高血壓與婦產(chǎn)科手術(shù)

1、,,,,,,高血壓與婦產(chǎn)科手術(shù),,2024/3/15,圍手術(shù)期高血壓,圍手術(shù)期高血壓是指從確定手術(shù)治療到與本手術(shù)有關(guān)的治療基本結(jié)束期間內(nèi)，病人的血壓高于正常血壓的30%，或收縮壓≧140mmhg、舒張壓≧90mmhg，高血壓增加了麻醉，手術(shù)的風險，尤其是增加了圍手術(shù)期心腦血管意外，及其他并發(fā)癥的發(fā)生。,2024/3/15,高血壓分級,正常：收縮壓<120mmHg,舒張壓<80mmHg.高血壓前期：收縮壓120-139mmH

2、g,舒張壓80-90mmHg.1級高血壓：收縮壓140-159mmHg,舒張壓90-99mmHg.2級高血壓：收縮壓160-179mmHg,舒張壓100-109mmHg.3級高血壓：收縮壓≧180mmHg,舒張壓≧180mmHg.單純手術(shù)期高血壓≧140mmHg，舒張壓<90mmHg.,2024/3/15,圍手術(shù)期高血壓的發(fā)生原因,原發(fā)性高血壓?。杭s占高血壓病人的95%以上，病因不明，這些病人中的大多數(shù)，心、腦、腎長期受高

3、血壓影響，最終發(fā)生器官功能衰竭。焦慮與緊張：由于病人對手術(shù)，麻醉強烈的恐懼感，致交感神經(jīng)活動增強，兒茶酚胺類介質(zhì)釋放增強，小動脈收縮，血管外周阻力增加。麻醉：與麻醉方式，麻醉期間管理及藥物有關(guān)。手術(shù)方式：如牽拉等。其他因素：輸液過量，應用交感神經(jīng)興奮藥物不當，急性尿潴留，術(shù)后惡心，嘔吐，疼痛等。,2024/3/15,麻醉方式對血壓的影響,無論是全身還是局部麻醉，麻醉過淺或鎮(zhèn)痛不全時都會因較強的手術(shù)刺激而血壓升高，心率增快。淺麻

4、醉下喉鏡窺視以及氣管插管是誘導高血壓的最常見原因，蘇醒期氣管導管拔管以及氣管內(nèi)吸引也是血壓增高的誘因。缺氧與CO2蓄積也是麻醉期間也是麻醉期間發(fā)生高血壓的常見原因。,2024/3/15,圍手術(shù)期高血壓的發(fā)生,對非心臟手術(shù)患者手術(shù)前多種危險因素的多變量分析顯示，手術(shù)前高血壓患者與正常血壓患者比較，前者可使手術(shù)后死亡率增加3.8倍。一項擇期外科手術(shù)病例對照研究證實，手術(shù)前高血壓可使同年齡患者手術(shù)后30天內(nèi)心源性死亡率增加4倍。,2024

5、/3/15,術(shù)前檢查,有必要在手水前詳細了解正在使用的降壓藥物和劑量、以往不能耐受的藥物情況。體格檢查應當包括靶器宮受損以及心血管系統(tǒng)病理改變情況。眼底檢查可以提示高血壓的嚴重程度及病程。體格檢查和常規(guī)化驗可以排除一些少見但很重要的高血壓病因。在外科手術(shù)前艇不需要做繼發(fā)性高血壓的詳細排查。但是當懷疑嗜鉻細胞瘤時則應當延期手術(shù)以便排查。腹部明顯血管雜音提示腎動脈狹窄，橈-股動脈延遲提示主動脈狹窄，未使用利尿劑而存在低鉀血癥提示醛固酮

6、增多癥。,2024/3/15,術(shù)前準備,對患者情緒和病情穩(wěn)定時，血壓仍高于正常符合高血壓診 斷標準和既往有高血壓病史的患者，術(shù)前給予適當?shù)慕祲簩︻A防手術(shù)過程的血壓劇烈波動及心、腦血管意外十分重要。其降壓目標為降至正常或理想水平。,2024/3/15,圍手術(shù)期血壓的安全范圍,雖然 高 血 壓病人血壓>180/110mmHg時，在圍手術(shù)期容易發(fā)生心肌缺血、心律失常等心血管意外，但是，目前還沒有強有力的證據(jù)證實延遲手術(shù)可以降低圍

7、手術(shù)期的風險。另一項隨機對照研究顯示，擇期手術(shù)的高血壓病人平時血壓控制良好，無器官功能損害，無自覺癥狀，人手術(shù)室時舒張壓在110一130mmHg，可以通過硝苯地平滴鼻控制血壓而不必推遲手術(shù)，術(shù)后心血管風險與對照組無差異。三級高血壓病人，并發(fā)心血管疾病且術(shù)前準備未達最佳狀態(tài)者，心電圖(ECG)顯示心肌缺血或加重者，以及有自覺癥狀者均應推遲手術(shù)，繼續(xù)降壓治療。,2024/3/15,圍手術(shù)期血壓的安全范圍,血壓在160/100mmhg 以

8、下， 可以不必作特殊準備。血壓大于180/110mmhg 時，在圍手術(shù)期易發(fā)生心缺血、心率失常等心血管意外，但是目前還沒有強有力的證據(jù)證實延遲手術(shù)可以降低圍手術(shù)期的風險。誘導麻醉或手術(shù)時可能并發(fā)腦血管意外和充血性心力衰竭，應該給以藥物降壓，使血壓穩(wěn)定在一定水平，但并不必要將血壓降至完全正常后才施行手術(shù)。對伴發(fā)心臟病急性心肌梗死者6 個月內(nèi)不行擇期手術(shù)，6 個月以上且無心絞痛發(fā)作者，在嚴密監(jiān)測下可施行手術(shù)，心力衰竭者最好在心力衰竭控

9、制3 ～ 4周后在進行手術(shù)。伴糖尿病和腎臟病的病人降壓標準為130/80mmhg。,2024/3/15,,對 于急 診 手術(shù)病人，可在做術(shù)前準備的同時給予適當?shù)目刂蒲獕?，血?gt; 180/110mmhg的急診手術(shù)病人，若推遲 手術(shù)將會危及病人的生命，可在嚴密的監(jiān)測下行控制性降壓。調(diào)整血壓140/90mmhg左右。情況比較復雜的病人，建議心內(nèi)科醫(yī)師會診，共同商議解決辦法。,2024/3/15,術(shù)前準備,中青年人，血壓應控制在

10、正常水平。對于并發(fā)糖尿病或腎病患者的目標血壓降至60歲的老年患者將血壓降至140/90mmHg以下，其降壓的速度和方法應依據(jù)患者的基本情況、心、腦、腎等主要器官功能情況、手術(shù)的急緩選擇合理的降壓措施，但切忌造成血壓劇烈下降，除非合并高血壓危象、高血壓腦病、急進性高血壓、急性左心衰等高血壓急癥或術(shù)中出現(xiàn)嚴重的高血壓一般不主張靜脈應用降壓藥物。降壓藥物應服用至手術(shù)當天。,2024/3/15,術(shù)前準備,術(shù)前應用β受體阻滯劑可減少術(shù)中血流動

11、力學的不穩(wěn)定，減少心肌缺血的發(fā)生率，無癥狀的輕、中度高血壓患者舒張壓<110mmHg不對手術(shù)構(gòu)成額外的危險，但舒張壓≧110mmHg且伴有臨床癥狀，或舒張壓≧120mmHg不伴有臨床癥狀，或收縮壓≧200mmHg都應該推遲擇期手術(shù)日，不推薦數(shù)小時內(nèi)進行緊急降壓治療。,2024/3/15,術(shù)中處理,術(shù)前經(jīng)治療后達到降壓目標的病人，術(shù)晨繼續(xù)服用降壓藥，并充分鎮(zhèn)靜。術(shù)中密切觀察血壓變化，血壓升高超過基礎(chǔ)血壓的25%一30%時應該給予處

12、理。血壓低于允許下限，可用小劑量血管活性藥物處理。硬膜外麻醉時應注意術(shù)中盡量減少對腹膜及腸管的刺激，以免因迷走神經(jīng)張力過高，引起血壓波動過大。全身麻醉安全有效，同時氧供充分，血壓波動緩和，適用于大手術(shù)及缺血性心臟病病人。術(shù)中控制血壓宜使用靜脈降壓藥物：如硝普鈉，硝酸甘油等。,2024/3/15,術(shù)后處理,術(shù)后應針對不同誘因進行處理，注意充分鎮(zhèn)痛，常用鴉片類如嗎啡、芬太尼，解熱鎮(zhèn)痛劑如曲馬多、凱紛等鎮(zhèn)痛劑，減少因疼痛引起的血壓升高。

13、吸氧可改善微循環(huán)氧供，減少心臟負荷。同時要注意補液速度及總量，對于因補液量過多致血壓升高者，可給予利尿藥治療。術(shù)后要繼續(xù)抗高血壓藥物治療，盡早開始口服降壓治療。對于需要禁食，不能口服降壓藥物的病人可使用靜脈降壓藥物治療。,2024/3/15,術(shù)后靜脈用藥,硝普鈉:其起效快，半衰期短，心臟指數(shù)不變或稍增。其主要副反應是發(fā)紺和氰化物積蓄中毒，應限制靜脈注射速度<1m g/(k g·h)，24h后減半，一般認為連續(xù)應用不應

14、超過7d。高血壓合并高血壓腦病、急性心功能不全、主動脈夾層動脈瘤時更應選用。硝酸甘油:2一5 min起效，不引起冠狀動脈缺血，無停藥后高血壓，尤其適用于合并有冠心病者。美托洛爾注射液:5m in起效，半衰期為3一6h，靜注后無需靜滴維持，研究表明β一受體阻滯劑可降低圍手術(shù)期心臟事件和病死率，因此也是圍手術(shù)期的一線降壓藥物。,2024/3/15,術(shù)后靜脈用藥,艾司洛爾注射液:是超短效的β一受體阻滯劑，半衰期9min,20 一30min

15、后作用完全消失，主要用于血流動力學較不穩(wěn)定的病人。尼卡地平:舒張周圍血管和腦、冠狀血管，心肌收縮力、心排出量和心率改變小。烏拉地爾:作用緩和，血壓一般不會降至正常以下。拉貝洛爾：:5一10min起效。,2024/3/15,口服藥物,利尿劑：目前認為噻嗪類利尿劑是基本的抗高血壓治療藥物，無論單獨或與其他一種類別的降壓藥（ACEI,ARB,β受體阻斷劑,CCB）聯(lián)用均有益處。β受體阻斷劑：本類藥物降壓安全、有效、價格便宜，單

16、 用一般能使收縮壓下降15-20mmHg,該類藥物存在停藥綜合征的可能性,因此術(shù)前停用口服藥物的患者避免使用。,2024/3/15,,CCB類藥物：臨床多使用緩釋和控釋如拜心同等。ACEI類藥物：但口服大多1h內(nèi)出現(xiàn)降壓效應，但可能需要幾天甚至幾周才能達到最大降壓效應。限鹽或加用利尿劑可增加ACEI的效應。（*普利）ARB類藥物：比較ACEI它作用于RAS的末端受體水平，更充分，更直接，更具有選擇性地阻斷RAS，且不具有干咳、

17、血管神經(jīng)性水腫等副作用。,2024/3/15,聯(lián)合用藥,利尿劑+β受體阻滯劑利尿劑+AECI/ARBCCB+β受體阻滯劑CCB+利尿劑,2024/3/15,術(shù)后血壓的監(jiān)控,手術(shù)后應針對不同原因進行處理，中、小手術(shù)每小時觀察血壓一次，直至平穩(wěn)，大手術(shù)或有內(nèi)出血傾向者必要時15 ～ 30 分鐘觀察血壓一次，病情穩(wěn)定后可以改為每1 ～ 2小時一次，并做好記錄；手術(shù)后尿潴留也會引起病人躁動，血壓升高，昏迷病人常規(guī)留置尿管，麻醉清醒病人若

18、手術(shù)后6 ～ 8 小時尚未排尿，恥骨上區(qū)叩診有濁音區(qū)，基本可確診為尿潴留，應予誘導排尿，必要時給以導尿解除。術(shù)后麻醉作用的消失，疼痛是引發(fā)高血壓的重要原因之一，疼痛會使病人交感神經(jīng)興奮，如去甲腎上腺素與五羥色胺等縮血管活性物質(zhì)的分泌會增高，作用于小血管時，收縮壓與舒張壓都會同時升高。,2024/3/15,術(shù)后血壓的監(jiān)控,手術(shù)后因為麻醉作用，部分病人會出現(xiàn)寒戰(zhàn)，也可導致血管收縮，血壓隨之升高，鎮(zhèn)痛常用鴉片類如嗎啡、芬太尼，另有鎮(zhèn)痛劑如曲

19、馬多等，可減少因疼痛引起的血壓升高；氧氣吸入克改善微循環(huán)氧供，減少心臟負荷，同時要注意補液速度及總量，因補液過多導致血壓升高者，可給予利尿劑治療；根據(jù)疾病及手術(shù)、麻醉方式安置舒適的體位，各種引流管妥善固定；手術(shù)后要繼續(xù)抗高血壓藥物治療，盡早開始口服降壓治療，對于必須禁食者，不能口服降壓藥物的病人可使用靜脈降壓藥物治療。,2024/3/15,結(jié)語,高血壓病人的降壓治療是一個長期持續(xù)的過程，但有一部分病人因長期未進行身體檢查，急需手術(shù)