兒童高級生命支持

1、兒科高級生命支持,,兒科部2011-8,一般程序,評估 分類 決定 行動(dòng),,,,,全身評估 兒科評估三角 外觀（A），呼吸（B），循環(huán)（C） 分類 是否威脅生命（Life threathening)?

2、 決定及行動(dòng) 啟動(dòng)緊急反應(yīng)系統(tǒng) 必要時(shí)吸氧,,,初步評估 氣道（A），呼吸（B），循環(huán)（C)，神經(jīng)系統(tǒng)功能(D) 暴露外觀(E)（體溫，皮疹，出血等） 分類 休克？ 呼吸窘迫？或呼吸衰竭？ 心臟疾?。炕蚝粑到y(tǒng)疾?。?

3、 決定及行動(dòng) 氧氣，靜脈，監(jiān)護(hù)，相關(guān)治療,,,二級評估 SAMPLE,全身體格檢查 （癥狀或體征，過敏史，藥物史，過去史，飲食情況， 與疾病或創(chuàng)傷相關(guān)的其他因素） 分類 明確休克的分類 明確呼吸衰竭或呼吸窘迫的分類 決定及行動(dòng) 相關(guān)治療,,,三級評估 實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查結(jié)果 分類 明確是否有

4、低血糖、電解質(zhì)紊亂、酸中毒等 決定及行動(dòng) 后續(xù)相關(guān)治療,伴有低灌注的有脈性兒科心動(dòng)過緩流程圖,查找并治療潛在病因維持患者氣道通暢，如有必要，輔助呼吸吸氧心電監(jiān)護(hù)并檢查心率；檢測血壓和血氧骨內(nèi)/靜脈給藥通路如有可能進(jìn)行12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢測；請勿延遲治療,呼吸與循環(huán)障礙持續(xù)？,盡管吸氧和通氣，如果心率仍＜60次/分鐘并伴有低灌注，則進(jìn)行CPR,支持ABC給予氧氣觀察考慮咨詢?？漆t(yī)生,心動(dòng)過緩持續(xù)？,腎上腺素如

5、果迷走神經(jīng)張力升高或原發(fā)性 房室傳導(dǎo)阻滯，給予阿托品考慮經(jīng)胸起搏/經(jīng)靜脈起搏治療潛在病因,如果發(fā)展為無脈性驟停，則按心搏驟停流程圖操作,,,,,,,,,,否,否,是,是,兒科心搏驟停流程圖,呼叫幫助/啟動(dòng)應(yīng) 急反應(yīng)系統(tǒng),開始CPR給予氧氣連接監(jiān)護(hù)儀/除顫器,可電擊心律？,VF/VT,心搏停止/無脈性電活動(dòng),,CPR2分鐘建立骨內(nèi)/靜脈給藥通路,可電擊心律？,CPR2分鐘每3-5分鐘給予腎上腺素考慮建立高級氣道

6、,可電擊心律？,CPR2分鐘胺碘酮治療可逆性病因,CPR2分鐘骨內(nèi)/靜脈給藥通路每3-5分鐘給予腎上腺素考慮建立高級氣道,可電擊心律？,CPR2分鐘治療可逆性病因,可電擊心律？,心搏停止/無脈性電活動(dòng)→10或11心律規(guī)則→檢查脈搏存在脈搏（ROSC） →心搏驟停后治療,返回方框5或7,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,2,3,4,5,6,7,8,12,11,10,9,是,電擊,否,電擊,否,電擊,是,,是,否,是

7、,否,否,是,,,,,,,,,伴有低灌注的有脈性兒科心動(dòng)過速流程圖,查找并治療潛在病因維持患者氣道開放，如有必要，輔助呼吸吸氧心電監(jiān)護(hù)并檢查心律；檢測血壓和血氧骨內(nèi)/靜脈給藥通路如有可能，進(jìn)行12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢測；請勿延誤治療,評估QRS波,評估心律心電圖或監(jiān)護(hù)儀評估心律,可能發(fā)生竇性心動(dòng)過速與已知病因相符的病史P波存在正常RR不一致；PR恒定嬰兒：心率通常 ＜220次/分鐘兒童：心率通常 ＜180次/分

8、鐘,查找和治療病因,可能發(fā)生室上性心動(dòng)過速相符的病史（模糊、非特異性） 及心率突變病史P波消失/異常心率恒定嬰兒：心率通?！?20次/分鐘兒童：心率通?！?80次/分鐘,可能發(fā)生室性心動(dòng)過速,呼吸與循環(huán)障礙？低血壓急性意識(shí)狀態(tài)改變休克征象,同步電復(fù)律,如果心律規(guī)則且QRS形態(tài)一致，考慮給予腺苷,考慮刺激迷走神經(jīng)（無延誤）,如果已建立骨內(nèi)/靜脈通路：請給予腺苷或者如果未建立骨內(nèi)/靜脈通路，或者如果腺苷無效，

9、則進(jìn)行同步電復(fù)律,建議?？漆t(yī)生胺碘酮普魯卡因胺,,,,,,,,,,,,是,否,窄（≤0.09秒）,寬（＞0.09秒）,,,,,灌注充分的兒科心動(dòng)過速流程圖,查找并治療潛在病因維持患者氣道開放，如有必要，輔助呼吸吸氧心電監(jiān)護(hù)并檢查心律；檢測血壓和血氧如有可行，評估12導(dǎo)聯(lián)心電圖,評估心律,評估QRS波,評估心律,可能發(fā)生竇性心動(dòng)過速與已知病因相符的病史P波存在/正常RR不一致，PR恒定嬰兒：心率通常 ＜220/

10、分鐘兒童：心率通常 ＜180/分鐘,可能發(fā)生室上性心動(dòng)過速相符的病史（模 糊、非特異性及 心率突變病史）P波消失/異常心率恒定嬰兒：心率通常 ≥220/分鐘兒童：心率通常 ≥180/分鐘,可能發(fā)生室上性心動(dòng)過速（QRS異常）RR間期規(guī)則QRS形態(tài)一致,可能發(fā)生室性心動(dòng)過速,查找并治療病因,考慮刺激迷走神經(jīng),建立血管通路考慮靜脈給予腺苷，0.1mg/Kg（首次劑量最大為6mg/Kg）

11、 可第二次靜脈給藥，0.2 mg/Kg（首次劑量最大為12mg/Kg） 采用快速推注技術(shù),強(qiáng)烈建議咨詢?？漆t(yī)生查找并治療可逆性病因取得12導(dǎo)聯(lián)心電圖考慮進(jìn)行藥物復(fù)律 -胺碘酮5mg/kg， 在20至60分鐘內(nèi)靜脈注射 或者 -普魯卡因胺15mg/kg，在30至60分鐘 內(nèi)靜脈注射 -切勿常規(guī)聯(lián)用胺碘酮和普魯卡因胺 -如果尚未給予，可使用該藥物考慮進(jìn)行電復(fù)律 -咨詢兒科心臟病醫(yī)生

12、 -嘗試按0.5至1 J/Kg的劑量進(jìn)行（如果 首劑量無效，可增加劑量至2 J/Kg） -電復(fù)律前給予鎮(zhèn)靜劑,,,,,,,,,,,,,,,,,,正常QRS波（≤0.09秒）,寬QRS波（＞0.09秒）,,,,膿毒癥休克流程圖,識(shí)別精神狀態(tài)和灌注的改變根據(jù)PLAS指南給予吸氧和通氣支持，建立血管通路，開始進(jìn)行復(fù)蘇考慮檢查靜脈血?dú)饣騽?dòng)脈血?dú)?，乳酸，血糖，離子鈣，細(xì)菌培養(yǎng)，全血細(xì)胞計(jì)數(shù),第一個(gè)小時(shí)：多次推注20ml/kg等滲

13、液體以治療休克。重復(fù)推注3次、4次或更多次，除非患者出現(xiàn)羅音、呼吸窘迫或肝腫大。其他治療：糾正低血糖和低鈣血癥立即給予第一劑抗生素考慮立即進(jìn)行血管加壓藥滴注和使用應(yīng)激劑量的氫化可的松如果進(jìn)行血管加壓藥輸注，可建立第二血管通路,對液體復(fù)蘇（即血壓和/或灌注恢復(fù)正常）？,考慮ICU監(jiān)護(hù),開始血管活性藥物治療，并逐步調(diào)整劑量以糾正低血壓/血流灌注不足；考慮建立動(dòng)脈和中心靜脈通路血壓正常：開始給予多巴胺伴低血壓的血管擴(kuò)張性（熱

14、）休克：開始給予去甲腎上腺素低血壓血管收縮性（冷）休克：開始給予腎上腺素，而非去甲腎上腺素,,,,第一小時(shí),是,否,,,,,提示需要進(jìn)行快速評估和可能需要心肺支持的情況,1.呼吸不規(guī)則或頻率＞60次/分；2.心率范圍（尤其當(dāng)與低灌注有關(guān)時(shí)） ≤2歲的兒童：＜80/分鐘或＞180次分鐘 ＞2歲的兒童：＜60/分鐘或大于160次/分鐘3.低灌注，并伴有遠(yuǎn)端脈搏微弱或消失4.呼吸運(yùn)動(dòng)增加(吸氣性凹陷、鼻翼扇動(dòng)，喉鳴）5

15、.發(fā)紺或血氧飽和度下降6.意識(shí)水平改變（不尋常的易激惹或嗜睡或疼痛刺激無反應(yīng)）7.驚厥發(fā)作8.發(fā)熱并出現(xiàn)瘀點(diǎn)9.外傷10.累及體表面積10%以上的燒傷,休克的分類,1低容量性（Hypovolemic）休克 主要原因有出血、腹瀉 2.分布性 （Distributive）休克 主要原因有重癥感染、過敏3.梗阻性 （Obstructive）休克 主要原因有氣胸、肺栓塞、心包填塞4.心源性 （Cardiog

16、enic）休克 主要原因有心肌炎、心力衰竭、心律失常,判斷休克代償或失代償?shù)氖湛s壓的下限,0（足月）-28天 60mmHg1月—12月 70mmHg1歲—10歲 70＋（年齡×2）mmHg10歲以上兒童 90 mmHg,估算氣管導(dǎo)管規(guī)格和置入深度,導(dǎo)管規(guī)格（2-10歲兒童）無套囊氣管導(dǎo)管規(guī)格（年齡/4）＋4

17、帶套囊氣管導(dǎo)管規(guī)格（年齡/4）＋3.5 置入深度通過兒童的年齡或?qū)Ч芤?guī)格，可推算置入深度的估算公式 置入深度＝（年齡/2）＋12或 置入深度＝導(dǎo)管內(nèi)徑（mm）×3,兒科除顫和同布電復(fù)律,兒科手動(dòng)除顫的步驟（適用于室顫或無脈性的室性心動(dòng)過速）1.打開除顫器2.選擇電極板（＜1歲的選擇小

18、號，＞1歲的選擇大號）3.往電極板上涂抹導(dǎo)電凝膠4.正確放置電極板5.選擇能量 首劑量： 2J/kg 后續(xù)劑量：4J/kg或更大（不超過10J/kg）6.宣布“除顫器充電”，按下“充電”按鈕7.宣布“請所有人員避開”（胸外按壓應(yīng)持續(xù)到此為止），按下除顫器的放電按鈕8.點(diǎn)擊之后立即從胸外按壓開始繼續(xù)進(jìn)行5個(gè)周期（約2分鐘）的CPR.,,同步電復(fù)律（適用于不穩(wěn)定的室上速及有脈性的室速）1.打開除顫器2.選擇電

19、極板（＜1歲的選擇小號，＞1歲的選擇大號）3.往電極板上涂抹導(dǎo)電凝膠4.正確放置電極板5.選擇能量 首劑量：0.5-1J/kg 后續(xù)劑量：2J/kg6.宣布“除顫器充電”，按下“充電”按鈕7.宣布“請所有人員避開”（胸外按壓應(yīng)持續(xù)到此為止），按下除顫器的放電按鈕8.點(diǎn)擊之后立即從胸外按壓開始繼續(xù)進(jìn)行5個(gè)周期（約2分鐘）的CPR9.每次同步電復(fù)律完畢后，應(yīng)重新設(shè)置為sync(同步）模式。,呼吸緊急情況處理,.調(diào)整

20、體位，開放氣道.給予氧氣.脈搏血氧儀.ECG監(jiān)測器（根據(jù)指征）.根據(jù)指征BLS.判斷疾病的類型，給予相關(guān)處理,上呼吸道梗阻,喉炎 過敏反應(yīng) 吸入異物.腎上腺素霧化劑 .肌肉注射腎上腺素 .允許舒適.皮質(zhì)類固

21、醇 .沙丁胺醇 .?？谱稍?.抗組胺藥物 .皮質(zhì)類固醇,下呼吸道梗阻,毛細(xì)支氣管炎

22、 哮喘.鼻抽吸 .沙丁胺醇＋異丙托銨 .硫酸鎂.支氣管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn) .皮質(zhì)類固醇 特步他林

23、 .肌肉注射腎上腺素,肺組織（肺實(shí)質(zhì)）疾病,肺炎 肺水腫.沙丁胺醇 .考慮無創(chuàng)或有創(chuàng)PEEP通氣支持.抗生素（根據(jù)指針） .考慮血管活性支持

24、 .考慮利尿劑,兒科高級生命支持常用藥物,腺苷 有癥狀的室上速的首選藥物.靜脈/骨內(nèi)給藥： --第一劑：0.1mg/kg,快速靜脈/骨內(nèi)推注，最大劑量6mg --第二劑：0.2mg/kg，快速靜脈/骨內(nèi)推注，最大劑量12mg --注射后立即用5-1ml生理鹽水沖管。,兒科高級生命支持常用藥物,腎上腺素?zé)o脈性心臟停搏及有癥狀的心動(dòng)過緩.靜脈/骨內(nèi)注射劑量：（1：

25、10000標(biāo)準(zhǔn)濃度0.1ml/kg).所有的氣管內(nèi)給藥劑量：（1：1000高濃度0.1ml/kg)過敏反應(yīng)及嚴(yán)重的哮喘持續(xù)狀態(tài).肌肉注射劑量：（1：1000高濃度0.01ml/kg).冷休克持續(xù)靜脈輸注：初始輸注從0.1-1ug/kg.min開始， 可逐步調(diào)整劑量至患兒有反應(yīng),兒科高級生命支持常用藥物,去甲腎上腺素：主要用于暖休克：輸注從0.1-2ug/kg.min開始，調(diào)整

26、速速以達(dá)到預(yù)期的 血壓,兒科高級生命支持常用藥物,胺碘酮.主要用于頑固性室顫及無脈性室速.靜脈/骨內(nèi)推注：5mg/kg,兒科高級生命支持常用藥物,地塞米松用于喉炎：口服/肌肉注射/靜脈注射0.6mg/kg,共1劑（最大劑量16mg）用于哮喘：口服/肌肉注射/靜脈注射0.6mg/kg, 1/24h（最大劑量16mg）甲基強(qiáng)的松龍用于哮喘持續(xù)狀態(tài)及過敏性休克起始劑量：靜

27、脈/肌肉/骨內(nèi)2mg/kg,維持劑量：靜脈注射1mg/kg氫化可的松用于腎上腺皮質(zhì)功能不全（感染性休克）靜脈/骨內(nèi)推注2mg/kg（最大劑量100mg）,兒科高級生命支持常用藥物,葡萄糖治療低血糖（經(jīng)證實(shí)或高度疑似）靜脈/骨內(nèi)輸注.0.5-1g/kg,(推薦的最大給藥濃度25%，新生兒最大為12.5%） -25%葡萄糖（0.25g/ml)給予2-4ml -10%葡萄糖（0.1g/ml）給藥5-10ml,兒科高級生命支持

28、常用藥物,多巴胺及多巴酚丁胺治療血管容量充足的休克持續(xù)靜脈/骨內(nèi)輸注： 常規(guī)輸注劑量2-20ug/kg.min，根據(jù)情況調(diào)整劑量以達(dá)到預(yù)期的效果,兒科高級生命支持常用藥物,米力農(nóng).用于低心肌收縮力和/或高血管阻力為特征的心源性休克或心力衰竭.起始劑量：50ug/kg,在10-60分鐘給藥.維持劑量（持續(xù)靜脈輸注）：0.25-0.75ug/kg.min,兒科高級生命支持常用藥物,硝普鈉.用于以高血管阻力為特征的休克或嚴(yán)重的高

29、血壓.靜脈/骨內(nèi)輸注： --開始以0.3-1ug/kg.min輸注，必要時(shí)，逐步調(diào)高至8ug/kg.min --對光敏感，避光保持,兒科高級生命支持的團(tuán)隊(duì),團(tuán)隊(duì)的成員1.Team leader2.Airway3.IV/IO4.Compressor5.Monitor/defibrillator6.Observer/recorder,兒科高級生命支持的團(tuán)隊(duì),對團(tuán)隊(duì)的要求：1.Closed-loop communicat