急診內科臨床經驗

1、急診診治的一些經驗 急診科 陳偉哲 2017年10月,,2,急診室特點,輕重混雜人多擁擠，環(huán)境混亂時間有限，信息有限醫(yī)患合作性差,3,急診醫(yī)學特點,疾病的突發(fā)性就診的時限性不可預測性,4,急診醫(yī)學診治不確定原因,信息不全急性病表現(xiàn)常常

2、是動態(tài)性治療方法常常要求具體情況具體分析缺乏診治的最終反饋，有始無終，缺乏對疾病的全面了解，影響急診醫(yī)師水平提高,5,急診臨床診斷思維程序,尋找證據(jù)要專注，圍繞患者最痛苦的癥狀和時間進行詢問重視生命體征，體檢突出重點正確選擇輔助檢查危急值判斷,6,急診診斷思維的特殊情況,簡約化原則:依據(jù)癥狀、體征產生的病理生理特征歸類，劃出條塊，找出共同的病理生理基礎，盡量用一元化解釋,7,急診診斷思維的特殊情況,復雜化原則:人口老齡化，

3、同時存在多種疾病的多種診斷的可能性增加當癥狀、體征對任何單一疾病都不典型，就要考慮多元診斷,8,急診診斷思維的特殊情況,根據(jù)主要癥狀考慮疾病，結合體征等，先考慮致命的急危重病!!然后考慮非致命的!! 診斷時要優(yōu)先考慮常見病，一些癥狀寧可考慮是一般疾病的特殊表現(xiàn)，也不要認為是特殊疾病的一般表現(xiàn),9,急診診斷思維的特殊情況,對于疑難或一時無法明確，尤其致命性疾病不能排除的，一定要仔細觀察、認真思考、留觀,10,急診診斷思維的特殊情況,急

4、性中毒寧可相信其有，不可信其無，按急性中毒處理尤其有意識障礙懷疑與中毒有關的,11,急診診斷思維的特殊情況,多發(fā)傷：首先評估生命體征按照CRASHPLAN原則體檢強調反復評估，動態(tài)觀察,12,急診診斷思維的特殊情況,高齡患者，有多種慢性病，即使此次就診暫時無危及生命的情況存在，但接下來完全有可能像導火索一樣引起舊病或導致危及生命的危重情況，因此這類病情病人一定要特別小心，家屬要交代清楚 糖尿病，肝

5、硬化、慢性心功能不全、免疫缺陷、尿毒癥等病人,13,急診診斷思維的特殊情況,糖尿病都是重病人糖尿病感染部位常常要考慮呼吸道、尿路、肝、皮膚致病菌要考慮些特殊的:結核,14,急診診斷思維的特殊情況,老年人+肺炎+呼吸促=重病人年輕人+發(fā)熱+意識障礙首先考慮顱內感染嚴重感染+高度腹脹=交代病情,15,疼痛的急診診斷,突發(fā)刻骨銘心的疼痛，常常是器質性，急危重的：如珠血的頭痛，心梗、夾層的胸痛疼痛伴出汗、惡心，甚至暈厥，十有八、九不

6、是好東西！！老年人、糖尿病、意識不清、酗酒患者的疼痛則常常該痛不痛,16,疼痛急診：頭痛,偏頭痛、血管性疼痛多見第一次的頭痛必須認真對待須排除珠血、腦膜炎、腫瘤、青光眼等急危重病,17,疼痛急診：胸痛,必須優(yōu)先考慮急性冠脈綜合征、主動脈夾層、肺栓塞、氣胸、食管破裂等可能，尤其是前三位。一旦上述疾病漏診，超級麻煩！！胸痛有一套規(guī)范的診治流程。,18,致命性胸痛的診斷問題,突發(fā)胸痛或呼吸困難伴一側肢體腫脹或近期有創(chuàng)傷、手

7、術、服用止血藥、肢體制動3天以上、孕婦、心衰的、肥胖、COPD! 肺栓塞！！！,19,致命性胸痛的診斷問題,肺栓塞的診斷是最難的?。∽畛Ｒ婓w征：呼吸》16次/分，其次是心率快、低熱。體檢可有哮鳴音，羅音

8、，甚至有胸壁壓痛??！體溫有助于鑒別肺栓塞與肺炎。,20,致命性胸痛的診斷問題,胸痛伴新發(fā)左束支傳導阻滯 急性心梗?。?！,21,致命性胸痛的診斷問題,胸痛伴雙側肢體血壓不同 主動脈夾層??！,22,疼痛急診：背痛,常見是尿石癥、腎盂腎炎背痛要排除主動脈夾層、腹部主動脈瘤女性要排除宮外孕、宮內孕年齡超過50歲，首次出現(xiàn)下背痛均要拍腰椎X綫片、CT、MR

9、,23,疼痛急診：腹痛,腹痛：最容易出事??！即使進行仔細檢查，仍有40%的患者不能明確診斷！腹痛分類 內臟性疼（牽涉性疼痛）：來自空腔臟器，鈍痛、JINRUAN痛、絞痛，定位不明確 軀體性疼痛：來源于腹壁和壁腹膜，為銳痛，定位明確,24,疼痛急診：腹痛,腹痛病情往往是動態(tài)發(fā)展！檢查也是動態(tài)變化！先有腹痛后有發(fā)熱首先考慮外科疾病先有發(fā)熱后有腹痛首先考慮內科疾病癥狀體征不符的一定要當心??！最可怕的是

10、漏診主動脈夾層、嵌頓疝，腸系膜血管病變持續(xù)性深部劇烈疼痛而無明顯的體檢所見永遠是血管損傷的提示！??！,25,疼痛急診：腹痛,持續(xù)6小時以上的急性腹痛患者，在不能排除急腹癥之前，均應作為外科急腹癥處理?。?！育齡女性要注意月經史，妊娠試驗別忘做腹痛體檢別忘肛指！很普遍沒做腹痛必須考慮心肺疾?。∮绕涫巧细共砍Ｒ?guī)檢查必須有：BRT、URT、血生化、B超或CT、ECG、胸片、血尿淀粉酶！,26,創(chuàng)傷,創(chuàng)傷患者起碼3次檢查：ABCDEFC

11、RASHPLAN再次創(chuàng)傷患者能活動能叫的不一定是傷情最重的，特別要注意無反應的檢查創(chuàng)傷患者要完全暴露頸椎、骨盆片是必查,27,創(chuàng)傷,創(chuàng)傷情況下不要把低血壓歸咎于顱腦外傷，要考慮其他部位損傷出血多發(fā)傷時雖有血胸但休克過重時，應意識到主要出血部位往往仍在腹部頭皮出血會休克死人,28,創(chuàng)傷,骨盆骨折男性患者要注意尿道斷裂，別輕易導尿，請泌尿科會診患者發(fā)生第一或第二肋骨骨折時應考慮有無動脈或胸腔大血管損傷肱骨骨折應高度懷疑神經損傷

12、(腋神經、橈神經、尺神經等脛骨骨折要高度警惕筋膜室綜合征,29,創(chuàng)傷,安全帶癥陽性的要注意小腸、腸系膜血管、腰椎1-2骨折等損傷，易忽視延誤診斷或漏診,30,呼吸困難,一定要從ABC步驟做起，保護氣道、輔助通氣是第一步，然后診斷呼吸困難+發(fā)熱+肺部影像（+）不一定是肺炎，要排除非感染疾病如心衰、肺栓塞等COPD病人呼吸困難原因收住院前有影像學檢查資料BNP、D-二聚體很有價值,31,休克,休克以臨床癥狀為主要依據(jù)，而不是以90/

13、60mmHg為依據(jù)最易忽視是有高血壓病史的,32,意識障礙,意識障礙病人必須有心電圖、胸片、快速血糖、血氣分析等氣道保護很重要意識障礙病人血糖、納洛酮、氟瑪西尼可做診斷性嘗試,33,精神異常,精神狀態(tài)改變是急診科最具挑戰(zhàn)性的病例 卒中！ 中毒！低血糖！狂犬??！,34,治療思維與決策,先救命，后辨病救命第一，保護器官第二，恢復功能第三先救命后治病，急則治其標，緩則治其本,35,

14、治療思維與決策,急診醫(yī)師不但要評估此種治療帶來的即刻效果，而且要考慮由此帶來的遠期潛在的風險,36,治療思維與決策,不戰(zhàn)而屈人之兵是最佳選擇：能不用藥就不用，能口服就不要靜脈,37,治療思維與決策,應用扼制理論，即采取一切措施，盡量在短時間把危及生命的情況扼制住，而由此產生的后果則容以后再處理。（猛藥原則）,38,治療思維與決策,危及生命的用藥要考慮有效性，不危及生命的用藥要考慮安全性。,39,治療思維與決策,老年患者有多個器官功能不全

15、時，要抓主要矛盾，要以穩(wěn)態(tài)、中庸方法，忌猛藥，易出現(xiàn)新的癥狀或疾病,40,治療思維與決策,危重病處理寧可舉輕若重，而不能舉重若輕。尤其是老年、高齡伴多種慢性病，誘發(fā)病很小也要重視，否則要犯大錯?。?！診斷不明或無把握時，中性治療待明確后在進行確定性治療如中風。,41,治療思維與決策,重視治療反饋：如果癥狀好轉、體征穩(wěn)定、各種生理參數(shù)改善，提示診治有效、正確。反之則考慮診斷。,42,治療思維與決策,治療要有明確的目標值、動態(tài)觀察、調整,43

16、,治療思維與決策,中風、心梗、急性脊髓損傷等要強調用藥時效性。,44,治療思維與決策,硝酸甘油針控制血壓僅限于ACS\AHF的血壓控制，且懷疑右室梗死和嚴重主動脈狹窄患者是禁忌的硝苯地平片含服控制血壓,45,治療思維與決策,胸痛病人阿斯匹林嚼服應盡早，應常規(guī)測量雙上肢血壓右室梗死、避免利尿心梗溶栓前一定要排除主動脈夾層（胸片等）心肺復蘇要移到導管室血管活性藥物要注意動態(tài)調整,46,治療思維與決策,致命性的胸痛、背痛要止痛，要大

17、膽使用嗎啡到目前為止，并未顯示對腹痛進行止痛會延誤診斷或者增加并發(fā)癥??！腹膜炎反而有助定位,47,,主動脈夾層要盡快控制心率、血壓??！ICU要ABP檢測大塊肺栓塞病人溶栓救命,48,中毒,洗胃時一定要注意氣道保護，甚至氣管插管名目繁多的中毒常常需要網絡化求助血液凈化是很重要的治療手段酒精中毒血糖必測，戒酒患者要給維生素B1阿托品化指標以口干、皮膚干、肺部濕羅音為主，而非瞳孔、心率,49,休克,膿毒性休克的EGDT（早期目標化

18、治療）要從急診科就開始持續(xù)休克的患者，要考慮氣管插管膿毒性休克氣管插 管隨時會心跳驟停休克心衰要留置導尿管被動抬腿試驗是簡單實用的擴容試驗,50,休克,不要使用“腎劑量”的多巴胺！血管活性藥物選擇有講究，要注意動態(tài)調整！血管活性藥物要在容量補足下使用！一旦情況改善及時撤離！,51,呼吸困難,呼吸支持目標值:最低90%吸空氣在94%以上不一定要吸氧SPO2有時是騙人的急性左心衰要盡早給與無創(chuàng)呼吸機支

19、持無創(chuàng)呼吸機支持時機要把握好，效果與你的指導密切相關,52,中風,高血壓別輕易去處理，尋找誘因很重要用藥一定要注意顱內壓的影響，硝酸甘油、硝普鈉不要使用大面積腦梗死要請腦外科醫(yī)師會診盡量不要刺激病人，誘發(fā)顱高壓，再出血,53,抗心律失常,抗心律失常類必須在心電監(jiān)護下進行，聯(lián)合用藥盡量避免可達龍用法很有講究（利多卡因同樣）QT間期延長用藥物一定要小心：抗心律失常類、大環(huán)內酯類、氟喹諾酮類、抗精神病、胃動力類等,54,

20、創(chuàng)傷,創(chuàng)傷病人頸托保護，氣管插管一定要確認（反復觀察），已明確骨折后不能再次擠壓、活動等，神經損傷要重視（骨盆骨折會陰部）靜脈通路建立要合適，尿路損傷別忽視，尿路斷裂不要硬導尿創(chuàng)傷患者快速補液CVP升高但血壓仍低應考慮心包填塞,55,創(chuàng)傷出血,創(chuàng)傷大出血、創(chuàng)傷性凝血病輸血要積極，成分要全面氨甲環(huán)酸地位不低重組Ⅶ因子可能是絕招！控制出血除了手術別忘介入手段要注意急診科創(chuàng)傷患者的低體溫一般創(chuàng)傷病人止血藥盡量少用或不用,

21、56,體會,遇到機器報警，病人情況突變，要牢記“五步法”1、快速確認機器是否故障，如氧飽和度指套是否在位，心電監(jiān)護電極是否脫離2、快速有重點查體3、針對問題必要檢查如血氣分析，CT等4、處理5、再次評估病人，包括查體和復查實驗室指標,57,記住一些有用的口訣,昏迷原因：AEIOU 低低糖肝暑A--腦動脈瘤E--精神神經病I--傳染病O--中毒U--尿毒癥低--低血糖低--低血K.CL糖--糖尿病肝--肝性腦病

22、暑--中暑,58,人生感悟,良好的溝通有時比技術更重要??！,59,醫(yī)療、人生感悟,如果你不能確定最佳的處理辦法，一定要尋求幫助??！,60,典型誤診病例,,61,病例一,中年男性，以左側胸痛伴有胸悶心悸氣促就診，當時是家屬陪同步行來醫(yī)院的，但是精神差，測了生命體征還是平穩(wěn)的，查體左側呼吸音聽不到。,62,,診斷：氣胸？,63,,正準備讓他去透視，護士正好比較空，就在旁邊分別測了左右上肢血壓，發(fā)現(xiàn)相差30mmHg。,64,,診斷？,65,

23、,立即查胸部CT，發(fā)現(xiàn)大量血胸，證實是動脈瘤破裂，做完CT病人就發(fā)生暈厥，后來心跳呼吸停止死亡。,66,體會,動脈瘤為急診容易誤診和漏診的病種會產生嚴重后果，引起糾紛對原因不明的胸痛和腹痛要警惕對比檢查雙側肢體血壓可能有陽性發(fā)現(xiàn)尤其是疼痛伴有出汗的病人要特別小心,67,病例二,女病人， 41歲，突發(fā)右上腹持續(xù)性疼痛伴胸悶30分，無發(fā)熱，超聲證實結石性膽囊炎，欲收外科。,68,,檢查及辦入院耗去近一小時，患者突發(fā)猝死。死因？？

24、？,69,,急性心梗,70,體會,急性心肌梗死，以腹痛、 惡心、嘔吐等為表現(xiàn)時常被誤診為胃炎、膽囊炎等消化系統(tǒng)疾病。由于 AMI 發(fā)作時刺激迷走神經和胃腸道應激性反應所致。以胸悶、咳嗽 呼吸困難為表現(xiàn)的，常誤診為呼吸系統(tǒng)疾病如肺心病等。,71,病例三,男,58歲，因惡心、腹瀉、頭暈3小時就診。3小時前逐漸出現(xiàn)惡心、腹痛、腹瀉,大便呈稀水樣,無膿血,伴頭暈、全身無力,無發(fā)熱,在當?shù)卦\所按急性腸胃炎，高血壓病予輸液、抗感染。,72,,查

25、體: 體溫36.5℃, 脈搏76次/分, 血壓160/86mmHg，意識清,精神差,皮膚有少量出汗,心肺檢查未見明顯異常,腹軟,臍周輕壓痛,腸鳴音活躍，神經系統(tǒng)檢查未見異常。,73,,仍按急性腸胃炎、高血壓病予靜脈滴注抗感染治療,舌下含服硝苯地平降壓,治療1小時癥狀仍未減輕。,74,,再次查體發(fā)現(xiàn)瞳孔偏小,直徑約1mm,并見胸前細微肌束震顫,追問病史,訴給菜地噴灑農藥(敵敵畏)后不久出現(xiàn)上述癥狀(因天氣炎熱未系衣扣),立即按急性農藥中毒

26、治療,癥狀很快消失。,75,體會,查體要詳細，消化道癥狀患者，警惕中毒可能病史要詳細詢問,76,病例四,20多歲女子，主訴頭暈，惡心，并且一直嘔吐。下一級醫(yī)院送上來的，以暈動病治療，主要是反復脫水，并且該女子平躺時要好些，一起來，就吐的厲害。轉入后也給予輸液，脫水，抗暈治療，但是效果不明顯。,77,,診斷？進一步檢查？,78,,查B超，結果令人吃驚！腹腔內有血。宮外孕。,79,體會,青年女性，生育期，要注意問月經，警惕妊娠。不

27、要在沒除外妊娠的時候給用對將來有影響的藥，對癥的話，只給維生素b6。做影像學檢查前要注意追問有無懷孕。,80,病例五,男性，9歲，高處墜落傷，傷后一直昏迷。CT提示硬膜外血腫，急診開顱減壓手術后，患者意識轉清。,81,,但四肢無自主活動，懷疑頸髓損傷。MRI提示頸6椎體骨折頸髓損傷。,82,體會,多發(fā)傷患者，容易忽略頸椎損傷和骨盆骨折。常規(guī)拍頸椎片和骨盆片。一定要按照CRASHPLAN順序查體。肩部以上外傷，先頸托保護頭部。,