原醛篩查和診斷

1、原發(fā)性醛固酮增多癥 篩查和診斷,,原醛不再被認(rèn)為少見(jiàn)病,高血壓患者中的原醛患病率1955-1990 年：<1% 1990 年以后：5 -10%,,原醛是最常見(jiàn)的繼發(fā)性高血壓,,*腎衰患者未列入調(diào)查，　　?。ㄅR床前庫(kù)欣，　　?。危奈醋鰴z查,原醛和原高患者中CVD患病率,--- Catena C. et al. Arch Intern Med. 2008;168:80-85,原醛手術(shù)治療后高血壓治愈率：不同年

2、齡組,Overall cure rate: 40% (58/148)Hypertension Cure: BP 3.5 mmol/L Without medication,* P<0.001,PA篩查對(duì)象,中、重度高血壓，難治性高血壓患者；高血壓伴有自發(fā)性或利尿劑引起的低血鉀；高血壓伴有腎上腺偶發(fā)瘤；有早發(fā)高血壓或40歲以前發(fā)生腦血管事件家族史者；一級(jí)親屬中有原醛癥患者的所有高血壓患者。,,-- Funder

3、 JW, et al. J Clin Endocrinol Metab, 2008, 93:3266–3281,原醛患病率: 不同級(jí)別高血壓,PA的患病率％,--- Rossi GP. et al. J Am Coll Cardiol 2006;48:2293-2300,(n=139) (n=484) (n=349) (n=154),,Prevalence of PA （%）,,

4、難治性高血壓中原醛患病率,Gallay BJ, et al. 2001; Strauch B, et al. 2003; Calboun DA. 2002; Eide IK et al. 2004,,PA篩查對(duì)象,高血壓伴糖尿病(14%)、睡眠呼吸暫停綜合征(34%)； - Monticone S, et al. Morm Metab Res 2012;163-7169

5、 所有高血壓患者 (日本原醛診治指南）。 - Nishikawa T, et al. Endocrine J 2011;711-721,,原醛篩查指標(biāo),低血鉀? 確診原醛中僅30%有低血鉀。 高血醛固酮? 確診原醛中27%患者的血醛固酮<15ng/dl。 低血漿腎素活性? 特異性差,,原醛篩查指標(biāo),血漿醛固酮/腎素活性比值 (Aldo

6、/Renin activity Ratio, ARR)Hiramatsu et al. 1981 目前最為可靠和常用的原醛篩查指標(biāo)，大大提高了原醛檢出率。,,使用ARR篩查前后原醛患病率,Mulatero P et al. J Clin Endocrinol Metab 2004 (89):1045-1050,原醛中低血鉀的發(fā)生率,--- Mulatero P, et al. J Clin Endocrinol Metab 200

7、4;89:1045-1050,影響ARR的因素,人種; 年齡; 體位; 鈉攝入量;,,血鉀; 采血時(shí)間; 降壓藥; 實(shí)驗(yàn)室因素.,,各類降壓藥物對(duì)ARR的不同影響,-- Funder JW, et al. J Clin Endocrinol Metab, 2008, 93:3266–3281,開(kāi)放飲食糾正低血鉀減少藥物影響停用利尿劑 > 4 周，安體舒通> 6周停用β-阻滯劑、α-甲基多巴、 可樂(lè)定、雙氫

8、吡啶類鈣拮抗劑、NSAID、 ACEIs、 ARBs > 2 周換用對(duì)ARR影響小的降壓藥緩釋維拉帕米、α-受體阻滯劑、肼苯噠嗪采血時(shí)間8-10 Am體位至少2小時(shí)立位/坐位后, 坐位 5-15 min 采血標(biāo)本保存室溫,ARR測(cè)定注意事項(xiàng),,---瑞金醫(yī)院高血壓科: 高血壓及相關(guān)疾病專科診治流程, 2012年,各國(guó)不同 ARR 切割點(diǎn),,Aldo:ng/dl ; PRA:ng/ml/h,-- Funder J

9、W, et al. J Clin Endocrinol Metab, 2008, 93:3266–3281,25002000150010005000,,,,,Upright ARR (pg/ml per ng/ml/h),,Sensitivity,0.00 0.25 0.50 0.75 1.00,0.00 0.25 0.50 0.75

10、 1.00 Specialty,Area under ROC curve 0.97,EH Adenoma/Hyperplasia,中國(guó) 人群立位 ARR 切割點(diǎn) ≥ 240 pg/ml per ng/ml/h (24 ng/dl per ng/ml/h),--- 陳紹行, 等. 中華心血管病雜志, 2006; 34:868-87

11、2,敏感性 93.33%特異性 93.85%,ARR的應(yīng)用,需重復(fù)測(cè)定;考慮血漿醛固酮水平 (>150pg/ml);ARR作為篩查使用，不用于診斷30%-50% 高 ARR 患者的Aldo能被抑制,Kaplan NM: J Hypertension 2004,22:863-869,,-- Funder JW, et al. J Clin Endocrinol Metab, 2008, 93:3266–3281,原醛確診

12、試驗(yàn),靜脈鹽水負(fù)荷試驗(yàn) 注意事項(xiàng),反指征 :心功能III-IV級(jí)； 慢性腎功能不全 (eGFR70歲。糾正低血鉀,,---瑞金醫(yī)院高血壓科: 高血壓及相關(guān)疾病?？圃\治流程, 2012年,原醛亞型分類,腎上腺醛固酮腺瘤（30-35%)雙側(cè)腎上腺增生癥（60-65%)單側(cè)腎上腺增生癥 (2-3%)醛固酮生成腺癌 (<1%)遺傳性醛固酮增多癥糖皮質(zhì)激素可抑制性醛固酮增多癥(GRA)

13、家族性高醛固酮血癥II（FH-II)家族性高醛固酮血癥III （FH-III）,,原醛分型和定位技術(shù),腎上腺CT 薄層掃描 (2-3mm) 腎上腺靜脈采血 （Adrenal venous sampling, AVS)基因檢測(cè) 適用于以下原醛患者: - <20歲 - 有原醛家族史或一級(jí)親屬中<40歲腦卒中-- Funder JW, et al. J Clin Endocrinol Metab

14、, 2008, 93:3266–3281,,,CT診斷原醛的局限性,錯(cuò)誤解讀 有些微腺瘤或UAH, CT可表現(xiàn)正常 IHA節(jié)結(jié)或無(wú)功能腺瘤被誤讀為APA,,腎上腺偶發(fā)瘤 CT無(wú)法與APA鑒別 2-10% 成年人 40歲以下少見(jiàn),43例雙側(cè)AVS成功的原醛患者，腎上腺CT僅33%（14/43）與AVS結(jié)果一致. 20例手術(shù)病理確診為APA： AVS敏感性90%（18

15、/20） 腎上腺CT敏感性55%（11/20） - 龔艷春:博士論文, 2006,腎上腺CT與AVS診斷原醛 敏感性比較,,AVS臨床應(yīng)用,指導(dǎo)原醛治療方案的選擇一側(cè)腎上腺切除：腎上腺醛固酮腺瘤（APA） 單側(cè)腎上腺增生 （UAH）藥物治療：雙側(cè)腎上腺增生（BAH）僅適用于有手術(shù)指征及有手術(shù)意向的患者創(chuàng)傷

16、性檢查～2％腎上腺出血,,基因檢測(cè),GRALong PCR FH-IILinkage analysis7p22FH-IIIKCNJ 5 基因突變,,原發(fā)性醛固酮增多癥診斷流程 (瑞金醫(yī)院高血壓科),中度以上或難治性高血壓患者； 伴自發(fā)性或利尿劑誘導(dǎo)性低血鉀； 伴腎上腺偶發(fā)瘤； 有早發(fā)高血壓或40歲以前發(fā)生心血管病 事件家族史者； 一級(jí)親屬患原醛,停藥或換用緩釋維拉帕米＋特拉唑嗪糾正低血鉀不能停藥或換藥著: 直

17、接測(cè)定ARR（避免β-受體阻滯劑，可樂(lè)啶),立位 Aldo, PRA,,立位ARR >240 X 2次,,2L 0.9%生理鹽水滴注 4h, 8:00-12:00試驗(yàn)前后血 PRA, Aldo, Cortisol,K+,,知情同意書(shū)排除: 心功能III-IV級(jí) Cr >200 mmol/L心梗病史不穩(wěn)定性心絞痛半年內(nèi)有腦血管意外者…,鹽水負(fù)荷試驗(yàn),,,,薄層CT(平掃+增強(qiáng), 2.5mm),,,,單側(cè)腺瘤，

18、<40歲,單側(cè)腺瘤, >40歲單側(cè)增生雙側(cè)增生可疑結(jié)節(jié)未見(jiàn)異常,AVS,,安替舒通/ 依普利酮 ＋其他降壓藥物,,,,雙側(cè)高分泌,單側(cè)高分泌,,,單側(cè)腎上腺切除 病人的手術(shù)意愿,隨防,,,,,,確診PA：負(fù)荷后 Aldo > 60pg/ml, 且負(fù)荷后PRA<1ng/ml/h,患者病程, 年齡及其他合并癥 病人的手術(shù)意愿,,,,,結(jié)論,原醛是最常見(jiàn)的繼發(fā)性高血壓，在高血壓中約占5-10%，僅部分原