脊柱及腰椎疾病的mri診斷

1、脊柱MRI與腰痛診斷,,概 述,一、 適應(yīng)證 1 椎管內(nèi)各種病變 2 椎體病變 3 椎間盤(pán)病變,概 述,MRI信號(hào)來(lái)源：椎體骨髓中的水、脂肪、血流產(chǎn)生。信號(hào)強(qiáng)度主要與骨髓內(nèi)脂肪含量有關(guān)。T1WI高信號(hào)；T2WI呈中等信號(hào)并可見(jiàn)低信號(hào)骨小梁。椎體邊緣、附件骨皮質(zhì)T1WI和T2WI均呈低信號(hào)。隨著年齡增長(zhǎng)，骨髓內(nèi)脂肪含量增多呈局限或彌漫高信號(hào)。,概

2、 述,MRI信號(hào)來(lái)源：椎間盤(pán)椎間盤(pán)由髓核和纖維環(huán)構(gòu)成， T1WI呈較低信號(hào)， T2WI除周邊纖維環(huán)外，均呈高信號(hào)，反映其含水量。后縱韌帶T1WI 、T2WI均為低信號(hào)，椎間盤(pán)上下緣在T1WI 和T2WI均為低信號(hào)，代表脊椎終板，主要為透明軟骨不能顯示。 。,第一節(jié) 概 述,MRI信號(hào)來(lái)源：脊髓矢狀位：T1WI與CSF相比呈軟組織樣較高信號(hào)， T2WI呈較低信號(hào)。軸位：脊髓呈橢圓形，前方略凹，蛛網(wǎng)膜下腔前方

3、較寬，后方較窄， T2WI中央灰質(zhì)呈“H”形高信號(hào)，周圍為低信號(hào)白質(zhì)束環(huán)繞（灰白質(zhì)含水量不一）。,正常的脊柱MR表現(xiàn) 形 態(tài) T1信號(hào) T2信號(hào)椎骨: 四邊略凹的方形 灰白 灰白 周邊緣（黑 ）椎

4、間盤(pán): 光滑 梭形 均勻灰 白 中央裂隙（黑） 周邊緣（黑 ） 椎管:

5、 光滑 有一定間距 水(黑) 脊髓(灰) 水(白)脊髓(灰) 脂肪(白)韌帶(黑) 脂肪(灰白) 韌帶(黑) 脊髓: 光滑 連續(xù) 均勻灰 均勻灰馬尾： 矢面為條狀

6、 均勻灰 均勻灰 橫斷近周邊的點(diǎn)或片椎間孔: V形 有一定間距 神經(jīng)根(灰) 脂肪背景 神經(jīng)根(灰白) 脂肪背景 椎旁軟組織 對(duì)稱 光滑 肌肉(黑) 脂肪(白) 肌肉(黑) 脂肪(灰白)附件:(包括小關(guān)節(jié))對(duì)稱 光整 同骨信號(hào) 關(guān)節(jié)面(黑)

7、 同骨信號(hào) 關(guān)節(jié)面(黑) 小關(guān)節(jié)腔間隙水(白,第二節(jié) 脊柱脊髓正常MR表現(xiàn),椎間盤(pán)病變,椎間盤(pán)變性 椎間盤(pán)膨出 椎間盤(pán)突出 椎間盤(pán)脫出 髓核游離

8、 許莫氏結(jié)節(jié),正常腰椎間盤(pán)表現(xiàn),正常腰椎間盤(pán)后緣不超過(guò)椎體骨性終板的后緣，且中部略有凹陷呈腎形。,腰椎間盤(pán)膨出,輕度膨出時(shí)表現(xiàn)為椎間盤(pán)后緣正常腎形凹陷消失，圓隆飽滿。,腰椎間盤(pán)膨出,重度時(shí)間盤(pán)明顯向四周均勻增寬，超出上下椎體邊緣，但仍然對(duì)稱，無(wú)局部突出，外形呈橢圓形。嚴(yán)重時(shí)可致硬膜囊受壓。,腰椎間盤(pán)突出,以椎間盤(pán)疝出物突出的方向分為四型，即中央型、外側(cè)型、遠(yuǎn)外側(cè)型和前側(cè)型，前兩種為椎管內(nèi)型，后兩種為椎

9、管外型,腰椎間盤(pán)突出,中央型椎間盤(pán)疝出物位于椎管中部主要對(duì)硬膜外脂肪間隙和硬膜囊形成壓迫,腰椎間盤(pán)突出,外側(cè)型椎間盤(pán)疝出物位于椎管內(nèi)一側(cè)，未超過(guò)椎間孔內(nèi)口，主要對(duì)硬膜外脂肪間隙、硬膜囊和神經(jīng)根形成壓迫,許莫氏結(jié)節(jié),是指髓核經(jīng)上、下軟骨板的裂隙突入椎體松質(zhì)骨內(nèi),腰椎間盤(pán)脫出,腰椎間盤(pán)脫出為髓核突破纖維環(huán)和后縱韌帶進(jìn)入硬膜外間隙引起病癥，是臨床常見(jiàn)疾病之一。,腰椎間盤(pán)脫出－髓核游離,椎管狹窄（先天性、繼發(fā)性）,是指脊椎椎

10、管、神經(jīng)根管或椎間孔因先天或后天各種因素導(dǎo)致一平面或多平面的椎管管徑變小而壓迫硬膜囊、脊髓或神經(jīng)根引起相關(guān)的神經(jīng)壓迫綜合癥。 臨床上椎管狹窄多見(jiàn)于頸、腰段椎管狹窄標(biāo)準(zhǔn)：頸椎：小于10mm 絕對(duì)狹窄腰椎：小于12mm 比較狹窄， 小于15mm應(yīng)考慮狹窄側(cè)隱窩：5-7mm，小于3mm為肯定狹窄椎間孔（神經(jīng)管）：小于4mm,分 類,先天性(發(fā)育性)腰椎管狹窄

11、 1．  特發(fā)性 2．  軟骨發(fā)育不全 獲得性腰椎管狹窄 1．  退變性 2．  混合性椎管狹窄 3．  脊椎滑脫(狹部崩裂) 4． 

12、; 醫(yī)源性椎管狹窄 5. 創(chuàng)傷后（晚期表現(xiàn)）,MRI表現(xiàn),頸腰段椎管前后徑：相對(duì)狹窄－ 12～15mm絕對(duì)狹窄－小于10mm,橫斷面T2加權(quán)像：黃韌帶增厚 (黑箭)、相應(yīng)椎管狹窄,矢狀面T2加權(quán)像：腰椎多個(gè)平面黃韌帶肥厚，硬脊膜囊后緣受壓 呈搓板樣改變(白箭),盤(pán)源性腰痛,椎間盤(pán)源性腰痛是指一個(gè)或多個(gè)椎間盤(pán)內(nèi)部結(jié)構(gòu)和代謝功能出現(xiàn)異常,如退變、終板損傷或釋放出某些因子,刺激椎間盤(pán)內(nèi)疼痛感受器所引起的腰痛,

13、且不伴神經(jīng)根性癥狀或腰椎不穩(wěn)等影像學(xué)表現(xiàn)。1979年P(guān)ark首提椎間盤(pán)源性腰痛概念(discogenic low back pain,DLBP)，1986年Crock在Spine上提出椎間盤(pán)內(nèi)破裂為椎間盤(pán)源性腰痛主要原因,病因病理,髓核和纖維環(huán)的破裂 椎間盤(pán)內(nèi)神經(jīng)分布的異常 椎間盤(pán)內(nèi)化學(xué)物質(zhì)的刺激

14、 椎間盤(pán)內(nèi)機(jī)械壓力的改變 硬膜外炎癥及化學(xué)性神經(jīng)根炎 疼痛產(chǎn)生的神經(jīng)傳導(dǎo)機(jī)制,診斷標(biāo)準(zhǔn),腰痛反復(fù)發(fā)作超過(guò)6個(gè)月,可伴下肢放射痛，但疼痛往往不過(guò)膝，經(jīng)4個(gè)月以上正規(guī)保守治療不緩解。X線、CT檢查除外腰椎間盤(pán)突出、椎管狹窄、腰椎不穩(wěn)定、腰椎峽部裂以及腰椎滑脫等疾病。存在纖維環(huán)撕裂的影像學(xué)依據(jù)。椎間盤(pán)造影顯示纖維環(huán)破裂，造影劑外漏；MRI纖維環(huán)后緣H

15、IZ現(xiàn)象。椎間盤(pán)造影陽(yáng)性,即造影顯示椎間盤(pán)結(jié)構(gòu)有退變, 誘發(fā)痛與平時(shí)疼痛類似或完全一致，有一陰性對(duì)照椎間盤(pán)。,影像學(xué)表現(xiàn),退變間盤(pán)在MRI T2加權(quán)像上表現(xiàn)為低信號(hào)改變（darkdisc），然而間盤(pán)信號(hào)改變?cè)谥欣夏晔浅Ｒ?jiàn)的，因而除非出現(xiàn)在青年人中，否則無(wú)特殊意義。單純的間盤(pán)纖維環(huán)撕裂有時(shí)可在MRI T2加權(quán)像上表現(xiàn)為高信號(hào)區(qū)（HIZ），然而在部分無(wú)癥狀個(gè)體也可出現(xiàn)。,腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎,腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)

16、骨性關(guān)節(jié)炎（LFJOA） 是一種常見(jiàn)的腰椎退變疾病，影像學(xué)可表現(xiàn)為關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)骨贅形成、關(guān)節(jié)間隙狹窄和骨質(zhì)改變等征象。,影像學(xué)診斷分級(jí),Weishaup在1999 年提出的根據(jù)CT MRI將腰椎小關(guān)節(jié)退變程度分為4 級(jí)是目前公認(rèn)的小關(guān)節(jié)退變影像學(xué)分級(jí)法。,正常人腰椎小關(guān)節(jié)影像學(xué)表現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙正常( 2mm),腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎,腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎,小關(guān)節(jié)退變1 級(jí)影像學(xué)表現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙變窄( ＜ 2mm) ，伴有或不伴

17、有關(guān)節(jié)突肥大和( 或) 輕微骨贅形成,腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎,小關(guān)節(jié)退變2 級(jí)影像學(xué)表現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙狹窄，中度關(guān)節(jié)突肥大和( 或) 中度骨贅形成及少量軟骨下骨侵蝕,腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎,小關(guān)節(jié)退變3 級(jí)影像學(xué)表現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙狹窄( ＜ 2mm) ，重度關(guān)節(jié)突肥大和( 或) 巨大骨贅形成，嚴(yán)重軟骨下骨侵蝕和( 或) 軟骨下囊腫可見(jiàn),腰椎不穩(wěn),美國(guó)骨科醫(yī)師協(xié)會(huì)（AAOS，2000 年）對(duì)腰椎節(jié)段性不穩(wěn)的定義為：腰椎間關(guān)節(jié)在正常負(fù)荷情況下，

18、不能保持生理對(duì)合關(guān)系，出現(xiàn)超過(guò)正常的活動(dòng)范圍及由此引起的一系列臨床癥狀。,腰椎不穩(wěn)的診斷標(biāo)準(zhǔn),目前，該病診斷尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)比較一致的看法有以下4 點(diǎn)：（1）腰腿痛反復(fù)發(fā)作，腰椎活動(dòng)受限，經(jīng)臥床休息或外固定后癥狀緩解；（2）活動(dòng)時(shí)腰部出現(xiàn)“絞鎖”感；（3）腰椎穩(wěn)定平衡系統(tǒng)失調(diào)，如椎間盤(pán)、全椎板及小關(guān)節(jié)切除者；（4）腰椎X 線檢查動(dòng)力位片示椎體滑移大于3mm，成角＞ 15 °。國(guó)外Bambakidis推薦退

19、變性腰椎不穩(wěn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：腰椎過(guò)伸過(guò)屈位X 線片上椎間位移＞ 3mm，在S1 ＞ 5mm 或椎間成角＞ 10 °。,腰椎不穩(wěn),,討論----腰痛原因,椎間盤(pán)源性疼痛 小關(guān)節(jié)突源性疼痛 軟組織源性疼痛 失穩(wěn)性疼痛 神經(jīng)源性疼痛

20、 骨病腫瘤 感染 創(chuàng)傷,討論----腰痛診斷,無(wú)創(chuàng)檢查 詳細(xì)的病史及體格檢查重點(diǎn)內(nèi)容包括疼痛的性質(zhì)、部位、疼痛發(fā)生的頻率，疼痛持續(xù)時(shí)間，體位改變時(shí)疼痛的變化。也就是目前文獻(xiàn)上提及的諸如機(jī)械性疼痛、靜息性疼痛、姿勢(shì)性疼痛、疲勞性疼痛等等。是否伴有下肢癥狀、以及既往治療情況等。

21、病史中還應(yīng)包括患者的工作、職業(yè)及其他社會(huì)心理因素的評(píng)估,討論----腰痛診斷,體位改變時(shí)疼痛變化對(duì)于解剖學(xué)上鑒別腰痛有重要意義：腰痛重于腿痛時(shí)應(yīng)考慮椎間盤(pán)源性疼痛、腰椎不穩(wěn)、小關(guān)節(jié)疼痛或骶髂關(guān)節(jié)痛；站立位時(shí)疼痛重于坐位，應(yīng)考慮下腰椎不穩(wěn)定、小關(guān)節(jié)或骶髂關(guān)節(jié)問(wèn)題；坐位時(shí)疼痛重于站立位，應(yīng)考慮椎間盤(pán)源性疼痛；由站立位到坐位時(shí)疼痛發(fā)生改變，考慮為腰椎不穩(wěn)、骶髂關(guān)節(jié)或小關(guān)節(jié)的問(wèn)題；如果腿痛重于腰痛，應(yīng)考慮神經(jīng)根管狹窄、椎間盤(pán)突出、

22、神經(jīng)源性疼痛；行走受限應(yīng)考慮椎管狹窄；站立位和坐位變化不明顯應(yīng)考慮神經(jīng)源性疼痛。,討論----腰痛診斷,因其他病變導(dǎo)致的腰痛（如腫瘤、感染、創(chuàng)傷等）。對(duì)于其他疾病引起的腰痛，可以通過(guò)詳細(xì)的病史獲悉腰痛原因。引起腰痛的疾患有多種，較為常見(jiàn)的如：（1）狹部裂：勞累或外傷史、休息或制動(dòng)后緩解但易復(fù)發(fā)、伴或不伴下肢癥狀；（2）壓縮性骨折：外傷史、老齡、骨質(zhì)疏松、長(zhǎng)期使用大劑量激素；（3）強(qiáng)直性脊柱炎：患者年輕、腰僵3 個(gè)月以上休