急診?？漆t(yī)師培訓(xùn)制度與經(jīng)驗思考

1、急診住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的經(jīng)驗分享與思考,2年,3年,5年,,,,住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)合格證書,,,,,國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試+醫(yī)院轉(zhuǎn)正考試—— 醫(yī)師初級階段考核考試—— 總住院醫(yī)師高級階段考核考試—— 主治醫(yī)師高級職稱考試—— 副主任醫(yī)師,主治醫(yī)師培訓(xùn),,初級 階段,,高級階段,急診醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)示意圖,,,,住院醫(yī)師培訓(xùn),專科醫(yī)師培訓(xùn)重要性,——直接關(guān)系到急診專業(yè)學(xué)科的發(fā)展 ——直接關(guān)系到年輕醫(yī)師診療水平和今后發(fā)展(

2、教書育人) ——直接關(guān)系到醫(yī)院醫(yī)療水平和質(zhì)量的提高,?？漆t(yī)師培訓(xùn)的目標(biāo),保證?？瓢l(fā)展方向——急診?？颇Ｊ?醫(yī)院中的特種部隊) 保證培訓(xùn)真正服務(wù)于臨床，向急診專業(yè)的“正規(guī)軍”發(fā)展，而非接受急救培訓(xùn)的內(nèi) 科醫(yī)師 保證醫(yī)療安全——推行“四階梯教學(xué)”的教學(xué)模式,四階梯教學(xué),第一階段:基本知識和技能的傳授第二階段:模擬教學(xué)階段(臨床思維模擬訓(xùn)練及實踐技能操作的模擬訓(xùn)練)第三階段:有上級醫(yī)師指導(dǎo)和監(jiān)督下的臨床實踐第四階段:獨立承擔(dān)臨床工

3、作,急診?？婆嘤?xùn)中需要解決的問題,教什么？——急診醫(yī)學(xué)課程及教學(xué)大綱的設(shè)置如何教？——培訓(xùn)的方式和手段誰來教？——師資隊伍的建設(shè)培訓(xùn)過程中應(yīng)該如何保證質(zhì)量？——教學(xué)的評估及考核,教什么？,針對臨床中可能遇到的各種問題進行培訓(xùn)，設(shè)置3年培訓(xùn)的核心課程與教學(xué)大綱。在核心課程的設(shè)置上應(yīng)涉及幾乎所有急診可能遇到的情況，主要包括：急診管理、麻醉學(xué)、心血管疾病、危重癥、EMS、環(huán)境醫(yī)學(xué)、內(nèi)科、普通外科、神經(jīng)病學(xué)、婦產(chǎn)科、眼科、耳鼻喉科、小兒

4、科、精神病學(xué)、BLS/ACLS、中毒、創(chuàng)傷、急診超聲、科研……夠嗎？,1、病人照護方面：“德” (1)要能以病人為中心 (2)要能及時地、有效地、適當(dāng)?shù)靥幚聿』?(3)要以病人利益為最大化考慮 (4)要充當(dāng)病人的醫(yī)療代言人，為病人爭取醫(yī)療資源。2、醫(yī)學(xué)知識方面： (1)要具備急診醫(yī)學(xué)全方位的知識 (2)要具備辨識及鑒別各類急癥的知識及處置的技能 (3)要具備判定病情輕重緩急的能力 (

5、4)要知道如何有效率地解決病患護理上的需求。,ACGME（美國畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育委員會）六大核心能力在急診的運用,3、臨床實作為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)與改進：（魚與漁） (1)要具備自我學(xué)習(xí)及取得科學(xué)性證據(jù)的能力 (2)要了解如何使用信息科技取得新知識 (3)要具備將新知識運用在加強臨床執(zhí)業(yè)中病患的照顧 (4)要具備從平日臨床病人照護的結(jié)果來檢討自身照護 品質(zhì)的能力4、人際關(guān)系及溝通技巧： (1)要具備

6、與個人或團體間互動與溝通之技巧 (2)要學(xué)習(xí)如何進行一個良好的溝通 (3)要學(xué)習(xí)如何有效的傳達與交換訊息 (4)要具備面對病人、家屬質(zhì)疑或挑戰(zhàn)時的應(yīng)對技巧與 危機處置能力,ACGME（美國畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育委員會）六大核心能力在急診的運用,5、專業(yè)素養(yǎng)： (1)具備全力完成醫(yī)療專業(yè)責(zé)任及遵守醫(yī)療倫理的原則 (2)具備辨識各種不同背景病患的靈敏度 (3)要培養(yǎng)工作的熱忱、責(zé)任感

7、及臨危不亂等專業(yè)素養(yǎng) (4)具備認(rèn)知急診醫(yī)師在醫(yī)療安全系統(tǒng)中獨特醫(yī)療的角色6、制度下的臨床工作： (1)具備在現(xiàn)有醫(yī)療系統(tǒng)下，有效執(zhí)行醫(yī)療業(yè)務(wù)的能力 (2)具備了解區(qū)域內(nèi)醫(yī)療現(xiàn)況及資源分布的能力 (3)具備清楚認(rèn)知醫(yī)院內(nèi)部運作的情形，及如何有效地運用 (4)有能力在必要時啟動系統(tǒng)資源來提供病人最佳醫(yī)療照護,ACGME（美國畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育委員會）六大核心能力在急診的運用,怎么教？（教學(xué)手段）,臨床輪轉(zhuǎn)仍然

8、是必不可少的培訓(xùn)過程和手段急診主治醫(yī)生注重床旁教學(xué)，主治醫(yī)生監(jiān)督住院醫(yī)生對于每一位患者的診治，并針對相關(guān)病情進行討論。充分利用模擬教學(xué)的手段，參與的學(xué)生會切身面對一個具體的病例，做出自己的臨床決策并進行相應(yīng)的治療干預(yù)和操作，增強實戰(zhàn)能力,各種不同教學(xué)方式的成效,我們的醫(yī)學(xué)模擬訓(xùn)練,在醫(yī)學(xué)教育中加強情境模擬（simulation）標(biāo)準(zhǔn)化病人情境模擬計算機虛擬軟件（支氣管鏡）操作模擬（呼吸機、血濾機）模擬ICU,模擬教學(xué),急診

9、住院醫(yī)師培訓(xùn)輪轉(zhuǎn)安排,急診室 (18 個月)需要輪轉(zhuǎn)急診所有區(qū)域其它科室輪轉(zhuǎn)內(nèi)科（8個月）綜合ICU （2 個月）外科（4個月）婦產(chǎn)科（1 個月）麻醉科(1 個月),選修部分院前急救中毒超聲科研每周集中學(xué)習(xí)核心課程內(nèi)容,誰來教？——師資隊伍,“外來的和尚”就一定會念經(jīng)嗎？ ——其它?？频尼t(yī)師來培養(yǎng)急診醫(yī)師是行不通的 ——增進國際交流，學(xué)習(xí)和吸取先進國家的培訓(xùn)經(jīng)驗，建設(shè)自己的師資隊伍

10、 ——急診醫(yī)師來培養(yǎng)自己的醫(yī)師協(xié)和急診針對急診臨床的特點，每年級安排了一名臨床指導(dǎo)老師，由急診主治醫(yī)師承擔(dān)，主要職責(zé)是組織本年級住院醫(yī)師進行系統(tǒng)的講座和學(xué)習(xí)。,我們的師資隊伍,教授3人 副教授5人 主治醫(yī)師11人,教學(xué)評價,各個基地由教育處牽頭，定期對所有住院醫(yī)師進行OSCE階段考核，評價培訓(xùn)效果。培訓(xùn)3年期滿參加衛(wèi)生局牽頭的畢業(yè)考核，合格頒發(fā)證書。針對臨床帶教老師進行行之有效的評價反饋，督促帶教老師提高帶教水平。,常

11、用的臨床評估方法,實際病患照護與紀(jì)錄多源回饋學(xué)習(xí)歷程學(xué)生檔案高擬真模擬訓(xùn)練mini-CEX, DOPSOSCE病歷報告Case-based discussion口試簡答題選擇題是非題,,客觀結(jié)構(gòu)式臨床測驗(Objective structured clinical examination, OSCE),1975 Harden and Gleeson (University of Dundee)提出由專家依據(jù)欲測驗

12、的內(nèi)容藍圖，設(shè)計出多站的測驗題考站數(shù)與信效度有關(guān)，通常在8-15站每考站時間可依需要設(shè)計，通常在5-15分鐘每考站的測驗題，編寫成結(jié)構(gòu)式的臨床測驗項目可由事先訓(xùn)練過的模擬病人(又稱標(biāo)準(zhǔn)化病人Standard patient)，讓學(xué)員進行臨床情境測驗考生進行各項欲測驗的臨床任務(wù)，例如病史詢問評分員依照OSCE結(jié)構(gòu)化的評分表，觀察及評分,綜合的考核體系,理論考核=期終考試×60%+隨堂考試×10%+病歷書寫分

13、數(shù)（最高10分）+知識競賽名次折算（最高10分）+出勤率（大于9成合格計10分）OSCE實踐技能考核（病史采集及臨床思維、心電圖、讀片、血氣分析、心肺復(fù)蘇、除顫、呼吸機等）主治醫(yī)師評價/護士評價——注重溝通能力、團隊精神、臨床實際工作能力等,,360°評估,,我院?？漆t(yī)師基地情況,我院急診科在培住院醫(yī)師共有38人 ——3年以上住院醫(yī)師共6人 ——3年住院醫(yī)師共12人 ——2年住院醫(yī)師共9人 ——

14、1年住院醫(yī)師共11人 自2004年我科正式成為北京市衛(wèi)生局指定急診專科住院醫(yī)師培訓(xùn)基地以來已經(jīng)有9屆70余人畢業(yè),豐富的課余生活,我們的住院醫(yī)培訓(xùn)經(jīng)驗,班主任帶教制度 制定了嚴(yán)格的培訓(xùn)要求 制定了輪轉(zhuǎn)計劃 制定了讀書計劃 制定了詳細(xì)的講課表 開展了多種形式的教學(xué)活動 完善的定期考核制度,現(xiàn)階段急診?？漆t(yī)師培訓(xùn)存在的問題,各個培訓(xùn)基地的培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)方法缺乏規(guī)范管理，標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一有些住院醫(yī)師的輪轉(zhuǎn)存在隨意現(xiàn)象，缺乏計劃性