乳腺疾病的mri診斷和鑒別診斷mri診斷

1、乳腺病變診斷,陳豪,應用指征,乳腺鉬靶和臨床陰性，而腋窩淋巴結轉移瘤乳腺癌術后，鉬靶異常者，鑒別術后疤痕和復發(fā)經(jīng)皮穿刺活檢證實的癌，進行分期高危人群篩查？,限度,特異性低（65－79％ ），不必要的穿刺及花費不能檢出微鈣化,MRI vs 鉬靶,鉬靶與MRI互為補充！,多量腺體鉬靶無異常，MRI發(fā)現(xiàn)小浸潤性導管癌,鉬靶,MIP,,,,,？,？,,,泥沙樣鈣化,,？,,技術要求,最低1.5T，俯臥位，病人舒適專用乳腺線圈高分辨率

2、薄層掃描Gd造影劑動態(tài)增強，時間分辯率1分鐘以內(nèi)(3D壓脂梯度回波序列),MR掃描序列,平掃T1WI，不壓脂T2WI＋fsDWI增強掃描3D FSPGR+FS（注藥后至少掃描3個期相）參考序列：TR/TE/TI/FA/BW＝6ms/2.6ms/19.0ms/150/62.5kHz, Matrix:384×288,層厚2.4cm,,,,T1WI,,T2WI,DWI,動態(tài)增強,II型：平臺型,乳腺解剖,皮膚

3、皮下組織乳腺組織實質15－20小葉小葉導管匯合呈6－10個大導管開口于乳頭間質脂肪、結締組織、韌帶、血管、淋巴組織和神經(jīng)Cooper’s 韌帶，支持作用乳房由輸乳管、腺葉、腺小葉、腺泡以及間質（脂肪、纖維、血管及淋巴管等）乳腺的結構 1、腺泡→腺小葉→腺葉→乳腺 2、腺泡→小葉內(nèi)終未導管→小葉間導管→排乳管→輸乳竇→ 15～20條輸乳管→乳頭,乳腺脂肪,小葉,小葉間結締組織韌帶,腺泡,輸

4、乳竇,排乳管,♂輸乳管,乳腺血管,乳腺外上：外側胸廓動脈主要供血動脈：內(nèi)乳動脈（60％）肋間動脈,乳腺淋巴和淋巴結,97％引流到腋窩3％內(nèi)乳淋巴結,MRI能發(fā)現(xiàn)更多的乳內(nèi)淋巴結（強化明顯）,良性淋巴結（有血管進淋巴結門）,,,乳腺血供,乳腺分型,脂肪型乳腺（腺體組織75%）,脂肪型,少量腺體型,多量腺體腺體型,致密型,,脂肪型 少量腺體型 多量腺體型 致密型,正常乳腺X線分型,不同年齡階段乳腺的不同表

5、現(xiàn),1、青春期●乳腺主要為腺體組織，呈均勻致密影●皮下脂肪及腺體間脂肪呈磨玻璃樣密度●乳腺導管呈放射狀分布2、成人期、哺乳期●腺體增殖，脂肪增加，腺體呈結節(jié)狀致密影3、老年期：腺體萎縮●主要為結締組織及脂肪組織●表現(xiàn)為低密度背景上向乳頭方向集中的索條狀及網(wǎng)狀影,生育期乳腺,受激素水平影響雌激素增加乳腺實質血流正常腺體可因雌激素水平高而強化在月經(jīng)的第2周（7－14天）檢查，受影響最小,正常的腺體強化,月經(jīng)周期的影響,

6、3W,2W,絕經(jīng)后乳腺,腺體退化、萎縮被脂肪組織取代使用激素替代治療者類似生育期乳腺停止治療后6－8周行MRI檢查,皮膚和乳頭,皮膚光整，厚度約0.5－2.0mm無強化乳頭乳暈對稱性不同程度強化,乳頭不同程度強化，皮膚無強化,腋窩,I：位于胸小肌的外下II：位于胸小肌內(nèi)側III：位于胸小肌內(nèi)上側,正常腋窩淋巴結MRI表現(xiàn),正常腋窩淋巴結：腎形，淋巴門脂肪,,,對淋巴結轉移價值有限度，表現(xiàn)為正常腎形消失，不均勻強化,乳

7、腺基本病變及表面征象,腫塊 ●良性腫塊：邊緣整齊、光滑，圓形或類圓形 ●惡性腫塊：邊緣模糊不清，不規(guī)則形或毛刺樣改變鈣化 ●良性：較粗大、呈條狀、新月形、環(huán)形， 密度高、分散 ●惡性：細砂樣、粗細不均、濃淡不一、密集皮膚局限性增厚、回縮：多見于惡性腫瘤，或手術后瘢疤所致乳頭內(nèi)陷：見于惡性腫瘤，或發(fā)育不良血管增粗、迂曲：多見于惡性腫塊,良性腫塊,惡性腫塊,良性腫塊鈣化,惡性鈣化,乳腺癌：乳頭內(nèi)

8、陷 皮膚增厚,乳腺導管造影：充盈缺損,卵圓形邊緣光滑結節(jié)－淋巴結,小圓形邊緣光滑結節(jié)－癌,邊緣光滑、分葉狀腫塊－浸潤性癌,不規(guī)則形，邊緣毛刺腫塊－浸潤性癌,動態(tài)增強曲線類型及意義,動態(tài)增強掃描：時間－信號強度曲線Ⅰ型：單相型，逐漸上升型診斷良性的敏感性和特異性為：52％和71％Ⅱ型：平臺型，速升平臺型診斷惡性的敏感性和特異性為：43％和75％Ⅲ型：流出型，速升速降型診斷惡性的特異度達90％，但敏感性不高（20％）,I型：單相

9、型，逐漸上升型,腺瘤,,II型：平臺型,III型：流出型，速升速降型,強化類型,局灶性強化融合片狀點狀：成簇：不均勻，直徑大于5mm節(jié)段性導管強化：導管的線狀或分支狀強化，需穿刺（癌的可能大于纖維囊性變）團簇狀強化惡性可能更大鉬靶無異常者陽性預測值較低,腫塊強化均勻強化不均勻強化邊緣強化無強化低密度分隔強化的分隔中心強化,不均勻強化－浸潤性癌,均勻強化－纖維腺瘤,邊緣強化－浸潤性導管癌,間隔強化－浸潤性導管癌

10、,間隔低信號－纖維腺瘤,中心強化－浸潤性導管癌,術后脂肪壞死－環(huán)狀強化,非腫塊強化灶狀線狀導管狀節(jié)段狀（一個單獨的導管系統(tǒng)）局灶性（多個導管系統(tǒng)）：良性多多局灶性：彌漫性：良性多,節(jié)段性分支線狀強化－原位導管癌（DICS）,不規(guī)則線狀強化－DICS,線狀強化－術后疤痕,導管強化－DICS,節(jié)段性強化－DICS,局灶性強化－DICS,團簇狀強化－DICS,其他乳頭收縮乳頭受累平掃導管高信號皮膚局限性增厚皮膚受累水

11、腫淋巴結腫大胸肌受累胸壁受累出血異常的信號缺失囊腫,浸潤性小葉癌－乳頭內(nèi)縮,乳暈區(qū)浸潤性小葉癌侵犯乳頭,乳腺癌侵及胸壁,術后乳腺血腫，平掃高信號，增強掃描環(huán)狀強化,乳腺癌的MR改變,不規(guī)則性腫物，有毛刺等/長T1、T2信號（與胸肌比）DWI呈高信號動態(tài)增強表現(xiàn)為II或III型曲線MRS有Cho峰,乳腺癌增強基礎,強化基礎乳腺癌新生腫瘤血管微血管密度增加腫瘤血管對大分子比劑通透性的增加乳腺癌組織內(nèi)增大的細胞間隙

12、圖像分析強化形態(tài)時間－信號強度曲線對乳腺癌良惡性分析需聯(lián)合動態(tài)曲線及腫塊形態(tài)學綜合判斷！,Where is the tumor?,,,,,,正常內(nèi)乳淋巴結,淋巴結轉移,原位導管癌（DCIS）,占所有檢出乳腺癌的1/330％－50％發(fā)展為浸潤性癌鉬靶：90％有鈣化部分無法檢出無法準確判斷病變范圍遺漏部分病灶,,MR檢出敏感性20％－95％強化方式無特異性：局灶性、導管狀、線狀、節(jié)段性等可能有30％不強化強化曲線6

13、0％提示為惡性鉬靶有微鈣化而MRI無強化病灶者需穿刺活檢MR和鉬靶的假陰性MR優(yōu)于鉬靶各家報道不一：5％~80％,活檢證實的DCIS，兩個連續(xù)層面，導管強化,DCIS,不規(guī)則節(jié)段性強化,不規(guī)則結節(jié)狀強化,浸潤性癌,MR敏感性可達100％直接征象腫塊：毛刺狀邊緣、環(huán)狀強化、外形不規(guī)則非腫塊：節(jié)段性或成簇的導管樣強化動態(tài)曲線：流出型（III）間接征象皮膚和乳頭改變淋巴結腫大結構紊亂,浸潤性癌的分類浸潤性導管癌（8

14、0％）黏液癌、髓樣癌、管狀癌、乳頭狀癌小于10％的為浸潤性小葉癌來源于淋巴、造雪組織及間葉組織的惡性腫瘤,浸潤性癌,浸潤性導管癌，多中心病變，環(huán)狀強化、分葉、毛刺。乳頭內(nèi)陷,浸潤性導管癌，毛刺腫塊,小管狀癌，對側乳腺癌已切除,浸潤性小葉癌，不規(guī)則腫塊，不均勻強化,浸潤性小葉癌，多中心病變,B細胞淋巴瘤,,血管肉瘤術后，腫瘤殘留，富血供，明顯強化,浸潤性癌VS.導管原位癌,浸潤性癌趨向于形成腫塊DCIS則趨向于非腫塊伴導管樣、線樣

15、強化等目前普遍認為MRI無法準確區(qū)分兩者，需取得病理學診斷,高危人群篩查,乳腺癌高危人群基因變異BRCA1 or BRCA2：累積發(fā)病率50－85％。有乳腺癌家族史、本人有乳腺癌史何杰金淋巴瘤胸部放療史原穿刺活檢不典型增生者,鉬靶標準的篩查手段致密型乳腺癌檢出率低MRI能檢出鉬靶和體檢陰性的癌Meta分析：34％的活檢陽性預測值（同鉬靶相當：20～40％）必須具備對只在MRI上發(fā)現(xiàn)的病灶進行穿刺活檢的能力,右乳腺

16、癌術后1年，左乳小病變，鉬靶及B超陰性。穿刺活檢證實為浸潤性導管癌，行保乳術,有乳腺癌家族史，鉬靶及超聲陰性，穿刺活檢證實為浸潤性導管癌,新輔助治療,影像評價治療反應標準（形態(tài)學）以連續(xù)檢查中測量的腫瘤體積變化為標準單一徑線測量:局部反應:直徑減小30%進展:直徑增加20%垂直雙徑線測量局部反應:直徑減小50%進展:直徑增加25%,新輔助治療,新輔助治療后MRI變化:腫瘤體積縮小圓形病灶：向心性收縮－－保乳手術不規(guī)則

17、病灶：線樣多中心收縮－－手術切除,新輔助治療,新輔助治療后MRI變化:強化峰值的改變：峰值降低時間強化曲線的演變：曲線平直,乳腺癌新輔助化療,MRI較鉬靶及超聲更好的檢測治療效果療效判斷：完全反映：病變完全消失部分反映：病變體積縮小大于50％無反映：,浸潤性導管癌，化療后，腫塊及淋巴結顯著變小,評價腫瘤程度,臨床重要性病變位于多個象限（多中心病變）：不能保乳一個象限內(nèi)多發(fā)病變（多灶性病變）：擴大切除，可能不能行保乳術侵

18、犯胸肌、胸壁和/或皮膚：擴大切除受累部位同時檢出對側乳腺癌：相應處理,同側乳腺腫瘤大?。和M織標本相關性最好，但有過高估計的可能額外病灶：20－63％可有額外病灶，其中19－67％為浸潤性。尤其是直徑大于2.5cm者?？赏幌笙?，也可非同一象限。優(yōu)于鉬靶，超聲及體檢局部復發(fā)：與多灶性或多中心性病變有關浸潤性：保乳術，15年隨訪，無放療者36％復發(fā)；放療者12％復發(fā)。DCIS:保乳術，8年隨訪，無放療者31％復發(fā)；放療者13

19、％復發(fā)。,浸潤性導管癌伴DCIS術后1月,局部血腫，血腫周圍散在強化,隨訪血腫吸收，局部復發(fā)DCIS,浸潤性導管癌伴DCIS侵犯胸壁（強化）,浸潤性導管癌，侵犯皮膚，與胸肌關系密切但未累及（未強化）,,,,對側乳腺同時發(fā)現(xiàn)：在3月到1年時見內(nèi)鉬靶和/或體檢可有2％發(fā)現(xiàn)對側乳腺癌有對側乳腺癌者傾向于遺傳相關、多中心隨后發(fā)現(xiàn)：每年0.5-1.0%的機會發(fā)現(xiàn)對側乳腺癌，累計可能達15％。對策：密切隨訪檢查、穿刺、預防性化療或切除MR

20、I敏感性高于超聲和鉬靶,右乳：浸潤性小葉癌，鉬靶和超聲亦檢出,左乳：同時檢出，浸潤性導管癌，鉬靶及超聲無顯示,右乳DCIS術后5年，局部浸潤性導管癌伴DCIS,左乳：浸潤性導管癌伴DCIS,,浸潤性小葉癌占浸潤性癌的10－14％常無鈣化，鉬靶假陰性較多常易多中心或雙側發(fā)病MRI更有助于評價浸潤性小葉癌的程度,,浸潤性小葉癌，右乳，兩處病灶,,,同時發(fā)現(xiàn)左乳浸潤性小葉癌,,波譜,1H MR波譜診斷乳腺癌：cho峰升高，標志存在惡性

21、腫瘤,作用及限度,文獻報道診斷乳腺癌的敏感性70－100％；特異性67－100％。無強化腫塊，可提高穿刺活檢的陽性預測值（從20％到63％）小于2cm的腫塊價值有限部分可出現(xiàn)假陽性分泌乳汁時choline可升高,MR對乳腺癌評價－小結,作用檢出浸潤性癌的敏感性（>98％）高于鉬靶及超聲評價腫瘤病變范圍，檢查多灶性或多中心病變以及對側乳腺癌保乳或重建手術后隨訪新輔助化療前后,特異性低（65－79％ ），在改變治療計劃

22、之前，對MR額外發(fā)現(xiàn)的病變進行活檢是必要的不能檢出微鈣化原位癌檢出的敏感性、特異性均較低目前用來進行乳腺癌篩的作用查尚有爭論,限度,良性病變簡介,纖維囊性病最常見的乳腺病變，常為雙側導管上皮和基質隨月經(jīng)周期發(fā)生的擴張和扭曲有各種大小不一的囊和基質纖維化構成,平掃T2WI多發(fā)囊狀高信號 增強T1WI，多發(fā)點狀強化,纖維腺瘤,乳腺最常見良性腫瘤好發(fā)于年輕女性(30歲左右)由上皮

23、和基質組成,圍以假包膜多為光滑圓形,卵圓形或分葉狀腫物,,,乳頭狀瘤,好發(fā)于主輸乳管,位于乳頭附近,常伴有乳管擴張單發(fā)或多發(fā),直徑多小于1cm多數(shù)患者可表現(xiàn)為乳頭血性溢液,乳頭狀瘤伴乳管擴張,,乳頭狀瘤-乳頭瘤病伴乳管擴張,硬化性腺病,結締組織增生并有不同數(shù)量的上皮和肌上皮組織斑片或彌漫性增強有時可能與導管癌和小葉癌混淆,硬化性腺病，班片狀強化，伴多發(fā)斑點狀強化,乳腺疤痕,術后短時間內(nèi)可有血腫，T2WI高信號，T1WI增強環(huán)狀

24、、結節(jié)狀或線狀強化動態(tài)曲線無法同復發(fā)鑒別：都可表現(xiàn)為流出型3到6月后疤痕成熟，成致密的纖維組織，無強化，可同復發(fā)鑒別受放療照射的疤痕在照射1年后成熟,浸潤性導管癌和DICS術后，T2WI T1WI 增強,減影后，疤痕無強化,,整形術后1月,7月,活檢后，乳暈區(qū)強化,6月后，幾乎完全消失,乳腺植入物,目的檢測硅膠植入物破裂與否平掃及特殊序列設計（壓水T2WI）檢測乳腺癌平掃及增