超聲在產(chǎn)前篩查和診斷中的應(yīng)用覃英梅

1、超聲在產(chǎn)前篩查和診斷中的應(yīng)用-------產(chǎn)前產(chǎn)科超聲檢查基本知識,三亞市婦幼保健院超聲科,正常產(chǎn)科產(chǎn)前超聲檢查及正常妊娠選擇超聲檢查的時(shí)間、次數(shù)及主要內(nèi)容,超聲檢查時(shí)機(jī),目前，胎兒畸形產(chǎn)前超聲篩查主要在以下三個(gè)時(shí)期展開： 確定妊娠及孕周 早孕期超聲檢查----一般主張?jiān)?11－13+6周。 中孕期超聲檢查----一般主張?jiān)?20－26周。 晚孕期超聲檢查----一般主張?jiān)?28－32周。 38周后羊水指數(shù)測量

2、早孕期超聲檢查不可替代中孕期超聲檢查 中孕期超聲檢查不能替代晚孕期超聲檢查 只有三者結(jié)合才可以達(dá)到更高的檢查率,一、產(chǎn)科超聲檢查途徑 二、產(chǎn)科超聲檢查標(biāo)準(zhǔn) 三、早期妊娠（孕12周以前）超聲檢查 四、中晚期妊娠常規(guī)超聲 檢查（中孕13-27 周、晚孕28周以后）五、中晚期妊娠系統(tǒng)胎兒超聲 檢查六、超聲醫(yī)生在胎兒監(jiān)測中應(yīng)該注意的問題 七、超聲在出生缺陷中能做哪些工作,,一、產(chǎn)科超聲檢查途徑1、經(jīng)腹部探查：最

3、常用，可用于全妊娠期。2、經(jīng)陰道探查：主要用于早期妊娠。3、經(jīng)會陰探查：主要用于觀察妊娠期宮頸成熟度，宮頸末端的結(jié)構(gòu)，可準(zhǔn)確測量宮頸長度，可以觀察低置性、部分性前置胎盤與宮頸的關(guān)系。,二、產(chǎn)科超聲檢查標(biāo)準(zhǔn)1、早期妊娠超聲檢查。2、中、晚期妊娠常規(guī)超聲檢查。3、中、晚期妊娠系統(tǒng)胎兒超聲檢查。4、針對性（特定目的）超聲檢查。,三、早期妊娠超聲檢查,適應(yīng)癥：1、宮內(nèi)孕確定（胎心管搏動、生長發(fā)育）。2、多胎妊娠診斷。3、停經(jīng)時(shí)

4、間不清楚，需估計(jì)孕周。4、排除宮外妊娠。5、明確陰道出血原因。6、子宮大小與孕月不符，需排除葡萄胎等。,早孕超聲需要觀察的項(xiàng)目：1、子宮和附件2、娠囊出現(xiàn)的時(shí)間和形態(tài)3、胚胎和卵黃囊,早期妊娠孕齡評估：1、妊娠囊的大小 簡易估測法 孕齡（周）=孕囊最大直徑（cm）+32、頭臀長（CRL）： 孕7—11周CRL增長率與孕周有極好的相關(guān)性。 簡易估算法 孕齡（周）=C

5、RL（cm）+6.53、孕囊內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)出現(xiàn)的時(shí)間與孕齡有關(guān),卵黃囊正常平均在5mm左右，最大不能大于7mm，過大可能與不良妊娠結(jié)局有關(guān)，過小可能與流產(chǎn)有關(guān)。,卵黃囊,卵黃囊增大,早孕NT,胎兒頸項(xiàng)皮膚透明帶（NT）： 孕11—13+6周測量NT，大于3mm顯示胎兒頸項(xiàng)透明帶增厚。頸項(xiàng)透明層增厚的意義:1.淋巴系統(tǒng)發(fā)育遲緩2.頸淋巴囊、淋巴間隙異常3.胎兒早期心衰（心臟畸形）4.染色體異常（21-三體，18-三體

6、，13-三體，45XO）5.胎動消失6.胸腔內(nèi)壓力升高7.宮內(nèi)感染8.其他：雙胎輸血綜合征、a-地中海貧血純合子等,早孕頸部透明層12w5d,11-13+6周嚴(yán)重結(jié)構(gòu)畸形篩查,嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形心臟位置異常，嚴(yán)重心臟畸形或早期心衰胸腔占位腹壁缺損雙腎缺如、嚴(yán)重尿路梗阻致死型骨骼系統(tǒng)畸形（長骨極度短?。帜_畸形胎兒水腫,早期妊娠的超聲診要點(diǎn)1、子宮增大、飽滿；2、出現(xiàn)蛻膜內(nèi)征（IDS）；3、宮腔內(nèi)妊娠囊（G

7、S）；4、出現(xiàn)胚芽；5、原始心管搏動；6、可見卵黃囊（YS）；7、雙蛻膜征（DDS）；8、顯示胎盤；9、出現(xiàn)妊娠黃體。,早孕期超聲檢查的注意事項(xiàng)1、對早孕的超聲檢查最多不能超過3—5分鐘，尤其對胎兒眼部照射時(shí)間應(yīng)更短。彩色多普勒和脈沖多普勒強(qiáng)度大于B超的10—100倍，要充分考慮這一因素，注意可能產(chǎn)生的生物效應(yīng)。2、腹壁法檢查時(shí)，一般用3—5MHZ探頭，適度充盈膀胱。3、檢查重點(diǎn)：確認(rèn)是否內(nèi)孕，孕囊的結(jié)構(gòu)是否

8、正常， 胚胎的數(shù)目，是否存活，發(fā)育與停經(jīng)周數(shù)是否相符，有無形態(tài)異常。,中、晚期妊娠常規(guī)超聲檢查,檢查內(nèi)容1、估計(jì)孕周，胎兒生長評估（間隔三周以上）。 2、確定胎位。胎頭 3、頭顱光環(huán)是否完整，雙頂徑，頭圍。4、四腔心可否顯示，胎心率。5、腹圍。6、評價(jià)胎兒體表及內(nèi)臟結(jié)構(gòu)。7、脊柱是否連續(xù)無中斷，四肢是否顯示清晰。8、羊水、胎盤、臍帶的情況。,報(bào)告書寫,1、將所觀察內(nèi)容和所測量數(shù)據(jù)反映在報(bào)告中；2、超

9、聲提示應(yīng)明確告訴孕婦: 1）是活胎還是死胎 2）是單胎還是多胎 3）胎位 4）胎盤 5）羊水3、對所要求觀察的內(nèi)容不能明確者應(yīng)建議孕婦到上級醫(yī)院或?qū)ｉT的產(chǎn)前診斷機(jī)構(gòu)進(jìn)一步檢查.,中、晚期妊娠胎兒系統(tǒng)超聲檢查檢查要求較高: 1、對超聲醫(yī)師、儀器設(shè)備、檢查所需的時(shí)間、檢查內(nèi)容、檢查時(shí)孕周大小均應(yīng)嚴(yán)格要求。 2、并不是要求所有超聲醫(yī)

10、師、所有醫(yī)院都要進(jìn)行此種超聲 檢查，這種類型超聲檢查, 建議在具有產(chǎn)前診斷資格的 醫(yī)院, 由取得產(chǎn)前診斷資格的超聲醫(yī)師進(jìn)行次項(xiàng) 檢查。 3、但并不排斥其他醫(yī)院進(jìn)行此種類型的超聲檢查。通過系統(tǒng)胎兒超聲檢查，提高胎兒畸形的檢出率。,適應(yīng)癥1、適應(yīng)于所有孕婦，尤其適應(yīng)于高危孕婦產(chǎn)前超聲檢查。2、35歲以上的高齡孕婦；生育過染色體異常兒的孕婦；3、夫婦一方有染色體平衡易位者、隱形遺傳病基因攜帶者； ；4、有畸形生育史者，如生

11、育過無腦兒，腦積水、脊柱裂、小頭畸形、唇腭裂、先天性心臟病兒或其他畸形兒等異常；5、夫妻雙方有先天性代謝性疾病，或有此類疾病生育史的孕婦；6、、在妊娠早期接受較大劑量化學(xué)毒劑、輻射或嚴(yán)重病毒感染的孕婦；7、有遺傳性家族史或近親婚配史的孕婦；8、原因不明的流產(chǎn)、死產(chǎn)、畸形和有新生兒死亡史的孕婦本次妊娠羊水過多，疑有畸胎的孕婦。,中孕超聲檢查內(nèi)容,1、對胎兒嚴(yán)重致死性畸形進(jìn)行篩查。（衛(wèi)生部《產(chǎn)前診斷技術(shù)管理?xiàng)l例》所規(guī)定于妊娠 18－

12、24 周應(yīng)診斷的致死性畸形, 包括: 1）無腦兒；2）嚴(yán)重的腦膨出；3） 嚴(yán)重的開放性脊柱裂；4）嚴(yán)重胸、腹壁缺損內(nèi)臟外翻；5）單腔心；6）致死性軟骨發(fā)育不全）2、頭顱：顱內(nèi)某些重要結(jié)構(gòu)：顱內(nèi)結(jié)構(gòu)包括大腦、大腦鐮、側(cè)腦室、第三腦室、丘腦、小腦蚓部、后顱窩池、第四腦室等結(jié)構(gòu)。 3、顏面部要求顯示顏面部冠狀切面，觀察眼及眼眶、唇（顏面因胎位或其他因素顯示不清者，應(yīng)特別注明）。 4、心臟：1）四腔心切面：明確四腔心是否左右對稱；四腔心結(jié)

13、構(gòu)有無異常； 心臟中央十字交叉是否存在 ；左右房室連接是否異常。2)左、右心室流出道切面：觀察大動脈的大小、形態(tài)；觀察大動脈在心底的連接關(guān)系；判斷心室與大動脈的連接關(guān)系。3)測量胎兒心率并觀察胎兒心率是否整齊。,,5、腹腔臟器 ：要求檢查胎兒胃、肝、腎、膀胱等器官 確定有無大的腹裂 是否有臍膨出 是否有上述器官疝入胸腔（膈疝） 有無胸腹水 腸管是否有擴(kuò)張6、胎兒肢體要求按連續(xù)階段順序追蹤掃查法逐一觀察胎兒四個(gè)肢體內(nèi)的長骨以及

14、手、足形態(tài)與姿勢7、脊柱：觀察脊柱的連續(xù)性、彎曲度、骨化程度8、臍帶觀察：臍帶內(nèi)血管數(shù)目； 臍帶粗細(xì)； 臍帶繞頸；臍帶囊腫； 臍動脈血流：測量收縮期最大流速、舒張期最低流速、阻力指數(shù)、S/D比值。,中孕期超聲軟指標(biāo)在染色體病產(chǎn)前篩查中的應(yīng)用,染色體異常在新生兒的發(fā)病率約為0.1％-0.2％，其中唐氏綜合征發(fā)病率最高。早孕期唐氏兒發(fā)生自發(fā)性流產(chǎn)為30%-43%，至中孕期發(fā)生率為18%-23%,超聲軟指標(biāo),1.頸項(xiàng)透明層增厚2.胎兒頸

15、部褶皺（nuchal fold thickening）妊娠15-23周時(shí)胎兒頸后部皮膚的厚度。 閾值是孕16-18周時(shí)＜5mm，孕18-24周時(shí) ＜6mm。 增厚患者唐氏綜合征的風(fēng)險(xiǎn)增加17倍。,21三體NF增厚（22W）,3.腸管回聲增強(qiáng)。4.心室內(nèi)強(qiáng)回聲點(diǎn)。5.脈絡(luò)膜叢囊腫。,6.輕度腎盂擴(kuò)張,腎盂擴(kuò)張：孕期16-20周腎盂前后徑大于4mm孕20-30周大于5mm孕30-40周大于7mm輕度腎盂擴(kuò)張是指各種孕周小

16、于10mm，不伴有腎盞的擴(kuò)張。,7.鼻骨缺失或發(fā)育不良,存在以下任意一項(xiàng)均列為鼻骨異常：⑴無鼻骨⑵鼻骨長度值小于同孕周正常值2.5百分位數(shù)，同時(shí)合并其他部位異常⑶鼻梁扁平，即鼻骨角度小于正常值最低限。,8.后顱窩增寬,后顱窩前后徑大于10mm時(shí)，為后顱窩增寬。,9.股骨、肱骨短,定義：小于相應(yīng)孕周2SD。,10.其他軟標(biāo)記,髂骨角增大：＞90°輕度腦室擴(kuò)張：10-15mm膽囊增大：橫徑＞7mm,超聲軟標(biāo)記的意義,主要

17、結(jié)構(gòu)畸形似然比：25孤立微小畸形對21三體的似然比是:約為1（即前設(shè)風(fēng)險(xiǎn)沒有升高）：脈絡(luò)膜叢囊腫、心內(nèi)灶性強(qiáng)回聲、輕度腎積水、短股骨約為10（即前設(shè)風(fēng)險(xiǎn)升高10倍）：頸項(xiàng)部水腫、鼻骨前水腫、鼻骨缺失、發(fā)育不良。無論是高風(fēng)險(xiǎn)或低風(fēng)險(xiǎn)人群，出現(xiàn)NF增厚、肱骨短小和明顯的結(jié)構(gòu)畸形都應(yīng)進(jìn)行侵入性檢查。,晚孕超聲檢查內(nèi)容,生長發(fā)育及體重估計(jì)胎兒畸形胎盤羊水多普勒血流觀察(IUGR),測 量 數(shù) 據(jù),雙頂徑 （ BPD ）頭

18、圍、腹圍 （ HC AC ）股骨、肱骨（ FL HL ）小腦橫徑（ CER 或CTD ）后顱窩池 （ CM ）側(cè)腦室（ LV ）心率（ HR ）胎盤厚度最大羊水深度羊水指數(shù)畸形診斷至少要兩位高年資的醫(yī)師簽名。顯示主要切面、照片、圖像采集于網(wǎng)絡(luò)工作站內(nèi)。,超聲醫(yī)生在胎兒數(shù)據(jù)監(jiān)測中應(yīng)該注意的問題1、要求盡可能選擇標(biāo)準(zhǔn)斷面測量。2、應(yīng)熟悉各測量參數(shù)要求，每項(xiàng)參數(shù)應(yīng)測量三次以上。3、注意胎兒疾病影響孕齡判斷的因素

19、，不要選擇出現(xiàn)疾病的器官或部位作為測量參數(shù)。4、應(yīng)注意高危因素的妊娠胎兒，測量時(shí)應(yīng)注意不要過高或過低估計(jì)孕齡。5、胎兒生長發(fā)育存在地區(qū)差異，盡量選擇符合各地超聲測量參數(shù)判斷孕齡。6、應(yīng)選用多項(xiàng)參數(shù)，彌補(bǔ)單項(xiàng)參數(shù)評估孕齡造成的誤差中晚孕期預(yù)測胎兒孕齡。,超聲在出生缺陷中能做哪些工作,1、下列畸形理論上講在宮內(nèi)診斷是可行的：1)神經(jīng)系統(tǒng)畸形：無腦畸形、脊髓畸形、腦積水、前腦無裂畸形、小頭畸形、丹-沃綜合征（包括小腦蚓部先天性萎縮或

20、發(fā)育不全伴小腦向前方移位、第四腦室囊 性變形、并發(fā)腦積水）。2）泌尿系統(tǒng)畸形：腎缺如、腎移位、腎囊性病變、腎積水等。3）胸腔與肺的畸形：胎兒肺囊性腺瘤樣畸形、分離肺、胎兒膈疝等。4）消化道畸形：先天性食道閉鎖、先天性十二指腸閉鎖、先天性肛門閉鎖5）短肢畸形：先天性軟骨發(fā)育不全、成骨發(fā)育不全等。 6）胎兒腹壁缺損：臍膨出、腹裂。7）胎兒腫瘤：胎兒頸淋巴水囊腫、畸胎瘤、惡性腫瘤8）超聲診斷指、趾畸形難度較大：因受

21、胎兒體位與姿勢的影響，超聲不易診斷多 指、趾、并指趾、或缺指趾。肢體的異常，小耳、缺耳、耳位變化、胎兒的小室缺、房缺。,,唇腭裂,唇腭裂,臍膨出,,臍膨出,腦積水、腦膜膨出,孕4月超聲檢查診斷:先天性軟骨發(fā)育不全引產(chǎn)術(shù)娩出的胎兒,2.需要說明的是：正常的超聲檢查結(jié)果并不能擔(dān)保出生的嬰兒一定正常！有些缺陷可以檢測不出來。有些缺陷是在妊娠的不同時(shí)期逐漸顯現(xiàn)出來的。有些缺陷是在出生后表現(xiàn)出來的。,產(chǎn)前超聲診斷的影響因素：孕周

22、胎兒體位孕婦腹壁條件異常種類羊水量操作者的經(jīng)驗(yàn)何對各種異常的認(rèn)識儀器檢查所花時(shí)間,醫(yī)生與醫(yī)生之間的交流,超聲醫(yī)生和臨床醫(yī)生多聯(lián)系，若遇超聲漏診、誤診病例，及時(shí)聯(lián)系，尋找原因，共同提高。,醫(yī)生與病人之間的交流,宣傳常規(guī)超聲檢查的必要性與安全性，說服每位孕婦不要錯(cuò)過幾次重要的超聲檢查讓孕婦明白超聲能發(fā)現(xiàn)很多異常情況，但還不是100%的診斷率若產(chǎn)后發(fā)現(xiàn)超聲漏診或誤診病例，不要在病人面前批評超聲醫(yī)生，因?yàn)楹芏嗲闆r可造成漏診或誤