臨床補(bǔ)液

1、梅州鐵爐橋醫(yī)院,神經(jīng)內(nèi)科：劉家威,臨,床,補(bǔ),液,補(bǔ)液原則,先快后慢、先晶后膠、先濃后淡、先鹽后糖、見尿補(bǔ)鉀、缺啥補(bǔ)啥補(bǔ)液量=1/2累計(jì)損失量+當(dāng)天額外損失量+每天正常需要量。粗略計(jì)算補(bǔ)液量=尿量＋500ml。若發(fā)熱病人＋300ml×n,補(bǔ)液所用的液體,① 晶體液(電解質(zhì))常用：葡萄糖鹽水、等滲鹽水溶、平衡鹽液等；② 膠體液常用：血、血漿 、右旋糖酐等③ 補(bǔ)熱量常用l0％葡萄糖鹽水；④ 堿性液體常用5％碳酸氫鈉或

2、11 2％乳酸鈉，用以糾正酸中毒。,,1。糖，一般指葡萄糖，250－300g （5% 葡萄糖注射液  規(guī)格 100ml：5g，   250ml：12.5g， 500ml：25g          10%葡萄糖注射液  規(guī)格 100ml：10g，  250ml

3、：25g，   500ml：50g ）2。鹽，一般指氯化鈉，4－5g  （0.9%氯化鈉注射液：取0.9克氯化鈉，溶解在少量蒸餾水中，稀釋到100毫升。         0.9%  氯化鈉注射液 規(guī)格 100ml：0.9g， 250ml：2.25g， 500ml：4.5g ）3。鉀，一般指氯化鉀

4、，3－4g   （10%氯化鉀溶液，規(guī)格：10ml：1g  。一般10%氯化鉀注射液10-15ml加入萄糖注射液500ml)4.一般禁食時(shí)間3天內(nèi)，不用補(bǔ)蛋白質(zhì)、脂肪。大于3天，每天應(yīng)補(bǔ)蛋白質(zhì)，脂肪。,糖和鹽的區(qū)別,1. 區(qū)別點(diǎn)：體液滲透壓與張力在解釋糖鹽區(qū)別之前，我們先復(fù)習(xí)下體液滲透壓與張力。體液滲透壓：指體液中所含溶質(zhì)的總量，不論是否可通過半透膜，代表了溶質(zhì)對(duì)水的吸引力；體液張力：指體

5、液中不能自由通過半透膜（如細(xì)胞膜）的溶質(zhì)量。體液張力的改變常伴有滲透壓的改變，但滲透壓的改變并不一定伴有張力的改變。張力的本質(zhì)是溶液中不能透過細(xì)胞膜的顆粒所造成的滲透壓，即張力 = 有效滲透壓，「有效」這個(gè)詞很關(guān)鍵！2. 認(rèn)識(shí)糖、鹽臨床中的「鹽」指的是 0.9%NaCl，即生理鹽水（NS，normal saline）。順便提一句，生理鹽水的縮寫是 NS，不是 0.9%NS。NS 是等滲等張溶液，即滲透壓≈血漿滲透壓 = 晶體滲透壓

6、 + 膠體滲透壓（膠體滲透壓僅相當(dāng)于血漿總滲透壓的 1/200）。臨床中的「糖」有 5%GS、10%GS、50%GS。其中 5%GS 是等滲等張的。由于葡萄糖進(jìn)入人體后會(huì)迅速代謝成水，臨床常常將 GS 視為 0 張也就是水，但在糖代謝障礙（如高滲、糖尿病酮癥酸中毒患者）中應(yīng)謹(jǐn)慎應(yīng)用。簡(jiǎn)單小結(jié)：生理鹽水是等滲等張液，可以較好的維持血管的血容量；糖水是等滲低張液，會(huì)很快隨著代謝從血管中減少。,晶體和膠體的區(qū)別,晶體液與膠體液的區(qū)別僅是溶

7、質(zhì)分子質(zhì)量的大小。晶體：溶質(zhì)分子質(zhì)量 < 29763 u，分子可自由通過大部分的毛細(xì)血管，使毛細(xì)血管內(nèi)外具有相同的晶體滲透壓；膠體：溶質(zhì)分子質(zhì)量 ≥ 29 763 u，分子不能自由通過大部分毛細(xì)血管，而在血管內(nèi)產(chǎn)生較高的膠體滲透壓。晶體是血漿滲透壓最主要組成部分，血漿中的膠體滲透壓僅僅占據(jù)極小的比例。,（1）為啥「先鹽后糖」？,先補(bǔ)糖：糖會(huì)代謝，因?yàn)樘墙?jīng)過代謝后還會(huì)形成低滲液，而且擴(kuò)容性比較小，因此影響吸收。快速輸糖水還容易

8、導(dǎo)致應(yīng)激性低血糖，結(jié)果更糟。先補(bǔ)鹽：鹽水能擴(kuò)容，在補(bǔ)液過程中可以選擇速度較快的靜輸方式，還能同時(shí)使用多個(gè)靜脈通道進(jìn)行補(bǔ)充，這樣才能充分使補(bǔ)液擴(kuò)容，快速吸收。你得先把電解質(zhì)補(bǔ)充足，先輸葡萄糖容易造成電解質(zhì)紊亂。如果先糖后鹽，糖被細(xì)胞攝取利用之后，血漿滲透壓將極速下降，會(huì)導(dǎo)致水中毒。,（2）為啥「先晶后膠」？,晶體溶液可以有效的糾正體液及電解質(zhì)平衡，而膠體溶液是增加血容量，改善微循環(huán)，提高血壓。先膠體：血容量是上去了，你電解質(zhì)反而更加

9、失衡。這個(gè)跟「先鹽后糖」說法差不多得。先晶體：能補(bǔ)充血容量外，由于容易滲出血管壁，還能恢復(fù)阻止間液；還可以降低血液的粘稠度，疏通微循環(huán)，有利于氧氣的運(yùn)送和細(xì)胞代謝。膠體不易通過細(xì)胞膜，會(huì)產(chǎn)生細(xì)胞內(nèi)外滲透壓差，如果先膠后晶，會(huì)導(dǎo)致紅細(xì)胞等脫水。而先補(bǔ)晶體液，則會(huì)平衡分配到細(xì)胞內(nèi)外。,（3）為啥「先快后慢」？,先快是為了擴(kuò)容液體應(yīng)快速輸注以觀察機(jī)體對(duì)輸注液體的反應(yīng)，但要避免過快而導(dǎo)致肺水腫，一般采用 300～500 mL，液體在 20

10、～30 min 內(nèi)輸入，先快后慢（心源性休克患者除外）。,怎么補(bǔ)?,具體補(bǔ)液方法：① 補(bǔ)液程序：先擴(kuò)容，后調(diào)正電解質(zhì)和酸堿平衡；擴(kuò)容時(shí)，先用晶體后用肢體 ② 補(bǔ)液速度：先快后慢。通常每分鐘60滴．相當(dāng)于每小時(shí)250m1 注意：心、腦、腎功能障礙者補(bǔ)液應(yīng)慢，補(bǔ)鉀時(shí)速度直壁；搶救休克時(shí)速度應(yīng)快．應(yīng)用甘露醇脫水時(shí)速度要快．,補(bǔ)液量怎么算？,1. 根據(jù)體重計(jì)算：2 mL/（kg.h），也就是 48 mL/（kg.d）。一般為 2500-3

11、000 mL。2. 根據(jù)體溫調(diào)整：大于 37 ℃，每升高一度，多補(bǔ) 3-5 mL/kg。3. 溫馨提示：（1）應(yīng)估計(jì)病人入院前可能丟失的累積量，在第一個(gè) 24h 只補(bǔ) 1/2 量。（2）還應(yīng)估計(jì)病人昨日丟失的液體量，如嘔吐、腹瀉等喪失的液體量。（3）每天正常生理需要液體量，按 2000 mL 計(jì)算。,補(bǔ)鉀量怎么算？,由于臨床上補(bǔ)鉀時(shí)應(yīng)格外小心，所以特別提一下補(bǔ)鉀量的計(jì)算。1. 計(jì)算公式：鉀缺失（mmoL）=（4.5- 實(shí)

12、測(cè)血鉀）* 體重（kg）*0.4。1g 氯化鉀 =13.6 mmoL K；每日補(bǔ)鉀量為 = 生理量 + 鉀缺失。2. 分級(jí)補(bǔ)鉀：輕度缺鉀 3.0-3.5 mmoL/l 小時(shí), 全天補(bǔ)鉀量為 6-8 g。中度缺鉀 2.5-3.0 mmol/l 小時(shí), 全天補(bǔ)鉀量為 8-12 g。重度缺鉀＜2.5 mmol/l 小時(shí), 全天補(bǔ)鉀量為 12-18 g。3. 溫馨提示：（1）補(bǔ)鉀以口服補(bǔ)較安全，速度不宜過快，一般＜20 mmoL/

13、h。（2）見尿補(bǔ)鉀，尿量需＞30 mL/h。（3）低鉀時(shí)不宜給糖，100g 糖 = 消耗 2.8g 鉀。,補(bǔ)鈉,需補(bǔ)充的鈉鹽量（mmol）＝（血鈉的正常值-血鈉測(cè)得值）（mmol/L）×體重（kg）×0.6（女性為0.5）以17mmol Na+相當(dāng)于1g鈉鹽算，出來的量，當(dāng)日只補(bǔ)給一半，加上每天正常需要量4.5g。此外還應(yīng)補(bǔ)充每日基本需要量2000ml（水）。其余的一般鈉，可在第二天補(bǔ)給。血鈉正常值142mm

14、ol/L（135-145mmol/L）,補(bǔ)液記住這 8 條,1. 尿量適宜。腎功正常時(shí)，尿量大都能反映循環(huán)情況。一般要求成人均勻地維持每小時(shí)尿量 30-40 mL。低于 20 mL 應(yīng)加快補(bǔ)液；高于 50 mL 則應(yīng)減慢。有血紅蛋白尿者，尿量要求偏多；有心血管疾病、復(fù)合腦外傷或老年病人，則要求偏少。2. 安靜、神志清楚、合作，為循環(huán)良好的表現(xiàn)。若病人煩躁不安，多為血容量不足、腦缺氧所致，應(yīng)加快補(bǔ)液。如果補(bǔ)液量已達(dá)或超過一般水平

15、而出現(xiàn)煩躁不安，警惕腦水腫可能。3. 保證末梢循環(huán)良好、脈搏心跳有力。,4. 無明顯口渴。如有煩渴，應(yīng)加快補(bǔ)液。5. 保持血壓與心率在一定水平。一般要求維持收縮壓在 90 mmHg 以上，脈壓在 20 mmHg 以上，心率每分鐘 120 次以下。脈壓的變動(dòng)較早，較為可靠。6. 無明顯血液濃縮。但在嚴(yán)重大面積燒傷，早期血液濃縮常難以完全糾正。如果血液濃縮不明顯，循環(huán)情況良好，不可強(qiáng)行糾正至正常，以免輸液過量。7. 呼吸平穩(wěn)

16、。出現(xiàn)呼吸增快，考慮缺氧、代謝性酸中毒、肺水腫、急性肺功能不全等，及時(shí)調(diào)整輸液量。,,8. 維持中心靜脈壓于正常水平。一般而言，血壓低、尿量少、中心靜脈壓低，表明回心血量不足，應(yīng)加快補(bǔ)液；中心靜脈壓高，血壓仍低，且無其他原因解釋時(shí)，多表明心輸出能力差。補(bǔ)液宜慎重，并需研究其原因。由于影響中心靜脈壓的因素較多，特別是補(bǔ)液量較多者，可考慮測(cè)量肺動(dòng)脈壓和肺動(dòng)脈楔入壓以進(jìn)一步了解心功能情況，采取相應(yīng)措施。,安全補(bǔ)液的監(jiān)護(hù)指標(biāo),①中心靜脈

17、壓(CVP)：正常為5～l0cm 水柱 CVP和血壓同時(shí)降低，表示血容量不足，應(yīng)加陜補(bǔ)液；CVp增高，血壓降低表示心功能不生，應(yīng)減慢補(bǔ)液并結(jié)強(qiáng)心藥；CVP正常，血壓降低，表示血容量不足或心功能不全．應(yīng)做補(bǔ)液試驗(yàn) 10分鐘內(nèi)靜脈注入生理鹽水250m1，若血壓升高，CVP不變．為血容量不足；若血壓不變，而CVP升高為心功能不全② 頸靜脈充盈程度：平臥時(shí)兩靜脈充盈不明顯，表示血容量不足；若充盈明顯甚呈怒張狀態(tài)，表示心功能不全或補(bǔ)隨過多③

18、脈搏：補(bǔ)液后脈搏逐漸恢復(fù)正常．表示補(bǔ)液適當(dāng)：若變快，變?nèi)?，預(yù)示病情加重或發(fā)生心功能不全④ 尿量：尿量正常(每小時(shí)50ml以上)表示補(bǔ)液適當(dāng)⑤ 其他：觀察脫水狀態(tài)有無緩解，有無肺水腫發(fā)生，有無心功能不全表現(xiàn)等,,1。根據(jù)病人的合并其他內(nèi)科疾病，重要的如糖尿病，心功能不全，腎病腎功能不全，肝功能不全等，來調(diào)整補(bǔ)液的量和質(zhì)。2。根據(jù)病人的實(shí)際病情，對(duì)液體的需要，容量不足。如低血壓，尿量少，等低容量的情況。注意改善循環(huán)。3。根據(jù)化驗(yàn)結(jié)果

19、：白蛋白，鈉，鉀，鈣等，缺多少補(bǔ)多少，補(bǔ)到化驗(yàn)復(fù)查基本正常。4.禁食大于3天，每天補(bǔ)20％脂肪乳250ml。5。糖尿病，血糖高，補(bǔ)液時(shí)一定要記得加RI。根據(jù)不同情況：a：老年人，即使沒有糖尿病，也要加RI,按5：1給，因?yàn)槭中g(shù)是一個(gè)應(yīng)激，會(huì)有胰島素抵抗血糖升高。b糖尿病病人，根據(jù)具體血糖情況。RI4:1可完全抵消糖，再升高，如3：1可降糖。當(dāng)然自己拿不準(zhǔn)的時(shí)候，還是叫上級(jí)醫(yī)師看看。,張力,張力指溶液在體內(nèi)維持滲透壓的能力，從某種意義