呼氣峰值流速變異清晨vs下午

1、內(nèi)科學(xué),全國(guó)高職高專(zhuān)臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)“十三五”規(guī)劃教材,第一章 緒論第二章 呼吸系統(tǒng)疾病第三章 循環(huán)系統(tǒng)疾病第四章 消化系統(tǒng)疾病第五章 泌尿系統(tǒng)疾病第六章 血液系統(tǒng)疾病第七章 內(nèi)分泌和代謝疾病第八章 風(fēng)濕性疾病第九章 神經(jīng)系統(tǒng)疾病第十章 精神疾病,目錄,主 編 劉柏炎 岳淑英副主編 蒲永莉 李慶蘭 董新華 陳紅蓮編 者

2、（以姓氏筆畫(huà)為序） 王 雷（山東省立第三醫(yī)院） 包 寧（重慶三峽醫(yī)藥高等專(zhuān)科學(xué)校附屬醫(yī)院） 劉柏炎（益陽(yáng)醫(yī)學(xué)高等專(zhuān)科學(xué)校） 楊傳剛（雅安市第四人民醫(yī)院） 李慶蘭（楚雄醫(yī)藥高等專(zhuān)科學(xué)校） 張潔羽（黑龍江護(hù)理高等專(zhuān)科學(xué)校） 陳紅蓮（漯河醫(yī)學(xué)高等專(zhuān)科學(xué)校

3、） 岳淑英（山東醫(yī)學(xué)高等專(zhuān)科學(xué)校） 董新華（益陽(yáng)醫(yī)學(xué)高等專(zhuān)科學(xué)校） 蒲永莉（重慶三峽醫(yī)藥高等專(zhuān)科學(xué)校） 綦 兵（天津醫(yī)學(xué)高等專(zhuān)科學(xué)校）,數(shù)字化教材編委會(huì),第二章呼吸系統(tǒng)疾病,第六節(jié) 支氣管哮喘,概述病因、發(fā)病機(jī)制和病理學(xué)臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室及其他檢查診斷、鑒別診斷及合并癥治療預(yù)后,支氣管哮喘（bronchial asthm

4、a，簡(jiǎn)稱(chēng)哮喘） 是伴隨引起氣道反應(yīng)性增高的慢性炎癥合并可逆性的氣流受限，是由多種細(xì)胞（包括嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞）和細(xì)胞組分參與引起的，臨床上表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的喘息、氣促和呼吸困難伴（或不伴）咳嗽，常在夜間或凌晨發(fā)生或加重，可自行或通過(guò)治療后緩解。,三性特征：反復(fù)發(fā)作性、哮鳴音的彌漫性、氣道阻塞的可逆性,概述,全球約有1.6億患者。各國(guó)患病率不等。國(guó)際兒童哮喘和變應(yīng)性疾病研究顯示13~14歲兒童的哮喘患病率較高

5、。我國(guó)五大城市的資料顯示同齡兒童的哮喘患病率為3％~5％。一般認(rèn)為兒童患病率高于青壯年，老年人群的患病率有增高的趨勢(shì)。成人男女患病率大致相同。發(fā)達(dá)國(guó)家高于發(fā)展中國(guó)家，城市高于農(nóng)村。約40％的患者有家族史。,流行病學(xué),遺傳因素：家族積聚性，哮喘患兒雙親存在氣道反應(yīng)性增高，親屬患病率高。有研究表明存在有與氣道高反應(yīng)性、IgE調(diào)節(jié)和特異性反應(yīng)相關(guān)的基因。 環(huán)境因素（過(guò)敏原）： 吸入物∶塵螨、花粉、真菌、動(dòng)物毛屑、SO

6、2 感染∶如病毒、細(xì)菌、寄生蟲(chóng)等 食物∶如魚(yú)、蝦蟹、蛋、牛奶等 藥物∶普萘洛爾、阿司匹林等觸發(fā)因素：氣候變化、運(yùn)動(dòng)等,病因,Global Initiative for Asthma (GINA). Revised 2006. www.ginasthma.org,,發(fā)病機(jī)制,,,,哮喘發(fā)病金字塔,發(fā)病機(jī)制,健康人的氣道,,哮喘病人的氣道,炎癥形成的機(jī)制,表現(xiàn)為氣道對(duì)各種刺激因子出現(xiàn)過(guò)強(qiáng)或過(guò)早的收縮反應(yīng)，是哮喘發(fā)生

7、、發(fā)展的一個(gè)重要因素。氣道炎癥是導(dǎo)致AHR的重要機(jī)制之一，上皮和上皮內(nèi)神經(jīng)損害導(dǎo)致。 AHR為支氣管哮喘患者的共同病理生理特征。 AHR 并非都是哮喘：如長(zhǎng)期吸煙、接觸臭氧、慢性阻塞性肺疾病(COPD) 、病毒性上呼吸道感染等也可出現(xiàn)AHR。,氣道高反應(yīng)性,收縮氣道平滑肌的受體腎上腺素能神經(jīng)?受體膽堿能神經(jīng)M1和M3受體 P物質(zhì)受體,舒張氣道平滑肌的受體腎上腺素能神經(jīng)?受體膽堿能神經(jīng)M2受體VIP受體,哮喘與β-腎

8、上腺素受體功能低下和迷走神經(jīng)張力亢進(jìn)有關(guān)，有 ? -腎上腺素能神經(jīng)的反應(yīng)性增加。 非腎上腺素能非膽堿能（NANC）能釋放舒張支氣管平滑肌的神經(jīng)介質(zhì)如血管活性腸肽（ VIP）、一氧化氮（NO）。 收縮支氣管平滑肌的介質(zhì)如P物質(zhì)、神經(jīng)激肽。 兩者平衡失調(diào)，則可引起支氣管平滑肌收縮。,神經(jīng)機(jī)制,早期肉眼可無(wú)異常疾病發(fā)展肉眼可見(jiàn)肺膨脹及肺氣腫，支氣管及細(xì)支氣管內(nèi)含有黏液栓鏡下可見(jiàn)氣道上皮下有肥大細(xì)胞、肺泡巨噬細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)

9、胞與中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。氣道黏膜下組織水腫，微血管通透性增加。支氣管平滑肌痙攣，杯狀細(xì)胞增殖。反復(fù)發(fā)作，肌層肥厚，氣道上皮細(xì)胞下纖維化。,病理,發(fā)作性 呼氣性呼吸困難（伴喘鳴） 咳嗽（凌晨、夜間） 運(yùn)動(dòng)后胸悶、咳嗽,臨床表現(xiàn)—癥狀,聽(tīng)診呼氣相喘鳴音，呼氣時(shí)間明顯延長(zhǎng),胸廓過(guò)度充氣,危重患者,隨病情發(fā)展：輕-強(qiáng)-弱，沉默肺,奇脈 胸腹反常呼吸,心率加快,臨床表現(xiàn)—體征,(2) 呼吸功能檢查,皮膚抗原測(cè)定 血清IgE水平,F

10、EV1↓、FEV1/FVC%↓ 有可逆性（使用支氣管舒張劑后， FEV1 增加15%） 呼氣峰值流速變異（清晨VS下午）≥20% 氣道反應(yīng)性增高,(3) 特異性變異原檢測(cè),(1) 痰液檢查,輔助檢查,嗜酸性粒細(xì)胞↑ 尖棱結(jié)晶（夏柯雷登結(jié)晶）（charcort-leyden結(jié)晶體） Cerola小體（脫落氣道上皮細(xì)胞形成）,輔助檢查—痰液檢查,FEV1↓、FEV1/FVC%↓ 有可逆性（使用支氣管舒張劑后， FEV1

11、 增加15%）,呼氣峰值流速變異（清晨VS下午）≥20% 氣道反應(yīng)性增高,輔助檢查—肺功能,FEV1↓、 FEV1/FVC%↓ 有可逆性（使用支氣管舒張劑后， FEV1 增加15%）,氣道反應(yīng)性增高,呼氣峰值流速變異（清晨VS下午）≥20%,輔助檢查—肺功能,FEV1↓、 FEV1/FVC%↓ 有可逆性（使用支氣管舒張劑后， FEV1增加15%） 呼氣峰值流速變異（清晨VS下午）≥20%,氣道反應(yīng)性增高,支氣管激發(fā)試

12、驗(yàn),輔助檢查—肺功能,存在變應(yīng)性體質(zhì)（Atopy）,皮膚抗原測(cè)定,血清IgE水平,輔助化驗(yàn)檢查—變異原測(cè)定,反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、 物理、化學(xué)性刺激、病毒性上呼吸道感染、運(yùn)動(dòng)等有關(guān)。發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)。上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解。除外其它疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。臨床表現(xiàn)不典型者（如無(wú)明顯喘息或體征）應(yīng)至少具備以下一項(xiàng)支氣管激發(fā)試驗(yàn)或

13、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性；支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性[一秒鐘用力呼氣容積（FEV1）≥15 % 以上]；最大呼氣流量（PEF）日內(nèi)變異率或晝夜波動(dòng)率≥20 %。,支氣管哮喘防治指南,中華結(jié)核和呼吸雜志 2008,Vol.31,No.3Global Initiative for Asthma (GINA). 2008. www.ginasthma.org,符合1~4條或4+5條者，可以診斷為支氣管哮喘,診斷標(biāo)準(zhǔn),1.癥狀：呼氣性呼吸困難、咳嗽、運(yùn)動(dòng)后

14、胸悶2.體征：呼氣相喘鳴音，伴呼氣時(shí)間延長(zhǎng)3.輔助檢查：“三” +“一”4.診斷：典型癥狀、非典型癥狀,哮喘的診斷小結(jié),左心衰竭喘息型慢性支氣管炎支氣管肺癌變態(tài)反應(yīng)性肺浸潤(rùn),鑒別診斷,左心衰竭（心源性哮喘） 有心臟病史多在夜間突然發(fā)作，不能平臥，咳嗽伴粉紅色泡沫痰除有哮鳴音外，肺底還有濕性啰音X線檢查示心臟增大，肺淤血體征等難以鑒別時(shí)，可霧化吸入β受體激動(dòng)劑（沙丁胺醇）或靜脈注射氨茶堿緩解癥狀后，進(jìn)一步檢查。忌用

15、腎上腺素，以免加重心衰，或嗎啡，以免抑制呼吸中樞造成危險(xiǎn)。,鑒別診斷,喘息型慢性支氣管炎,老年人，有慢性咳嗽、咳痰病史 聽(tīng)診雙肺干濕啰音 X線示肺紋理增多紊亂 肺功能檢查明確,鑒別診斷,肺癌局限性喘鳴，可見(jiàn)刺激性咳嗽、痰中帶血，氣急發(fā)作。無(wú)誘因，呈進(jìn)行性加重，擴(kuò)張劑無(wú)效。變態(tài)反應(yīng)性肺浸潤(rùn)多有病因接觸史。發(fā)作后出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛、肌肉酸痛。胸片為游走性的淡薄陰影。,鑒別診斷,氣胸、縱隔和皮下氣腫：急性發(fā)作時(shí)可并發(fā)，胸片可明

16、確診斷。肺部感染、慢性支氣管炎及肺不張。阻塞性肺氣腫和肺源性心臟病。,合并癥,治療,治療原則 長(zhǎng)期、規(guī)范，積極預(yù)防哮喘急性發(fā)作、減少并發(fā)癥發(fā)生，維持正常活動(dòng)水平。 分為控制類(lèi)藥物和緩解類(lèi)藥物糖皮質(zhì)激素 β2受體激動(dòng)劑 抗膽堿藥 茶堿類(lèi) 其他藥物,治療,糖皮質(zhì)激素 是最有效的控制哮喘藥物，對(duì)于長(zhǎng)期治療吸入糖皮質(zhì)激素首選 。 吸入劑 直接作用于呼吸道，用量少，起效迅速，不良反應(yīng)少。常用藥物倍氯米松

17、（beclomethasone, BDP）、布地奈德（budesonide）、氟替卡松（fluticasone）、莫米松（momethasone）等。 口服劑 對(duì)于大劑量吸入糖皮質(zhì)激素不能控制的哮喘和激素依賴(lài)性哮喘，一般使用半衰期較短的激素，常用潑尼松、潑尼松龍、甲潑尼龍等。 靜脈給藥 急性重癥時(shí)可短期給藥，首選甲潑尼龍、琥珀酸氫化可的松。,治療,β2受體激動(dòng)劑 是控制哮喘急性發(fā)作的首選藥物。吸入時(shí)藥物直接

18、作用于呼吸道，局部濃度高且作用迅速。 短效β2受體激動(dòng)劑 常用藥物為沙丁胺醇或特布他林，適用于控制急性哮喘發(fā)作，可維持4~6小時(shí)?？诜o藥時(shí)骨骼肌震顫、心悸等副作用明顯。 長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑 常用藥物為福莫特羅和沙美特羅，單獨(dú)使用可增加哮喘死亡風(fēng)險(xiǎn)，不推薦長(zhǎng)期單獨(dú)使用，建議聯(lián)合ICS和長(zhǎng)效LABA。,治療,抗膽堿藥 為膽堿能受體拮抗劑，可通過(guò)降低迷走神經(jīng)張力而舒張支氣管，并減少痰液分泌。

19、包括短效抗膽堿能（SAMA）和長(zhǎng)效抗膽堿能（LAMA），常用藥物有異丙托溴胺、噻托溴銨。 與β2受體激動(dòng)劑聯(lián)合吸入有協(xié)同作用，尤其適用于夜間哮喘及多痰的患者。,治療,茶堿類(lèi) 具有舒張平滑肌、強(qiáng)心、利尿及興奮呼吸中樞和呼吸肌等作用，低濃度茶堿有抗炎作用。小劑量茶堿聯(lián)合激素治療同高劑量激素具有同等效果，為哮喘維持治療。其他藥物 第二代抗組胺藥物（H1受體拮抗劑）如阿司咪唑等，抗IgE單克隆抗體和口服抗變態(tài)反應(yīng)藥物，如曲

20、尼斯特等，主要用于變應(yīng)性鼻炎患者。,急性發(fā)作期(acute exacerbation)：是指氣促、咳嗽、胸悶等癥狀突然發(fā)生，或原有癥狀急劇加重，常有呼吸困難，以呼氣流量降低為其特征，常因接觸變應(yīng)原等刺激物或治療不當(dāng)?shù)人?。慢性持續(xù)期(chronic persistent)：是指沒(méi)有急性發(fā)作，在相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)，每周均不同頻度和(或)不同程度出現(xiàn)癥狀(喘息、氣急、胸悶、咳嗽等)，肺通氣功能下降。 臨床緩解期(clinical rem