生命復(fù)蘇支持

1、1,生命復(fù)蘇支持,急診醫(yī)學(xué)科 朱月蘭,內(nèi)容概要,一、心跳呼吸驟停的搶救流程二、復(fù)蘇中用藥的相關(guān)問題三、團(tuán)隊(duì)協(xié)助，分工明確,案例一,患者，王某，女性，62歲，因胸痛6小時(shí)于急診內(nèi)科就診后收住留觀。門診查：T 36.1℃ HR 66次/分 R 18次/分 BP110/63mmHg,SPO2 99%,心電圖示：竇性心律，S-T段壓低。接診護(hù)士在協(xié)助患者過床時(shí)患者突發(fā)神志不清、四肢抽搐、口唇明顯紫紺，頸動(dòng)脈搏動(dòng)消失。如果

2、你是這位接診護(hù)士，你會(huì)如何處理？,室顫 推除顫儀→除顫？ 心肺復(fù)蘇？,4,5,生存鏈 AHA,,早起動(dòng) 早CPR 早除顫 早ACLS,6,心臟驟停的原因,心血管疾病：冠心?。毙怨诿}綜合癥占80％）。突然的意外事件：如電擊傷、溺水、自縊、嚴(yán)重創(chuàng)傷等。嚴(yán)重的酸中毒、高血鉀、低血鉀。各種原因引起的休克和中毒。手術(shù)及麻醉意外。,7,心臟驟停的判斷,1、突然意識(shí)喪失2、心音、大

3、動(dòng)脈搏動(dòng)消失、血壓測(cè)不出3、呼吸停止或嘆息樣呼吸4、瞳孔散大5、皮膚粘膜呈死灰色或紫紺,心肺復(fù)蘇的程序,基本生命支持階段（BLS）：施救者在院前沒有儀器設(shè)備的情況下，通常使用心肺復(fù)蘇術(shù)為患者進(jìn)行搶救。高級(jí)生命支持（ACLS）：患者轉(zhuǎn)入醫(yī)院，由醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行的生命支持。后續(xù)生命支持（PLS）：病人自主循環(huán)恢復(fù)后，對(duì)大腦等重要器官的功能加以保護(hù)的一系列搶救措施。,8,時(shí)間就是生命!,9,4分鐘內(nèi)復(fù)蘇成活率30-50％；4-6

4、分鐘復(fù)蘇成活率約10％；6-10分鐘復(fù)蘇成活率約1％；＞10分鐘復(fù)蘇成活率0,BLS心臟按壓方面——定位,兩乳頭連線的中點(diǎn)；胸骨中下1/3交界處；劍突上兩橫指：手指先觸及肋弓下緣，滑向中線，到肋骨與胸骨連接處向上兩橫指(4cm),10,BLS心臟按壓方面—— 強(qiáng)調(diào)實(shí)施高質(zhì)量心肺復(fù)蘇,1. 按壓速率: ≥100 次/分 2. 成人按壓深度： ≥ 5 cm；3. 保證每次按壓后胸部回彈4. 盡可能減少胸外按壓的中斷,

5、 5個(gè)循環(huán)后應(yīng)更換按壓操作者，更換時(shí)間不超過5秒，以保證按壓質(zhì)量。,11,12,BLS人工呼吸方面——開放氣道,托頜法,,13,BLS人工呼吸方面,每次送氣均應(yīng)持續(xù)1秒,且須使胸廓起伏，保證足夠氣體進(jìn)入肺內(nèi)。避免過度通氣。成人10-12次/分（約每5-6秒吹氣一次）；,有效指標(biāo),頸動(dòng)脈有搏動(dòng)血壓達(dá)60mmHg面色有改變瞳孔有縮小，對(duì)光反射出現(xiàn)意識(shí)有改善,15,BLS先除顫？先CPR？,對(duì)于院內(nèi)心臟驟停，有心電監(jiān)護(hù)

6、者，從心室顫動(dòng)到給予電擊的時(shí)間不應(yīng)超過 3 分鐘。,16,17,BLS,早期進(jìn)行電除顫的理由:室顫是引起心跳驟停最常見致死性心律失常,在發(fā)生心跳驟停的病人中,約80%為室顫引起;室顫最有效的治療是電除顫;除顫成功的可能性隨著時(shí)間的流逝而降低,或除顫每延遲1分鐘,成功率將下降7%-10%;室顫可能在數(shù)分鐘內(nèi)轉(zhuǎn)為心臟停跳。,BLS需進(jìn)行電除顫的心電圖：,心室撲動(dòng),,心室顫動(dòng),,,快速室性心動(dòng)過速伴嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)紊亂，QRS波增寬不

7、能與T波區(qū)別者。,19,BLS電除顫—能量選擇,單相波形:電擊能量 360J雙相波形:電擊能量 120-200J,BLS電除顫需注意的問題：,1.除顫電極除常規(guī)位置外，還有：前后位：胸骨右緣第2肋間；另一個(gè)電極放置在左背肩胛骨下角部(避開椎骨)；尖后位：心尖部、另一個(gè)電極放置在右背肩胛骨下角部，適用于右胸部裝有永久起搏器者。2.放電時(shí)操作者給予的重力是10Kg ，放電后停留6秒。3.細(xì)顫時(shí)，應(yīng)用腎上腺素0.5-1mg，

8、將細(xì)顫轉(zhuǎn)為粗顫。4.除顫之后立即做5個(gè)周期（約2分鐘）的CPR，再檢查心律。,ACLS,1 氣管插管，建立人工氣道,外周靜脈給藥中心靜脈給藥氣管內(nèi)給藥,2 給藥途徑的選擇,3 復(fù)蘇藥物的應(yīng)用與配合,22,關(guān)于用藥的幾個(gè)問題,1.腎上腺素 為CPR的主要用藥給藥部位：上腔，肘正中給藥方式：快速推注，立即追加20ml液體，抬高上肢10~20秒,以促進(jìn)藥物盡快進(jìn)入中心循環(huán)。 首劑量1mg，避免與碳酸氫鈉、氯化鈣同時(shí)應(yīng)用，每3-

9、5分鐘可重復(fù)。,2.碳酸氫鈉在心跳呼吸驟停早期不宜使用。適應(yīng)癥：在有效通氣及胸外心臟按壓10分鐘后PH值仍 低于7.2；心跳驟停前即已存在代謝性酸中毒；伴有嚴(yán)重的高鉀血癥，可參考動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整劑量 。,關(guān)于用藥的幾個(gè)問題,3.多巴胺去甲腎上腺素的化學(xué)前體，其作用與劑量有關(guān)。小劑量興奮β－受體，增加心臟收縮力；大劑量興奮α受體，使外周血管收縮。心肺復(fù)蘇時(shí)主要用于自主心跳恢復(fù)后的血壓維持劑

10、量：2－20ug/kg/min靜脈滴注或注射泵持續(xù)泵入，根據(jù)血壓變化，調(diào)節(jié)至最佳劑量。,關(guān)于用藥的幾個(gè)問題,25,關(guān)于用藥的幾個(gè)問題,4.胺碘酮/利多卡因靜脈注射適用于嚴(yán)重的心動(dòng)過速，如頻發(fā)室早、短陣或無脈性室速、室撲、室顫，稱之為“藥物除顫”（效果較差）；但不建議用于急性心梗后的室性心律失常，因可導(dǎo)致心臟停搏。主要不良反應(yīng)是低血壓和心動(dòng)過緩，應(yīng)嚴(yán)密觀察，必要時(shí)減慢給藥速度。,PLS,降低腦部代謝,制動(dòng)、鎮(zhèn)靜,防治腦水腫

11、,適當(dāng)提高血壓,維持腦灌注量,高壓氧,亞低溫療法主要的生理學(xué)基礎(chǔ)是全身代謝的降低，當(dāng)體溫調(diào)節(jié)機(jī)能被完全抑制時(shí)，全身耗氧量隨體溫的降低而下降，通常每降低１℃，腦耗氧量與血流量即下降6%-7%。亞低溫腦復(fù)蘇療效國(guó)際上已經(jīng)公認(rèn),強(qiáng)調(diào)早期快速,深度適當(dāng),足夠持久,護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)體溫監(jiān)測(cè),嚴(yán)禁體溫忽高忽低。,PLS,1.降低腦部代謝,減少患者的活動(dòng),操作時(shí)應(yīng)注意手法輕柔,心肺復(fù)蘇后最常見的腦損害是腦水腫，在降溫和維持血壓平穩(wěn)的基礎(chǔ)上, 宜及

12、早使用脫水劑,常用的是20%甘露醇。脫水過程中注意監(jiān)測(cè)血壓、水電解質(zhì)、腎功能的動(dòng)態(tài)變化。,PLS,2.制動(dòng)、鎮(zhèn)靜,3.防治腦水腫,,盡早地進(jìn)行有效的CPR ,立即恢復(fù)并維持正?；蛏愿哂谡５难獕?以恢復(fù)循環(huán)和改善周身組織灌注。同時(shí)應(yīng)防止血壓過高而加重腦水腫,血壓過低加重腦及其他器官缺血、缺氧。,高壓氧是腦復(fù)蘇的重要手段,使用越早,治療成功率越高。 高壓氧治療既可降低顱內(nèi)壓，又能提高腦組織氧分壓,有效阻斷腦缺氧、腦水腫、顱內(nèi)壓增高的

13、惡性循環(huán)。進(jìn)行高壓氧治療時(shí)應(yīng)注意保持呼吸道通暢,須在心臟情況穩(wěn)定后方可進(jìn)行高壓氧治療。,PLS,4.適當(dāng)提高血壓,維持腦灌注量,5.高壓氧,,,,,30,強(qiáng)調(diào)通過團(tuán)隊(duì)形式給予心肺復(fù)蘇如兩名施救者在場(chǎng)，可減少開始按壓的延誤：第一名施救者開始胸外按壓，第二名施救者開放氣道并準(zhǔn)備好在第一名施救者完成第一輪 30 次胸外按壓后立即進(jìn)行人工呼吸。,31,CPR視頻,案例二,患者，男性，70歲，因“突發(fā)胸痛30分鐘”于2012年3月5日17時(shí)45

14、分送入我科，立即予以心電監(jiān)護(hù)、吸氧、建立靜脈通路、完成18導(dǎo)聯(lián)心電圖，同時(shí)留取血標(biāo)本完成相關(guān)檢測(cè)。 心電圖示I、AVL導(dǎo)聯(lián)，V1-5導(dǎo)聯(lián)ST弓背向上抬高，靜脈滴注硝 酸甘油等藥物治療，聯(lián)系心內(nèi)科會(huì)診。 17:50分患者突發(fā)神志喪失，四肢抽搐，面色青紫，大動(dòng)脈搏動(dòng) 消失。 該患者此時(shí)發(fā)上了什么情況？ 你將如何處理？,33,續(xù)：,立即給予電除顫

15、一次（雙向波150J），并予2分鐘胸外心臟按壓，迅速轉(zhuǎn)為竇性心律。18:00患者心電監(jiān)護(hù)示室速，頻率200次/分左右，迅即轉(zhuǎn)為室顫，再次反復(fù)電除顫（雙向波150J）三次，并靜脈注射腎上腺素1mg，每次放電后均給予2分鐘胸CPR。頭部置冰帽降低腦代謝。冠脈造影+PCI術(shù)：前降支近端狹窄約80%，遂在左冠前降支近端植入支架一枚。 于2012年4月2日康復(fù)出院。,34,心搏呼吸驟停搶救護(hù)理流程,35,參考文獻(xiàn)：,[1]2010版國(guó)際心