 葉外型，即隔離的肺本身另有胸膜包繞者稱為葉外型。,2024/3/24,83,支氣管肺隔離癥,葉內(nèi)型很少伴有其它畸

31、形，絕大多數(shù)位于下葉后基底段，2/3位于左側(cè)。隔離肺是封閉的，和正常支氣管樹不相通；但這部分肺組織仍可能充氣，因?yàn)楦綦x的肺組織沒有胸膜包繞，與正常肺組織無明顯界限，可相互交通形成側(cè)支通氣?！”静∨R床癥狀少，合并感染者可有感染癥狀。,2024/3/24,84,支氣管肺隔離癥,影像學(xué)表現(xiàn)取決于隔離肺是否充氣。若不充氣則表現(xiàn)為膈上鄰近脊柱旁的邊緣清楚的類圓形致密影，多為一側(cè)性，兩側(cè)者極少見。當(dāng)隔離肺因感染等因素與支氣管樹交通時(shí)，則呈一

32、個(gè)或多個(gè)囊狀透光區(qū)，內(nèi)可有液平面。,2024/3/24,85,支氣管肺隔離癥,2024/3/24,86,支氣管肺隔離癥,2024/3/24,87,支氣管肺隔離癥,最重要的是顯示供應(yīng)隔離肺的畸形動(dòng)脈，需作團(tuán)注造影劑快速增強(qiáng)CT掃描或CTA，以顯示來自主動(dòng)脈的血管進(jìn)入隔離肺；也可在降主動(dòng)脈顯影后立即見到隔離肺得到增強(qiáng)，提示隔離肺的血供來自體動(dòng)脈。,2024/3/24,88,支氣管肺隔離癥,2024/3/24,89,支氣管肺隔離癥,葉外型9

33、0%位于左下葉與膈之間，甚至膈下。血供也來自主動(dòng)脈，其靜脈則引流入下腔靜脈、奇靜脈、半奇靜脈甚至門靜脈，形成左向右分流。常合并其它畸形，30%為左膈疝。因?yàn)樗凶约旱男啬ぐ@故很少發(fā)生感染。大多無癥狀。,2024/3/24,90,支氣管肺隔離癥,影像學(xué)表現(xiàn)主要表現(xiàn)為鄰近脊柱胸內(nèi)或腹內(nèi)均勻的軟組織致密影，但它可以與食道交通而表現(xiàn)為囊狀影。隔離的肺組織在HRCT上可以正常，也可以表現(xiàn)為發(fā)育不全的肺組織，合并慢性炎癥甚至慢性干酪性結(jié)核。,