產(chǎn)前篩查的意義

1、產(chǎn)前篩查,辛集婦幼院：宮會(huì) 主任醫(yī)師,一、產(chǎn)前篩查,1.1 什么是產(chǎn)前篩查：即通過簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)和較少創(chuàng)傷的檢測(cè)方法，從孕婦群體中發(fā)現(xiàn)某些懷疑有先天畸形和遺傳性疾病胎兒的高危孕婦，以便進(jìn)一步明確診斷。其中對(duì)母血清中的特異性標(biāo)志物進(jìn)行篩查的方法，稱為母血清產(chǎn)前篩查(Maternal SerumScreening MSS)。通過該項(xiàng)檢測(cè)可以篩查出21三體、18三體、13三體和神經(jīng)管畸形兒，由于主要篩查21三體(唐氏綜合征)，又稱唐氏綜合征

2、篩查，簡(jiǎn)稱唐氏篩查。,產(chǎn)前篩查的意義,唐氏患兒具有嚴(yán)重的智力障礙，先天愚型，伸舌樣癡呆，生活不能自理，并伴有復(fù)雜的心血管疾病，需要家人的長(zhǎng)期照顧，會(huì)給家庭造成極大的精神及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān).所以要進(jìn)行唐氏篩查；通過經(jīng)濟(jì)、簡(jiǎn)便和幾乎無創(chuàng)傷得檢測(cè)方法從孕婦中發(fā)現(xiàn)有某些先天缺陷胎兒的高危孕婦，以便進(jìn)一步明確診斷；最大限度的減少異常胎兒的出生率。,適宜篩查的疾病需具備以下特征：,1.危害嚴(yán)重2.發(fā)病率較高，人群分布明確3.篩查后高危人群有進(jìn)一步明

3、確診斷的方法4.篩查方法較簡(jiǎn)易、經(jīng)濟(jì)、無創(chuàng)或微創(chuàng)5.篩查成本顯著低于治療成本,產(chǎn)前篩查流程,1、與產(chǎn)前篩查技術(shù)相關(guān)的產(chǎn)前咨詢2、母血清標(biāo)志物生化免疫篩查3、胎兒體表及重要臟器的超聲篩查4、預(yù)防先天性缺陷和遺傳性疾病的健康教育5、產(chǎn)前篩查孕婦妊娠結(jié)局的追蹤隨訪,妊娠15-20周時(shí)抽血5mL,測(cè)定AFP，HCG，uE3,將孕婦的基本資料填寫在申請(qǐng)單上,OSB（開放性脊柱裂）危險(xiǎn)度>1:1152,電腦算出唐氏癥的合并危險(xiǎn)度,

4、懷疑NTD做胎兒超聲波檢查,,,,,,,,唐氏癥兒篩查流程圖,待續(xù),唐氏癥危險(xiǎn)度>1/270,唐氏癥危險(xiǎn)度<1/270,以超聲波確認(rèn)孕周,發(fā)陰性報(bào)告并追蹤妊娠結(jié)果及由新生兒科醫(yī)師來確認(rèn)嬰兒是否正常,不符合,符合,發(fā)陽性報(bào)告并建議孕婦羊水穿刺，細(xì)胞染色體檢查,修訂周數(shù)重新計(jì)算，若周數(shù)不足15周則待15周時(shí)再行檢測(cè)母血重新計(jì)算,正常,異常,追蹤妊娠結(jié)果由新生兒科醫(yī)師來確認(rèn)嬰兒是否正常,遺傳咨詢及進(jìn)一步處理,,,,,,,,,,,,

5、,1.6 產(chǎn)前篩查的優(yōu)點(diǎn),非侵入性、無創(chuàng)或微創(chuàng)不需羊水穿刺簡(jiǎn)便可行準(zhǔn)確性高可對(duì)胎兒進(jìn)行危險(xiǎn)預(yù)測(cè)增加患者的選擇,1.7 什么樣的人需要進(jìn)行產(chǎn)前篩查,唐氏綜合癥是一種偶發(fā)性疾病，每一個(gè)孕媽媽都有可能生出唐氏寶寶。唐氏篩查不是孕期必做檢查之一，孕媽媽可自愿決定做和不做。但是以下7種孕媽媽建議做：1 年齡小于35歲。2 曾生過異常孩子。3 有不明原因的胎停育。4 妊娠期間陰道出血。5 妊娠早期有服藥史，又不知道這個(gè)藥到底有沒

6、有影響。6 妊娠早期，接觸過有害物質(zhì)。7 家族有出生缺陷史，第一次懷孕就該做唐氏篩查。,與AFP增高相關(guān)胎兒畸形 開放性神經(jīng)管畸形、無腦兒、腹裂、先天性腎病、泌尿道梗阻、消化道閉鎖或梗阻、畸胎瘤、水囊狀淋巴管瘤、羊膜帶綜合征、胎兒染色體異常、胎兒皮膚病AFP異常升高的其它情況： 1). 孕周錯(cuò)誤； 2). 多胎妊娠；死胎 3). 母親異常：肝臟腫瘤、卵巢畸胎瘤、急性病毒性肝炎血型不合（Rh）、系統(tǒng)性紅斑狼倉(cāng) 4

7、). 胎盤異常:胎盤臍帶血管瘤、胎盤血池、胎盤后出血值得說明的是在胰島素依賴性糖尿病病人中，AFP濃度較正常值低１０％，黑色人種的孕期AFP偏高，母親體重高者AFP值偏低，吸煙者AFP高３％。,母血清三聯(lián)指標(biāo)在胎兒各類缺陷中的濃度狀況,hCGuE3 AFP神經(jīng)管開放正常正常高無腦缺陷 低 低高Trisomy 21 高 低低Trisomy 18 低 低低,,胎兒頸后透

8、明帶厚度(nuchal translucency,NT)：胎兒頭臀長(zhǎng)度以及頸椎部位皮膚與頸椎軟組織間的最大透亮厚度，為NT。探測(cè)時(shí)切勿將羊膜誤作為胎兒皮膚。孕10-14周時(shí)胎兒NT增加(≥6mm)與胎兒三體風(fēng)險(xiǎn)率增加呈正相關(guān)。很多研究證明NT是唐氏綜合征篩查的孕早期標(biāo)記。在中孕及晚孕期，胎兒頸部水囊狀淋巴管瘤或頸部水腫與染色體異常有密切關(guān)系。Cullen等報(bào)道了145例頸部水腫胎兒中有52例(36%)有染色體異常，其中三體綜合征占4

9、3例。而44例水囊狀淋巴管瘤中33例(75%)有染色體異常。,2.2 超聲診斷指標(biāo),鼻骨發(fā)育不良：鼻骨的正常發(fā)育依賴于鼻梁周圍組織的基質(zhì)功能，DS 胎兒的細(xì)胞外基質(zhì)由于過氧化反應(yīng)以及豐富的Ⅵ型膠原纖維表達(dá)，影響了鼻骨發(fā)育，鼻骨常表現(xiàn)為缺陷狀態(tài)或發(fā)育不良，胎兒 B 超檢查往往未能檢測(cè)到鼻骨的存在。 Cicero 等在 11~14 周進(jìn)行鼻骨測(cè)量，發(fā)現(xiàn) 59 例 DS 胎兒中有 43 例（73%）鼻骨缺失，603 例染色體正常的胎兒中僅有

10、 3 例（0.5%）鼻骨缺失。 Sonek 等對(duì) 3 例 DS 胎兒檢測(cè)，發(fā)現(xiàn) 2 例未能檢測(cè)到鼻骨， 另 1 例鼻骨較相同孕周的胎兒低2.5%，提示 DS 孕早期鼻骨缺陷的發(fā)生率很高。,Fetal Nuchal Translucency胎兒頸透明度,Nuchal translucency,placenta,Amniotic sac,一般在10~13周用超聲波進(jìn)行測(cè)定,2.2 母親狀態(tài)對(duì)篩查的影響,母親年齡 - 第一風(fēng)險(xiǎn)因素一般人

11、群出生時(shí)的母親年齡平均為28.2歲，先天愚型患兒的母齡平均為34.4歲。因?yàn)楫a(chǎn)婦年齡過大，卵細(xì)胞可發(fā)生變化，人體包括卵巢所承受的各種有害物質(zhì)和各種射線的影響也就越多，這些因素都會(huì)使遺傳物質(zhì)發(fā)生突變的機(jī)會(huì)增多，染色體在細(xì)胞分裂過程中發(fā)生不分離現(xiàn)象。孕婦年齡與先天愚型的發(fā)生率有下列關(guān)系：20歲 25歲 30歲 35歲 38歲 40歲 42歲 45歲1/1400 1/1100 1/1000 1/350 1

12、/175 1/100 1/65 1/25,唐氏綜合征的風(fēng)險(xiǎn)率與孕婦年齡的關(guān)系,妊娠周齡 - 關(guān)鍵指標(biāo)末次月經(jīng)時(shí)間(LMP)超聲波檢查胎兒雙頂骨間徑(BPD)當(dāng)兩種方法計(jì)算誤差超過10天的，則以BPD為準(zhǔn)；不足10天的兩法皆可母親體重 – 體重增加，AFP值下降其他，如：糖尿病，多胞胎和雙胞胎人種間的差異等實(shí)驗(yàn)室質(zhì)控因素,胎兒頭頂徑(BPD)大小與懷孕周數(shù)對(duì)照表,2.3 血清指標(biāo)的檢測(cè)方法,時(shí)間分辨免疫熒光法化學(xué)發(fā)光法

13、ELISA法金標(biāo)法,2.4 目前主流的篩查模式及檢出率,2.4.1 早孕期（8--13+6周）：年齡+PAPP-A+Free-β-hCGDR5=60%-65% 年齡+PAPP-A+Free-β-hCG+NTDR5=85%-90%孕早期DS篩查的優(yōu)缺點(diǎn): ( 1) 優(yōu)點(diǎn): 可以達(dá)到早篩查、早診斷和早干預(yù)的效果, 最大程度地降低妊娠DS 胎兒家庭的身體痛苦和精神負(fù)擔(dān), 同時(shí)可較早地解除DS 低?；颊叩膿?dān)憂。另外

14、, 孕早期DS 聯(lián)合篩查的檢出率要高于孕中期, 孕早期可檢出約80% ~ 89%的DS患兒( 假陽性率5% ) , 而孕中期檢出率僅能達(dá)到67% ~ 76%的DS患兒( 假陽性率5% )。( 2)缺點(diǎn): 絨毛取材技術(shù)比羊膜腔穿刺技術(shù)復(fù)雜, 母體組織污染率高, 手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率較羊膜腔穿刺高, 尚未在中國(guó)各省市普遍開展。。因此, 孕早期DS篩查僅限于在能開展絨毛取材技術(shù)的醫(yī)療單位進(jìn)行。另外, 應(yīng)用絨毛進(jìn)行染色體核型分析時(shí), 如果出現(xiàn)限制性

15、胎盤染色體嵌合現(xiàn)象, 不能排除胎盤組織干擾, 需進(jìn)一步等待羊膜腔穿刺或臍靜脈穿刺確診。但等待過程中, 會(huì)增加孕婦和家屬的精神負(fù)擔(dān)。,2.4.2 孕中期（14--20+6周）：二聯(lián)：AFP+β-hCG DR5=67%-76% AFP+hCG DR5=66% 三聯(lián)：AFP+Free-β-hCG+uE3DR5=65%-70% AFP+hCG+uE3DR5=74% AFP+β-

16、hCG+InH-A/NT DR5=85%四聯(lián)：AFP+β-hCG+uE3+InH-A/NTDR5=80%-90% AFP+hCG+uE3+InH-A/NTDR5=81%,2.4.3 序貫篩查（集合篩查）：孕早期檢測(cè)：PAPP-A孕中期檢測(cè)：AFP+β-hCG DR5=85%孕早期檢測(cè)：PAPP-A孕中期檢測(cè)：AFP+β-hCG+uE3+InH-A/NTDR5=90%2.4.4 整合篩查:孕早

17、期檢測(cè)：NT+PAPP-A or PAPP-A+β-hCG孕中期檢測(cè)：AFP+β-hCG+uE3+InH-ADR1=85% or DR5=85%,孕中期DS篩查的優(yōu)缺點(diǎn): (1)優(yōu)點(diǎn): 孕中期DS篩查結(jié)果報(bào)告后,對(duì)于高?；颊叩拇_診通過取羊水內(nèi)胎兒細(xì)胞進(jìn)行.羊膜腔穿刺操作技術(shù)簡(jiǎn)單,成功率高,流產(chǎn)率低,染色體核型分析結(jié)果可靠,在全國(guó)很多單位都能進(jìn)行.(2)缺點(diǎn):孕中期DS聯(lián)合篩查會(huì)增加患者焦急等待的時(shí)間,且檢出率較孕早期低

18、,漏診率較高.應(yīng)用最佳四聯(lián)聯(lián)合方案(AFP+B-HCG+uE3+ Inh-A),檢出率可達(dá)67%-76%,但四聯(lián)聯(lián)合方案的篩查成本增加,大多數(shù)醫(yī)院采用的是AFP+B-HCG 兩聯(lián)篩查方案和AFP+B-HCG+uE3 三聯(lián)篩查方案。,將測(cè)得的數(shù)據(jù)及孕婦孕周、體重、年齡等相關(guān)數(shù)據(jù)輸入電腦，利用相關(guān)軟件（TCSoft）計(jì)算孕婦懷唐氏綜合征、18三體、NTD等的風(fēng)險(xiǎn)值。篩查前應(yīng)讓孕婦及家屬知情同意，講明檢出率和假陽性率的意義以及檢測(cè)結(jié)果的分析

19、、行羊水穿刺的風(fēng)險(xiǎn)等事項(xiàng)。一般將風(fēng)險(xiǎn)率1/270（250）為高危人群，應(yīng)提供遺傳咨詢，建議行產(chǎn)前診斷，作染色體核型檢查。因各種原因錯(cuò)過羊水穿刺時(shí)機(jī)者，可以考慮臍帶穿刺。,3.1 計(jì)算風(fēng)險(xiǎn)值,唐氏綜合征篩查的常用術(shù)語,中位數(shù)倍數(shù)（MoM）:由于各個(gè)實(shí)驗(yàn)室報(bào)告的數(shù)值不同，所以，所有實(shí)驗(yàn)室均以正常人群中位數(shù)的倍數(shù)(multiple of the unaffected population median, MoM)作為檢驗(yàn)結(jié)果的標(biāo)準(zhǔn)。由于產(chǎn)前篩

20、查標(biāo)志物的水平隨孕周的增加會(huì)有很大的變化，因此必須轉(zhuǎn)化為MoM，使其標(biāo)準(zhǔn)化，便于臨床判斷。MoM=檢出率(detectable rate,DR)= 假陽性率(FPR)=,,實(shí)際測(cè)定值,該孕周正常妊娠人群測(cè)定中位數(shù)值,,產(chǎn)前篩查為高危的唐氏妊娠人數(shù),所有唐氏妊娠人數(shù),×100%,,經(jīng)過產(chǎn)前篩查被識(shí)別為高危的正常妊娠人數(shù),所有參與篩查的正常妊娠人數(shù),×100%,假陰性率（false negative

21、rate，F(xiàn)NR）FNR=DS篩查切割值(cut off)1/270--1/25018三體篩查切割值1/350,,經(jīng)過產(chǎn)前篩查未被識(shí)別為高危的唐氏妊娠人數(shù),所有參與篩查的正常妊娠人數(shù),×100%,多指標(biāo)聯(lián)合篩查的臨床應(yīng)用,在臨床單項(xiàng)指標(biāo)篩查應(yīng)用過程中，大都存在著檢出率低、假陽性率高等問題。聯(lián)合篩查可以彌補(bǔ)這些缺陷。包括血清學(xué)指標(biāo)、準(zhǔn)確的超聲檢查以及詳細(xì)的孕婦信息(年齡、體重、孕周、胎兒數(shù)目、標(biāo)本采集時(shí)間等)，