婦產(chǎn)科手術(shù)配合

1、婦產(chǎn)科手術(shù)配合,,第一節(jié) 女性生殖器解剖一、內(nèi)生殖器,陰道（vagina） 圓韌帶子宮(uterus) 闊韌帶 主韌帶 子宮骶骨韌帶 輸卵管(fallopian tube)卵巢(ovary),,,,,,,,,,,,二、鄰近器官,尿道（Urethra）膀胱（bladder）輸尿管(ureter)乙狀結(jié)腸(sigmoid)

2、直腸(rectum),三.血管、淋巴、神經(jīng),血管：卵巢動脈 子宮動脈 陰道動脈、陰道內(nèi)動脈,淋巴： 內(nèi)生殖器淋巴 髂總、髂內(nèi)、髂外、深部、閉孔淋巴結(jié) 神經(jīng)：支配內(nèi)生殖器的神經(jīng) 交感神經(jīng)和副交感神經(jīng),第二節(jié)　婦產(chǎn)科手術(shù)配合特點(diǎn),婦產(chǎn)科手術(shù)：經(jīng)腹部、陰道、腹部－陰道聯(lián)合3個途徑施行較大的盆腔腫瘤、子宮頸癌等需要廣闊的手術(shù)野，需經(jīng)腹部進(jìn)行子宮脫垂、膀胱直腸膨出經(jīng)陰道進(jìn)行復(fù)雜的尿瘺、生殖道畸形等，根據(jù)需要經(jīng)腹部－

3、陰道聯(lián)合進(jìn)行,一．婦科手術(shù)路徑,二.常用腹部切口及應(yīng)用,下腹中線切口 為婦產(chǎn)科常用的切口。在臍恥間中央，切口下段達(dá)恥骨上緣下腹橫形切口 該切口是最早用于剖腹產(chǎn)術(shù)的腹部橫切口，現(xiàn)最常用于婦產(chǎn)科手術(shù)下腹斜行切口 下腹斜行切口與蘭尾切口基本一致，主要用作盆腔內(nèi)較大膿腫或闊韌帶膿腫的引流，由此切口放置引流管,三．體位擺放,腹部手術(shù)一般取平臥位，但婦科手術(shù)多限于盆腔，在盆腔深部操作特別較肥胖的婦女，故在手術(shù)時需將頭部放低，取垂頭仰臥位，腸管多

4、可垂向上腹部，使手術(shù)野暴露清楚會陰部手術(shù)的體位，可采取膀胱截石位,病人手術(shù)體位要求,最大限度地保證病人的舒適及安全按手術(shù)要求，充分暴露術(shù)野，減少不必要的裸露病人肢體不能懸空，須托墊穩(wěn)妥要保證呼吸和血循環(huán)通暢避免神經(jīng)血管受壓防止身體各部肌肉扭傷,擺放體位時應(yīng)注意,對身體狀況差的病人，在身體的各重力點(diǎn)（如骶尾部、足跟、肩胛部、肘部等）加海綿墊膀胱截石位，兩腿分開呈90°。兩腿放置于托盤架上，膝關(guān)節(jié)彎曲90°

5、，兩腿外展呈夾角90 °,手術(shù)野消毒,腹部手術(shù)手術(shù)野皮膚消毒范圍： 上達(dá)劍突，下至恥骨聯(lián)合，外陰及大腿上1/3，旁側(cè)達(dá)腋中線消毒方法： 用75%酒精棉球脫脂，5％碘伏以切口為中心向周圍上下左右涂擦二遍。陰道、宮頸粘膜用0.025％碘伏消毒,四．專科用線,1-0可吸收縫線（微喬W358）主要用于縫合子宮2-0可吸收縫線（微喬W9121）主要用于婦科開腹手術(shù)縫合腹膜3-0可吸收縫線（微喬W9120）用于縫合輸卵管及附件4

6、-0可吸收縫線（微喬W422J）用于手術(shù)切口皮內(nèi)縫合,五．輸液通路,輸液部位：上肢的遠(yuǎn)端手背靜脈輸液速度通常為60-70滴／min，依手術(shù)情況調(diào)節(jié)輸液速度手術(shù)中輸入液體的種類通常以等滲液體為主，如林格氏液,第三節(jié) 子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)（lower segment cesarean section）,子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)為當(dāng)前產(chǎn)科臨床常規(guī)的剖宮產(chǎn)術(shù)式。是于妊娠晚期或臨產(chǎn)后經(jīng)腹切開子宮下段取出胎兒及其附屬物的手術(shù)。妊娠后期的子宮下段是由非孕

7、時的子宮峽部隨妊娠子宮增大而發(fā)展成為7－10cm的部分,適應(yīng)證,母體方面 胎兒方面 胎盤臍帶因素,術(shù)前準(zhǔn)備,手術(shù)時機(jī)的選擇 擇期剖宮產(chǎn)的術(shù)前準(zhǔn)備 提前入院 積極治療并發(fā)癥 積極促胎兒成熟 急診剖宮產(chǎn)術(shù)前準(zhǔn)備,麻醉與體位,麻醉方式 硬膜外麻醉 方法簡便、肌肉松弛良好，止痛完全，是首選方法局麻 對于胎兒急需娩出或無麻醉?xiàng)l件時采用全身麻醉,體位 為

8、防止仰臥位低血壓綜合怔,取左側(cè)傾斜15°～20°臥位，對于心臟病、呼吸功能不全者可采用半平臥位,物品準(zhǔn)備,無菌包：剖腹布包、衣包、皮膚消毒盤、剖宮產(chǎn)包、產(chǎn)鉗備用特殊用品：1/0、2/0、4/0 微喬可吸收縫線，5ML注射器，20U縮宮素，一次性潔凈袋,手術(shù)步驟及配合,1、提前15分鐘洗手、穿手術(shù)衣等。鋪好無菌器械桌，并將手術(shù)器械分類按使用次序排列于升降臺及器械桌上，與巡回護(hù)士詳細(xì)核對器械、紗布、鹽水墊、縫針等。做到

9、邊清點(diǎn)，邊檢查器械性能，邊排列,,2、消毒皮膚,消毒方法為用75%酒精棉球脫脂，5％碘伏以切口為中心向周圍上下左右涂擦二遍消毒范圍：上至劍突、下至大腿上1/3，兩邊至腋中線,3、協(xié)助輔巾,切口四塊消巾——二塊中單——大洞巾 術(shù)野兩側(cè)貼一次性潔凈袋后再貼手術(shù)薄膜，檢查吸引器是否工作正常,4、協(xié)助術(shù)者穿手術(shù)衣，戴無菌手套,5、腹壁切開,在恥骨聯(lián)合上二橫指作一長約10CM的弧形切口逐層切開進(jìn)腹。該位置進(jìn)腹有五層：皮膚、皮下組織、腹直肌前鞘

10、、腹直肌、腹膜,6、探 查,準(zhǔn)備無菌鹽水給術(shù)者洗手，探查子宮旋轉(zhuǎn)方向及程度、下段形成情況、胎頭大小、先露高低用腹腔拉鉤暴露子宮下段后腹膜,,7、剪開膀胱返折腹膜,距子宮膀胱腹膜返折2cm處給于兩把組織鉗提起返折腹膜，剪開返折腹膜,用手指向下鈍性分離推開膀胱,用腹腔拉鉤拉開膀胱，即暴露子宮下段肌層,8、切開子宮,21#手術(shù)刀在子宮下段做橫切口長約3cm，術(shù)者雙手食指向左右弧形撕開子宮全層至長度達(dá)10-12cm此時洗手護(hù)士檢查吸

11、引器是否通暢，切破胎膜后用吸引器吸去羊水，并撤除手術(shù)野上的所有器械，以防損傷嬰兒,9、娩 出 胎 兒,傳遞兩把直的血管鉗讓醫(yī)生夾住臍帶并剪斷，然后交于臺下醫(yī)生處理。注意保護(hù)器械臺及手術(shù)野清潔干燥，如鋪巾被羊水打濕要加蓋至少4層的無菌鋪巾,10、娩出胎盤,洗手護(hù)士迅速給予催產(chǎn)素20u直接注入子宮肌層,助手以單手按摩促進(jìn)子宮收縮同時遞給有齒卵圓鉗夾住子宮口兩側(cè)，便于止血與縫合檢查胎盤胎膜是否完整，并用海綿鉗夾紗布卷擦拭宮腔，清潔宮腔和檢

12、查是否有殘留胎膜,11、縫 合 子 宮,遞1/0微喬可吸收縫線，中長鑷子全層縫合子宮因子宮是個空腔，故縫子宮時應(yīng)檢查紗布、紗布墊、縫針等,12、縫合返折腹膜,提起膀胱反折腹膜覆蓋創(chuàng)面，用2/0微喬可吸收縫線連續(xù)縫合檢查子宮及雙側(cè)附件有無異常,13、關(guān) 閉 腹 腔,洗手護(hù)士和巡回護(hù)士共同清點(diǎn)器械、紗布、紗布墊數(shù)目無誤腹膜、腹直肌及前鞘用2/0可吸收線縫合，皮下組織用2/0可吸收線縫合 洗手護(hù)士和巡回護(hù)士再次共同清點(diǎn)器

13、械,紗布,紗布墊數(shù)目無誤縫合皮膚：遞4/0 微喬可吸收縫線皮內(nèi)縫合皮膚，用碘伏棉球再次消毒皮膚，紗布敷貼覆蓋切口,問 題？,在子宮下段剖宮產(chǎn)中用什么縫線縫合組織？,,子宮：1/0微喬可吸收縫線膀胱反折腹膜：2/0微喬可吸收縫線腹膜、腹直肌及前鞘：2/0微喬可吸收縫線皮下組織：2/0微喬可吸收縫線縫合皮膚：4/0 微喬可吸收縫線,六、手術(shù)特點(diǎn)及護(hù)理要點(diǎn),備好嬰兒搶救物品 注意無菌操作密切配合手術(shù)縫合子宮前的清點(diǎn),第四

14、節(jié)、異位妊娠,,定義：正常妊娠時，受精卵著床于子宮體腔內(nèi)膜。當(dāng)受精卵于子宮體腔以外著床，稱為異位妊娠（ectopic pregnancy）習(xí)稱宮外孕,輸卵管妊娠胚胎取出術(shù),一、手術(shù)適應(yīng)癥未曾生育或已生育一側(cè)輸卵管或附件已被切除且有生育要求者輸卵管無嚴(yán)重病理情況；未破裂或不完全流產(chǎn)型；輸卵管妊娠破裂可修復(fù)者,二、術(shù)前準(zhǔn)備,作普魯卡因、抗生素等過敏試驗(yàn)，并作好輸液、輸血等準(zhǔn)備。危重病者，應(yīng)先進(jìn)行必要的救治消毒腹壁前先導(dǎo)尿，并留置導(dǎo)尿

15、管,三．麻醉硬脊膜外腔阻滯麻醉或全身麻醉 四．體位 一般取平臥位 五．物品準(zhǔn)備無菌包：剖腹布包、衣包、皮膚消毒盤、蘭尾器械包,,手術(shù)步驟及配合,進(jìn)腹同子宮下段剖宮產(chǎn)　探查腹腔，用負(fù)壓吸出腹腔內(nèi)游離血 及血塊，遞無齒卵圓鉗尋找患側(cè)輸卵管,手術(shù)步驟及配合,遞刀切開患側(cè)輸卵管，鉗出胚胎及血塊后嚴(yán)密止血，用3／0可吸收縫線縫合輸卵管的肌層及系膜。胚胎取出后放在彎盆中留做標(biāo)本探查對側(cè)輸卵管無異常后用大量溫的生理鹽水沖洗腹腔

16、后常規(guī)關(guān)腹，關(guān)腹步驟同剖宮產(chǎn),手術(shù)特點(diǎn)及護(hù)理要點(diǎn),宮外孕時妊娠組織破裂易致失血性休克有效循環(huán)血量減少進(jìn)人手術(shù)室應(yīng)立即采用面罩給氧每分鐘4一6L的流量給予氧吸入因休克體溫下降和畏寒等現(xiàn)象，應(yīng)適當(dāng)?shù)谋Ｅ?對清醒的患者對于意識清楚的患者，護(hù)士要做好心理護(hù)理做好自體血的回輸準(zhǔn)備,第五節(jié) 子宮肌瘤,女性生殖器最常見的良性腫瘤，是人體最常見的腫瘤。由平滑肌和少量纖維結(jié)締組織組成。多見于30—50歲婦女，以40—50歲最多見，20歲以下

17、少見。35歲以上婦女約20％有子宮肌瘤,二、術(shù)前準(zhǔn)備,作普魯卡因、抗生素等過敏試驗(yàn)，并作好輸液、輸血等準(zhǔn)備。危重病者，應(yīng)先進(jìn)行必要的救治消毒腹壁前先導(dǎo)尿，并留置導(dǎo)尿管,三．麻醉硬脊膜外腔阻滯麻醉或全身麻醉 四．體位 一般取平臥位 五．物品準(zhǔn)備無菌包、剖腹布包、衣包、皮膚消毒盤、子宮包,六、手術(shù)步驟及配合,腹壁切開 在恥骨聯(lián)合上二橫指作一長約10CM的弧形切口逐層切開進(jìn)腹。進(jìn)腹：皮膚、皮下組織、腹直肌前鞘、腹直肌、腹膜

18、探查 了解子宮、附件及其病變，明確腫瘤大小,部位，有無粘連,以及與周圍臟器的關(guān)系；以鹽水紗布墊開腸管，置入拉勾充分暴露手術(shù)野,離斷圓韌帶 用兩把大彎血管鉗鉗夾宮角將子宮牽出切口外。大彎血管鉗在距宮角 1CM處鉗夾圓韌帶，用刀切斷，斷端用7#絲線縫扎處理附件 鉗夾輸卵管及卵巢固有韌帶，切斷，用7#絲線縫扎兩道（或是縫扎一道，再用4#結(jié)扎）,,,暴露子宮下段 沿子宮兩側(cè)打開闊韌帶前葉及膀胱反折腹膜。提起膀胱反折腹膜，在膀胱筋膜與

19、子宮頸筋膜間的疏松組織間隙，向下分離膀胱，達(dá)子宮峽部，再沿子宮兩側(cè)剪開闊韌帶后葉至子宮峽部 處理子宮血管 分離兩側(cè)宮頸組織，暴露子宮下段，用血管鉗鉗夾子宮動脈，用7#線縫扎兩道，再用4#線結(jié)扎,,,切除子宮體 拉開膀胱，暴露子宮峽部，周圍墊好濕紗布墊。在峽部做一環(huán)形切口，貫穿宮頸粘膜層，準(zhǔn)備組織鉗鉗夾宮頸。用5%碘伏消毒宮頸殘端。用1－0可吸收縫線縫合宮頸殘端,縫合腹膜 用2－0可吸收縫線縫合膀胱子宮反折腹膜腹膜、腹直

20、肌及前鞘可用剩余的2－0可吸收縫線或4#絲線縫合，皮下組織用1絲線縫合，皮膚用4－0可吸收線縫合,七．手術(shù)特點(diǎn)及護(hù)理要點(diǎn)：,子宮位于盆腔，鄰近膀胱、直腸、輸尿管，操作不當(dāng)則易損傷這些器官，一旦損傷應(yīng)立即修補(bǔ)位置較淺的部位結(jié)扎時可不用帶線,如皮下出血點(diǎn)用絲線直接結(jié)扎。深部組織結(jié)扎要用中彎血管鉗帶線，帶線時注意要把線夾在血管鉗的頭端,傳遞過程中所有鉗子的彎部朝上傳遞，略帶彈性得敲擊術(shù)者的手. 組織剪專用于剪組織,不可剪線,術(shù)者剪下的線頭

21、洗手護(hù)土要及時收回,放于專用收集袋內(nèi)切開陰道之前，周圍組織要墊好紗布墊，以免陰道內(nèi)分泌物溢出，污染手術(shù)野。凡與宮頸接觸過的器械、物品均視為污染，放在污染盤內(nèi)，實(shí)行隔離，包括切宮頸的刀、鉗夾的組織鉗、縫合宮頸的縫針、持針器、紗布等,將切下的子宮標(biāo)本放于彎盤內(nèi)，妥善保管，術(shù)畢交給術(shù)者送病理檢查，切不可遺失，特別是一些小的標(biāo)本，術(shù)中拿下的組織不要輕易扔掉，問清術(shù)者是否要送病理檢查用于消毒的碘酊、酒精棉球要清點(diǎn)數(shù)目，用后視為污染處理,第

22、六節(jié) 廣泛全子宮切除,手術(shù)范圍高位結(jié)扎骨盆漏斗韌帶沿盆側(cè)壁切除闊韌帶及圓韌帶切除子宮骶骨韌帶及主韌帶在2cm以上切除陰道長度至少3cm清除髂總、骼外、髂內(nèi)、腹股 溝深部、閉孔淋巴結(jié),【子宮次全切除術(shù)手術(shù)范圍】 距子宮附著點(diǎn)處2CM切斷左右側(cè)圓韌帶 在輸卵管峽部切斷輸卵管及卵巢固有韌帶 平子宮內(nèi)口切除子宮體【子宮全切除術(shù)手術(shù)范圍】 切除子宮體＋子宮頸,,術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前訪視：介紹相關(guān)事宜病人準(zhǔn)備

23、：皮膚準(zhǔn)備、禁食、禁飲、插導(dǎo)尿管用物準(zhǔn)備：特殊儀器 特殊器械 特殊一次性醫(yī)用耗材,麻醉硬脊膜外腔阻滯麻醉或全身麻醉 體位平臥位+頭低腳高位 手術(shù)切口下腹橫形切口,手術(shù)步驟及配合,消毒皮膚至腹腔探查同子宮次全切術(shù)暴露術(shù)野 切口兩側(cè)用半濕大鹽水墊保護(hù)，用大彎血管鉗鉗夾子宮角兩側(cè)做牽引。長鑷鉗夾全濕大鹽水墊填塞腸曲輕輕往上推送，安置腹部三葉拉勾，使手術(shù)野得以充分暴露。搖床15&#

24、176;使頭低腳高,切斷圓韌帶遞2把大彎血管鉗于圓韌帶中外1/3交界外夾住、遞組織剪剪斷，1-0針線縫扎，遠(yuǎn)端留一長線作牽引切斷卵巢動、靜脈 提起圓韌帶近端及附件，伸展骨盆漏斗韌帶，剪刀剪開闊韌帶的前葉并剪開膀胱反折腹膜及推下膀胱，3-0針線線固定前腹膜 顯露出卵巢動靜脈：切斷卵巢動、靜脈，2把血管鉗夾住動、靜脈，剪斷，1-0絲線結(jié)扎或縫扎,清除淋巴結(jié) 清除髂總、骼外、腹股溝深部淋巴結(jié)及髂內(nèi)淋巴結(jié)、閉孔淋巴結(jié)，遞膽管鉗分

25、離淋巴結(jié)及脂肪組織，2-0帶線結(jié)扎小的分支縫扎，取下的淋巴結(jié)分組放于專用標(biāo)本袋中并妥善保存分離、切斷子宮動脈、靜脈 遞組織剪分離子宮動脈后，離開髂內(nèi)動脈1CM處遞2把血管鉗夾在子宮動脈上。遞剪刀剪斷1-0絲線帶線結(jié)，遠(yuǎn)端兩道、近端一道結(jié)扎,切斷雙側(cè)子宮骶骨韌帶 遞眼瞼拉勾將輸尿管向外拉開，充分暴露子宮骶骨韌帶，遞2把大彎血管鉗近盆壁處鉗夾、組織剪剪斷，1-0針線縫扎切斷雙側(cè)主韌帶 用眼瞼拉勾向外拉開輸尿管，雙側(cè)主韌帶韌帶充分

26、共露，近盆壁處遞2把大彎血管鉗鉗夾、遞組織剪剪斷，用1-0針線縫扎,切斷、縫扎陰道旁組織 遞2把大彎血管鉗鉗夾陰道旁組織，在鉗夾、切斷、縫合前均須檢查有無損傷膀胱及輸尿管，遞1-0針線貫穿縫合暴露陰道組織 遞2把直角血管鉗左右各一鉗夾宮頸口方3～4CM處的陰道壁，為防止癌細(xì)胞脫落于盆腔內(nèi)，遞23#刀在直角血管鉗的下方切開陰道，取下整個標(biāo)本,縫合陰道殘端 遞組織鉗提拉陰道切緣，斷端遞5%碘伏棉球消毒2次，1-0

27、微喬針線縫合陰道殘端。2根盆腔腹膜外引流管，至陰道引流縫合盆腔腹膜 遞2-0微喬針線縫合盆腔腹膜,手術(shù)特點(diǎn)及配合要點(diǎn),嚴(yán)格執(zhí)行核對制度 手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、巡回護(hù)士在麻醉前、手術(shù)切皮前、手術(shù)結(jié)束時根據(jù)手術(shù)安全核查表的各項(xiàng)內(nèi)容認(rèn)真核對并簽名選擇合適靜脈 靜脈一般建立在上肢，并將上肢支出以利于觀察；擺放體位后應(yīng)嚴(yán)密觀察輸液體情況，根據(jù)病情調(diào)節(jié)輸液速度,嚴(yán)格執(zhí)行清點(diǎn)制度 在縫合盆腔腹膜時，巡回護(hù)士應(yīng)與洗手護(hù)士及時清點(diǎn)紗

28、布、紗布墊、縫針﹑棉球等，以免遺漏于腹腔內(nèi)，做到心中有數(shù)。用于消毒的碘伏棉球要清點(diǎn)數(shù)目，用后視為污染處理做好污染手術(shù)處理 環(huán)切陰道之前，周圍組織要墊好紗布墊，以免陰道內(nèi)分泌物溢出，污染手術(shù)野。凡與陰道接觸過的器械、物品均視為污染，放在無菌臺污染區(qū)的腰子盤中，不可再次使用。其中包括切陰道的刀、鉗夾的組織鉗、縫合陰道的縫針、持針器、紗布等，不可與未污染的器械混放,遵循無瘤操作原則 遵循由遠(yuǎn)及近的順序探查體腔 相對區(qū)分 “