放射科醫(yī)生千萬不要漏診的種骨折

1、放射科醫(yī)生千萬不要漏診的36種骨折,,,,,第一部分 髖關(guān)節(jié)1髖臼骨折,髖臼骨折最常見的類型是髖臼后壁骨折，幾乎占髖關(guān)節(jié)骨折的 1/4，且常常合并髖關(guān)節(jié)后脫位。由于骨性結(jié)構(gòu)重疊，可能肉眼看上去覺得非常輕微的骨折，事實(shí)卻并非如此。髖臼后緣中斷常常是髖臼后壁骨折的一個(gè)特征。,,2恥骨骨折,具有持續(xù)損傷因素的恥骨支骨折，可能看似輕微，尤其是合并骨質(zhì)疏松的患者。因此，特別需要注意皮質(zhì)缺損和骨密度改變。長跑運(yùn)動員易發(fā)生恥骨應(yīng)力性骨折，常常發(fā)生在

2、靠近恥骨聯(lián)合的下支。由于這些骨折為非移位骨折，所以常常被忽視。,,3兒童撕脫性骨折,撕脫性骨折常在體育運(yùn)動時(shí)由于肌肉強(qiáng)烈收縮引起。下圖為容易發(fā)生兒童撕脫性骨折的部位。,兒童撕脫性骨折的危險(xiǎn)區(qū),,4股骨頭骨折,股骨頭骨折常與髖關(guān)節(jié)脫位有關(guān)。需要注意的是那些既不是因剪力損傷也不是因直接暴力作用造成的骨折。這些類型的骨折可能十分輕微。提倡應(yīng)用 CT 檢查，不僅可診斷骨折，而且能評估關(guān)節(jié)內(nèi)骨折碎片的位置。,,5股骨近端骨折,股骨頸骨折常發(fā)生在老

3、年人，頭下型骨折最常見，但是當(dāng)股骨外旋或有明顯的關(guān)節(jié)炎骨贅形成時(shí)，骨折較難發(fā)現(xiàn)。此外，肥胖和骨量減少增加髖部 X 片診斷難度，所以需格外注意。因骨結(jié)構(gòu)重疊影響，股骨轉(zhuǎn)子骨折發(fā)生輕度移位時(shí)亦很難發(fā)現(xiàn)，加做一個(gè)不同角度的 X 線片有助于診斷。,,6股骨頸應(yīng)力性骨折,股骨頸應(yīng)力性骨折在參加耐力運(yùn)動的運(yùn)動員中常見，且常發(fā)生在股骨頸壓力側(cè)。股骨頸基底部發(fā)現(xiàn)一垂直于骨皮質(zhì)的線性硬化帶可診斷這種類型的疲勞性骨折。股骨頸張力側(cè)的應(yīng)力性骨折有可能發(fā)展

4、為完全骨折（圖 9）。,,,,7非典型股骨骨折,另一種易漏診的骨折是非典型股骨骨折，這種骨折與長期服用雙膦酸鹽相關(guān)，常發(fā)生在使用雙膦酸鹽 3 年以上的患者。前驅(qū)癥狀表現(xiàn)為腹股溝痛或大腿痛的患者中，60%～70% 被錯(cuò)誤地認(rèn)為由腰背痛或髖關(guān)節(jié)炎引起。這種骨折的一個(gè)典型表現(xiàn)為火山口狀骨膜隆起及一橫行透亮帶。值得注意的是，超過 50% 的患者表現(xiàn)為股骨干完全骨折。由于 50%～60% 的患者會累及雙側(cè)，所以一旦一側(cè)下肢確診，需行對側(cè)下肢檢查

5、。,,第二部分 膝關(guān)節(jié),膝關(guān)節(jié)撕脫骨折和壓縮骨折常伴發(fā)于韌帶損傷，若想準(zhǔn)確診斷，在了解這些骨折高發(fā)部位的同時(shí)，還需仔細(xì)認(rèn)真地閱片，否則有些骨折就被漏診了。,8 前交叉韌帶脛骨髁間嵴撕脫骨折,前交叉韌帶撕脫骨折常發(fā)生在脛骨髁間嵴。這種骨折在青少年中常見，但在成年人中也并不像大家想象的那么少見。,,9 股骨外側(cè)髁凹陷征,扭傷后的股骨外側(cè)髁凹陷征,10 脛骨后外側(cè)碎片骨折,脛骨后外側(cè)小片骨皮質(zhì)的壓縮性骨折，可能是旋轉(zhuǎn)移位損傷的唯一證據(jù)。這種

6、骨折在常規(guī)膝關(guān)節(jié)平片很難發(fā)現(xiàn)，若懷疑存在骨折，行下肢內(nèi)旋斜位片檢查可診斷。,,11 Segond 骨折,Segond 骨折是發(fā)生在脛骨平臺外側(cè)的垂直撕脫性骨折。這種骨折在前后位 X 線片上顯示最佳。屈曲位時(shí)膝關(guān)節(jié)受到內(nèi)旋暴力作用，導(dǎo)致皮質(zhì)骨撕脫性骨折，這種骨折常發(fā)生在運(yùn)動員身上。常引起股骨內(nèi)髁和脛骨平臺后內(nèi)側(cè)骨挫傷，75%～100% 的患者伴前交叉韌帶斷裂，33% 的患者伴外側(cè)半月板損傷。,,一位足球運(yùn)動員的 Segond 骨折,12

7、 反向 Segond 骨折,脛骨平臺內(nèi)側(cè)皮質(zhì)骨撕脫性骨折，被稱為內(nèi)側(cè) Segond 骨折或反向 Segond 骨折。這種骨折的旋轉(zhuǎn)機(jī)制與 Segond 骨折相反，該骨折與后交叉韌帶斷裂及內(nèi)側(cè)半月板損傷相關(guān)。,一位足球運(yùn)動員的反向 Segond 骨折,13 腓骨莖突撕脫性骨折,為脛骨前內(nèi)側(cè)受到直接暴力作用，發(fā)生在腓骨莖突的橫形骨折，可表現(xiàn)為弓形信號。可伴發(fā)前交叉韌帶或后交叉韌帶的斷裂。如果弓形信號被忽視或未處理，前交叉韌帶的重建將失敗。,

8、跌倒后發(fā)生腓骨莖突骨折,15 腓骨頭撕脫性骨折,膝關(guān)節(jié)外側(cè)由髂脛束、股二頭肌和肌腱、外側(cè)關(guān)節(jié)囊韌帶及外側(cè)副韌帶組成。外側(cè)副韌帶對抗過度內(nèi)旋暴力，維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定。當(dāng)內(nèi)旋暴力足夠大時(shí)，韌帶斷裂或腓骨頭撕脫性骨折就發(fā)生了。在 X 線片上，骨折線垂直于股骨頭外側(cè)（圖 8）。,過度伸展引起的腓骨頭撕脫性骨折,小結(jié),膝關(guān)節(jié)容易漏診的骨折，大多伴發(fā)于韌帶損傷，如前后交叉韌帶、關(guān)節(jié)囊韌帶、弓狀韌帶、側(cè)副韌帶等。急診處置膝關(guān)節(jié)外傷時(shí)，在 X 線片上需要特

9、別留意各韌帶起止點(diǎn)附近骨質(zhì)的完整性，發(fā)現(xiàn)骨折的跡象需高度懷疑韌帶結(jié)構(gòu)損傷的可能。以 Segond 骨折為例，伴發(fā)前交叉韌帶的幾率在 90% 以上。,,第三部分 踝關(guān)節(jié)、足16 脛骨后踝骨折,涉及到三角韌帶和外側(cè)副韌帶（LCL）的復(fù)雜性骨折常常不難發(fā)現(xiàn)，尤其是存在表面軟組織腫脹時(shí)。然而，后脛腓韌帶牽拉引起的脛骨后踝骨折則很難發(fā)現(xiàn)。這些骨折大小不一，卻很重要，因?yàn)樗麄兂Ｅc脛骨遠(yuǎn)端螺旋骨折有關(guān)，或者是三踝骨折的一部分。,,17 脛

10、骨結(jié)節(jié)骨折,Tillaux 骨折，是足外旋外展時(shí)，脛腓前韌帶牽拉引起的一種脛骨結(jié)節(jié)撕脫性骨折。斜位片上可見典型表現(xiàn)。,,18 距骨外側(cè)突骨折,距骨外側(cè)突骨折常因踝外翻背屈時(shí)，跟骨上外側(cè)面撞擊距骨外側(cè)突下緣導(dǎo)致，或偶爾由踝內(nèi)翻引起，被稱為「滑雪板者骨折」。這種骨折只能在踝關(guān)節(jié)正位片上發(fā)現(xiàn)，而且外踝遠(yuǎn)端表面軟組織腫脹往往是一個(gè)重要線索。,,19 距骨后突骨折,距骨后突有內(nèi)側(cè)結(jié)節(jié)和外側(cè)結(jié)節(jié)，距骨后突內(nèi)側(cè)結(jié)節(jié)撕脫性骨折常發(fā)生在背屈內(nèi)

11、旋的暴力作用下。嚴(yán)重跖屈時(shí)，脛骨后緣和跟骨擠壓距骨后突外側(cè)結(jié)節(jié)呈楔形，易發(fā)生粉碎性骨折。這些骨折細(xì)微且需與三角骨鑒別。側(cè)位片觀察距骨后突骨折最佳，常規(guī)拍片很難發(fā)現(xiàn)，當(dāng)高度懷疑這種骨折又沒法做 CT 時(shí)，建議加做多個(gè)角度的外旋斜位片（圖 5）。,,20 跟骨前突骨折,呈 Y 形的分歧韌帶附著于跟骨前突上，是維持踝關(guān)節(jié)跖屈和背屈穩(wěn)定性的重要結(jié)構(gòu)。跟骨前突骨折常發(fā)生于足跖屈內(nèi)旋、分歧韌帶被牽拉時(shí)，或者足背屈外旋、骰骨和距骨擠壓前突時(shí)。而這些骨

12、折在初次 X 線檢查時(shí)常常被漏診掉。踝部側(cè)位片診斷這些骨折最佳，準(zhǔn)確診斷的關(guān)鍵點(diǎn)在于，必須仔細(xì)查看是否存在骨皮質(zhì)中斷。如果側(cè)位片可疑，建議加做斜位片協(xié)助診斷。,,21趾短伸肌跟骨撕脫性骨折,另一種重要的跟骨撕脫性骨折，于足內(nèi)翻時(shí)發(fā)生在趾短伸肌的起點(diǎn)處。觀察來自跟骨背外側(cè)的、不同大小的骨折塊，前后位 X 片最適合不過了,,22 跗跖關(guān)節(jié)復(fù)合體（Lisfranc 關(guān)節(jié)復(fù)合體）損傷,與跗跖關(guān)節(jié)韌帶相關(guān)的骨折常由旋前或旋后的跖屈損傷引起。盡管跗

13、跖關(guān)節(jié)骨折脫位僅占所有骨折的 0.2%，但是約 20% 的這些骨折在初次檢查時(shí)被漏診。初次 X 片可能示正常，但是負(fù)重位 X 線片常常提示脫位或半脫位。典型表現(xiàn)：第二跖骨底和內(nèi)側(cè)楔骨之間的骨折碎片，跖骨間間隙增寬（圖 8）。脫位亦可發(fā)生在舟骨-內(nèi)側(cè)楔骨關(guān)節(jié)，導(dǎo)致另一種變異的跗跖關(guān)節(jié)損傷（圖 9A）。此外，骰骨的小塊皮質(zhì)撕脫在足部斜位片上可清晰顯示（圖 9B）。,,,第四部分上肢23 單純肱骨大結(jié)節(jié)骨折,與其它肱骨近端骨折不

14、同，單純肱骨大結(jié)節(jié)骨折常發(fā)生于年輕人。肱骨大結(jié)節(jié)骨折常由撞擊或剪切/撕脫損傷所致；撞擊包括直接撞擊、肩峰撞擊、上關(guān)節(jié)盂撞擊（極度外展時(shí)）；剪切/撕脫損傷常發(fā)生于肩關(guān)節(jié)前脫位。在常規(guī)前后位片上，大結(jié)節(jié)與肱骨頭重疊，骨折不易發(fā)現(xiàn)，外旋位前后位片有助于診斷。,,24 無移位的橈骨頭、頸骨折,多發(fā)生于摔倒時(shí)，手掌撐地，受到軸向、外翻應(yīng)力所致。常規(guī)的前后位片容易漏診，常需加拍內(nèi)斜位、外斜位、橈骨頭-肱骨小頭位片。后脂肪墊可見（位于鷹嘴窩內(nèi)，

15、一般不可見）和/或前脂肪墊抬高常提示骨性損傷。,,25 肩胛骨骨折,肩胛骨幾何形狀復(fù)雜，受到鄰近其它骨性結(jié)重疊阻擋，且肩胛骨骨折少見，因此容易漏診。當(dāng)存在解剖變異時(shí)，診斷更為困難。,,26 喙突骨折,喙突骨折可發(fā)生于直接暴力、肩關(guān)節(jié)脫位過程的肱骨頭撞擊、以及撕脫骨折（肱二頭肌短頭、喙肱肌）。 其中喙突基底部骨折最多見，常發(fā)生于直接暴力或肱骨頭前脫位，骨折可延伸至關(guān)節(jié)盂。而撕脫骨折多為喙突尖部的骨折。需要加拍腋位和 St

16、ryker 位片（X 射線束以喙突為中心并頭傾 10°，手臂外展，這樣可以避開骨性結(jié)構(gòu)的阻擋）。有時(shí)，負(fù)重位片可發(fā)現(xiàn)并存的肩鎖關(guān)節(jié)脫位，將有助于診斷。,,27 肩峰骨折,肩峰骨折為高能量損傷，多由直接暴力導(dǎo)致，好發(fā)于中青年患者，多伴有肩關(guān)節(jié)其它結(jié)構(gòu)損傷。有必要拍攝 Rockwood 位（前后位片，X 線束尾傾），特別有利于顯示肩峰下部及肩峰下間隙。,,28 骨折伴盂肱關(guān)節(jié)不穩(wěn),肩關(guān)節(jié)是最容易脫位的關(guān)節(jié)之一，肩關(guān)節(jié)脫位常伴隨

17、其它結(jié)構(gòu)的損傷，如血管神經(jīng)損傷、肩袖損傷、盂唇損傷、Bankart 損傷等。脫位本身診斷往往是明確的，容易被忽略的是其繼發(fā)的伴隨損傷。需要仔細(xì)評估肱骨頭、大結(jié)節(jié)、關(guān)節(jié)盂邊緣、肩峰、喙突等結(jié)構(gòu)。典型的 X 線投射角度包括：內(nèi)旋位前后位片、外旋位前后位片（Grashey 位）、側(cè)位（肩胛骨 Y 位）、腋位片以及改良腋位片。,,,29 Essex-Lopresti 損傷,Essex-Lopresti 損傷是橈骨頭骨折伴有下尺橈關(guān)節(jié)脫位，導(dǎo)致

18、骨間膜損傷，橈骨短縮。此種損傷，橈骨頭骨折的診斷往往是明確的，容易忽視的是下尺橈關(guān)節(jié)脫位，特別是早期，下尺橈關(guān)節(jié)的癥狀不明顯，X 線表示也不明顯。,,30 橈骨遠(yuǎn)端骨折,常規(guī)進(jìn)行前后位、側(cè)位、斜位 X 線檢查，對于大多數(shù)橈骨遠(yuǎn)端骨折來說不容易漏診；但是對于無移位的骨折，特別是橈骨莖突骨折，容易漏診。橈骨莖突骨折是一斜行的骨折，常累及關(guān)節(jié)面，常發(fā)生于軸向應(yīng)力或直接打擊。,,31 舟狀骨骨折,舟狀骨骨折 60%～70% 發(fā)生于腰部，15%

19、發(fā)生于近極， 10% 發(fā)生于遠(yuǎn)極， 8% 發(fā)生于遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面。除了常規(guī)的前后位、側(cè)位、斜位片外，還需要拍專門的舟狀骨位片（腕關(guān)節(jié)尺偏，以舟狀骨為中心的腕關(guān)節(jié)前后位片），特別是鼻煙壺有壓痛時(shí)。,,32 掌板骨折,掌板是掌指關(guān)節(jié)和指間關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)囊掌側(cè)的纖維結(jié)構(gòu)，防止關(guān)節(jié)過伸。掌板的遠(yuǎn)端部是增厚的纖維軟骨，附著于指骨掌側(cè)基底部，而其兩側(cè)與側(cè)副韌帶的纖維融合。掌板骨折多發(fā)生于過伸損傷，為撕脫性骨折。,,33 腕掌關(guān)節(jié)骨折脫位,腕掌關(guān)節(jié)骨折脫位為高能

20、量損傷，常伴有神經(jīng)損傷。腕掌關(guān)節(jié)組成骨多，側(cè)位片上重疊遮擋多，骨折不易發(fā)現(xiàn)，容易漏診。在前后位片上，關(guān)節(jié)面不平滑、關(guān)節(jié)間隙不對稱、關(guān)節(jié)皮質(zhì)破壞、關(guān)節(jié)面重疊常提示腕掌關(guān)節(jié)骨折脫位。特別是第 4、5 腕掌關(guān)節(jié)脫位，在前后位片上不容易發(fā)現(xiàn)；該損傷不穩(wěn)定，也稱為「變異型拳擊手損傷/骨折」。,,34 鉤狀骨骨折,鉤狀骨骨折可發(fā)生于體部和鉤部，鉤部骨折更多見，可合并有第 4、5 腕掌關(guān)節(jié)脫位。受傷機(jī)制由直接暴力或腕橫韌帶撕脫傷所致。骨折征象包括鉤部

21、無顯示、骨皮質(zhì)邊緣模糊、硬化或雙密度影等。常規(guī)的正側(cè)位常無法明確診斷，需要加拍腕管位，可清晰顯示其鉤部。,,35 三角骨骨折,三角骨骨折是除舟狀骨骨折外腕關(guān)節(jié)常見的骨折之一。其背側(cè)是背側(cè)橈腕韌帶的附著點(diǎn)，因此背側(cè)骨折更常見。常規(guī)正側(cè)位片基本可明確診斷。背側(cè)骨折可在側(cè)位片上看到一小骨塊。,,36 腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)定與脆弱區(qū),月骨周圍脫位和月骨周圍骨折脫位常發(fā)生于摔倒后手掌撐地，由過伸、軸向暴力所致。所謂的「脆弱區(qū)」包括橈骨莖突、大多角骨、舟狀骨