動(dòng)脈瘤的影像學(xué)診斷

1、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的影像學(xué)診斷及介入治療,,概 述,顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是顱內(nèi)動(dòng)脈壁上的異常膨出, 約70%~ 80%蛛網(wǎng)膜下腔出血( subar achnoid hemorrhage, SAH ) 是由顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂引起。動(dòng)脈瘤發(fā)生在前交通大約占30%、頸內(nèi)動(dòng)脈與后交通動(dòng)脈分叉處占25%、大腦中動(dòng)脈分叉占20%、頸內(nèi)動(dòng)脈分叉7.5%、基底動(dòng)脈分叉7%、胼周動(dòng)脈大腦前動(dòng)脈分叉4%、椎動(dòng)脈小腦前下動(dòng)脈分叉3%。多發(fā)動(dòng)脈瘤占15%~ 20%,B) Mo

2、st common sites of cerebral aneurysms.,1、Anterior Communicating Artery: 30%2、Posterior Communicating Artery: 25%3、Middle Cerebral Artery: 20%4、Internal Carotid Artery Bifurcation: 7.5%5、Basilar Tip: 7%Pericallosal a

3、rtery: 4%6、Posterior Inferior Cerebellar Artery: 3%,Brisman,et al (2006). “Medical Progress: Cerebral Aneursyms.” NEJM 355;9: August 31, 2006.,Jan van Gijn, Richard S Kerr, and Gabriel JE Rinkel (2007). “Subarachnoid ha

4、emorrhage.” The Lancet. Volume 369, Issue 9558, 27 January 2007-2 February 2007, Pages 306-318.,C) Common sites of cerebral aneurysms (alternate view).,Wills環(huán)（大腦動(dòng)脈環(huán)），由大腦后動(dòng)脈、后交通動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈、前交通動(dòng)脈在腦底環(huán)繞視交叉、灰結(jié)節(jié)及乳頭體吻合而成。,概

5、述,其首次破裂后往往數(shù)小時(shí)、數(shù)天內(nèi)發(fā)生再次破裂及早期血管痙攣, 死亡率及致殘率極高。因此早期快速、準(zhǔn)確地做出診斷對(duì)其治療具有重要的意義。,概 述,動(dòng)脈瘤的影像學(xué)檢查包括① CT、MRI② MRA③ CTA④ DSA,概 述,目前，數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography, DSA) 被視為診斷顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的金標(biāo)準(zhǔn)。近年來(lái), 多排螺旋三維CT血管造影（3D-CTA）因其無(wú)創(chuàng), 準(zhǔn)確快捷

6、, 可三維顯示動(dòng)脈瘤與周?chē)芙Y(jié)構(gòu)、顱骨關(guān)系等優(yōu)點(diǎn), 逐漸受到人們的重視。,CT,CT 是檢查蛛網(wǎng)膜下腔出血的首選成像手段。24 h 內(nèi)其敏感度可達(dá)90%～98%。3 d 和1 周后敏感度分別下降到95%和50%。CT 可以很直觀地診斷梗阻性腦積水。,CT,顯示蛛網(wǎng)膜下腔出血和腦出血的位置、范圍和程度, 從而推測(cè)動(dòng)脈瘤可能的部位① 前交通動(dòng)脈瘤破裂表現(xiàn)為以縱裂出血為主, 部分可波及基底池和側(cè)裂池; ② 頸內(nèi)

7、動(dòng)脈- 后交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤破裂表現(xiàn)為 腦底腦池廣泛出血, 但不對(duì)稱(chēng); ③ 大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤破裂表現(xiàn)為以外側(cè)裂為 中心的出血。,CT,根據(jù)蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)局限性和彌漫性積血的情況, 預(yù)測(cè)腦血管痙攣的發(fā)生。CT掃描可對(duì)動(dòng)脈瘤破裂出血進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察, 發(fā)現(xiàn)是否有再出血, 以便及時(shí)掌握手術(shù)時(shí)機(jī)及判斷預(yù)后,CT,CT掃描對(duì)發(fā)現(xiàn)繼發(fā)的缺血性腦血管病有重要價(jià)值。急性腦缺血表現(xiàn)為腦灰質(zhì)與白質(zhì)之間的對(duì)比度降低, 腦梗死

8、區(qū)則呈低密度, 同時(shí)出現(xiàn)腦溝、腦池、甚至腦室變形和中線移位等占位征象。此外, 在CT平掃圖像上, 顯示閉塞大血管的密度增加( 常見(jiàn)于大腦中動(dòng)脈或基底動(dòng)脈閉塞), 為血管閉塞的最早期征象CT掃描可發(fā)現(xiàn)繼發(fā)的腦水腫，腦疝,右側(cè)后交通動(dòng)脈瘤：類(lèi)圓形高密度影（↑）， 增強(qiáng)后由對(duì)比劑充填呈均勻高密度（↑）,右側(cè)后交通動(dòng)脈瘤破裂出血,右側(cè)大腦中動(dòng)脈瘤破裂出血,動(dòng)脈瘤的MRI表現(xiàn)與其血流速度、血栓形成、鈣化和含鐵血黃素沉積有關(guān)：1、在

9、無(wú)血栓形成的動(dòng)脈瘤：通暢的瘤腔因血流速度快造成流空現(xiàn)象，在T1 、T2上呈低或無(wú)信號(hào)病灶，血流速度慢的動(dòng)脈瘤在T1上呈低或等信號(hào)，T2上呈高信號(hào)。,MRI—未破裂的動(dòng)脈瘤,2、部分血栓形成的動(dòng)脈瘤：表現(xiàn)為邊界清楚的占位性病變，因不同時(shí)期的血栓成分不同，表現(xiàn)為混雜信號(hào)。增強(qiáng)掃描：瘤腔和瘤壁均有強(qiáng)化，而血栓不強(qiáng)化。,MRI—未破裂的動(dòng)脈瘤,3、完全血栓化的動(dòng)脈瘤：因血栓形成早晚不同MRI信號(hào)表現(xiàn)各異，急性血栓呈等信號(hào)，亞急性血栓呈短T1、長(zhǎng)

10、T2高信號(hào)，陳舊性血栓因含有出血、鈣化和含鐵血黃素而呈混雜信號(hào)；增強(qiáng)掃描時(shí)僅有囊壁的環(huán)狀強(qiáng)化。4、鈣化在T1、T2上均呈低信號(hào)，位于血栓內(nèi)或瘤壁。5、含鐵血黃素沉積表現(xiàn)為T(mén)2低信號(hào)。,MRI—未破裂的動(dòng)脈瘤,蛛網(wǎng)膜下腔出血在常規(guī)脈沖序列T1 加權(quán)像和T2 加權(quán)像上的表現(xiàn)與出血后血紅蛋白的演變過(guò)程相關(guān)。在出血早期, 與腦脊液的信號(hào)相似, 一般不能在MR圖像上得到顯示。而在病程進(jìn)入亞急性期時(shí), 在T1 加權(quán)像, 還是T2 加權(quán)像上均

11、呈高信號(hào), 與腦實(shí)質(zhì)產(chǎn)生很強(qiáng)的對(duì)比度。所以, MR對(duì)亞急性蛛網(wǎng)膜下腔出血的診斷具有極高的敏感度和準(zhǔn)確度, 恰好彌補(bǔ)了CT 在亞急性期顯示病變不清楚的不足。,MRI—破裂的動(dòng)脈瘤,MR 的特殊脈沖序列有助于蛛網(wǎng)膜下腔出血的顯示應(yīng)用梯度回波脈沖序列, 出血性病變呈很低信號(hào)強(qiáng)度, 仔細(xì)觀察圖像, 即使在急性期也可能發(fā)現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血的病灶。應(yīng)用液體抑制反轉(zhuǎn)恢復(fù)( fluid attenuated inversion recove ry,

12、FLA IR ) 脈沖序列, 正常腦脊液的信號(hào)被有效抑制, 而對(duì)蛛網(wǎng)膜下腔出血的信號(hào)無(wú)影響, 更容易分辨病變。,MRI—破裂的動(dòng)脈瘤,MRI—破裂的動(dòng)脈瘤,MR對(duì)蛛網(wǎng)膜下腔出血引起的腦積水、腦水腫、腦疝等合并癥, 以及繼發(fā)性腦缺血改變的診斷效果優(yōu)良尤其MR 的灌注加權(quán)像顯示腦缺血敏感, 彌散加權(quán)像在發(fā)病30 min即可顯示腦梗死病灶,MRA,MRA 無(wú)需對(duì)比劑即可對(duì)顱內(nèi)血管進(jìn)行成像。MRA 檢出顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的敏感度和特異度都很高（敏感

13、度為69%～99%，特異度為100%）。與CTA 一樣，對(duì)于直徑<3mm的小動(dòng)脈瘤MRA的敏感度較低，為38%。但是MRA 檢查的時(shí)間遠(yuǎn)遠(yuǎn)長(zhǎng)于CTA 檢查，不適于危重病人的檢查,3D-CTA,由于CTA 成像速度快，創(chuàng)傷小，可與首次CT同期進(jìn)行，通過(guò)三維腦血管影像可以評(píng)價(jià)腦和顱底骨的血管結(jié)構(gòu)，便于制定手術(shù)計(jì)劃，CTA 越來(lái)越多地應(yīng)用于臨床，CTA 檢出顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的敏感度為77%～97%，特異度為87%～100%。但是對(duì)于<

14、;3 mm 的動(dòng)脈瘤，CTA 的敏感度為40%～91%。,3D-CTA的優(yōu)勢(shì),一、快捷性① CTA檢查操作相對(duì)簡(jiǎn)單，無(wú)需麻醉；成像迅速，耗時(shí)一般少于1min，一次掃描可現(xiàn)實(shí)雙側(cè)頸內(nèi)外系統(tǒng)和椎動(dòng)脈系統(tǒng)的血管結(jié)構(gòu)，無(wú)需多次掃描；②數(shù)據(jù)傳到工作站后，可在30min左右完成診斷,3D-CTA的優(yōu)勢(shì),二、無(wú)創(chuàng)性① 3D-CTA檢查過(guò)程只需外周靜脈穿刺即可，幾乎無(wú)創(chuàng)傷，無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)②特別適用于動(dòng)脈瘤破裂早期以及病情危重、不配合或無(wú)法耐受D

15、SA者。,3D-CTA的優(yōu)勢(shì),三、3D-CTA影像對(duì)解剖結(jié)構(gòu)顯示的清晰性① 圖像立體感強(qiáng)，可清晰地顯示動(dòng)脈瘤的發(fā)生部位、大小、形狀及瘤體和載瘤動(dòng)脈與周?chē)切越Y(jié)構(gòu)的解剖關(guān)系，并且可任意旋轉(zhuǎn)圖像，多角度觀察②為制定手術(shù)計(jì)劃（如前交通動(dòng)脈瘤選擇何側(cè)入路、后交通動(dòng)脈瘤是否需要磨除前床突等）提供依據(jù)。,3D-CTA的優(yōu)勢(shì),四、3D-CTA的易推廣性① 與DSA比較，價(jià)格較低，受地區(qū)經(jīng)濟(jì)條件限制相對(duì)較小，易于在較大范圍內(nèi)推廣；②無(wú)動(dòng)脈穿刺操

16、作，相對(duì)安全，對(duì)操作人員的技術(shù)要求相對(duì)較低③對(duì)于動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)后患者，相對(duì)經(jīng)濟(jì)安全的3D-CTA復(fù)查對(duì)確定有無(wú)動(dòng)脈瘤殘余，明確夾閉效果也頗有價(jià)值,右側(cè)后交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤,CTA正常表現(xiàn),左側(cè)大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤,右側(cè)大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤,前交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤,雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈動(dòng)脈瘤,3D-CTA示右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈巨大動(dòng)脈瘤,CT顯示橋前池出血，3D-CTA顯示顱內(nèi)多發(fā)動(dòng)脈瘤：基底動(dòng)脈動(dòng)脈瘤，前交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤，左側(cè)后交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤,CT示SAH，3D-CTA顯

17、示顱內(nèi)多發(fā)動(dòng)脈瘤：前交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤，后交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤，復(fù)查CTA顯示動(dòng)脈瘤均完整夾閉,CT示右側(cè)顳葉及外側(cè)裂出血，3D-CTA顯示顱內(nèi)多發(fā)動(dòng)脈瘤：右側(cè)大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤，前交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤，術(shù)后復(fù)查CTA顯示動(dòng)脈瘤均完整夾閉,前交通及A1段與前交通分叉處動(dòng)脈瘤手術(shù)前后CT及CTA對(duì)比情況。術(shù)前CT示SAH，CTA示前交通及A1段與前交通分叉處動(dòng)脈瘤；術(shù)后CTA顯示動(dòng)脈瘤夾閉準(zhǔn)確，動(dòng)脈瘤夾位置良好，載瘤動(dòng)脈保留完整,左側(cè)后交通動(dòng)脈瘤術(shù)前CTA

18、與DSA對(duì)比，手術(shù)前后CT及CTA對(duì)比情況,3D-CTA的不足,空間分辨力不如DSA，對(duì)于小動(dòng)脈瘤（尤其是直徑≤3 mm者）敏感性差；CTA 只能顯示血管解剖結(jié)構(gòu)，而不能全面反映血流動(dòng)力學(xué)情況。對(duì)小穿支動(dòng)脈及遠(yuǎn)端動(dòng)脈瘤無(wú)法顯示，如動(dòng)脈瘤發(fā)生于這些部位易漏診。,3D-CTA的不足,對(duì)于比較小的靠近顱底骨的動(dòng)脈瘤，CTA診斷困難；對(duì)手術(shù)操作很重要的某些小動(dòng)脈（如脈絡(luò)膜前動(dòng)脈、丘腦穿通動(dòng)脈等）顯示不清。,3D-CTA的不足,圖像處理時(shí)需

19、去掉顱骨骨質(zhì)及末梢動(dòng)、靜脈, 易導(dǎo)致信息丟失或圖像扭曲, 且對(duì)后循環(huán)的血管病變顯示不如前循環(huán)。不能在造影過(guò)程中通過(guò)壓頸實(shí)驗(yàn)了解交通動(dòng)脈的開(kāi)放和通暢程度。,二維DSA,常規(guī)DSA 的二維圖像不能清晰顯示顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的立體結(jié)構(gòu)由于顱腦血管的走行迂曲復(fù)雜, 正常血管、載瘤動(dòng)脈與動(dòng)脈瘤之間可發(fā)生相互重疊, 曲折的動(dòng)脈袢常被誤診為動(dòng)脈瘤或動(dòng)脈瘤被誤診為動(dòng)脈袢。較小的動(dòng)脈瘤還易因遮蓋而漏診。,3D-DSA的優(yōu)點(diǎn),三維旋轉(zhuǎn)血管造影利用三維重組處理

20、得到的 3D 圖像可以進(jìn)行任意角度旋轉(zhuǎn), 能清晰顯示動(dòng)脈瘤的三維立體形態(tài)、動(dòng)脈瘤體部大小、形態(tài)、類(lèi)型、瘤體的長(zhǎng)軸指向、瘤頸的寬窄與長(zhǎng)短、載瘤動(dòng)脈與動(dòng)脈瘤及鄰近血管之間的解剖關(guān)系。,3D-DSA的優(yōu)點(diǎn),對(duì)感興趣區(qū)域, 進(jìn)行任意角度旋轉(zhuǎn), 進(jìn)而排除血管迂曲導(dǎo)致的假陽(yáng)性或大血管遮擋導(dǎo)致的假陰性結(jié)果, 為微小動(dòng)脈瘤診斷提供額外的信息, 從而使一些SAH 患者常規(guī)DSA 檢查陰性的微動(dòng)脈瘤得到顯示,提高了動(dòng)脈瘤的檢出率。,正常腦血管造影圖像

21、（頸內(nèi)動(dòng)脈）,正常腦血管造影圖像（大腦前動(dòng)脈及分支）,正常腦血管造影圖像（大腦中動(dòng)脈及分支）,正常腦血管造影圖像（基底動(dòng)脈）,前交通動(dòng)脈瘤,后交通動(dòng)脈瘤介入栓塞術(shù)前、后的圖片,前交通動(dòng)脈瘤介入栓塞術(shù)前、后的圖片,大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤介入栓塞術(shù)前、后的圖片,基底動(dòng)脈動(dòng)脈瘤介入栓塞術(shù)前、后的圖片,多發(fā)動(dòng)脈瘤介入栓塞術(shù)前、后的圖片,圖2a, 2b ：顯示前交通動(dòng)脈瘤, 且瘤頸顯示不清； 圖2c ： 3D-DSA 不僅能清晰顯示動(dòng)脈瘤瘤頸, 還

22、發(fā)現(xiàn)常規(guī)造影遺漏的大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤,女性，50歲，突發(fā)頭部劇痛，CT示顱內(nèi)蛛網(wǎng)膜下腔出血，DSA全腦血管造影示左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈床突段巨大動(dòng)脈瘤。開(kāi)顱行動(dòng)脈瘤夾閉、血管成形術(shù)，治愈。,左側(cè)后下動(dòng)脈動(dòng)脈瘤,左側(cè)后下動(dòng)脈動(dòng)脈瘤,DSA的不足,DSA的缺點(diǎn)是費(fèi)用較高，有創(chuàng)性，可發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，發(fā)生率為1.0%～2.5%，0.1%～0.5%為永久性損傷。還可出現(xiàn)非神經(jīng)系統(tǒng)的損傷如股動(dòng)脈損傷（0.05%～0.55%）、腹股溝血腫（6.9%～10.7

23、%），以及造影劑和其他過(guò)敏反應(yīng)造成的腎臟不良反應(yīng)（1%～2%）,DSA的不足,兩側(cè)大腦半球需分別造影，頸內(nèi)動(dòng)脈系和椎動(dòng)脈系需要分別造影；少數(shù)因血栓形成、動(dòng)脈瘤與其他動(dòng)脈重疊、動(dòng)脈痙攣等情況造成假陰性而漏診；,小結(jié),DSA目前仍然是臨床診斷顱內(nèi)動(dòng)脈瘤及術(shù)后隨訪檢查的“金標(biāo)準(zhǔn)” ，仍具有不可替代的作用。尤其是近年出現(xiàn)的三維DSA技術(shù)突破了傳統(tǒng)DSA一次造影只能顯示一個(gè)角度且圖像無(wú)法進(jìn)行重建等局限性，其一次造影后，能夠在短時(shí)間內(nèi)完成多種三

24、維圖像的重建，可以任意角度顯示動(dòng)脈瘤頸部及動(dòng)脈瘤與臨近血管的空間位置關(guān)系。,小結(jié),CTA 對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的病因診斷準(zhǔn)確性高，操作簡(jiǎn)單、快速、經(jīng)濟(jì)、安全、相對(duì)無(wú)創(chuàng)、敏感性高，對(duì)于臨床疑診為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者可作為一種篩選方法，尤其對(duì)于急癥、病情危重、不能耐受DSA檢查的、高齡伴心肺功能差等患者應(yīng)作為首選的檢查方法。,小結(jié),對(duì)于CTA檢查陰性的患者應(yīng)進(jìn)一步行DSA檢查。CTA對(duì)于DSA來(lái)說(shuō)是一種積極的補(bǔ)充，兩種檢查聯(lián)合應(yīng)用，可更精確地描述動(dòng)脈瘤