楊文明二級(jí)醫(yī)院評(píng)審條件講座

1、二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀(醫(yī)療部分),安徽中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院楊文明,二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2012年版）（報(bào)送稿）,總體說(shuō)明,一、原則上本細(xì)則所有指標(biāo)均為必查指標(biāo)，適用于所有二級(jí)公立中醫(yī)醫(yī)院，民營(yíng)中醫(yī)醫(yī)院參照?qǐng)?zhí)行。二、本細(xì)則中將最基本、最重要，若未達(dá)到要求勢(shì)必影響特色優(yōu)勢(shì)、中醫(yī)臨床療效、醫(yī)療質(zhì)量與患者安全的指標(biāo)，列為“核心指標(biāo)”（以★標(biāo)示），具備否決作用。,,三、經(jīng)省級(jí)中醫(yī)藥管理部門(mén)審核同意，其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)能滿足相

2、關(guān)服務(wù)需求，未開(kāi)展手術(shù)服務(wù)的城市中心區(qū)的二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院可不查綜合服務(wù)功能部分的“手術(shù)治療管理”和“麻醉治療管理”，其他二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院為必查。得分按照1000分相應(yīng)進(jìn)行折算。,,四、對(duì)于醫(yī)院不存在相應(yīng)情況的個(gè)別指標(biāo)，指標(biāo)得分在對(duì)應(yīng)部分進(jìn)行折算。如醫(yī)院無(wú)毒性中藥飲片和按麻醉藥品管理的中藥飲片，則指標(biāo)5.3.4的“2分”扣除，第五章“中藥藥事管理”部分總分為78分，最后得分再按照80分進(jìn)行折算。五、本細(xì)則各指標(biāo)評(píng)分只在指標(biāo)分?jǐn)?shù)范圍內(nèi)扣分，扣完

3、為止，不倒扣分。,第一部分 中醫(yī)藥服務(wù)功能（650分）,第一章 發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)的措施 （45分） 第二章 隊(duì)伍建設(shè)（100 分）第三章 臨床科室建設(shè)（170分）第四章 重點(diǎn)專科建設(shè)(100分),第二部分 綜合服務(wù)功能（350分）,第一章 基本要求和醫(yī)院服務(wù)（40分）第一章 基本要求和醫(yī)院服務(wù)（40分）第三章 醫(yī)療質(zhì)量（170分）,第三章 臨床科室建設(shè)（170分,3.１

4、.1臨床科室≥5個(gè)(內(nèi)科、外科等)，醫(yī)技科室≥3個(gè)（藥劑科、檢驗(yàn)科、放射科）。 檢查要點(diǎn)：查看醫(yī)院科室設(shè)置資料(正式行文),,★3.1.2醫(yī)院和臨床科室命名符合規(guī)定，不得有神經(jīng)科（中心）、神經(jīng)內(nèi)科（中心）、消化科（中心）、風(fēng)濕免疫科（中心）、免疫科（中心）、泌尿科（中心）等名稱。外科二級(jí)分科應(yīng)命名為外一、外二、外三……，不得出現(xiàn)其他命名。 檢查要點(diǎn)：查看醫(yī)院全部科室設(shè)置資料(正式行文)，并實(shí)地檢查相關(guān)科室命名,,3.1

5、.3 醫(yī)院不得張掛不符合規(guī)定的榮譽(yù)稱號(hào)。檢查要點(diǎn)：實(shí)地檢查醫(yī)院張掛榮譽(yù)稱號(hào)(上級(jí)主管部門(mén)),,3.2.按照中醫(yī)醫(yī)院臨床科室建設(shè)與管理指南的相關(guān)要求加強(qiáng)科室建設(shè)與管理。（27 分）3.2.1門(mén)診、病房、急診的設(shè)置、設(shè)施符合相關(guān)要求。 檢查要點(diǎn)：實(shí)地檢查相關(guān)布局及設(shè)備。,,3.2.2人員結(jié)構(gòu)合理，科室主任、護(hù)士長(zhǎng)、學(xué)術(shù)帶頭人或?qū)W科帶頭人、學(xué)術(shù)繼承人配備滿足科室建設(shè)與管理的需要。檢查要點(diǎn)：醫(yī)院要提供臨床科室本年度

6、人事檔案3.2.3按照相關(guān)要求開(kāi)展中醫(yī)特色服務(wù)項(xiàng)目。檢查要點(diǎn)：臨床科室開(kāi)展中醫(yī)特色服務(wù)項(xiàng)目數(shù)目，醫(yī)院提供財(cái)務(wù)或收費(fèi)報(bào)表備查，并實(shí)地考查。,,3.2.4上級(jí)醫(yī)師正確指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師進(jìn)行中醫(yī)藥診治工作。檢查要點(diǎn)：抽查本年度5份歸檔病歷。檢查重點(diǎn)：查房記錄中有無(wú)上級(jí)醫(yī)師辨證分析與治療法則、處方、用藥要點(diǎn)講解記錄,,3.2.5及時(shí)開(kāi)展病例討論，提高中醫(yī)診治急危重癥、疑難病的水平。檢查要點(diǎn)：抽查5份討論病例。檢查重點(diǎn)：病例討論中無(wú)

7、中醫(yī)內(nèi)容。,,3.2.6三級(jí)醫(yī)師的?？评^續(xù)教育達(dá)到相關(guān)要求。檢查要點(diǎn)：查閱相關(guān)資料(如繼續(xù)教育證書(shū)、證明等)，并現(xiàn)場(chǎng)訪談住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任以上醫(yī)師各1人是否接受教育及所教育內(nèi)容。,,3.3在國(guó)家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎(chǔ)上，制定并實(shí)施本科常見(jiàn)病及中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種中醫(yī)診療方案。定期對(duì)方案實(shí)施情況進(jìn)行分析、總結(jié)及評(píng)估，優(yōu)化診療方案。對(duì)中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種的療效及中醫(yī)藥特色進(jìn)行年度分析、總結(jié)和評(píng)估，并制定改進(jìn)措施（ 21 分）,,★3.

8、3.1在國(guó)家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎(chǔ)上，科室制定至少2個(gè)以上常見(jiàn)病及優(yōu)勢(shì)病種中醫(yī)診療方案，并體現(xiàn)醫(yī)院本科室臨床實(shí)際和特色，診療方案基本要素齊全。檢查要點(diǎn)：查閱2個(gè)病種診療方案及其他相關(guān)資料。檢查重點(diǎn)：有無(wú)中醫(yī)診療方案？診療方案數(shù)量是否達(dá)到2個(gè)以上？診療方案基本要素（中西醫(yī)病名、診斷、治療(辨證治療、中成藥、院內(nèi)制劑、特色療法、針灸康復(fù)、科研成果、名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)等)、難點(diǎn)分析、療效評(píng)價(jià)等）是否齊全？方案應(yīng)在國(guó)家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診

9、療方案基礎(chǔ)上，制定本科室中醫(yī)診療方案，要體現(xiàn)本科臨床實(shí)際和特色，禁止抄習(xí)國(guó)家局重點(diǎn)?？品桨浮?,3.3.2醫(yī)師掌握本?？圃\療方案。檢查要點(diǎn)：各級(jí)醫(yī)師應(yīng)全面掌握本?？圃\療方案?，F(xiàn)場(chǎng)訪談3名中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含科室負(fù)責(zé)人1名），每人訪談1個(gè)優(yōu)勢(shì)病種。,,3.3.3診療方案在臨床中得到應(yīng)用。檢查要點(diǎn)：隨機(jī)抽查3份運(yùn)行或歸檔病歷。查看診療方案是否未執(zhí)行，重點(diǎn)在入院病歷、首次病程錄和上級(jí)醫(yī)師查房?jī)?nèi)容，包括醫(yī)囑。,,3.3.4每年對(duì)診療方案

10、實(shí)施情況及中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種的中醫(yī)療效進(jìn)行分析、總結(jié)及評(píng)估，優(yōu)化診療方案。檢查要點(diǎn)：查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料。檢查重點(diǎn)：有無(wú)對(duì)中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種的療效與特色進(jìn)行定期分析(每年至少進(jìn)行一次)、總結(jié)和評(píng)估，總結(jié)、分析、評(píng)估是否到位(治療例數(shù)，癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)改善)？對(duì)診療方案是否進(jìn)行優(yōu)化？?jī)?yōu)化是否符合要求(分析存在問(wèn)題，每年進(jìn)行一次優(yōu)化，優(yōu)化后的結(jié)果及成效如何)？,,3.3.5手術(shù)科室制定至少1個(gè)常見(jiàn)病種圍手術(shù)期中醫(yī)診療方案，手術(shù)病例能正確配

11、合使用中醫(yī)藥治療。檢查要點(diǎn)：查閱相關(guān)資料，抽查5份手術(shù)病歷。檢查重點(diǎn)：有無(wú)制定圍手術(shù)期中醫(yī)診療方案？ 手術(shù)病例有無(wú)正確配合使用中醫(yī)藥治 療？,,3.4實(shí)施國(guó)家中醫(yī)藥管理局制定的常見(jiàn)病及中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種中醫(yī)臨床路徑和中醫(yī)診療方案。定期對(duì)臨床路徑實(shí)施情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，不斷完善和改進(jìn)。（ 13 分）3.4.1醫(yī)院至少2個(gè)以上科室實(shí)施常見(jiàn)病及優(yōu)勢(shì)病種中醫(yī)臨床路徑，并制定實(shí)施方案。檢

12、查要點(diǎn)：查閱2個(gè)科室的相關(guān)資料（每個(gè)科室1個(gè)病種）。檢查重點(diǎn)：有無(wú)制定中醫(yī)臨床路徑實(shí)施方案。,,3.4.2醫(yī)師掌握本?？瞥Ｒ?jiàn)病及中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種臨床路徑。檢查要點(diǎn)：現(xiàn)場(chǎng)訪談2名中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（抽查2個(gè)科室，每個(gè)科室1人）。檢查重點(diǎn)：是否掌握本科常見(jiàn)病及中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種臨床路徑。,,3.4.3臨床路徑和診療方案在臨床中得到應(yīng)用。檢查要點(diǎn)：抽查2個(gè)科室，每個(gè)科室抽查2份運(yùn)行或歸檔病歷。檢查重點(diǎn)：查看有無(wú)臨床路徑表單？是否執(zhí)行臨床路

13、徑或診療方案？,,3.5嚴(yán)格執(zhí)行《中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》，中藥處方格式及書(shū)寫(xiě)符合相關(guān)規(guī)定。（25分）3.5.1入院記錄四診資料完整。3.5.2首次病程記錄體現(xiàn)理法方藥一致性。3.5.3病程記錄體現(xiàn)理法方藥一致性。3.5.4中醫(yī)方藥記錄格式及書(shū)寫(xiě)符合《中藥處方格式及書(shū)寫(xiě)規(guī)范》要求。檢查要點(diǎn)：抽查近1年10份歸檔病歷。檢查重點(diǎn)：四診資料是否完整(重點(diǎn)查入院記錄、首次病程錄)。理法方藥是否一致(重點(diǎn)查入院記錄、首次病程錄及后

14、二次查房?jī)?nèi)容)？中醫(yī)方藥記錄格式及書(shū)寫(xiě)是否符合國(guó)家要求？,,3.5.5中藥處方格式及書(shū)寫(xiě)符合《中藥處方格式及書(shū)寫(xiě)規(guī)范》要求。檢查要點(diǎn)：抽查近1年20張門(mén)診飲片處方。檢查重點(diǎn)：處方格式及書(shū)寫(xiě)是否符合要求(重點(diǎn)是中醫(yī)證候診斷與方藥是否一致？)。,,3.6嚴(yán)格執(zhí)行《中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》。（12分）3.6.1辨證使用中成藥（含中藥注射劑）。檢查要點(diǎn)：抽查近1年10份歸檔病歷。檢查重點(diǎn)：使用中成藥有無(wú)記錄、是否辨證或辨證是否

15、正確？,,3.6.2門(mén)診用藥合理配伍，符合聯(lián)合用藥原則。3.6.3門(mén)診中成藥使用劑量、用法正確。檢查要點(diǎn)：抽查近1年20張中成藥處方。檢查重點(diǎn)：處方有無(wú)病名診斷、證候診斷，用藥不合理（不合理配伍，不符合聯(lián)合用藥原則）？每張?zhí)幏接袩o(wú)用藥劑量、用法錯(cuò)誤？,,3.7中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師掌握中醫(yī)基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)與基本技能，對(duì)本科常見(jiàn)病、多發(fā)病、疑難病和急危重癥中西醫(yī)診斷與鑒別診斷的準(zhǔn)確性不斷提高。（9分）檢查要點(diǎn)：現(xiàn)場(chǎng)考核3名中醫(yī)類

16、別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（科室負(fù)責(zé)人或?qū)W科帶頭人、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師各1名）。檢查重點(diǎn)：三級(jí)醫(yī)師是全面掌握診斷或鑒別診斷、中醫(yī)診療技術(shù)、方劑等？,,3.8按有關(guān)要求，合理配置、應(yīng)用中醫(yī)診療設(shè)備。（10分）檢查要點(diǎn)：查閱設(shè)備清單，并抽查3種設(shè)備使用情況（分屬于3個(gè)科室，每個(gè)科室抽1種）。檢查重點(diǎn)：中醫(yī)診療設(shè)備配置是否達(dá)8類20種，并現(xiàn)場(chǎng)查看設(shè)備使用情況。,3.9開(kāi)展中醫(yī)診療技術(shù)項(xiàng)目和中醫(yī)綜合治療。（ 20分）3.9.1開(kāi)展中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目

17、≥40種。檢查要點(diǎn)：查閱本年度中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目清單(科室提供資料，收費(fèi)或財(cái)務(wù)報(bào)表)?！?.9.2采用非藥物中醫(yī)技術(shù)治療人次占醫(yī)院門(mén)診總?cè)舜蔚谋壤?0%。檢查要點(diǎn)：查閱上年度醫(yī)院針灸科、推拿科、康復(fù)科等以非藥物中醫(yī)技術(shù)治療為主的科室的門(mén)診人次(門(mén)診部提供相應(yīng)支撐資料)。,,3.9.3設(shè)立中醫(yī)綜合治療室的科室數(shù)不低于開(kāi)設(shè)病房的臨床科室總數(shù)的50%，門(mén)診設(shè)立中醫(yī)綜合治療區(qū)。檢查要點(diǎn)：實(shí)地考查，并抽查2個(gè)病區(qū)。檢查重點(diǎn)：病

18、區(qū)是否設(shè)立中醫(yī)綜合治療室(獨(dú)立房間、中醫(yī)診療設(shè)備、病床、操作人員)？門(mén)診是否設(shè)立中醫(yī)綜合治療區(qū)(包括針灸、推拿、中醫(yī)診療設(shè)備、病床、人員等)？,,3.10研制和使用一定數(shù)量的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑；門(mén)診中藥處方數(shù)、中藥飲片處方數(shù)占門(mén)診處方總數(shù)及中藥飲片處方數(shù)與門(mén)診人次的比例達(dá)到規(guī)定要求。（ 12 分）3.10.1常年應(yīng)用的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑≥5種。檢查要點(diǎn)：查閱上年度醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑入出庫(kù)單和醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑注冊(cè)許可證?？疾橛袩o(wú)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制

19、劑及生產(chǎn)情況。,,★3.10.2門(mén)診處方中，中藥（飲片、中成藥、醫(yī)院制劑）處方比例≥60%；中藥飲片處方占門(mén)診處方總數(shù)的比例≥30%。3.10.3中藥飲片處方數(shù)占門(mén)診人次的比例≥50%。檢查要點(diǎn)：查閱上年度的統(tǒng)計(jì)資料，并抽查核實(shí)(門(mén)診部提供相關(guān)數(shù)據(jù))。,第四章 重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)(100分),,4.1地市以上中醫(yī)重點(diǎn)專科（專?。┻_(dá)到一定數(shù)量，?？拼参?、設(shè)備、人員、技術(shù)及業(yè)務(wù)達(dá)到規(guī)定要求。（33分）4.1.1地市以上中醫(yī)重點(diǎn)專科（專

20、?。?個(gè)。4.1.2?？拼参粩?shù)（不含加床）≥20張。4.1.3按照《中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備配置標(biāo)準(zhǔn)》要求配備中醫(yī)診療設(shè)備，診療設(shè)備滿足臨床工作需要。檢查要點(diǎn)：查閱相關(guān)資料，實(shí)地考查。檢查重點(diǎn)：提供醫(yī)院全部科室設(shè)置資料(正式行文)及專科床位數(shù)(正式行文)。并提供醫(yī)院質(zhì)管科及財(cái)務(wù)報(bào)表佐證。按照《中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備配置標(biāo)準(zhǔn)》配備中醫(yī)診療設(shè)備，并提供設(shè)備清單；診療設(shè)備是否能滿足臨床工作需要？,,4.1.4中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師的比例≥7

21、0%；?？茖W(xué)術(shù)帶頭人在學(xué)術(shù)團(tuán)體任職。檢查要點(diǎn)：查閱相關(guān)資料。檢查重點(diǎn)：提供科室全部醫(yī)師名單及執(zhí)業(yè)類別證書(shū)復(fù)印件(注：原件備查)；學(xué)術(shù)帶頭人在省以上學(xué)術(shù)團(tuán)體任職的復(fù)印件(原件備查)。,,4.1.5專科診斷水平和中醫(yī)療效水平較高，中醫(yī)辨證論治準(zhǔn)確率達(dá)到100%。檢查要點(diǎn)：查閱10份病房運(yùn)行病歷或10份門(mén)診病歷。檢查重點(diǎn)：辨證論治是否準(zhǔn)確？4.1.6中醫(yī)治療率≥60%，優(yōu)勢(shì)病種中醫(yī)治療率≥70%。檢查要點(diǎn)：查閱上年度統(tǒng)計(jì)資

22、料。,,4.1.7?？品?wù)量在相應(yīng)級(jí)別中醫(yī)同專業(yè)科室中領(lǐng)先，門(mén)診量、出院人數(shù)逐年增加。檢查要點(diǎn)：查閱評(píng)審前3年統(tǒng)計(jì)資料。檢查重點(diǎn)：門(mén)診量是否逐年增加？出院人數(shù)是否逐年增加？,,4.2制定并實(shí)施?？平ㄔO(shè)發(fā)展規(guī)劃、工作計(jì)劃和發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)及提高中醫(yī)臨床療效的具體措施。確定的優(yōu)勢(shì)病種應(yīng)具有明顯的中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)。（17分）4.2.1按照要求制定?？平ㄔO(shè)發(fā)展規(guī)劃。檢查要點(diǎn)：查閱相關(guān)資料。檢查重點(diǎn)：提供?？剖褰ㄔO(shè)發(fā)展規(guī)劃（

23、醫(yī)務(wù)認(rèn)可，單位備案），?？平ㄔO(shè)發(fā)展規(guī)劃內(nèi)容是否完整（特別是優(yōu)勢(shì)病種，人才培養(yǎng)、臨床路徑等）？,,4.2.2制定年度重點(diǎn)?？乒ぷ饔?jì)劃，內(nèi)容應(yīng)包括實(shí)施中醫(yī)診療方案、中醫(yī)藥人才培養(yǎng)等。檢查要點(diǎn)：查閱評(píng)審前3年相關(guān)、資料。檢查重點(diǎn)：制定年度工作計(jì)劃（分年度制定，計(jì)劃應(yīng)與?？剖逡?guī)劃相符?。。。?，工作計(jì)劃內(nèi)容應(yīng)完整,,4.2.3制定本?？瓢l(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)和提高中醫(yī)臨床療效的具體措施（可體現(xiàn)在年度工作計(jì)劃中）。檢查要點(diǎn)：查閱評(píng)審前3年相

24、關(guān)資料，并抽查2項(xiàng)措施的落實(shí)情況。檢查重點(diǎn)：年度工作計(jì)劃是否未有本?？瓢l(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)和提高中醫(yī)臨床療效的具體措施具體措施，關(guān)鍵在于措施是否落實(shí)，要有文字材料及支撐材料可核查。,,4.3．在國(guó)家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎(chǔ)上制定并實(shí)施本?？苾?yōu)勢(shì)病種和常見(jiàn)病種的中醫(yī)診療方案，定期對(duì)中醫(yī)治療方法的臨床療效進(jìn)行評(píng)價(jià)。（28分）★4.3.1在國(guó)家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎(chǔ)上，科室制定本?？苾?yōu)勢(shì)病種和常見(jiàn)病種中醫(yī)診療方案，并體現(xiàn)醫(yī)院

25、本科室臨床實(shí)際，突出中醫(yī)藥診療方法的綜合運(yùn)用，診療方案基本要素齊全。－－－檢查的重點(diǎn)所在，也是易失分之處。檢查要點(diǎn)：查閱2個(gè)病種診療方案及其它相關(guān)資料。檢查重點(diǎn)：制定中醫(yī)診療方案不少于2個(gè)病種；中醫(yī)診療方案要反映本?？铺厣荒苷粘瓏?guó)家局頒布的診療方案；診療方案基本要素（中西醫(yī)病名、診斷、中醫(yī)藥綜合治療方法、難點(diǎn)分析、療效評(píng)價(jià)等）齊全。如中風(fēng)?。X梗死）中醫(yī)診療方案，診斷中含有中、西醫(yī)診斷內(nèi)容，但治療中不能有西醫(yī)治療內(nèi)容。,,4.3

26、.2醫(yī)師掌握本科診療方案。檢查要點(diǎn)：現(xiàn)場(chǎng)訪談3名中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含科室負(fù)責(zé)人1名），每人訪談1個(gè)優(yōu)勢(shì)病種。檢查重點(diǎn)：是否掌握診療方案的所有內(nèi)容,,★4.3.3診療方案在臨床中得到應(yīng)用。檢查要點(diǎn)：抽查3份運(yùn)行病歷。檢查重點(diǎn)：診療方案是否在病歷中運(yùn)用，重點(diǎn)查入院記錄，首次病程記錄及上級(jí)醫(yī)師查房?jī)?nèi)容。,,4.3.4定期（每年至少一次）對(duì)優(yōu)勢(shì)病種診療方案的實(shí)施情況和中醫(yī)臨床療效進(jìn)行分析、總結(jié)和評(píng)價(jià)，中醫(yī)療效評(píng)價(jià)客觀、科學(xué)。－－

27、－檢查的重點(diǎn)所在，也是易失分之處。檢查要點(diǎn)：查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料。檢查重點(diǎn)：提供每年至少一次對(duì)診療方案實(shí)施情況分析總結(jié)和中醫(yī)臨床療效進(jìn)行評(píng)價(jià)的材料；分析、總結(jié)、評(píng)價(jià)是否到位（是否優(yōu)化，如何優(yōu)化，結(jié)果如何）？中醫(yī)療效評(píng)價(jià)是否客觀（癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)改善情況）？,,4.4開(kāi)展本?？婆R床經(jīng)驗(yàn)整理與應(yīng)用，加強(qiáng)名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作，培養(yǎng)?？茖W(xué)術(shù)繼承人。（12分）4.4.1有本專科學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作計(jì)劃和措施，有明確的名老中醫(yī)學(xué)術(shù)

28、繼承人?！z查要點(diǎn)：確定名老中醫(yī)（國(guó)家級(jí)，省級(jí)，地市級(jí)或院級(jí)，要有正式行文），提供專科學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作計(jì)劃和措施的具體材料，確定名老中醫(yī)學(xué)術(shù)繼承人（國(guó)家級(jí)，省級(jí)，地市級(jí)或院級(jí)，要有正式行文）。,,4.4.2?？茖W(xué)術(shù)繼承人掌握名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)。檢查要點(diǎn)：現(xiàn)場(chǎng)考核學(xué)術(shù)繼承人是否掌握本?？泼现嗅t(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)。提供原始跟師記錄（最好有導(dǎo)師閱改）、論文等相關(guān)學(xué)術(shù)繼承工作材料4.4.3名老中醫(yī)的學(xué)術(shù)思想及實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)在?？婆R床中得到應(yīng)用。檢查要

29、點(diǎn)：查閱相關(guān)資料，檢查代表性2份病歷。病歷中應(yīng)體現(xiàn)并提供應(yīng)用本專業(yè)有代表性的名老中醫(yī)的學(xué)術(shù)思想及實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)應(yīng)用證據(jù)者。,,4.5開(kāi)展?？圃\療技術(shù)及特色療法，研制和使用專科中藥制劑。（10分）4.5.1至少有3項(xiàng)專科技術(shù)及特色療法操作規(guī)范，并在臨床應(yīng)用?！　z查要點(diǎn)：提供不少于三項(xiàng)專科技術(shù)及特色療法操作規(guī)范相關(guān)材料，具體包括療法或技術(shù)的名稱、適應(yīng)證、操作方法、療法估計(jì)及推廣等。4.5.2醫(yī)師熟練掌握本專科技術(shù)及特色療法?！z查要點(diǎn)

30、：現(xiàn)場(chǎng)訪談與考核2名醫(yī)師4.5.3制定?？浦兴幹苿┭芯坑?jì)劃并實(shí)施。 檢查要點(diǎn)：有無(wú)研究計(jì)劃，實(shí)施情況如何？提供書(shū)面材料。,第二部分 綜合服務(wù)功能（350分）,第三章 醫(yī)療質(zhì)量（170分）,3.1.1建立醫(yī)院、科室的醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任體系，院長(zhǎng)為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，科主任全面負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。（3分）檢查要點(diǎn)：查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料(正式行文)。,一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織與制度（10分）,3.1.2合理設(shè)置醫(yī)院質(zhì)

31、量管理組織，定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問(wèn)題，記錄質(zhì)量管理活動(dòng)過(guò)程，為院長(zhǎng)決策提供支持。（3分）檢查要點(diǎn)：查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料。檢查重點(diǎn)：成立醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)及各質(zhì)量管理相關(guān)小組（醫(yī)療質(zhì)量、藥事管理與藥物治療學(xué)、醫(yī)院感染、病案、輸血、護(hù)理質(zhì)量）(正式行文) ；提供質(zhì)量與安全管理相關(guān)組織定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問(wèn)題會(huì)議記錄及研究議題、結(jié)果及反饋等文字材料。,,3.1.3醫(yī)療、護(hù)理等職能部門(mén)負(fù)責(zé)實(shí)施全面醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持

32、續(xù)改進(jìn)方案，承擔(dān)指導(dǎo)、檢查、考核和評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量管理工作。（4分）檢查要點(diǎn)：查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料。檢查重點(diǎn)：提供醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案；建立考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法、質(zhì)量指標(biāo)等；提供考核評(píng)價(jià)原始記錄。,3.2.1依據(jù)法律法規(guī)開(kāi)展醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，有指定部門(mén)負(fù)責(zé)醫(yī)療技術(shù)管理工作，有完整的管理資料，有統(tǒng)一的審批、管理流程。（7分）檢查要點(diǎn)：查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料，并實(shí)地考查。檢查重點(diǎn)：有無(wú)違法、違規(guī)開(kāi)展醫(yī)療技術(shù)；有無(wú)指定部門(mén)負(fù)責(zé)(

33、正式芊文)；管理資料是否完整；有無(wú)統(tǒng)一流程(查看原始資料)。,二、醫(yī)療技術(shù)管理（15分）,,3.2.2醫(yī)療技術(shù)管理符合《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》規(guī)定，制定醫(yī)療技術(shù)管理制度，實(shí)行分級(jí)分類管理，監(jiān)督評(píng)價(jià)與檔案管理制度，臨床應(yīng)用新技術(shù)按規(guī)定報(bào)批。（3分）檢查要點(diǎn)：查閱相關(guān)資料。檢查重點(diǎn)：醫(yī)院有無(wú)相關(guān)制度(下式行文)；有無(wú)應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù)，一類技術(shù)未經(jīng)醫(yī)院審核、二類醫(yī)療技術(shù)未經(jīng)上級(jí)部門(mén)審核和衛(wèi)生部門(mén)批準(zhǔn)；是否落實(shí)分級(jí)分類

34、管理；二、三類醫(yī)療技術(shù)應(yīng)提交年度臨床應(yīng)用情況報(bào)告并建立二、三類醫(yī)療技術(shù)管理檔案。,,3.2.3制定醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，并組織實(shí)施。對(duì)新開(kāi)展醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟(jì)性等情況進(jìn)行管理和評(píng)價(jià)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并采取相應(yīng)措施降低醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。（5分）3.2.3.1有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，在新技術(shù)準(zhǔn)入風(fēng)險(xiǎn)管理中，有保障患者安全措施和風(fēng)險(xiǎn)處置預(yù)案。檢查要點(diǎn)：查閱相關(guān)資料3.2.3.2制定新技術(shù)

35、、新項(xiàng)目準(zhǔn)入管理制度，包括立項(xiàng)、論證、審批等管理程序，對(duì)新技術(shù)、新項(xiàng)目進(jìn)行全程追蹤管理與隨訪評(píng)價(jià)。檢查要點(diǎn)：查閱相關(guān)資料,,3.3.1.1臨床檢驗(yàn)部門(mén)設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》，服務(wù)項(xiàng)目滿足臨床診療需要，能提供24小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)。（5分）3.3.1.1.1符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》的要求，全院臨床實(shí)驗(yàn)室集中設(shè)置、統(tǒng)一管理、資源共享。檢查要點(diǎn)：查閱相關(guān)資料并實(shí)地考查。抽查臨檢、微生物、免疫

36、、生化等專業(yè)項(xiàng)目。,,3.3.1.1.2臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目滿足臨床需要，對(duì)本院臨床診療臨時(shí)需要，而不能提供的特殊檢驗(yàn)項(xiàng)目，可委托其他三級(jí)醫(yī)院提供服務(wù)或多院聯(lián)合開(kāi)展服務(wù)，但應(yīng)簽署醫(yī)院之間的委托服務(wù)協(xié)議，有質(zhì)量保證條款。查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。檢查要點(diǎn):查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。,,3.3.1.1.3提供24小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)，明確急診檢驗(yàn)報(bào)告時(shí)間，臨檢項(xiàng)目≤30分鐘出報(bào)告，生化、免疫項(xiàng)目≤2小時(shí)出報(bào)告。檢查要點(diǎn)：實(shí)地考查，并抽查3個(gè)檢

37、驗(yàn)項(xiàng)目（臨檢、生化、免疫各1項(xiàng)）。3.3.1.1.4檢驗(yàn)項(xiàng)目、設(shè)備、試劑及校準(zhǔn)品管理符合現(xiàn)行法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門(mén)標(biāo)準(zhǔn)的要求。檢查要點(diǎn)：查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。,,3.3.1.2有實(shí)驗(yàn)室安全程序，制度及相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)操作流程，遵照實(shí)施并記錄。（7分）3.3.1.2.1有實(shí)驗(yàn)室安全管理制度和流程。 檢查要點(diǎn)：查閱相關(guān)資料。3.3.1.2.2實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行生物安全分區(qū)并合理安排工作流程以避免交叉污染。 檢查要點(diǎn)：查閱

38、相關(guān)資料，并實(shí)地考查。,,3.3.1.2.3實(shí)驗(yàn)室根據(jù)工作人員的不同性質(zhì)，按照行業(yè)規(guī)范，進(jìn)行充分的個(gè)人防護(hù)。實(shí)驗(yàn)室制訂各種傳染病職業(yè)暴露后的應(yīng)急措施，并詳細(xì)記錄處理過(guò)程。檢查要點(diǎn)：查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。,,3.3.1.2.4實(shí)驗(yàn)室制定針對(duì)不同情況的消毒措施，并保留各種消毒記錄。定期監(jiān)控各種消毒用品的有效性。檢查要點(diǎn)：查閱相關(guān)資料。檢查重點(diǎn)：提供消毒記錄和定期監(jiān)控各種消毒用品的有效性的原始資料。,,3.3.1.2.5實(shí)驗(yàn)室化學(xué)

39、危險(xiǎn)品管理、廢棄物、廢水的處置符合要求。檢查要點(diǎn)：查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。檢查重點(diǎn)：有無(wú)化學(xué)危險(xiǎn)品管理制度及落實(shí)情況提供實(shí)驗(yàn)室廢棄物、廢水處理流程或登記記錄。,,3.3.1.3由具備臨床檢驗(yàn)專業(yè)資質(zhì)的人員進(jìn)行檢驗(yàn)質(zhì)量控制活動(dòng)。（1分）檢查要點(diǎn)：查閱相關(guān)資料。3.3.1.4檢驗(yàn)報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，嚴(yán)格審核制度。（5分）檢查要點(diǎn)：查閱相關(guān)資料，實(shí)地考查并抽查10份檢驗(yàn)報(bào)告單。,,3.3.1.5成立質(zhì)量與安全管理小組，制定質(zhì)

40、量與安全管理計(jì)劃和質(zhì)量控制指標(biāo)，開(kāi)展質(zhì)量管理工作。所有POCT項(xiàng)目均應(yīng)開(kāi)展室內(nèi)質(zhì)控和院內(nèi)比對(duì)實(shí)驗(yàn)，并參加室間質(zhì)評(píng)。（2分） 檢查要點(diǎn)：查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料。(正式行文),（二）醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理（20分）,3.3.2.1醫(yī)學(xué)影像（放射、超聲、CT等）部門(mén)設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合《放射診療管理規(guī)定》，服務(wù)項(xiàng)目滿足臨床診療需要，提供24小時(shí)急診影像服務(wù)。（6分）3.3.2.1.1醫(yī)學(xué)影像科通過(guò)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)診療科目許可登記，符合《放射

41、診療管理規(guī)定》，取得《放射診療許可證》，服務(wù)滿足臨床需要，提供24小時(shí)急診影像服務(wù)。檢查要點(diǎn)：查閱相關(guān)資料(提供復(fù)合件，原件備查)，并實(shí)地考查。,,3.3.2.1.2根據(jù)醫(yī)院規(guī)模和任務(wù)配備醫(yī)療技術(shù)人員，人員梯隊(duì)結(jié)構(gòu)合理。檢查要點(diǎn)：查閱本年度人事檔案。(科室提供復(fù)印件，人事科原件備查)其中科主任應(yīng)具備主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格。3.3.2.1.3科室有必要的緊急意外搶救藥品器材，相關(guān)人員具備緊急搶救能力，有與臨床科室緊急呼救

42、與支援的機(jī)制與流程。檢查要點(diǎn)：查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查?？剖冶仨氂芯o急意外搶救預(yù)案。,,3.3.2.2建立規(guī)章制度，落實(shí)崗位職責(zé)，執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，保護(hù)患者隱私；實(shí)行質(zhì)量控制，定期進(jìn)行圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)。（5分）3.3.2.2.1建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)范，落實(shí)崗位職責(zé)，開(kāi)展質(zhì)量控制。檢查要點(diǎn)：查閱相關(guān)資料，并訪談1名員工。3.3.2.2.2定期校正放射診療設(shè)備及其相關(guān)設(shè)備的技術(shù)指標(biāo)和安全、防護(hù)性能，并符合有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)與要求。檢

43、查要點(diǎn)：查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。3.3.2.2.3采用多種形式，開(kāi)展圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)活動(dòng)。檢查要點(diǎn)：查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。,,3.3.2.3提供規(guī)范的醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)告，有審核制度，有疑難病例分析與讀片制度和重點(diǎn)病例隨訪與反饋制度。（5分）3.3.2.3.1醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)告及時(shí)、規(guī)范，有審核制度與流程。檢查要點(diǎn)：抽查近1年X線影像、超聲檢查、各5份報(bào)告。檢查重點(diǎn)：出具報(bào)告醫(yī)師資質(zhì)、報(bào)告時(shí)間、報(bào)告流程是否符合要求，是否執(zhí)行審核制

44、度。3.3.2.3.2有重點(diǎn)病例隨訪制度并落實(shí)，定期召開(kāi)疑難病例分析與讀片會(huì)。檢查要點(diǎn)：查閱評(píng)審前3年相關(guān)記錄。,,3.3.2.4制定醫(yī)學(xué)影像設(shè)備定期檢測(cè)制度、環(huán)境保護(hù)、受檢者防護(hù)、及工作人員職業(yè)健康防護(hù)等相關(guān)制度，遵照實(shí)施并記錄。（4分）3.3.2.4.1制定醫(yī)學(xué)影像設(shè)備定期檢測(cè)、放射安全管理等相關(guān)制度，醫(yī)學(xué)影像科通過(guò)環(huán)境評(píng)估。檢查要點(diǎn)：查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。3.3.2.4.2有受檢者和工作人員防護(hù)措施。檢查

45、要點(diǎn)：實(shí)地考查。,四、其他科室質(zhì)量管理（85分）,（一）手術(shù)治療管理（20分）3.4.1.1制定手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與程序，實(shí)行手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入制分級(jí)授權(quán)管理。手術(shù)醫(yī)師對(duì)授權(quán)知曉率100%。（2分）檢查要點(diǎn)：檢查閱相關(guān)資料，并抽查2名醫(yī)師3.4.1.2實(shí)行患者病情評(píng)估與術(shù)前討論制度，制定診療和手術(shù)方案，落實(shí)患者知情同意管理的相關(guān)制度，并記錄在病歷中。（5分）3.4.1.2.1制定患者病情評(píng)估和術(shù)前討論制度。3.4.1

46、.2.2根據(jù)臨床診斷、病情評(píng)估的結(jié)果與術(shù)前討論，制訂手術(shù)治療計(jì)劃或方案。3.4.1.2.3落實(shí)患者知情同意管理的相關(guān)制度與程序。檢查要點(diǎn)：查閱相關(guān)資料，抽查近1年3份手術(shù)病歷（不同科室）,,3.4.1.3醫(yī)院建立重大手術(shù)報(bào)告審批制度，有急診手術(shù)管理措施，保障急診手術(shù)及時(shí)安全。（5分）3.4.1.3.1有重大手術(shù)（包括急診情況下）報(bào)告審批制度，制定需要報(bào)告審批的手術(shù)目錄。檢查要點(diǎn)：查閱相關(guān)資料，并抽查近1年3份重大手術(shù)病歷。3.

47、4.1.3.2有急診手術(shù)管理的相關(guān)制度與流程，建立急診手術(shù)綠色通道，保障急診手術(shù)及時(shí)安全。檢查要點(diǎn)：查閱相關(guān)資料。,,3.4.1.5手術(shù)的全過(guò)程和術(shù)后注意事項(xiàng)及時(shí)、準(zhǔn)確地記錄在病歷中；手術(shù)的離體組織應(yīng)做病理學(xué)檢查，明確術(shù)后診斷。（5分）3.4.1.5.1術(shù)后首次病程記錄于術(shù)后即時(shí)完成，手術(shù)主刀醫(yī)師在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成手術(shù)記錄（特殊情況下，由一助書(shū)寫(xiě)，主刀簽名）。檢查要點(diǎn)：抽查近1年3份手術(shù)病歷（不同科室）3.4.1.5.2手術(shù)

48、后標(biāo)本的病理學(xué)檢查有明確的規(guī)定與流程；送外院病理有協(xié)議和工作機(jī)制完善；腫瘤手術(shù)離體組織病理學(xué)檢查送檢率100%，明確術(shù)后診斷，并記錄。檢查要點(diǎn)：查閱相關(guān)資料，并抽查近1年3份手術(shù)病歷。,（二）麻醉治療管理（15分）,3.4.2.1制定麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與規(guī)范，（4分）3.4.2.1.1制定麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度，對(duì)麻醉醫(yī)師有定期能力評(píng)價(jià)和再授權(quán)機(jī)制。3.4.2.1.2手術(shù)麻醉人員配備合理，麻醉科主任具有主治醫(yī)師及以

49、上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。檢查要點(diǎn)：查閱相關(guān)資料。,,3.4.2.2實(shí)行患者麻醉前病情評(píng)估制度，制訂治療計(jì)劃、方案，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果記錄在病歷中。（4分）3.4.2.2.1有患者麻醉前病情評(píng)估和麻醉前討論制度。3.4.2.2.2由有資質(zhì)和授權(quán)的麻醉醫(yī)師進(jìn)行麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，制訂麻醉計(jì)劃。檢查要點(diǎn)：查閱相關(guān)資料，并抽查近1年3份手術(shù)病歷（不同科室）。,,3.4.2.3履行患者麻醉前的知情同意（包括治療風(fēng)險(xiǎn)、優(yōu)點(diǎn)及其他可能的選擇）。（2

50、分）檢查要點(diǎn)：抽查近1年3份手術(shù)病歷（不同科室）。檢查重點(diǎn)：有無(wú)麻醉前向患者、近親屬或授權(quán)委托人進(jìn)行知情同意的相關(guān)制度；有無(wú)麻醉知情同意書(shū)。,,3.4.2.4執(zhí)行手術(shù)安全核查，實(shí)施麻醉操作的全過(guò)程記錄于病歷、麻醉單中。（5分）3.4.2.4.1有麻醉過(guò)程中的意外與并發(fā)癥處理規(guī)范。(查閱相關(guān)資料)3.4.2.4.2執(zhí)行手術(shù)安全核查，麻醉的全過(guò)程在病歷、麻醉單上得到充分體現(xiàn)。檢查要點(diǎn)：抽查近1年3份病歷（不同科室）。3.4.2.

51、4.3有麻醉效果評(píng)定規(guī)范與規(guī)程，并按規(guī)定進(jìn)行麻醉效果評(píng)定。檢查要點(diǎn)：查閱相關(guān)資料，并抽查近1年3份病歷（不同科室）。,,3.4.3.1執(zhí)行《傳染病防治法》及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范，健全傳染病防治與醫(yī)院感染管理組織架構(gòu)，完善管理制度并組織實(shí)施。（2分）檢查要點(diǎn)：查閱相關(guān)資料。3.4.3.2 落實(shí)預(yù)檢分診制度，實(shí)行首診負(fù)責(zé)制，及時(shí)報(bào)告疫情。(2分)檢查要點(diǎn)：實(shí)地考查。3.4.3.3根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，采取標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)措施,為醫(yī)務(wù)

52、人員提供符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品，并按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》處理廢物。（3分）3.4.3.3.1為醫(yī)務(wù)人員提供符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，采取標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)措施。檢查要點(diǎn)：實(shí)地考查，并抽查2名醫(yī)務(wù)人員。3.4.3.3.2按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》要求，規(guī)范處理醫(yī)療廢物。檢查要點(diǎn)：實(shí)地考查。,,3.4.3.4開(kāi)展對(duì)傳染病的監(jiān)測(cè)和報(bào)告工作。有專門(mén)部門(mén)或人員負(fù)責(zé)傳染病疫情報(bào)告工作，并按照規(guī)定進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。（2分）

53、檢查要點(diǎn)：查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料。3.4.3.5定期對(duì)工作人員進(jìn)行傳染病防治知識(shí)和技能培訓(xùn)。（1分）3.4.3.5.1定期對(duì)全體工作人員進(jìn)行傳染病防治知識(shí)和技能的培訓(xùn)與傳染病處置演練。3.4.3.5.2開(kāi)展常見(jiàn)傳染病及重大傳染病預(yù)防知識(shí)的教育和咨詢。查閱近1年相關(guān)資料。,,3.4.4.1具備為臨床提供24小時(shí)服務(wù)的能力，滿足臨床需要，無(wú)非法自采、自供血液行為。（2分）檢查要點(diǎn)：查閱相關(guān)資料，實(shí)地考查，抽查5份運(yùn)行或歸

54、檔輸血病歷3.4.4.2加強(qiáng)臨床用血過(guò)程管理，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，促進(jìn)臨床安全、有效、科學(xué)用血。（5分）3.4.4.2.1開(kāi)展對(duì)臨床醫(yī)師輸血知識(shí)的教育與培訓(xùn)（每年至少一次）。檢查要點(diǎn)：查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料。3.4.4.2.2執(zhí)行輸血前相關(guān)檢測(cè)規(guī)定，輸血前向患者及其近親屬告知輸血的目的和風(fēng)險(xiǎn)，并簽署“輸血治療知情同意書(shū)”。檢查要點(diǎn)：抽查5份運(yùn)行或歸檔的輸血病歷。3.4.4.2.3嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，做到安全、有效、科學(xué)

55、用血。檢查要點(diǎn)：查閱相關(guān)資料，并抽查1名醫(yī)務(wù)人員。,,3.4.4.3開(kāi)展血液質(zhì)量管理監(jiān)控，制定并實(shí)施控制輸血嚴(yán)重危害（輸血傳染疾病、輸血不良反應(yīng)、輸注無(wú)效）的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。（3分）3.4.4.3.1制定血液貯存質(zhì)量監(jiān)測(cè)規(guī)范與信息反饋制度。檢查要點(diǎn)：查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。3.4.4.3.2制定臨床輸血過(guò)程的質(zhì)量管理監(jiān)控制度與流程。檢查要點(diǎn)：查閱相關(guān)資料，并現(xiàn)場(chǎng)考核1名醫(yī)務(wù)人員，抽查3份運(yùn)行或歸檔輸血病

56、歷。3.4.4.3.3制定控制輸血感染的方案與實(shí)施情況記錄。檢查要點(diǎn)：查閱相關(guān)資料，并抽查3份運(yùn)行或歸檔輸血病歷。,,3.4.4.4開(kāi)展血液全程管理，落實(shí)臨床用血申請(qǐng)、審核制度，履行用血報(bào)批手續(xù)，執(zhí)行輸血前核對(duì)制度，做好血液入庫(kù)、貯存和發(fā)放管理。（3分）3.4.4.4.1制定輸血申報(bào)登記和用血報(bào)批制度，用血申請(qǐng)單格式、書(shū)寫(xiě)規(guī)范，信息記錄完整;大量用血報(bào)批審核率100%，臨床單例患者用全血或紅細(xì)胞超過(guò)10U履行報(bào)批手續(xù)，緊急用

57、血必須履行補(bǔ)辦報(bào)批手續(xù)。查閱評(píng)審前1年相關(guān)資料。檢查要點(diǎn)：查閱評(píng)審前1年相關(guān)資料。,,3.4.4.4.2制定輸血前的檢驗(yàn)和核對(duì)制度，實(shí)施記錄及時(shí)、規(guī)范。檢查要點(diǎn)：查閱相關(guān)資料，并訪談2名相關(guān)人員。3.4.4.4.3制定緊急用血預(yù)案，并落實(shí)。檢查要點(diǎn)：查閱相關(guān)資料，抽查2名相關(guān)人員。,,3.4.4.5落實(shí)輸血相容性檢測(cè)的管理制度，做好相容性檢測(cè)實(shí)驗(yàn)質(zhì)量管理，確保輸血安全。（2分）3.4.4.5.1制定輸血前檢測(cè)和輸血相容

58、性檢測(cè)管理制度。檢查要點(diǎn)：查閱相關(guān)資料。3.4.4.5.2做好相容性檢測(cè)質(zhì)量管理，開(kāi)展室內(nèi)質(zhì)量控制，參加輸血相容性檢測(cè)室間質(zhì)評(píng)。檢查要點(diǎn)：查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料。,,3.4.5.1建立醫(yī)院感染管理組織，醫(yī)院感染控制活動(dòng)符合《醫(yī)院感染管理辦法》等規(guī)章要求，并與醫(yī)院功能和任務(wù)及臨床工作相匹配。（3分）3.4.5.1.1依據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》建立醫(yī)院感染管理組織，負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理工作。檢查要點(diǎn)：查閱相關(guān)資料。3.4.5

59、.1.2制定相應(yīng)的規(guī)章制度及工作流程，在醫(yī)療服務(wù)中落實(shí)醫(yī)院感染的預(yù)防與控制措施。檢查要點(diǎn)：查閱相關(guān)資料。,,3.4.5.2開(kāi)展醫(yī)院感染防控知識(shí)的培訓(xùn)與教育。（2分）檢查要點(diǎn)：查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料，并現(xiàn)場(chǎng)考核2名人員。3.4.5.3按照《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范》，監(jiān)測(cè)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素，采用監(jiān)控指標(biāo)管理，控制并降低醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)。（5分）3.4.5.3.1醫(yī)院感染專職人員和監(jiān)測(cè)設(shè)施配備符合要求，開(kāi)展目標(biāo)性監(jiān)測(cè)、全院綜合

60、性監(jiān)測(cè)。檢查要點(diǎn)：查閱相關(guān)資料。3.4.5.3.2開(kāi)展重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素的監(jiān)測(cè)。重點(diǎn)部門(mén)（手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、供應(yīng)室、內(nèi)鏡室、血透室、導(dǎo)管室等）分區(qū)、布局符合院感要求。對(duì)下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組織等主要部位感染有具體預(yù)防控制措施并實(shí)施。檢查要點(diǎn)：查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。,,3.4.5.3.3制定醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告流程與處置預(yù)案。檢查要點(diǎn)：查閱相關(guān)資料。3.4.5.4執(zhí)行

61、《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，實(shí)施依從性監(jiān)管與改進(jìn)活動(dòng)。（2分）檢查要點(diǎn)：查閱相關(guān)資料，實(shí)地考查，并抽查2名醫(yī)務(wù)人員。,,3.4.5.5制定多重耐藥菌（MDR）醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程序，實(shí)施監(jiān)管與改進(jìn)。（6分）3.4.5.5.1制定多重耐藥菌（MDR）醫(yī)院感染控制管理規(guī)范與程序，實(shí)施監(jiān)管與改進(jìn)。檢查要點(diǎn)：查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料，并實(shí)地考查。3.4.5.5.2建立多部門(mén)共同參與的多重耐藥菌管理合作機(jī)制。檢查要點(diǎn)：查閱評(píng)審前3

62、年相關(guān)資料。3.4.5.5.3開(kāi)展預(yù)防多重耐藥感染措施培訓(xùn)。檢查要點(diǎn)：查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料。,,3.4.5.6消毒工作符合《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)》的要求；隔離工作符合《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》的要求；醫(yī)務(wù)人員能獲得并正確使用符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品；重點(diǎn)部門(mén)、重點(diǎn)部位的管理符合要求。（4分）3.4.5.6.1根據(jù)國(guó)家法規(guī)，結(jié)合醫(yī)院的具體

63、情況，制定全院和不同部門(mén)（如手術(shù)室、內(nèi)鏡室、感染性疾病科、口腔科、消毒供應(yīng)中心、新生兒病房、產(chǎn)房等）的消毒與隔離制度，并落實(shí)到位。檢查要點(diǎn)：查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。3.4.5.6.2醫(yī)院消毒設(shè)備、設(shè)施與消毒劑符合相關(guān)要求。檢查要點(diǎn)：查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。,,3.4.5.6.3醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌符合規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)的要求，有清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測(cè)的原始記錄與報(bào)告。檢查要點(diǎn)：查閱近1年相關(guān)資料，并實(shí)地考查。3

64、.4.5.7醫(yī)院感染管理組織監(jiān)測(cè)醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素、醫(yī)院感染率及其變化趨勢(shì)；根據(jù)醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)院感染發(fā)病率和（或）患病率及其變化趨勢(shì)改進(jìn)診療流程；定期通報(bào)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)結(jié)果。（3分）3.4.5.7.1建立醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)指標(biāo)體系，按照《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范》（WS/T312-2009）開(kāi)展監(jiān)測(cè)工作并記錄，醫(yī)院感染管理組織定期（至少每季度）對(duì)監(jiān)測(cè)信息進(jìn)行分析討論，對(duì)醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)院感染率及其變化趨勢(shì)提出預(yù)警和改進(jìn)診療流程等建議。檢查要點(diǎn)：查

65、閱評(píng)審前3年相關(guān)資料。3.4.5.7.2按照要求上報(bào)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)信息。檢查要點(diǎn)：查閱近1年相關(guān)資料。,五、病歷（案）質(zhì)量管理（20分）,3.5.1病歷（案）管理符合《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等有關(guān)法規(guī)、規(guī)范。（4分）檢查要點(diǎn)：查閱本年度人事檔案及相關(guān)資料，并實(shí)地考查。3.5.2按規(guī)定保存病歷資料，保證可獲得性。（5分）3.5.2.1對(duì)門(mén)、急診患

66、者至少保存包括患者姓名、就診日期、科別等基本信息。為急診留觀患者建立病歷。檢查要點(diǎn)： 實(shí)地考查。,,3.5.2.2每位住院患者有姓名索引系統(tǒng)，內(nèi)容至少包括姓名、性別、出生日期（或年齡）、身份證號(hào)。每位患者有唯一識(shí)別病案資料的病案號(hào)。3.5.2.3患者出院后，住院病歷3個(gè)工作日內(nèi)歸檔率≥90％，有未歸檔病歷追蹤記錄。 檢查要點(diǎn)：查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料。,,3.5.3建立病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的評(píng)估機(jī)制，定期提供質(zhì)量評(píng)估報(bào)告。（

67、7分）3.5.3.1制定病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)控管理目標(biāo)；新員工崗前培訓(xùn)和住院醫(yī)師三基訓(xùn)練覆蓋率≥95%，病歷書(shū)寫(xiě)考核合格率≥95%；無(wú)丙級(jí)病歷。檢查要點(diǎn)：查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料。3.5.3.2制定病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)控管理制度及記錄。檢查要點(diǎn)：查閱近1年相關(guān)資料。3.5.3.3建立病歷質(zhì)量控制與評(píng)價(jià)組織，醫(yī)院有專職的質(zhì)控醫(yī)師，科室有兼職的質(zhì)控醫(yī)師。檢查要點(diǎn)：查閱本年度人事檔案及相關(guān)資料。3.5.3.4制定病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)控管理持續(xù)改進(jìn)措施。

68、檢查要點(diǎn)：查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料。,,3.5.4采用國(guó)際疾病分類與代碼（ICD-10）、中醫(yī)病證分類與代碼（TCD）與手術(shù)操作分類（ICD-9-CM-3）對(duì)出院病案進(jìn)行分類編碼，建立科學(xué)的病案庫(kù)管理體系，包括病案編號(hào)及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢功能。（4分）3.5.4.1采用國(guó)際疾病分類與代碼、中醫(yī)病證分類與代碼與手術(shù)操作分類對(duì)出院病案進(jìn)行分類編碼，提高編碼質(zhì)量。檢查要點(diǎn)：查閱相關(guān)資料，實(shí)地考查，并考核1名編碼人員編碼準(zhǔn)確情況。