急診內(nèi)科臨床經(jīng)驗(yàn)

1、急診診治的一些經(jīng)驗(yàn) 急診科 陳偉哲 2017年10月,,2,急診室特點(diǎn),輕重混雜人多擁擠，環(huán)境混亂時(shí)間有限，信息有限醫(yī)患合作性差,3,急診醫(yī)學(xué)特點(diǎn),疾病的突發(fā)性就診的時(shí)限性不可預(yù)測(cè)性,4,急診醫(yī)學(xué)診治不確定原因,信息不全急性病表現(xiàn)常常

2、是動(dòng)態(tài)性治療方法常常要求具體情況具體分析缺乏診治的最終反饋，有始無(wú)終，缺乏對(duì)疾病的全面了解，影響急診醫(yī)師水平提高,5,急診臨床診斷思維程序,尋找證據(jù)要專注，圍繞患者最痛苦的癥狀和時(shí)間進(jìn)行詢問(wèn)重視生命體征，體檢突出重點(diǎn)正確選擇輔助檢查危急值判斷,6,急診診斷思維的特殊情況,簡(jiǎn)約化原則:依據(jù)癥狀、體征產(chǎn)生的病理生理特征歸類，劃出條塊，找出共同的病理生理基礎(chǔ)，盡量用一元化解釋,7,急診診斷思維的特殊情況,復(fù)雜化原則:人口老齡化，

3、同時(shí)存在多種疾病的多種診斷的可能性增加當(dāng)癥狀、體征對(duì)任何單一疾病都不典型，就要考慮多元診斷,8,急診診斷思維的特殊情況,根據(jù)主要癥狀考慮疾病，結(jié)合體征等，先考慮致命的急危重病!!然后考慮非致命的!! 診斷時(shí)要優(yōu)先考慮常見(jiàn)病，一些癥狀寧可考慮是一般疾病的特殊表現(xiàn)，也不要認(rèn)為是特殊疾病的一般表現(xiàn),9,急診診斷思維的特殊情況,對(duì)于疑難或一時(shí)無(wú)法明確，尤其致命性疾病不能排除的，一定要仔細(xì)觀察、認(rèn)真思考、留觀,10,急診診斷思維的特殊情況,急

4、性中毒寧可相信其有，不可信其無(wú)，按急性中毒處理尤其有意識(shí)障礙懷疑與中毒有關(guān)的,11,急診診斷思維的特殊情況,多發(fā)傷：首先評(píng)估生命體征按照CRASHPLAN原則體檢強(qiáng)調(diào)反復(fù)評(píng)估，動(dòng)態(tài)觀察,12,急診診斷思維的特殊情況,高齡患者，有多種慢性病，即使此次就診暫時(shí)無(wú)危及生命的情況存在，但接下來(lái)完全有可能像導(dǎo)火索一樣引起舊病或?qū)е挛＜吧奈Ｖ厍闆r，因此這類病情病人一定要特別小心，家屬要交代清楚 糖尿病，肝

5、硬化、慢性心功能不全、免疫缺陷、尿毒癥等病人,13,急診診斷思維的特殊情況,糖尿病都是重病人糖尿病感染部位常常要考慮呼吸道、尿路、肝、皮膚致病菌要考慮些特殊的:結(jié)核,14,急診診斷思維的特殊情況,老年人+肺炎+呼吸促=重病人年輕人+發(fā)熱+意識(shí)障礙首先考慮顱內(nèi)感染嚴(yán)重感染+高度腹脹=交代病情,15,疼痛的急診診斷,突發(fā)刻骨銘心的疼痛，常常是器質(zhì)性，急危重的：如珠血的頭痛，心梗、夾層的胸痛疼痛伴出汗、惡心，甚至?xí)炟剩邪?、九?/p>

6、是好東西?。±夏耆?、糖尿病、意識(shí)不清、酗酒患者的疼痛則常常該痛不痛,16,疼痛急診：頭痛,偏頭痛、血管性疼痛多見(jiàn)第一次的頭痛必須認(rèn)真對(duì)待須排除珠血、腦膜炎、腫瘤、青光眼等急危重病,17,疼痛急診：胸痛,必須優(yōu)先考慮急性冠脈綜合征、主動(dòng)脈夾層、肺栓塞、氣胸、食管破裂等可能，尤其是前三位。一旦上述疾病漏診，超級(jí)麻煩！！胸痛有一套規(guī)范的診治流程。,18,致命性胸痛的診斷問(wèn)題,突發(fā)胸痛或呼吸困難伴一側(cè)肢體腫脹或近期有創(chuàng)傷、手

7、術(shù)、服用止血藥、肢體制動(dòng)3天以上、孕婦、心衰的、肥胖、COPD! 肺栓塞?。?！,19,致命性胸痛的診斷問(wèn)題,肺栓塞的診斷是最難的??！最常見(jiàn)體征：呼吸》16次/分，其次是心率快、低熱。體檢可有哮鳴音，羅音

8、，甚至有胸壁壓痛?。◇w溫有助于鑒別肺栓塞與肺炎。,20,致命性胸痛的診斷問(wèn)題,胸痛伴新發(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯 急性心梗?。。?21,致命性胸痛的診斷問(wèn)題,胸痛伴雙側(cè)肢體血壓不同 主動(dòng)脈夾層??！,22,疼痛急診：背痛,常見(jiàn)是尿石癥、腎盂腎炎背痛要排除主動(dòng)脈夾層、腹部主動(dòng)脈瘤女性要排除宮外孕、宮內(nèi)孕年齡超過(guò)50歲，首次出現(xiàn)下背痛均要拍腰椎X綫片、CT、MR

9、,23,疼痛急診：腹痛,腹痛：最容易出事！！即使進(jìn)行仔細(xì)檢查，仍有40%的患者不能明確診斷！腹痛分類 內(nèi)臟性疼（牽涉性疼痛）：來(lái)自空腔臟器，鈍痛、JINRUAN痛、絞痛，定位不明確 軀體性疼痛：來(lái)源于腹壁和壁腹膜，為銳痛，定位明確,24,疼痛急診：腹痛,腹痛病情往往是動(dòng)態(tài)發(fā)展！檢查也是動(dòng)態(tài)變化！先有腹痛后有發(fā)熱首先考慮外科疾病先有發(fā)熱后有腹痛首先考慮內(nèi)科疾病癥狀體征不符的一定要當(dāng)心?。∽羁膳碌氖?/p>

10、漏診主動(dòng)脈夾層、嵌頓疝，腸系膜血管病變持續(xù)性深部劇烈疼痛而無(wú)明顯的體檢所見(jiàn)永遠(yuǎn)是血管損傷的提示！?。?25,疼痛急診：腹痛,持續(xù)6小時(shí)以上的急性腹痛患者，在不能排除急腹癥之前，均應(yīng)作為外科急腹癥處理?。?！育齡女性要注意月經(jīng)史，妊娠試驗(yàn)別忘做腹痛體檢別忘肛指！很普遍沒(méi)做腹痛必須考慮心肺疾?。∮绕涫巧细共砍Ｒ?guī)檢查必須有：BRT、URT、血生化、B超或CT、ECG、胸片、血尿淀粉酶！,26,創(chuàng)傷,創(chuàng)傷患者起碼3次檢查：ABCDEFC

11、RASHPLAN再次創(chuàng)傷患者能活動(dòng)能叫的不一定是傷情最重的，特別要注意無(wú)反應(yīng)的檢查創(chuàng)傷患者要完全暴露頸椎、骨盆片是必查,27,創(chuàng)傷,創(chuàng)傷情況下不要把低血壓歸咎于顱腦外傷，要考慮其他部位損傷出血多發(fā)傷時(shí)雖有血胸但休克過(guò)重時(shí)，應(yīng)意識(shí)到主要出血部位往往仍在腹部頭皮出血會(huì)休克死人,28,創(chuàng)傷,骨盆骨折男性患者要注意尿道斷裂，別輕易導(dǎo)尿，請(qǐng)泌尿科會(huì)診患者發(fā)生第一或第二肋骨骨折時(shí)應(yīng)考慮有無(wú)動(dòng)脈或胸腔大血管損傷肱骨骨折應(yīng)高度懷疑神經(jīng)損傷

12、(腋神經(jīng)、橈神經(jīng)、尺神經(jīng)等脛骨骨折要高度警惕筋膜室綜合征,29,創(chuàng)傷,安全帶癥陽(yáng)性的要注意小腸、腸系膜血管、腰椎1-2骨折等損傷，易忽視延誤診斷或漏診,30,呼吸困難,一定要從ABC步驟做起，保護(hù)氣道、輔助通氣是第一步，然后診斷呼吸困難+發(fā)熱+肺部影像（+）不一定是肺炎，要排除非感染疾病如心衰、肺栓塞等COPD病人呼吸困難原因收住院前有影像學(xué)檢查資料BNP、D-二聚體很有價(jià)值,31,休克,休克以臨床癥狀為主要依據(jù)，而不是以90/

13、60mmHg為依據(jù)最易忽視是有高血壓病史的,32,意識(shí)障礙,意識(shí)障礙病人必須有心電圖、胸片、快速血糖、血?dú)夥治龅葰獾辣Ｗo(hù)很重要意識(shí)障礙病人血糖、納洛酮、氟瑪西尼可做診斷性嘗試,33,精神異常,精神狀態(tài)改變是急診科最具挑戰(zhàn)性的病例 卒中！ 中毒！低血糖！狂犬病！,34,治療思維與決策,先救命，后辨病救命第一，保護(hù)器官第二，恢復(fù)功能第三先救命后治病，急則治其標(biāo)，緩則治其本,35,

14、治療思維與決策,急診醫(yī)師不但要評(píng)估此種治療帶來(lái)的即刻效果，而且要考慮由此帶來(lái)的遠(yuǎn)期潛在的風(fēng)險(xiǎn),36,治療思維與決策,不戰(zhàn)而屈人之兵是最佳選擇：能不用藥就不用，能口服就不要靜脈,37,治療思維與決策,應(yīng)用扼制理論，即采取一切措施，盡量在短時(shí)間把危及生命的情況扼制住，而由此產(chǎn)生的后果則容以后再處理。（猛藥原則）,38,治療思維與決策,危及生命的用藥要考慮有效性，不危及生命的用藥要考慮安全性。,39,治療思維與決策,老年患者有多個(gè)器官功能不全

15、時(shí)，要抓主要矛盾，要以穩(wěn)態(tài)、中庸方法，忌猛藥，易出現(xiàn)新的癥狀或疾病,40,治療思維與決策,危重病處理寧可舉輕若重，而不能舉重若輕。尤其是老年、高齡伴多種慢性病，誘發(fā)病很小也要重視，否則要犯大錯(cuò)?。?！診斷不明或無(wú)把握時(shí)，中性治療待明確后在進(jìn)行確定性治療如中風(fēng)。,41,治療思維與決策,重視治療反饋：如果癥狀好轉(zhuǎn)、體征穩(wěn)定、各種生理參數(shù)改善，提示診治有效、正確。反之則考慮診斷。,42,治療思維與決策,治療要有明確的目標(biāo)值、動(dòng)態(tài)觀察、調(diào)整,43

16、,治療思維與決策,中風(fēng)、心梗、急性脊髓損傷等要強(qiáng)調(diào)用藥時(shí)效性。,44,治療思維與決策,硝酸甘油針控制血壓僅限于ACS\AHF的血壓控制，且懷疑右室梗死和嚴(yán)重主動(dòng)脈狹窄患者是禁忌的硝苯地平片含服控制血壓,45,治療思維與決策,胸痛病人阿斯匹林嚼服應(yīng)盡早，應(yīng)常規(guī)測(cè)量雙上肢血壓右室梗死、避免利尿心梗溶栓前一定要排除主動(dòng)脈夾層（胸片等）心肺復(fù)蘇要移到導(dǎo)管室血管活性藥物要注意動(dòng)態(tài)調(diào)整,46,治療思維與決策,致命性的胸痛、背痛要止痛，要大

17、膽使用嗎啡到目前為止，并未顯示對(duì)腹痛進(jìn)行止痛會(huì)延誤診斷或者增加并發(fā)癥！！腹膜炎反而有助定位,47,,主動(dòng)脈夾層要盡快控制心率、血壓??！ICU要ABP檢測(cè)大塊肺栓塞病人溶栓救命,48,中毒,洗胃時(shí)一定要注意氣道保護(hù)，甚至氣管插管名目繁多的中毒常常需要網(wǎng)絡(luò)化求助血液凈化是很重要的治療手段酒精中毒血糖必測(cè)，戒酒患者要給維生素B1阿托品化指標(biāo)以口干、皮膚干、肺部濕羅音為主，而非瞳孔、心率,49,休克,膿毒性休克的EGDT（早期目標(biāo)化

18、治療）要從急診科就開(kāi)始持續(xù)休克的患者，要考慮氣管插管膿毒性休克氣管插 管隨時(shí)會(huì)心跳驟停休克心衰要留置導(dǎo)尿管被動(dòng)抬腿試驗(yàn)是簡(jiǎn)單實(shí)用的擴(kuò)容試驗(yàn),50,休克,不要使用“腎劑量”的多巴胺！血管活性藥物選擇有講究，要注意動(dòng)態(tài)調(diào)整！血管活性藥物要在容量補(bǔ)足下使用！一旦情況改善及時(shí)撤離！,51,呼吸困難,呼吸支持目標(biāo)值:最低90%吸空氣在94%以上不一定要吸氧SPO2有時(shí)是騙人的急性左心衰要盡早給與無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)支

19、持無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)支持時(shí)機(jī)要把握好，效果與你的指導(dǎo)密切相關(guān),52,中風(fēng),高血壓別輕易去處理，尋找誘因很重要用藥一定要注意顱內(nèi)壓的影響，硝酸甘油、硝普鈉不要使用大面積腦梗死要請(qǐng)腦外科醫(yī)師會(huì)診盡量不要刺激病人，誘發(fā)顱高壓，再出血,53,抗心律失常,抗心律失常類必須在心電監(jiān)護(hù)下進(jìn)行，聯(lián)合用藥盡量避免可達(dá)龍用法很有講究（利多卡因同樣）QT間期延長(zhǎng)用藥物一定要小心：抗心律失常類、大環(huán)內(nèi)酯類、氟喹諾酮類、抗精神病、胃動(dòng)力類等,54,

20、創(chuàng)傷,創(chuàng)傷病人頸托保護(hù)，氣管插管一定要確認(rèn)（反復(fù)觀察），已明確骨折后不能再次擠壓、活動(dòng)等，神經(jīng)損傷要重視（骨盆骨折會(huì)陰部）靜脈通路建立要合適，尿路損傷別忽視，尿路斷裂不要硬導(dǎo)尿創(chuàng)傷患者快速補(bǔ)液CVP升高但血壓仍低應(yīng)考慮心包填塞,55,創(chuàng)傷出血,創(chuàng)傷大出血、創(chuàng)傷性凝血病輸血要積極，成分要全面氨甲環(huán)酸地位不低重組Ⅶ因子可能是絕招！控制出血除了手術(shù)別忘介入手段要注意急診科創(chuàng)傷患者的低體溫一般創(chuàng)傷病人止血藥盡量少用或不用,

21、56,體會(huì),遇到機(jī)器報(bào)警，病人情況突變，要牢記“五步法”1、快速確認(rèn)機(jī)器是否故障，如氧飽和度指套是否在位，心電監(jiān)護(hù)電極是否脫離2、快速有重點(diǎn)查體3、針對(duì)問(wèn)題必要檢查如血?dú)夥治?，CT等4、處理5、再次評(píng)估病人，包括查體和復(fù)查實(shí)驗(yàn)室指標(biāo),57,記住一些有用的口訣,昏迷原因：AEIOU 低低糖肝暑A(yù)--腦動(dòng)脈瘤E--精神神經(jīng)病I--傳染病O--中毒U--尿毒癥低--低血糖低--低血K.CL糖--糖尿病肝--肝性腦病

22、暑--中暑,58,人生感悟,良好的溝通有時(shí)比技術(shù)更重要??！,59,醫(yī)療、人生感悟,如果你不能確定最佳的處理辦法，一定要尋求幫助?。?60,典型誤診病例,,61,病例一,中年男性，以左側(cè)胸痛伴有胸悶心悸氣促就診，當(dāng)時(shí)是家屬陪同步行來(lái)醫(yī)院的，但是精神差，測(cè)了生命體征還是平穩(wěn)的，查體左側(cè)呼吸音聽(tīng)不到。,62,,診斷：氣胸？,63,,正準(zhǔn)備讓他去透視，護(hù)士正好比較空，就在旁邊分別測(cè)了左右上肢血壓，發(fā)現(xiàn)相差30mmHg。,64,,診斷？,65,

23、,立即查胸部CT，發(fā)現(xiàn)大量血胸，證實(shí)是動(dòng)脈瘤破裂，做完CT病人就發(fā)生暈厥，后來(lái)心跳呼吸停止死亡。,66,體會(huì),動(dòng)脈瘤為急診容易誤診和漏診的病種會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重后果，引起糾紛對(duì)原因不明的胸痛和腹痛要警惕對(duì)比檢查雙側(cè)肢體血壓可能有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)尤其是疼痛伴有出汗的病人要特別小心,67,病例二,女病人， 41歲，突發(fā)右上腹持續(xù)性疼痛伴胸悶30分，無(wú)發(fā)熱，超聲證實(shí)結(jié)石性膽囊炎，欲收外科。,68,,檢查及辦入院耗去近一小時(shí)，患者突發(fā)猝死。死因？？

24、？,69,,急性心梗,70,體會(huì),急性心肌梗死，以腹痛、 惡心、嘔吐等為表現(xiàn)時(shí)常被誤診為胃炎、膽囊炎等消化系統(tǒng)疾病。由于 AMI 發(fā)作時(shí)刺激迷走神經(jīng)和胃腸道應(yīng)激性反應(yīng)所致。以胸悶、咳嗽 呼吸困難為表現(xiàn)的，常誤診為呼吸系統(tǒng)疾病如肺心病等。,71,病例三,男,58歲，因惡心、腹瀉、頭暈3小時(shí)就診。3小時(shí)前逐漸出現(xiàn)惡心、腹痛、腹瀉,大便呈稀水樣,無(wú)膿血,伴頭暈、全身無(wú)力,無(wú)發(fā)熱,在當(dāng)?shù)卦\所按急性腸胃炎，高血壓病予輸液、抗感染。,72,,查

25、體: 體溫36.5℃, 脈搏76次/分, 血壓160/86mmHg，意識(shí)清,精神差,皮膚有少量出汗,心肺檢查未見(jiàn)明顯異常,腹軟,臍周輕壓痛,腸鳴音活躍，神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見(jiàn)異常。,73,,仍按急性腸胃炎、高血壓病予靜脈滴注抗感染治療,舌下含服硝苯地平降壓,治療1小時(shí)癥狀仍未減輕。,74,,再次查體發(fā)現(xiàn)瞳孔偏小,直徑約1mm,并見(jiàn)胸前細(xì)微肌束震顫,追問(wèn)病史,訴給菜地噴灑農(nóng)藥(敵敵畏)后不久出現(xiàn)上述癥狀(因天氣炎熱未系衣扣),立即按急性農(nóng)藥中毒

26、治療,癥狀很快消失。,75,體會(huì),查體要詳細(xì)，消化道癥狀患者，警惕中毒可能病史要詳細(xì)詢問(wèn),76,病例四,20多歲女子，主訴頭暈，惡心，并且一直嘔吐。下一級(jí)醫(yī)院送上來(lái)的，以暈動(dòng)病治療，主要是反復(fù)脫水，并且該女子平躺時(shí)要好些，一起來(lái)，就吐的厲害。轉(zhuǎn)入后也給予輸液，脫水，抗暈治療，但是效果不明顯。,77,,診斷？進(jìn)一步檢查？,78,,查B超，結(jié)果令人吃驚！腹腔內(nèi)有血。宮外孕。,79,體會(huì),青年女性，生育期，要注意問(wèn)月經(jīng)，警惕妊娠。不

27、要在沒(méi)除外妊娠的時(shí)候給用對(duì)將來(lái)有影響的藥，對(duì)癥的話，只給維生素b6。做影像學(xué)檢查前要注意追問(wèn)有無(wú)懷孕。,80,病例五,男性，9歲，高處墜落傷，傷后一直昏迷。CT提示硬膜外血腫，急診開(kāi)顱減壓手術(shù)后，患者意識(shí)轉(zhuǎn)清。,81,,但四肢無(wú)自主活動(dòng)，懷疑頸髓損傷。MRI提示頸6椎體骨折頸髓損傷。,82,體會(huì),多發(fā)傷患者，容易忽略頸椎損傷和骨盆骨折。常規(guī)拍頸椎片和骨盆片。一定要按照CRASHPLAN順序查體。肩部以上外傷，先頸托保護(hù)頭部。,