新生兒肺氣漏的護(hù)理

1、新生兒科,新生兒肺氣漏的護(hù)理,內(nèi)容,新生兒肺氣漏的相關(guān)知識(shí)閉式引流及其護(hù)理,,,肺氣漏概況,占活產(chǎn)兒1-2%，有臨床癥狀占0.05-0.07%肺透27%，MAS41%，窒息患兒25%，濕肺10%半數(shù)以上的肺氣漏表現(xiàn)為氣胸肺氣漏常合并嚴(yán)重肺部疾病機(jī)械通氣患兒發(fā)病率增加,新生兒肺泡內(nèi)壓,胎兒期肺無(wú)氣體肺泡內(nèi)壓一般不超過(guò)30cmH2O最初1～2次呼吸，肺泡內(nèi)壓40cmH2O一過(guò)性可達(dá)100cmH2O內(nèi)壓過(guò)高可導(dǎo)致肺泡破裂,臨

2、床肺氣漏易患因素,自發(fā)性肺源性醫(yī)源性,自發(fā)性肺氣漏,無(wú)明顯誘因足月兒發(fā)生率高最初呼吸時(shí) 呼吸運(yùn)動(dòng)過(guò)強(qiáng) 肺泡內(nèi)壓驟增一過(guò)性可達(dá)100 cm H2O導(dǎo)致肺泡及胸膜破裂,肺源性肺氣漏,胎糞吸入性肺炎(約41%)新生兒呼吸窘迫綜合征重度窒息新生兒肺炎肺發(fā)育不全,肺源性肺氣漏,胎糞吸入氣道形成活瓣樣栓塞氣體呼出受限導(dǎo)致肺泡破裂致氣漏羊水Ⅲ度糞染患兒要高度警惕并發(fā)氣胸可能,醫(yī)源性肺氣漏,窒息復(fù)蘇搶救：復(fù)蘇囊正壓呼吸機(jī)械通氣

3、：高PIP 較大的潮氣量 較長(zhǎng)的吸氣時(shí)間無(wú)創(chuàng)通氣：CPAP,醫(yī)源性肺氣漏預(yù)防－肺保護(hù)策略,較高的呼吸頻率較低的潮氣量：6-8ml/Kg較高的PEEP:7－8CmH2OPIP低于30cmH2O允許性高碳酸血癥,新生兒肺氣漏類型,肺間質(zhì)積氣縱膈氣胸心包積氣氣腹氣胸,間質(zhì)性肺氣腫,氣體進(jìn)入肺間質(zhì)嚴(yán)重時(shí)可壓迫小氣道降低肺的順應(yīng)性呼吸困難、喘鳴、缺氧及CO2潴留,,縱隔氣腫,一般無(wú)癥狀癥狀嚴(yán)重呼吸窘迫心包填塞癥狀

4、（尤其并有心包氣腫）頸或上胸部可見(jiàn)皮下氣腫，局部有“壓雪感”，提示存在縱隔氣腫,,氣 腹,氣體從縱隔進(jìn)入腹腔腹部脹氣 叩診鼓音注意與消化道穿孔鑒別腹壁常有水腫，有指壓跡腹膜刺激體征,,新生兒氣胸,最常見(jiàn)的氣漏類型任何原因引起肺泡過(guò)度充氣肺泡腔壓力增高等因素引致肺泡破裂而產(chǎn)生空氣潴留在胸膜腔內(nèi),,氣胸的臨床癥狀,輕癥氣胸可無(wú)癥狀-無(wú)癥狀性氣胸全身癥狀呼吸增快伴呻吟面色蒼白或發(fā)紺三凹征BP↓ PaO2↓ PaC

5、O2↑,氣胸的臨床癥狀,胸部體征受累側(cè)胸部隆起叩診過(guò)清音呼吸音降低心尖搏動(dòng)移位（向健側(cè)）冷光檢查：受累側(cè)胸部透亮度增高CXR：胸腔內(nèi)積氣，縱隔移位,張力性氣胸,隨著每次呼吸胸腔內(nèi)壓力不斷上升縱隔大移位血流動(dòng)力學(xué)改變：CVP↑，心輸出量↓血壓及心率↓,治療,輕癥－保守肺壓縮面積10%～ 30% 無(wú)呼吸窘迫或繼續(xù)氣漏及不需呼吸支持者加強(qiáng)監(jiān)察 保持安靜 少量多餐防腹脹備好胸腔閉式引流物品緊急處理頭皮針接三通管連接注

6、射器放氣部位：鎖骨中線第二肋間胸腔閉式引流,,內(nèi)容,新生兒肺氣漏的相關(guān)知識(shí)閉式引流及其護(hù)理,胸腔閉式引流,原理：把胸腔內(nèi)的氣體液體利用負(fù)壓吸引的原理吸出體外而減輕胸腔壓力，減輕液體和氣體對(duì)心肺組織的壓迫而康復(fù)。目的：將胸膜腔的氣體或液體排出；重建胸膜腔內(nèi)負(fù)壓，促使肺復(fù)張；平衡胸腔兩側(cè)的壓力，預(yù)防縱隔移位及肺萎陷,適應(yīng)癥,自發(fā)性氣胸，肺壓縮大于50%者。外傷性血、氣胸。大量胸腔積液或持續(xù)胸腔積液，需徹底引流，便于診斷和治療者。

7、膿胸早期徹底引流，有利于炎癥消散和促進(jìn)肺復(fù)張。開(kāi)胸術(shù)后引流。,置管前準(zhǔn)備,病人向家屬做好解釋，簽暑知情同意書疼痛管理：吸吮糖水或安慰奶嘴測(cè)量生命體征體位：平臥位或側(cè)臥位物品：引流系統(tǒng)及其它物品連接：胸腔閉式引流連接到病人，如需負(fù)壓，調(diào)節(jié)合適壓力（10CMH2O）置輻射臺(tái),置管部位,排出氣體患側(cè)鎖骨中線外側(cè)第2肋間。腋中線第四肋間，導(dǎo)管尖端朝向肺尖前面的胸腔引流液體患側(cè)腋中線或腋后線7-8肋間引流膿液---膿

8、腔最低點(diǎn)。,,,胸腔閉式引流的并發(fā)癥,損傷肺部損傷橫隔膜或縱隔出血心包填塞橫膈膜神經(jīng)損傷感染,胸腔閉式引流系統(tǒng),水封瓶第一個(gè)瓶收集氣體或液體第二個(gè)瓶是水封瓶第三個(gè)提供負(fù)壓吸引,胸腔閉式引流系統(tǒng),一個(gè)瓶,二個(gè)瓶,三個(gè)瓶,負(fù)壓調(diào)節(jié),一般調(diào)節(jié)負(fù)壓0. 1 kPa （10cmH2O）左右調(diào)壓瓶中的長(zhǎng)管水柱高度代表所用的負(fù)壓值如長(zhǎng)管水柱為10 cm ,代表負(fù)壓值為10 cmH2O。,自制簡(jiǎn)易引流系統(tǒng),22G留置針穿刺患側(cè)鎖骨

9、中線第2或第3肋間透明敷貼覆蓋10mL注射器連接延長(zhǎng)管抽出胸腔內(nèi)氣體自制水封瓶輸液管連接,,,胸腔閉式引流護(hù)理,引流系統(tǒng)妥善固定：搬動(dòng)患兒或翻身時(shí)應(yīng)注意保護(hù)引流管, 防止管道牽拉、折疊、扭曲、受壓及脫出。維持引流系統(tǒng)的密閉性和無(wú)菌引流瓶低于胸腔平面45-60CM保持水柱在水下2-3CM引流瓶?jī)?nèi)置滅菌NS500ML，每天更換,,,,,胸腔閉式引流護(hù)理,引流系統(tǒng)觀察水柱波動(dòng)情況及有無(wú)氣泡有氣泡預(yù)示氣胸或引流系統(tǒng)漏氣無(wú)

10、氣泡預(yù)示堵塞或痊愈正常情況水柱隨呼吸活動(dòng)上下波動(dòng)引流液的顏色、量、性質(zhì),,水柱波動(dòng)的觀察,正常水柱波動(dòng)4—6cm（成人）伴有氣體或液體排隨著肺不斷膨脹，  波動(dòng)逐漸減少至停止水柱波動(dòng)大，提示肺不張或胸腔殘腔大 水柱平液面，提示胸腔閉式引流存在漏氣水柱在液面以上無(wú)波動(dòng)，提示肺膨脹良好,,胸腔閉式引流護(hù)理,更換水封瓶護(hù)理要點(diǎn)無(wú)菌操作雙鉗夾緊近心端管道連接好管道，確認(rèn)后再放開(kāi)鉗,胸腔閉式引流護(hù)理,病人監(jiān)察生命體征

11、呼吸系統(tǒng)癥狀及體征的動(dòng)態(tài)評(píng)估體位：頭高位（側(cè)平臥位），每2-3小時(shí)更換體位切口監(jiān)察：有否紅腫、感染、出血、敷料滲血滲液情,緊急情況的處理,床邊配備兩把止血鉗（鉗端套上護(hù)套）脫管立即用無(wú)菌油紗覆蓋盡快報(bào)告醫(yī)生管道漏氣立即雙鉗夾管檢查引流系統(tǒng)，重新連接，保持密閉性,緊急情況的處理,保持管道通暢，不能夾管以下情況才能夾管脫管：兩把止血鉗夾管更換水封瓶夾管測(cè)試有否氣漏：如夾管后仍有氣泡提示管道漏氣如果水封瓶有氣體排出

12、夾管不要超過(guò)1分鐘,拔管指征,閉式引流管水柱無(wú)波動(dòng)引流瓶?jī)?nèi)無(wú)氣體溢出一般情況好生命體征穩(wěn)定呼吸系統(tǒng)癥狀好轉(zhuǎn)聽(tīng)診余肺呼吸音清晰，胸片示傷側(cè)肺復(fù)張良好。,拔管程序,肺復(fù)張，水柱無(wú)波動(dòng)或無(wú)氣泡解除負(fù)壓復(fù)查CXR胸腔內(nèi)無(wú)氣體重新積聚夾管CRY氣胸吸收拔管,拔管護(hù)理,先夾管觀察24小時(shí)正壓拔管：在呼氣周期或用呼吸囊正壓呼吸拔管后用凡士林紗布覆蓋切口，加壓包扎監(jiān)察生命體征及呼吸系統(tǒng)癥狀及體征,記錄要點(diǎn),時(shí)間，日期，部位

13、及插管深度引流系統(tǒng)：水柱波動(dòng)情況、有無(wú)氣泡、引流物的性狀、顏色及量水封瓶標(biāo)記刻度，以便評(píng)估引流量,異常情況的分析,水柱與水平面靜止不動(dòng)。水柱上的管腔有漏氣，使之與大氣相通；管道打折、受壓 .水柱在水平面上靜止不動(dòng)；肺已復(fù)張，胸腔內(nèi)負(fù)壓建立。,異常情況的分析,水柱波動(dòng)過(guò)大超過(guò)6～10cmH2O（成人）.提示肺不張或殘腔大。 深呼吸或咳嗽時(shí)水封瓶?jī)?nèi)出現(xiàn)氣泡提示有氣胸或殘腔內(nèi)積氣多,異常情況的分析,引流不暢血塊堵塞、胸膜粘連

14、堵塞、膨脹的肺臟及升高的膈肌堵塞引流管過(guò)軟，被肋間肌夾壓閉塞致流通不暢引流管滑脫，使引流管內(nèi)口滑入胸壁組織內(nèi)堵塞胸腔內(nèi)段的引流管過(guò)長(zhǎng)，以至打折扭曲,異常情況的分析,漏氣漏氣可使胸腔與大氣壓直接相通，胸腔負(fù)壓消失，常被忽視。水柱活動(dòng)<3cm時(shí)（成人），漏氣的原因常為引流管連接處松脫，引流管破損，胸壁引流口縫合不緊密等。,小結(jié),評(píng)估高危因素、監(jiān)察臨床癥狀及體征，及時(shí)識(shí)別氣胸患兒保持引流系統(tǒng)的有效性動(dòng)態(tài)監(jiān)察，不斷修正及完善