嬰兒腹瀉與補(bǔ)液

1、Infantile diarrhea and fluid therapy,Mizu Jiang,Children’s HospitalZhejiang University School of Medicine,ZJCH,Contents,1. 腹瀉定義及流行病學(xué),2. 腹瀉病原學(xué)及發(fā)病機(jī)制,3. 臨床表現(xiàn)及脫水評(píng)估,4. 治療策略,6. 腹瀉的家庭治療及預(yù)防,4. 實(shí)驗(yàn)室檢查及血?dú)夥治?5. 腹瀉治療原則及補(bǔ)液,What is d

2、iarrhea?,Definition: increased total daily stool output (> 10g/kg/d)， is usually associated with increased stool water content. Loose consistency(性狀改變):watery diarrhea, mucous diarrhea, bloody diarrheaIncreased stoo

3、l frequency(次數(shù)增多，＞3次/日）Duration Acute ( 2 m),High Childhood Morbidity,1.3 billion episodes / year in <5y children,Epidemiology,High Childhood Mortality,3-5 million deaths/ year in <5y children,2008-2011年全國法定報(bào)告?zhèn)魅静?/p>

4、發(fā)病數(shù)排序,2011年全國其他感染性腹瀉報(bào)告病例--職業(yè)分布,散居兒童發(fā)病數(shù)：422752例發(fā)病構(gòu)成比：50.53%死亡數(shù)：15例死亡構(gòu)成比：65.22%,,2011年全國感染性腹瀉病原學(xué)診斷病例報(bào)告情況,Enteropathogens of diarrhea,Infectious Causes,From Kapikian AZ, Chanock RM. Rotaviruses. In: Fields Virology 3rd

5、 ed. Philadelphia, PA: Lippincott-Raven; 1996:1659.,Epidemiology,,Epidemiology,Distribution of pathogens reported to cause endemic/epidemic gastroenteritis and infantile vomiting and diarrhea,ZJCH,J Pediatr Gastroenterol

6、 Nutr, Vol. 46, Suppl. 2, May 2008,Acute diarrhea in European children (0–5 y),Viruses,Rotavirus Enteric adenovirus Norwalk virusAstrovirus Echo virus Coxsackis virusCoronary virus,致瀉性大腸埃希菌（Diarrheagenic E.coli, DE

7、C)腸致病性大腸埃希菌（Enteropathogenic E.coli, EPEC)腸產(chǎn)毒性大腸埃希菌（Enterotoxigenic E.coli,ETEC)產(chǎn)志賀毒素大腸埃希菌（Shiga toxin-producing E.coli,STEC):一般為O157：H7血清型腸侵襲性大腸埃希菌（Enteroinvasive E.coli,EIEC)腸聚集性大腸埃希菌（Enteroaggregative E.coli,EAEC

8、),Bacteria,Bacteria,Campylobacter jejuni, Yersinia, Others:Salmonella, Aeromonas hydrophila, Clostridium difficile, Staphylococcal aureus, Bacillus pyocyaneus, Bacillus proteus,Parasites and Fungus,Parasites: Giard

9、ia lamblia Cryptosporidium parvum Strongyloides stercoralis BlastocystishominisFungus: Candida albicans,Cryptosporidium infection in children with diarrhea in Zhejiang Province,Table Sex and age distribution

10、of cryptosporidium infection Age(y) Positive rate% (positive cases/checked cases) Male Female Total 0 ~ 6.2 (13/ 209) 4.9 (6/ 123) 5.7 (19/ 33

11、2)*1 ~ 16.3 (17/ 104) 20.0 (12/ 60) 17.7 (29/ 164)4 ~ 10 16.6 (6/ 36) 18.7 (3/ 16) 17.3 (9/ 52)Total 10.3 (36/ 349) 10.6 (21/ 199) 10.4 (57/ 548)*, P<0.01 （陸紹紅，等. 中

12、國人獸雜志 2000）,,,,Enteropathogens that cause Diarrhea in Infants and Children,Enteropathogens that cause Diarrhea in Infants and Children,病毒性腹瀉發(fā)病機(jī)制,發(fā)病機(jī)制尚不清楚。大多認(rèn)為病毒侵襲小腸絨毛上皮刷狀緣（含雙糖酶），引起細(xì)胞變性壞死和脫落，影響腸上皮的吸收功能，大量水份、電解質(zhì)在腔內(nèi)積聚，導(dǎo)致吸收障

13、礙性腹瀉。 由于雙糖酶大量破壞，造成雙糖吸收不良，并引起滲透性腹瀉 。,細(xì)菌性腹瀉發(fā)病機(jī)制,依據(jù)病原體對(duì)腸黏膜的侵襲程度：侵入固有層和腸系膜淋巴結(jié)：侵入固有層，被巨噬細(xì)胞吞噬，并大量繁殖，導(dǎo)致滲出性腹瀉。還可進(jìn)入腸系膜淋巴結(jié)內(nèi)，引起全身感染或毒血癥。 見于沙門菌、空腸彎曲菌、耶爾森菌、少數(shù)志賀菌。穿透固有層、侵及全身：腸上皮細(xì)胞病變輕微、細(xì)菌穿透黏膜上皮達(dá)固有層，巨噬細(xì)胞聚集，在腸系膜淋巴結(jié)繁殖，可進(jìn)入體循環(huán)導(dǎo)致菌血

14、癥。 見于傷寒桿菌,（聶青和：感染性腹瀉的發(fā)病機(jī)制及其研究進(jìn)展 繼續(xù)教育2007、5，P10）,細(xì)菌性腹瀉發(fā)病機(jī)制,依據(jù)病原體對(duì)腸黏膜的侵襲程度：產(chǎn)生腸毒素：病原菌僅在小腸內(nèi)繁殖，粘附于黏膜，釋放致病性腸毒素，引起分泌性腹瀉。 如：ETEC、耶爾森菌。侵襲和破壞上皮細(xì)胞：直接侵入腸上皮細(xì)胞生長(zhǎng)、繁殖，導(dǎo)致細(xì)胞功能障礙和壞死。,嬰兒腹瀉臨床表現(xiàn),腹瀉：大便每日≥3次糞便的性狀異常,惡心、嘔吐,病情嚴(yán)重者

15、：脫水、電解質(zhì)紊亂甚至休克,ZJCH,臨床對(duì)脫水的判斷相對(duì)粗糙，臨床評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)并不完全行之有效,母親供述尿量正常意味脫水可能性下降，尿量減少并不增加脫水可能（A）,往往存在醫(yī)生過度的評(píng)估了患兒的脫水情況(延遲補(bǔ)液/過多靜脈補(bǔ)液),脫水最好的評(píng)估：體重下降。但發(fā)病前的具體體重往往并不確定,脫水的評(píng)估-problem,Determination of hydration status,The most common causes of d

16、ehydration in children are vomiting and diarrhea.Dehydration is classified by the percentage of total body water lost: mild (10%).A variety of signs and symptoms and ancillary data help to estimate the degree of dehydr

17、ation.,ZJCH,Classification of dehydration severity by WHO,World Health Organization. Pocket Book of Hospital Care for Children: Guidelines for the Management of Common Illnesses with Limited Resources. Geneva: WHO; 2005.

18、,ZJCH,Classification of dehydration severity by ESPGHAN,Sandhu BK.Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition 2001;33 Suppl 2:S36–9.,ZJCH,Classification of dehydration severity by the American Subcommittee on Acu

19、te Gastroenteritis,Pediatrics 1996;97:424–35.,ZJCH,Symptoms and signs with red flags may help to identify children at increased risk of progression to shock.,ZJCH,Steiner MJ, DeWalt DA, Byerley JS. Is this child dehydrat

20、ed? JAMA.2004;291:2746–54.,ZJCH,脫水判斷-最主要的體征,皮膚彈性、毛細(xì)血管充盈時(shí)間、異常的呼吸方式,,(III, C),Clinical dehydration scale (CDS),Points assigned based on 4 clinical itemsGeneral apperance0, normal1, thirsty, restless, lethargic but irrit

21、able when touched2, drowsy, limp, cold, sweaty, comatoseEyes0, normal; 1, slightly sunken; 2, very sunkenMucous membranes (tongue)0, moist; 1, sticky; 2, dry Tears 0, present; 1, decreased; 2, absentCDS classifie

22、s children into 3 degrees of dehydration0 points, no dehydration1-4 points, some dehydration5-8 points, moderate/severe dehydration,常見幾種類型腸炎的臨床特點(diǎn),ZJCH,,,腹瀉的嚴(yán)重性及相關(guān)因素,脫水,病原體,年齡,其他,腹瀉,急性腹瀉的嚴(yán)重性主要與脫水的程度密切相關(guān)；發(fā)熱、嘔吐癥狀往往是急性RV

23、的常見癥狀；也是腹瀉嚴(yán)重脫水、需要住院的重要因素；,＜6月嬰兒的有較高脫水情況與輪狀病毒的高暴露有關(guān)(III)；發(fā)展中國家發(fā)現(xiàn)＜6月的嬰兒所致的腹瀉更嚴(yán)重且容易導(dǎo)致遷延性腹瀉(II),輪狀病毒、諾如病毒、星狀病毒、粘附型大腸桿菌、非典型大腸桿菌是歐洲嬰兒持續(xù)性腹瀉的主要病原菌(III)；輪狀病毒是兒童期最重要的致病原(III)；醫(yī)院獲得性腹瀉并不比社區(qū)獲得的腹瀉更嚴(yán)重,住院時(shí)年齡小、免疫缺陷、營養(yǎng)不良、監(jiān)護(hù)人接受醫(yī)學(xué)知識(shí)教育少

24、、與腹瀉病人同住或房間內(nèi)有3位患者以上；在2周內(nèi)接觸腹瀉病人；旅游；部分母乳喂養(yǎng)、人工喂養(yǎng)、早期斷奶；幼托機(jī)構(gòu)、慢性病或免疫缺陷的患者,ZJCH,嬰兒腹瀉的實(shí)驗(yàn)室檢查,血液學(xué)檢查：血白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中心粒細(xì)胞比例：敏感性100%，特異性97%；PPV9%，NPV100%CRP： >12 mg/dL敏感性77% ,特異性89% ；PPV 91%, NPV 72%,OR 25.8 (95%CI 7.58-87.93)ESR

25、：敏感性、特異性均較低降鈣素原：較高的特異性，但對(duì)細(xì)菌性/非細(xì)菌性的敏感性不夠,ZJCH,糞便快速檢測(cè)糞便WBC、OB、乳鐵蛋白鈣衛(wèi)蛋白,對(duì)指導(dǎo)抗菌素的應(yīng)用均有中等度的臨床指導(dǎo)意義,Gill CJ, Lau J, Gorbach SL, et al. Clin Infect Dis 2003;37:365–75.,,ZJCH,糞便培養(yǎng)：急性腹瀉病人并不推薦常規(guī)進(jìn)行糞便的培養(yǎng),不推薦原因：（1）感染性急性腹瀉主要由病毒引起，

26、極少培養(yǎng)出致病細(xì)菌（2）培養(yǎng)需要2-3天，大多數(shù)病人在此期間已經(jīng)得到治療，并且病情已經(jīng)改善（3）費(fèi)用高（美國US$900-1500）（4）部分菌在健康者中攜帶，干擾了培養(yǎng)結(jié)果的準(zhǔn)確性,糞便培養(yǎng)適用于：（1）24小時(shí)糞便次數(shù)＞10次（2）出國旅游（3）發(fā)熱（4）年齡大兒童（5）血便或粘液便（6）腹痛（P<0.001）（7）某些療效不佳的情況遷延性腹瀉IBD（8）全身狀況不佳（9）懷疑食物中毒（10）爆發(fā)

27、流行（D）,ZJCH,癥狀&病原體,ZJCH,血?dú)夥治?、電解質(zhì)監(jiān)測(cè)：急性腹瀉一般無需電解質(zhì)的監(jiān)測(cè)（AAP）脫水大多為等滲性脫水需電解質(zhì)的測(cè)定對(duì)中度以上脫水病史體征與腹瀉程度不一致需要靜脈補(bǔ)液的患者懷疑高鈉血癥12小時(shí)以上無尿（D）,Normal values of an arterial blood gas,pH 7.35-7.45PO2

28、 80-100mmHgPCO235-45mmHg[HCO3-] 20-28mmol/LSBE -3-3mmol/L Na+ 135-145mmol/LK+ 3.5-5.5mmol/LCl-

29、 96-108mmol/LMg + 0.62-0.94mmol/L,Osmolality,The ICF and the ECF are in osmotic equilibrium.The plasma osmolality is normally 285-295 mOsm/kg: Osmolality=2[Na+]+[Glu

30、cose]/18+[BUN]/2.8Clinically, the primary process is usually a change in the osmolality of the ECF, with a resultant shift of water into the ICF if the ECF osmolality decreases.,Tonicity,Definition: 指溶液中電解質(zhì)所產(chǎn)生的滲透壓正常血漿滲

31、透壓：300mmol/LIsotonicity: 與正常血漿滲透壓相等時(shí)為1個(gè)張力，即等張Hypotonicity: 低于正常血漿滲透壓Hypertonicity: 高于正常血漿滲透壓,Electrolyte Disorders,Sodium disordersIsotonic dehydration: [Na+] 130-150mmol/LHypotonic dehydration: [Na+] 150mmol/LPo

32、tassium disordersHyperkalemia: [K+] >5.5mmol/LHypokalemia: [K+] <3.5mmol/L,Acid-base balance,The bicarbonate buffer system is based on the relationship between carbon dioxide and bicarbonate: CO2+H2O ←→ H++HCO3

33、-[H+]=24×PCO2 /[HCO3-]pH=6.1+log[HCO3-]/[CO2]Inverse relationship between pH and [H+],Metabolic Acidosis,According to AG= [Na+] - ([HCO3-] + [Cl-])Normal type: 8-16mmol/L [HCO3- ]Increased type: >16mmol/L

34、 [H+] According to [HCO3-] Mild [HCO3-] 18-13mmol/LModerate [HCO3-] 13-9mmol/LSevere [HCO3-] <9mmol/L,,,,,,,,,,,,,,,,,,,腹瀉的治療原則及合理用藥,根據(jù)腹瀉類型選定治療方案：滲透性腹瀉－多為自限性，體弱者及嬰兒宜糾正脫水分泌性腹瀉－補(bǔ)液為主、病因治療為輔侵襲性腹瀉－適當(dāng)補(bǔ)

35、液，積極治療病因,嬰兒腹瀉的病因治療,有抗生素治療指征：如志賀菌、傷寒沙門菌、溶組織阿米巴、藍(lán)氏賈第鞭毛蟲感染,按病情酌情使用抗生素：如空腸彎曲菌、ETEC、EIEC、非傷寒沙門菌、耶爾森菌感染等,無需特效治療：如病毒性腹瀉、普通型細(xì)菌性食物中毒、分泌性腹瀉等,1. 脫水的預(yù)防與治療,預(yù)防脫水：從腹瀉開始就給予足夠的液體口服①母乳喂養(yǎng)兒：繼續(xù)母乳喂養(yǎng)，增加次數(shù)，延長(zhǎng)單次喂養(yǎng)時(shí)間；②混合喂養(yǎng)兒：母乳喂養(yǎng)基礎(chǔ)上給予ORS或飲用水；③人

36、工喂養(yǎng)兒：ORS、米湯、飲用水。以下情況提示口服補(bǔ)液可能失敗：①持續(xù)、頻繁、大量腹瀉[>10-20 ml／(kg·h)]，②ORS液服用量不足，③頻繁、嚴(yán)重嘔吐；如果口服補(bǔ)液4 h，患兒仍有脫水表現(xiàn)，要調(diào)整補(bǔ)液方案,ZJCH,腹瀉的補(bǔ)液治療,口服補(bǔ)液：口服補(bǔ)液應(yīng)作為嬰兒腹瀉的一線治療手段當(dāng)患兒無法進(jìn)行口服補(bǔ)液時(shí)，采用鼻胃管途徑補(bǔ)液同樣有效，兩種方法均優(yōu)于靜脈補(bǔ)液(I, A)經(jīng)胃腸補(bǔ)液不良反應(yīng)少，住院時(shí)間短

37、，絕大多數(shù)患兒經(jīng)過胃腸補(bǔ)液治療得到較好效果(I, A)能接受口服補(bǔ)液的患者不推薦靜脈補(bǔ)液(I, A)1小時(shí)無ORS補(bǔ)充或脫水狀況加重則行鼻胃管補(bǔ)液（D）,Do We Know How to Treat It?,ZJCH,ZJCH,低滲ORS：推薦低滲ORS為急性腹瀉的一線治療低滲ORS對(duì)對(duì)非霍亂腹瀉總腹瀉量的減少、嘔吐次數(shù)、補(bǔ)液失敗情況均優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)ORS液，而發(fā)生低鈉血癥的數(shù)量無差異治療霍亂性腹瀉低滲ORS更有效(I, A)E

38、SPGHAN推薦的ORS（低滲）配方對(duì)急性腹瀉的治療同樣有效 (II, A),ZJCH,Oral rehydration solution (ORS) 配方,ZJCH,低滲ORS的常用配方,ZJCH,其他ORS：不推薦米粉配方的ORS用于非霍亂性腹瀉，其與標(biāo)準(zhǔn)ORS相比無任何額外好處(I, A)米粉配方的ORS可以治療霍亂性腹瀉，可以減少24小時(shí)內(nèi)糞便體液丟失總量(I, A)無高能ORS、抗淀粉酶淀粉ORS、古爾膠ORS、非吸收性

39、碳水化合物混合物ORS的推薦依據(jù)益生菌LLG+ORS有益于提高腹瀉的治療效果(II, A)，成常規(guī)用藥尚缺乏足夠的證據(jù),Mild and moderate dehydration,Start oral rehydration with an electrolyte solution (ORS), giving a total volume of 30-50 ml/kg over a 3-4 h period.Failure of o

40、ral rehydration is an indication for IV rehydration.Once the initial rehydration is tolerated, resume giving milk to an infant, whether breast- or formula-fed.An infant who has large, watery stools can have the milk f

41、eedings supplemented with feedings of oral electrolyte solution.,Severe dehydration,Initial intravascular restoration: Give fluid resuscitation with a 20-ml/kg bolus of normal saline (NS) over 20 to 30 min.Assessing the

42、ir fluid status (renal or cardiac disease, sickle cell disease)Obtain blood for electrolytes, blood urea nitrogen (BUN), creatinine, glucose, and urinalysisReevaluate the patient after the first bolus, if there is a po

43、or response to the initial bolus, repeat the infusion.If there is a poor response to two IV boluses, consider other associated organ disease or the need for central venous monitoring before giving a third bolus.,鼻飼管補(bǔ)液,重

44、度脫水如無輸液條件，立即轉(zhuǎn)運(yùn)到就近醫(yī)院進(jìn)行靜脈補(bǔ)液，轉(zhuǎn)運(yùn)途中可以用鼻飼點(diǎn)滴方法進(jìn)行補(bǔ)液。液體采用ORS液，以20ml/（kg.h)的速度補(bǔ)充。如患兒反復(fù)嘔吐或腹脹，放慢鼻飼點(diǎn)滴速度，總量不超過120ml/kg。每1-2h評(píng)估1次患者脫水情況。,Intravenous Rehydration,適于嚴(yán)重嘔吐、腹瀉，伴中、重度脫水?？焖偌m正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。補(bǔ)充累積損失、繼續(xù)損失和生理需要量。第1天補(bǔ)液原則：三定（定量、定

45、性、定速）；三先（先鹽后糖、先濃后淡、先快后慢）；兩補(bǔ)（見尿補(bǔ)鉀、驚跳補(bǔ)鈣）結(jié)合患兒年齡、營養(yǎng)狀況、自身調(diào)節(jié)功能而靈活掌握、及時(shí)調(diào)整補(bǔ)液方案。,定輸液種類,等滲脫水：補(bǔ)1/2張液 (2:3:1液或1:1液)低滲脫水：補(bǔ)2/3張液 (4:3:2液)高滲脫水：補(bǔ)1/5～1/3張液 (1:4液或1:2液)臨床上判斷脫水性質(zhì)有困難時(shí)，可按等滲脫水補(bǔ)給。,常用的溶液,1.非電解質(zhì)溶液(無張力溶液)5%Glucose10%Gluc

46、ose2.電解質(zhì)溶液10%NaCl 11個(gè)張力 0.9% （等張）5%NaHCO3 3.5個(gè)張力 1.4% （等張）11.2%乳酸鈉 6個(gè)張力 1.87% （等張）,,,,常用混合液的組成和配制,,,靜脈補(bǔ)液,2：1等張液20ml/kg，于30-60min內(nèi)靜脈推注或快速滴注擴(kuò)容，以改善循環(huán)和腎臟功能；擴(kuò)容后根據(jù)脫水性質(zhì)按80ml/kg靜滴，先補(bǔ)2/3量，嬰幼兒5h、兒

47、童2.5h內(nèi)補(bǔ)完，（等滲性脫水選用2：3：1液，低滲性脫水選用4：3：2液）；脫水評(píng)估：每1-2h評(píng)估1次。嬰幼兒在補(bǔ)液后6h，兒童在補(bǔ)液后3h重新評(píng)估。,糾正酸中毒,正常AG型代酸：減少堿丟失，補(bǔ)充堿劑高AG型代酸：改善微循環(huán)和機(jī)體缺氧狀況輕度代酸不需堿劑治療堿劑需要量（首次給予計(jì)算量的1/2）： 5%碳酸氫鈉（mM）=│-BE│×0.3×體重（kg） 5%碳酸氫鈉（ml）= │-BE│&

48、#215;0.5×體重（kg） 注：（5%碳酸氫鈉１ml含0.6mmol碳酸氫根） 5%碳酸氫鈉（mM） =（22-HCO3- mmol/L )×0.6×體重（kg）,糾正低鉀、鈣、鎂血癥,糾正低血鉀 見尿補(bǔ)鉀。每天100～300mg/kg (10%KCl 1-3ml/kg)補(bǔ)充，靜滴濃度不得超過0.3％(40mmol/L)，新生兒0.15%-0.2%。糾正低血鈣 用10% 葡

49、萄糖酸鈣5～10ml 加入10%葡萄糖溶液10～20ml 稀釋后靜脈滴注, 防止注速過快引起血鈣驟增, 心臟停搏。糾正低血鎂 使用鈣劑后仍發(fā)生手足搐搦者應(yīng)測(cè)定血清鎂。低鎂血癥可用25%硫酸鎂, 每次0.2～0.4ml/kg, 每日2～3 次深部肌注, 癥狀消失后停用。,糾正高鉀血癥,血清鉀>6.5mmol/L或有心電圖異常者拮抗高鉀對(duì)心臟的毒性作用：10%葡萄糖酸鈣加等量葡萄糖液緩慢靜注，起效后改用10%葡萄糖酸鈣10-20

50、ml加入10%葡萄糖100-200ml靜脈滴注促使鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移：堿化細(xì)胞外液；葡萄糖加胰島素靜滴加速排鉀：速尿、腹透、血透,2. 繼續(xù)喂養(yǎng),⑴調(diào)整飲食①母乳喂養(yǎng)兒：繼續(xù)母乳喂養(yǎng)②人工喂養(yǎng)兒：6m繼續(xù)喂已習(xí)慣的日常食物③少量多餐④避免粗纖維食物和高糖、高脂食物⑤病毒性腹瀉持續(xù)7天或以上者，常繼發(fā)乳糖酶缺乏，可予以低（去）乳糖配方奶，時(shí)間1-2周。,ZJCH,⑵營養(yǎng)治療無脫水癥狀腹瀉兒喂食與患兒年齡相當(dāng)?shù)恼ｏ嬍辰邮苎a(bǔ)液

51、兒應(yīng)該繼續(xù)飲食，停止正常飲食不應(yīng)該超過4-6小時(shí)(I, A)推薦急性腹瀉患兒應(yīng)該繼續(xù)接受母乳喂養(yǎng)(III, C)配方奶稀釋喂養(yǎng)/逐增濃度法喂養(yǎng)，均沒有必要(I, A)多數(shù)幼兒在急性腹瀉期間均能耐受含乳糖配方奶，與不含乳糖配方奶相比，治療失敗率并不增高(I, A),ZJCH,沒有任何研究依據(jù)證明：有必要常規(guī)對(duì)于急性腹瀉的患兒的飲食由牛奶為主的配方奶轉(zhuǎn)向大豆或深度水解的配方奶，只有2月齡或新生兒也是如此（III, C）面包、米飯、蘋

52、果、吐司等目前尚無臨床證明腹瀉患兒的有效性和安全性，屬于經(jīng)驗(yàn)性推薦飲食配方不推薦飲用高糖分飲料(III, C)針對(duì)感染后繼發(fā)乳糖不耐受：建議繼續(xù)母乳喂養(yǎng)，除非體重不增；去乳糖奶粉喂養(yǎng)3-4周,3. 補(bǔ)鋅治療,腹瀉患兒能進(jìn)食后即給予補(bǔ)鋅治療UNICEF和WHO推薦鋅制劑＜6m：元素鋅10mg；＞6m：元素鋅20mg，療程10-14d 元素鋅20mg相當(dāng)于硫酸鋅100mg，葡萄糖酸鋅140mg。,ZJCH,補(bǔ)鋅治療：UNIC

53、EF和WHO推薦鋅制劑作為嬰幼兒腹瀉的常規(guī)添加劑ESPGHAN指南認(rèn)為鋅制劑對(duì)歐洲兒童急性腹瀉的治療沒有得到臨床證明(III, C)，但按照WHO的推薦，營養(yǎng)不良的腹瀉患兒均應(yīng)該添加NICE認(rèn)為對(duì)營養(yǎng)狀況良好的嬰兒腹瀉推薦應(yīng)用鋅制劑證據(jù)不足美國CDC認(rèn)為需進(jìn)一步闡明其作用機(jī)制及最佳適用人群我國診療規(guī)范應(yīng)用WHO的推薦意見,ZJCH,止吐劑：盡管止吐劑有一定的臨床療效，不推薦止吐劑常規(guī)應(yīng)用急性腹瀉患兒（II, B）抗胃腸動(dòng)力或

54、抑制腸蠕動(dòng)藥物：洛哌丁胺/易蒙停不能應(yīng)用于急性腹瀉患兒（II, B）。尤其是3歲以下患兒；營養(yǎng)不良；中重度脫水；全身疾病；血便者,4. 藥物治療,ZJCH,吸附劑：思密達(dá)考慮用于急性腹瀉患兒的治療（II, B）不推薦高嶺土-果膠制劑(III, C)、活性白土、活性炭用于急性腹瀉的治療,ZJCH,抗分泌藥物：次水楊酸鉍不作為嬰幼兒急性腹瀉的常規(guī)用藥(III, B)消旋卡多曲可用于急性腹瀉的治療（II, B）ESPHGAN及NIC

55、E均認(rèn)為需要更好設(shè)計(jì)的臨床驗(yàn)證,ZJCH,微生態(tài)制劑：微生態(tài)制劑對(duì)急性腹瀉具有輔助治療作用其治療特點(diǎn)：具有中度的治療效果、菌種依賴性、劑量依賴性（1010-1011CFU/d），水樣瀉療效好，對(duì)侵襲性細(xì)菌性腹瀉效果較差鼠李乳桿菌(I, A)、布拉氏酵母菌（II, B）證明有效不推薦益生元制劑用于治療嬰幼兒急性腹瀉（II, B），對(duì)急性腹瀉的預(yù)防作用需作進(jìn)一步的研究,ZJCH,葉酸：不推薦葉酸用于急性腹瀉的治療（II, B）

56、谷氨酰胺：不推薦谷氨酰胺用于急性腹瀉的治療（II, B）,ZJCH,抗感染藥物：禁止給絕大多數(shù)無基礎(chǔ)疾病的急性腹瀉患兒處方抗感染藥物（Vb, D）急性細(xì)菌性腹瀉不推薦常規(guī)性應(yīng)用抗菌藥物，抗菌藥物只用于臨床某些特定腸道致病菌引起的腹瀉（Vb, D)懷疑或培養(yǎng)證實(shí)的志賀氏菌感染推薦應(yīng)用抗菌藥物（II, B）一般情況良好的兒童沙門氏菌感染無需應(yīng)用抗菌藥物，應(yīng)用抗菌藥物并不能顯著縮短發(fā)熱癥狀或腹瀉病程，反而導(dǎo)致健康帶菌者(I, A)

57、,ZJCH,易致敗血癥或腸外感染的患兒給抗菌治療（Vb, D）：（1）免疫功能低下（2）病理性或功能性無脾綜合癥（3）類固醇激素或免疫抑制劑治療（4）IBD（5）胃酸缺乏（6）新生兒或＜3月嬰兒,ZJCH,抗菌素治療空腸彎曲菌主要用于痢疾樣癥狀和降低該菌在托幼中心/機(jī)構(gòu)的傳播，藥物應(yīng)用3天后可顯著減少腹瀉臨床癥狀（II, B）CDAD的治療首選甲硝唑口服，無效則選萬古霉素,ZJCH,散發(fā)案例的經(jīng)驗(yàn)性治療：抗菌素可應(yīng)用嚴(yán)重

58、的侵襲性腹瀉，主要表現(xiàn)伴有高熱的血性或粘液膿血便 致病菌包括：志賀氏菌、彎曲桿菌、沙門氏菌抗菌素的選擇根據(jù)當(dāng)?shù)氐牧餍胁W(xué)和藥敏情況而定（Vb, D）水樣瀉不推薦應(yīng)用抗菌素，除非患兒最近去外地旅游或感染霍亂弧菌（Vb, D）無熱或低熱的帶血便腹瀉，最常見的是產(chǎn)志賀毒素的大腸桿菌、輕型的志賀氏菌或沙門氏菌感染，除非流行病學(xué)提示志賀氏菌腹瀉流行，不推薦應(yīng)用抗菌素（Vb, D）,ZJCH,下列情況推薦靜脈應(yīng)用抗菌素（Vb, D）：患

59、兒無法口服抗菌素（嘔吐、昏迷）患兒免疫功能低下，腹瀉伴發(fā)熱嚴(yán)重毒血癥或疑似菌血癥新生兒或＜3月嬰兒伴發(fā)熱,ZJCH,寄生蟲:發(fā)達(dá)國家引起腹瀉的主要是隱孢子蟲和賈第鞭毛蟲對(duì)隱孢子蟲缺乏有效的藥物治療，推薦硝唑尼特（Nitazoxanide）用于隱孢子蟲腹瀉的治療賈第鞭毛蟲可選藥物：甲硝唑、替硝唑、硝唑尼特腸腔內(nèi)殺阿米巴藥：雙碘喹啉、巴龍霉素或二氯尼特 作用:清除腸腔內(nèi)定植、預(yù)防傳播/降低侵襲性破壞阿米巴患者在接受腸腔

60、內(nèi)殺阿米巴原蟲治療前，都要接受甲硝唑或替硝唑的治療,嬰兒腹瀉的家庭治療原則,預(yù)防脫水：給患兒口服足夠的ORS；鋅的補(bǔ)充：足量、早期持續(xù)喂養(yǎng)；及時(shí)就醫(yī)。,腹瀉患兒就醫(yī)指征,大量腹瀉，腹瀉次數(shù)超過8次/天(III, C)；持續(xù)嘔吐(III, C)；基礎(chǔ)疾?。―M、腎功能不全）(Vb, D)；年齡＜2m(III, C), 發(fā)熱(38℃，3—36m幼兒體溫>39℃)；明顯口渴，發(fā)現(xiàn)脫水體征，如眼窩凹陷、淚少、黏膜干燥或尿量