各項(xiàng)護(hù)理評(píng)估表專項(xiàng)培訓(xùn)

1、臨床護(hù)理常用評(píng)估量表 天 津 市 永 久 醫(yī) 院 神經(jīng)內(nèi)科 王靜,1、自理能

2、力評(píng)估表2、跌倒和墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估3、預(yù)防非計(jì)劃拔管評(píng)估4、Braden壓瘡評(píng)估表5、疼痛評(píng)估6、Glasgow昏迷評(píng)定量表（成人）7、Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分8、Steward蘇醒評(píng)分9、Riker鎮(zhèn)靜和躁動(dòng)評(píng)分 SAS10、痰液粘稠度分級(jí)11、氣道濕化效果判斷,12、靜脈炎分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)13、口腔潰瘍分度標(biāo)準(zhǔn)14、燙傷深度分級(jí)15、肌力分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)16、心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)17、Murray肺損傷評(píng)分（1988年）18、創(chuàng)傷

3、評(píng)分（trauma score,TS）19、簡(jiǎn)易床邊吞水測(cè)試20、簡(jiǎn)易床邊吞水測(cè)試21、洼田飲水試驗(yàn)22、洼田吞咽能力評(píng)定法,,,護(hù)理評(píng)估量表目錄,住院患者護(hù)理評(píng)估是從患者入院開始，持續(xù)的進(jìn)行評(píng)估，直至患者出院。包括入院評(píng)估、高危因素評(píng)估、出院評(píng)估,高危因素評(píng)估：在患者首次風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估的基礎(chǔ)上，對(duì)具有風(fēng)險(xiǎn)因素的患者必須建立相關(guān)的高風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估表，如跌倒墜床、壓瘡、預(yù)防非計(jì)劃拔管、疼痛評(píng)估表進(jìn)行高風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并給予相應(yīng)的護(hù)理措施并

4、記錄。,自理能力評(píng)分是通過(guò)觀察及詢問(wèn)患者的十項(xiàng)活動(dòng)來(lái)評(píng)出分值，再根據(jù)分值劃出等級(jí)來(lái)界定患者的依賴程度也就是需照顧程度。由此來(lái)對(duì)家屬宣教使患者得到最大程度的照顧。,自理能力評(píng)估,自理能力評(píng)估量表,,防跌倒墜床評(píng)估,在此評(píng)估項(xiàng)目以外有些僅此一項(xiàng)即可視為存在高危因素患者，如：眩暈，高血壓不穩(wěn)定期，肢體功能活動(dòng)障礙，肌力三級(jí)以下，待產(chǎn)疼痛，各大手術(shù)后等，即刻采取預(yù)防措施。除了表格中的護(hù)理措施，在住院中隨時(shí)提醒患者，不可穿過(guò)長(zhǎng)的褲子，拖鞋及注意路

5、面濕滑等宣教！,1. 入院評(píng)估后2. 病情發(fā)生變化隨時(shí)評(píng)3. 病情穩(wěn)定每周評(píng)：每周評(píng)估后護(hù)理記錄中 記錄，評(píng)估后高危因素消失后取消相應(yīng)護(hù) 理措施。,防跌倒墜床評(píng)估時(shí)機(jī),,,,跌倒和墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表,,所有入院病人予以評(píng)分。評(píng)估頻次：跌倒、墜床評(píng)分≥1分，告知患者跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)和可能導(dǎo)致的后果，床尾懸掛警示標(biāo)識(shí)，評(píng)分2次/周；跌倒、墜床評(píng)分≥4分，告知患者跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)和可能導(dǎo)致的后果，床尾懸掛警示標(biāo)識(shí)，評(píng)分1次

6、/天并記錄。病人出現(xiàn)貧血或體位性低血壓、低血糖、使用利尿劑等病情發(fā)生變化及特殊治療用藥時(shí)，隨時(shí)評(píng)分。,使用說(shuō)明,,,,,,患者女性，68歲，慢性腎臟病5期，規(guī)律血液 透析，近半年有跌倒史，有高血壓，糖尿病，長(zhǎng)期口服降壓藥和降糖藥， 視力下降，聽(tīng)力正常，神志清楚， 步態(tài)不穩(wěn)，需他人幫助。,案 例 分 析,,有跌倒病史,,,行動(dòng)能力：無(wú)法穩(wěn)定行走,排尿或排便需他人協(xié)助,,有體位性低血壓可能,跌倒墜床評(píng)分：4分,非計(jì)劃性

7、拔管評(píng)估表,Braden壓瘡評(píng)估表,,,Braden 評(píng)分是目前國(guó)內(nèi)外用來(lái)預(yù)測(cè)壓瘡發(fā)生的較為常用的方法之一。根據(jù)六個(gè)因素作評(píng)估：感知能力、活動(dòng)能力、移動(dòng)能力、潮濕度、營(yíng)養(yǎng)攝取能力、摩擦力和剪切力?？偡譃?3分，分值越少，提示發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)性越高。,Braden評(píng)分,,Braden評(píng)估表,,,,Braden評(píng)分,評(píng)估發(fā)生壓瘡的高危人群,評(píng)估壓瘡危險(xiǎn)的程度如何,,,臥床患者截癱患者大小便失禁患者坐輪椅患者大手術(shù)后患者

8、營(yíng)養(yǎng)不良危重病患者意識(shí)不清患者,危機(jī)分度 小于9分為極高危； 10~12分為高危 13~14分中度高危； 15~18分低度高危； ≥18分無(wú)危機(jī)；注：評(píng)分 ≤18分， 建議采取預(yù)防措施。,,,護(hù)理措施,15~18分輕度危機(jī),Braden評(píng)分,,低風(fēng)險(xiǎn)組,,,低風(fēng)險(xiǎn)組患者護(hù)理措施：定時(shí)翻身保護(hù)病人足跟部注意處理好潮濕、 營(yíng)養(yǎng)、摩擦力和 剪切力存在的問(wèn) 題加強(qiáng)健康宣教,,,護(hù)理措施,13

9、~14分中度危機(jī),Braden評(píng)分,,中風(fēng)險(xiǎn)組,,,中風(fēng)險(xiǎn)組患者護(hù)理措施：采取低風(fēng)險(xiǎn)組預(yù)防措施應(yīng)注意側(cè)臥時(shí)使用軟枕，使病人傾斜30度定時(shí)觀察，協(xié)助患者減少或者避免危險(xiǎn)因素的發(fā)生床尾懸掛警示標(biāo)識(shí),,,護(hù)理措施,小于9分為極高度危機(jī),Braden評(píng)分,,高風(fēng)險(xiǎn)組,,,高風(fēng)險(xiǎn)組患者護(hù)理措施：每2h翻身一次臀下墊軟枕建立翻身卡保持皮膚清潔干凈正確使用便盆班班觀察床頭交接做好壓瘡知識(shí)的宣教床尾警示標(biāo)識(shí),,,,,,患者男性，

10、85歲，有腦中風(fēng)，消瘦，感知受限，對(duì)疼痛有反應(yīng)，只能呻吟反應(yīng)，翻身移位需要護(hù)士幫助，每日在椅子上坐4小時(shí)，不能行走，有糖尿病，呼吸系統(tǒng)疾病，食納差，每日進(jìn)食1/3量，大小便失禁，每日更換床單3次。,案 例,,,感覺(jué)：大部分受限：對(duì)疼痛有反應(yīng)，但只能用呻吟，煩躁不安表示，不能用語(yǔ)言表達(dá)不舒適或痛覺(jué)能力受損>1/2體表面積。,2分,,,,,,患者男性，85歲，有腦中風(fēng)，消瘦，感知受限，對(duì)疼痛有反應(yīng)，只能呻吟反

11、應(yīng)，翻身移位需要護(hù)士幫助，每日在椅子上坐4小時(shí)，不能行走，有糖尿病，呼吸系統(tǒng)疾病，食納差，每日進(jìn)食1/3量，大小便失禁，每日更換床單3次。,案 例,,潮濕：非常潮濕：皮膚頻繁受潮，床單至少每班更換一次。,2分,,,,,,患者男性，85歲，有腦中風(fēng)，消瘦，感知受限，對(duì)疼痛有反應(yīng)，只能呻吟反應(yīng)，翻身移位需要護(hù)士幫助，每日在椅子上坐4小時(shí)，不能行走，有糖尿病，呼吸系統(tǒng)疾病，納差，每日進(jìn)食1/3量，大小便失禁，每日更換

12、床單3次。,案 例,,活動(dòng)力：坐椅子：步行活動(dòng)嚴(yán)重受限或不能步行活動(dòng)，不能耐受自身的體重和/或必須借助椅子或輪椅活動(dòng)。,2分,,,,,,,患者男性，85歲，有腦中風(fēng)，消瘦，感知受限，對(duì)疼痛有反應(yīng)，只能呻吟反應(yīng)，翻身移位需要護(hù)士幫助，每日在椅子上坐4小時(shí)，不能行走，有糖尿病，呼吸系統(tǒng)疾病，食納差，每日進(jìn)食1/3量，大小便失禁，每日更換床單3次。,案 例,,移動(dòng)力：完全受限：在沒(méi)有人幫助的情況下，病人完全不能改

13、變身體或四肢的位置。,1分,,,,,,患者男性，85歲，有腦中風(fēng)，消瘦，感知受限，對(duì)疼痛有反應(yīng)，只能呻吟反應(yīng)，翻身移位需要護(hù)士幫助，每日在椅子上坐4小時(shí)，不能行走，有糖尿病，呼吸系統(tǒng)疾病，納差，每日進(jìn)食1/3量，大小便失禁，每日更換床單3次。,案 例,,營(yíng)養(yǎng)：非常差：從未吃過(guò)完整的的一餐；罕見(jiàn)每餐所吃食物>1/3所供食物；攝取水分較少。,1分,,,,,,患者男性，85歲，有腦中風(fēng)，消瘦，感知受限，對(duì)疼痛有

14、反應(yīng)，只能呻吟反應(yīng)，翻身移位需要護(hù)士幫助，每日在椅子上坐4小時(shí)，不能行走，有糖尿病，呼吸系統(tǒng)疾病，納差，每日進(jìn)食1/3量，大小便失禁，每日更換床單3次。,案 例,,摩擦力和剪切力存在問(wèn)題：需要協(xié)助才能移動(dòng)病人；移動(dòng)病人時(shí)皮膚與床單表面沒(méi)有完全托起會(huì)發(fā)生摩擦力；病人坐床上或椅子時(shí)經(jīng)常出現(xiàn)向下滑動(dòng)。,1分,,,,Braden評(píng)分：9分措施：1、極高度危險(xiǎn)預(yù)防護(hù)理措施； 2、補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)

15、 3、控制血糖，避免并發(fā)癥的發(fā)生。,分 析 結(jié) 果,,臨床應(yīng)用Braden評(píng)分是否及時(shí)？Braden評(píng)分結(jié)果是否符合患者的情況？Braden評(píng)分結(jié)果是否指導(dǎo)臨床護(hù)士采取了 恰當(dāng)?shù)念A(yù)防措施及措施落實(shí)情況？患者及家屬是否了解壓瘡預(yù)防相關(guān)知識(shí)？進(jìn)行預(yù)防措施后有無(wú)壓瘡的發(fā)生？發(fā)生壓瘡后有無(wú)上報(bào)并請(qǐng)會(huì)診？對(duì)潛在的問(wèn)題提出有關(guān)的注意事項(xiàng)？,,,,,,我們?cè)谑褂眠^(guò)程中……,疼痛評(píng)估方法,點(diǎn)口述分級(jí)評(píng)分法（VRS

16、-5）,數(shù)字評(píng)分法(numeric rating scale, NRS),Text 1,Tt 4,用0-10代替文字來(lái)表示疼痛的程度，0分表示無(wú)痛，10分表示劇痛，中間次序表示疼痛的不同程度。疼痛程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)： 0- 1：無(wú)痛；1- 3：輕度疼痛；3- 5：中度疼痛；5- 7：重度疼痛；7- 9：劇烈疼痛9-10：無(wú)法忍受此方法宜用于疼痛治療前后效果測(cè)定的對(duì)比。,0 1 2 3 4 5

17、 6 7 8 9 10,,干擾睡眠較重,疼痛評(píng)估表,Wong-Baker面部表情測(cè)量表（FRS-R）,Text 1,Tt 4,對(duì)嬰兒或無(wú)法交流的病人可通過(guò)畫有不同面部表情的圖畫評(píng)分法來(lái)評(píng)估：0：無(wú)痛、1：極輕微疼痛、2：疼痛稍明顯、3：疼痛顯著、4：重度疼痛、5：最劇烈疼痛。,5點(diǎn)口述分級(jí)評(píng)分法（the 5-point verbal rating scale VRS-5）,Text 1

18、,Tt 4,0級(jí)：無(wú)疼痛。 1級(jí)：輕度疼痛：可忍受，能正常生活睡眠。 2級(jí)：中度疼痛：輕度干擾睡眠，需用止痛藥。 3級(jí)：重度疼痛：干擾睡眠，需用麻醉止痛藥。 4級(jí)：劇烈疼痛：干擾睡眠嚴(yán)重，伴有其他癥狀。 5級(jí)：無(wú)法忍受：嚴(yán)重干擾睡眠，伴有其他癥狀或 被動(dòng)體位。,1. 入院24H內(nèi)完成初次評(píng)估。2. 使用鎮(zhèn)靜藥物者隨時(shí)評(píng)估，直到疼痛消失。3. 評(píng)分≦5分，24H評(píng)估一次。4. 評(píng)分>