兒童高級生命支持

1、兒科高級生命支持,,兒科部2011-8,一般程序,評估 分類 決定 行動,,,,,全身評估 兒科評估三角 外觀（A），呼吸（B），循環(huán)（C） 分類 是否威脅生命（Life threathening)?

2、 決定及行動 啟動緊急反應(yīng)系統(tǒng) 必要時吸氧,,,初步評估 氣道（A），呼吸（B），循環(huán)（C)，神經(jīng)系統(tǒng)功能(D) 暴露外觀(E)（體溫，皮疹，出血等） 分類 休克？ 呼吸窘迫？或呼吸衰竭？ 心臟疾病？或呼吸系統(tǒng)疾??？

3、 決定及行動 氧氣，靜脈，監(jiān)護，相關(guān)治療,,,二級評估 SAMPLE,全身體格檢查 （癥狀或體征，過敏史，藥物史，過去史，飲食情況， 與疾病或創(chuàng)傷相關(guān)的其他因素） 分類 明確休克的分類 明確呼吸衰竭或呼吸窘迫的分類 決定及行動 相關(guān)治療,,,三級評估 實驗室檢查及影像學(xué)檢查結(jié)果 分類 明確是否有

4、低血糖、電解質(zhì)紊亂、酸中毒等 決定及行動 后續(xù)相關(guān)治療,伴有低灌注的有脈性兒科心動過緩流程圖,查找并治療潛在病因維持患者氣道通暢，如有必要，輔助呼吸吸氧心電監(jiān)護并檢查心率；檢測血壓和血氧骨內(nèi)/靜脈給藥通路如有可能進行12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢測；請勿延遲治療,呼吸與循環(huán)障礙持續(xù)？,盡管吸氧和通氣，如果心率仍＜60次/分鐘并伴有低灌注，則進行CPR,支持ABC給予氧氣觀察考慮咨詢?？漆t(yī)生,心動過緩持續(xù)？,腎上腺素如

5、果迷走神經(jīng)張力升高或原發(fā)性 房室傳導(dǎo)阻滯，給予阿托品考慮經(jīng)胸起搏/經(jīng)靜脈起搏治療潛在病因,如果發(fā)展為無脈性驟停，則按心搏驟停流程圖操作,,,,,,,,,,否,否,是,是,兒科心搏驟停流程圖,呼叫幫助/啟動應(yīng) 急反應(yīng)系統(tǒng),開始CPR給予氧氣連接監(jiān)護儀/除顫器,可電擊心律？,VF/VT,心搏停止/無脈性電活動,,CPR2分鐘建立骨內(nèi)/靜脈給藥通路,可電擊心律？,CPR2分鐘每3-5分鐘給予腎上腺素考慮建立高級氣道

6、,可電擊心律？,CPR2分鐘胺碘酮治療可逆性病因,CPR2分鐘骨內(nèi)/靜脈給藥通路每3-5分鐘給予腎上腺素考慮建立高級氣道,可電擊心律？,CPR2分鐘治療可逆性病因,可電擊心律？,心搏停止/無脈性電活動→10或11心律規(guī)則→檢查脈搏存在脈搏（ROSC） →心搏驟停后治療,返回方框5或7,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,2,3,4,5,6,7,8,12,11,10,9,是,電擊,否,電擊,否,電擊,是,,是,否,是

7、,否,否,是,,,,,,,,,伴有低灌注的有脈性兒科心動過速流程圖,查找并治療潛在病因維持患者氣道開放，如有必要，輔助呼吸吸氧心電監(jiān)護并檢查心律；檢測血壓和血氧骨內(nèi)/靜脈給藥通路如有可能，進行12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢測；請勿延誤治療,評估QRS波,評估心律心電圖或監(jiān)護儀評估心律,可能發(fā)生竇性心動過速與已知病因相符的病史P波存在正常RR不一致；PR恒定嬰兒：心率通常 ＜220次/分鐘兒童：心率通常 ＜180次/分

8、鐘,查找和治療病因,可能發(fā)生室上性心動過速相符的病史（模糊、非特異性） 及心率突變病史P波消失/異常心率恒定嬰兒：心率通?！?20次/分鐘兒童：心率通?！?80次/分鐘,可能發(fā)生室性心動過速,呼吸與循環(huán)障礙？低血壓急性意識狀態(tài)改變休克征象,同步電復(fù)律,如果心律規(guī)則且QRS形態(tài)一致，考慮給予腺苷,考慮刺激迷走神經(jīng)（無延誤）,如果已建立骨內(nèi)/靜脈通路：請給予腺苷或者如果未建立骨內(nèi)/靜脈通路，或者如果腺苷無效，

9、則進行同步電復(fù)律,建議專科醫(yī)生胺碘酮普魯卡因胺,,,,,,,,,,,,是,否,窄（≤0.09秒）,寬（＞0.09秒）,,,,,灌注充分的兒科心動過速流程圖,查找并治療潛在病因維持患者氣道開放，如有必要，輔助呼吸吸氧心電監(jiān)護并檢查心律；檢測血壓和血氧如有可行，評估12導(dǎo)聯(lián)心電圖,評估心律,評估QRS波,評估心律,可能發(fā)生竇性心動過速與已知病因相符的病史P波存在/正常RR不一致，PR恒定嬰兒：心率通常 ＜220/

10、分鐘兒童：心率通常 ＜180/分鐘,可能發(fā)生室上性心動過速相符的病史（模 糊、非特異性及 心率突變病史）P波消失/異常心率恒定嬰兒：心率通常 ≥220/分鐘兒童：心率通常 ≥180/分鐘,可能發(fā)生室上性心動過速（QRS異常）RR間期規(guī)則QRS形態(tài)一致,可能發(fā)生室性心動過速,查找并治療病因,考慮刺激迷走神經(jīng),建立血管通路考慮靜脈給予腺苷，0.1mg/Kg（首次劑量最大為6mg/Kg）

11、 可第二次靜脈給藥，0.2 mg/Kg（首次劑量最大為12mg/Kg） 采用快速推注技術(shù),強烈建議咨詢?？漆t(yī)生查找并治療可逆性病因取得12導(dǎo)聯(lián)心電圖考慮進行藥物復(fù)律 -胺碘酮5mg/kg， 在20至60分鐘內(nèi)靜脈注射 或者 -普魯卡因胺15mg/kg，在30至60分鐘 內(nèi)靜脈注射 -切勿常規(guī)聯(lián)用胺碘酮和普魯卡因胺 -如果尚未給予，可使用該藥物考慮進行電復(fù)律 -咨詢兒科心臟病醫(yī)生

12、 -嘗試按0.5至1 J/Kg的劑量進行（如果 首劑量無效，可增加劑量至2 J/Kg） -電復(fù)律前給予鎮(zhèn)靜劑,,,,,,,,,,,,,,,,,,正常QRS波（≤0.09秒）,寬QRS波（＞0.09秒）,,,,膿毒癥休克流程圖,識別精神狀態(tài)和灌注的改變根據(jù)PLAS指南給予吸氧和通氣支持，建立血管通路，開始進行復(fù)蘇考慮檢查靜脈血氣或動脈血氣，乳酸，血糖，離子鈣，細菌培養(yǎng)，全血細胞計數(shù),第一個小時：多次推注20ml/kg等滲

13、液體以治療休克。重復(fù)推注3次、4次或更多次，除非患者出現(xiàn)羅音、呼吸窘迫或肝腫大。其他治療：糾正低血糖和低鈣血癥立即給予第一劑抗生素考慮立即進行血管加壓藥滴注和使用應(yīng)激劑量的氫化可的松如果進行血管加壓藥輸注，可建立第二血管通路,對液體復(fù)蘇（即血壓和/或灌注恢復(fù)正常）？,考慮ICU監(jiān)護,開始血管活性藥物治療，并逐步調(diào)整劑量以糾正低血壓/血流灌注不足；考慮建立動脈和中心靜脈通路血壓正常：開始給予多巴胺伴低血壓的血管擴張性（熱

14、）休克：開始給予去甲腎上腺素低血壓血管收縮性（冷）休克：開始給予腎上腺素，而非去甲腎上腺素,,,,第一小時,是,否,,,,,提示需要進行快速評估和可能需要心肺支持的情況,1.呼吸不規(guī)則或頻率＞60次/分；2.心率范圍（尤其當與低灌注有關(guān)時） ≤2歲的兒童：＜80/分鐘或＞180次分鐘 ＞2歲的兒童：＜60/分鐘或大于160次/分鐘3.低灌注，并伴有遠端脈搏微弱或消失4.呼吸運動增加(吸氣性凹陷、鼻翼扇動，喉鳴）5

15、.發(fā)紺或血氧飽和度下降6.意識水平改變（不尋常的易激惹或嗜睡或疼痛刺激無反應(yīng)）7.驚厥發(fā)作8.發(fā)熱并出現(xiàn)瘀點9.外傷10.累及體表面積10%以上的燒傷,休克的分類,1低容量性（Hypovolemic）休克 主要原因有出血、腹瀉 2.分布性 （Distributive）休克 主要原因有重癥感染、過敏3.梗阻性 （Obstructive）休克 主要原因有氣胸、肺栓塞、心包填塞4.心源性 （Cardiog

16、enic）休克 主要原因有心肌炎、心力衰竭、心律失常,判斷休克代償或失代償?shù)氖湛s壓的下限,0（足月）-28天 60mmHg1月—12月 70mmHg1歲—10歲 70＋（年齡×2）mmHg10歲以上兒童 90 mmHg,估算氣管導(dǎo)管規(guī)格和置入深度,導(dǎo)管規(guī)格（2-10歲兒童）無套囊氣管導(dǎo)管規(guī)格（年齡/4）＋4

17、帶套囊氣管導(dǎo)管規(guī)格（年齡/4）＋3.5 置入深度通過兒童的年齡或?qū)Ч芤?guī)格，可推算置入深度的估算公式 置入深度＝（年齡/2）＋12或 置入深度＝導(dǎo)管內(nèi)徑（mm）×3,兒科除顫和同布電復(fù)律,兒科手動除顫的步驟（適用于室顫或無脈性的室性心動過速）1.打開除顫器2.選擇電極板（＜1歲的選擇小

18、號，＞1歲的選擇大號）3.往電極板上涂抹導(dǎo)電凝膠4.正確放置電極板5.選擇能量 首劑量： 2J/kg 后續(xù)劑量：4J/kg或更大（不超過10J/kg）6.宣布“除顫器充電”，按下“充電”按鈕7.宣布“請所有人員避開”（胸外按壓應(yīng)持續(xù)到此為止），按下除顫器的放電按鈕8.點擊之后立即從胸外按壓開始繼續(xù)進行5個周期（約2分鐘）的CPR.,,同步電復(fù)律（適用于不穩(wěn)定的室上速及有脈性的室速）1.打開除顫器2.選擇電

19、極板（＜1歲的選擇小號，＞1歲的選擇大號）3.往電極板上涂抹導(dǎo)電凝膠4.正確放置電極板5.選擇能量 首劑量：0.5-1J/kg 后續(xù)劑量：2J/kg6.宣布“除顫器充電”，按下“充電”按鈕7.宣布“請所有人員避開”（胸外按壓應(yīng)持續(xù)到此為止），按下除顫器的放電按鈕8.點擊之后立即從胸外按壓開始繼續(xù)進行5個周期（約2分鐘）的CPR9.每次同步電復(fù)律完畢后，應(yīng)重新設(shè)置為sync(同步）模式。,呼吸緊急情況處理,.調(diào)整

20、體位，開放氣道.給予氧氣.脈搏血氧儀.ECG監(jiān)測器（根據(jù)指征）.根據(jù)指征BLS.判斷疾病的類型，給予相關(guān)處理,上呼吸道梗阻,喉炎 過敏反應(yīng) 吸入異物.腎上腺素霧化劑 .肌肉注射腎上腺素 .允許舒適.皮質(zhì)類固

21、醇 .沙丁胺醇 .?？谱稍?.抗組胺藥物 .皮質(zhì)類固醇,下呼吸道梗阻,毛細支氣管炎

22、 哮喘.鼻抽吸 .沙丁胺醇＋異丙托銨 .硫酸鎂.支氣管擴張試驗 .皮質(zhì)類固醇 特步他林

23、 .肌肉注射腎上腺素,肺組織（肺實質(zhì)）疾病,肺炎 肺水腫.沙丁胺醇 .考慮無創(chuàng)或有創(chuàng)PEEP通氣支持.抗生素（根據(jù)指針） .考慮血管活性支持

24、 .考慮利尿劑,兒科高級生命支持常用藥物,腺苷 有癥狀的室上速的首選藥物.靜脈/骨內(nèi)給藥： --第一劑：0.1mg/kg,快速靜脈/骨內(nèi)推注，最大劑量6mg --第二劑：0.2mg/kg，快速靜脈/骨內(nèi)推注，最大劑量12mg --注射后立即用5-1ml生理鹽水沖管。,兒科高級生命支持常用藥物,腎上腺素無脈性心臟停搏及有癥狀的心動過緩.靜脈/骨內(nèi)注射劑量：（1：

25、10000標準濃度0.1ml/kg).所有的氣管內(nèi)給藥劑量：（1：1000高濃度0.1ml/kg)過敏反應(yīng)及嚴重的哮喘持續(xù)狀態(tài).肌肉注射劑量：（1：1000高濃度0.01ml/kg).冷休克持續(xù)靜脈輸注：初始輸注從0.1-1ug/kg.min開始， 可逐步調(diào)整劑量至患兒有反應(yīng),兒科高級生命支持常用藥物,去甲腎上腺素：主要用于暖休克：輸注從0.1-2ug/kg.min開始，調(diào)整

26、速速以達到預(yù)期的 血壓,兒科高級生命支持常用藥物,胺碘酮.主要用于頑固性室顫及無脈性室速.靜脈/骨內(nèi)推注：5mg/kg,兒科高級生命支持常用藥物,地塞米松用于喉炎：口服/肌肉注射/靜脈注射0.6mg/kg,共1劑（最大劑量16mg）用于哮喘：口服/肌肉注射/靜脈注射0.6mg/kg, 1/24h（最大劑量16mg）甲基強的松龍用于哮喘持續(xù)狀態(tài)及過敏性休克起始劑量：靜

27、脈/肌肉/骨內(nèi)2mg/kg,維持劑量：靜脈注射1mg/kg氫化可的松用于腎上腺皮質(zhì)功能不全（感染性休克）靜脈/骨內(nèi)推注2mg/kg（最大劑量100mg）,兒科高級生命支持常用藥物,葡萄糖治療低血糖（經(jīng)證實或高度疑似）靜脈/骨內(nèi)輸注.0.5-1g/kg,(推薦的最大給藥濃度25%，新生兒最大為12.5%） -25%葡萄糖（0.25g/ml)給予2-4ml -10%葡萄糖（0.1g/ml）給藥5-10ml,兒科高級生命支持

28、常用藥物,多巴胺及多巴酚丁胺治療血管容量充足的休克持續(xù)靜脈/骨內(nèi)輸注： 常規(guī)輸注劑量2-20ug/kg.min，根據(jù)情況調(diào)整劑量以達到預(yù)期的效果,兒科高級生命支持常用藥物,米力農(nóng).用于低心肌收縮力和/或高血管阻力為特征的心源性休克或心力衰竭.起始劑量：50ug/kg,在10-60分鐘給藥.維持劑量（持續(xù)靜脈輸注）：0.25-0.75ug/kg.min,兒科高級生命支持常用藥物,硝普鈉.用于以高血管阻力為特征的休克或嚴重的高

29、血壓.靜脈/骨內(nèi)輸注： --開始以0.3-1ug/kg.min輸注，必要時，逐步調(diào)高至8ug/kg.min --對光敏感，避光保持,兒科高級生命支持的團隊,團隊的成員1.Team leader2.Airway3.IV/IO4.Compressor5.Monitor/defibrillator6.Observer/recorder,兒科高級生命支持的團隊,對團隊的要求：1.Closed-loop communicat