甲狀腺疾病剖析

1、甲狀腺疾病,內(nèi)分泌科,什么是甲狀腺？,Galen稱之為喉腺，位于喉管附近希臘人曾稱為氣管腫大，氣管疝氣1656年Wharton將此腺體改名為甲狀腺，因為它在甲狀軟骨前方到了十八世紀(jì)人們才知道氣管氙氣其實就是甲狀腺腫大，為一種很常見的甲狀腺疾病,什么是甲狀腺激素？,甲狀腺主要分泌兩種具有活性的甲狀腺激素一種叫做3’、5’、3、5-四碘甲狀腺原氨酸（3’、5’、3、5-tetraiodothyronine）,簡稱T4另一種叫做

2、3’，3，5-三碘甲狀腺原氨酸（3’，3，5-triiodothyronine）,簡稱T3,甲狀腺激素,T3和T4相比，只占全部血液環(huán)境中甲狀腺激素的1%～2%，是甲狀腺激素發(fā)揮作用的主要形式而T4則用為產(chǎn)生T3的原料T4的半衰期是1周，體內(nèi)總存量是800μg，而T3的半衰期是1日，體內(nèi)總存量約50μg。因此長期補(bǔ)償甲狀腺激素，T4比T3更為合適,甲狀腺激素的生理功能,,TRH是什么？ TSH是什么？,促甲狀腺激素釋放激素（TRH）

3、：由下丘腦分泌，其作用為控制TSH分泌促甲狀腺激素（TSH）:由垂體分泌。血清促甲狀腺素水平與活性甲狀腺激素濃度為反相關(guān)性，是反映原發(fā)性甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)或減退的最佳單項指標(biāo),TSH的生理作用,調(diào)控甲狀腺激素的分泌增強(qiáng)甲狀腺的吸碘能力促進(jìn)甲狀腺激素的合成增強(qiáng)甲狀腺過氧化酶活性促進(jìn)甲狀腺上皮細(xì)胞的增殖和生長,下丘腦-垂體-甲狀腺功能軸的調(diào)節(jié),甲狀腺疾病,,,,功能亢進(jìn),,甲亢甲狀腺炎,功能減退,功能正常,,,,,兒童甲減成人甲減

4、,甲狀腺腺瘤甲狀腺癌結(jié)節(jié)性甲狀腺腫單純性甲狀腺腫,,1.掌握Graves病的臨床表現(xiàn)（包括特殊臨床表現(xiàn)）、診斷和鑒別診斷、藥物治療原則 掌握甲亢危象的診斷和處理原則。2.熟悉治療方法、同位素治療和外科手術(shù)治療的適應(yīng)癥。 3.了解Graves病概念與分類，病因、發(fā)病機(jī)制,講授目的和要求,甲狀腺毒癥 Thyrotoxicosis,組織暴露于過量甲狀腺激素中的一組臨床綜合征血液循環(huán)中甲狀腺激素過多，引起神經(jīng)、循環(huán)、消化等系統(tǒng)

5、興奮性增高和代謝亢進(jìn)為主要表現(xiàn)的一組臨床綜合征,甲狀腺毒癥常見原因,,1825年，Parry首次報道 1835年，英國Robert Graves詳細(xì)報道 1840年，德國von Basedow詳細(xì)報道 Basedow 病、Parry病,Graves 病(GD),病因、機(jī)制,器官特異性自身免疫??；TSH受體抗體（TRAb） TSH受體刺激性抗體（TSAb） TSH受體刺激阻斷性抗體（

6、TSBAb） TPOAb、TGAb,,Graves眼病：浸潤性突眼，病理基礎(chǔ)是眶后組織淋巴細(xì)胞浸潤，大量粘多糖堆積和糖胺聚糖沉積，透明質(zhì)酸增多，導(dǎo)致突眼、眼外肌損傷和纖維化。,臨床表現(xiàn),特點： 甲狀腺毒癥 甲狀腺腫大 突眼 脛前粘液性水腫,,Thyroid,,Liver,,Intestines,,ReproductiveSystem,,Brain,,Heart,,,,Thyroid Disease Affects

7、 Many Body Systems and Overall Health,Kidneys,甲狀腺毒癥（thyrotoxicosis）,1.高代謝癥狀： 怕熱、多汗、皮膚潮熱、多食、消瘦、乏力、低熱2.心血管癥狀： 心慌、心動過速；嚴(yán)重者可出現(xiàn)心律失常、房顫、脈壓大、心衰等甲亢性心臟病表現(xiàn),甲狀腺毒癥（thyrotoxicosis）,3.精神、神經(jīng)系統(tǒng)： 好言多動、焦躁易

8、怒、失眠、記憶力下降；腱反射活躍，手、舌細(xì)震顫4. 肌肉骨骼系統(tǒng)： 萎縮無力；肌震顫；精細(xì)動作困難，重癥肌無力，甲亢性肌病，低鉀性周期性麻痹（Thyrotoxic periodic paralysis ）,5.消化道癥狀： 多食易饑、消瘦、腹瀉，嚴(yán)重者可出現(xiàn)惡液質(zhì)；有時伴肝功能異常,6.血液系統(tǒng)： 白細(xì)胞減少，可伴有血小板減少性紫癜，部分有輕度貧血,甲狀腺毒癥（thyr

9、otoxicosis）,甲狀腺毒癥（thyrotoxicosis）,7.生殖系統(tǒng)： 女性月經(jīng)減少或閉經(jīng)；男性陽痿，乳房發(fā)育；生育能力下降少數(shù)老年人癥狀不典型，主要表現(xiàn)乏力、消瘦、厭食、抑郁等，淡漠型甲亢,,,彌漫性、對稱性甲狀腺腫 質(zhì)地軟 腫大程度與甲亢輕重?zé)o明顯關(guān)系 左右葉上下極可觸及震顫，聞及血管雜音 少數(shù)無甲狀腺腫或胸骨后甲狀腺腫,甲狀腺腫,,25％～50％有眼征 按病變程度分 非浸

10、潤性突眼 浸潤性突眼,眼 征,非浸潤性突眼：突眼<18mm Stellweg 征： 瞬目減少 von Graefe 征：下視時眼瞼滯后 Joffroy 征：上看時額紋消失 Mobius 征： 近視輻輳不良,眼 征,機(jī)理：交感神經(jīng)興奮，眼外肌、提上瞼肌張力增高，預(yù)后良好,浸潤性突眼 突眼>18mm,雙突眼度差>3mm 重者眼球固定 角膜外露 失明,畏光 流淚 結(jié)膜充血 復(fù)

11、視 斜視,眼 征,眼 征-突眼度的測量,占5％，脛骨前下1/3、膝部、踝關(guān)節(jié)、足背等，白種人多見早期皮膚增厚、變粗，凸起斑塊、結(jié)節(jié)皮膚粗糙、棕紅色、暗紅色突起斑塊、毛囊角化、樹皮樣改變等,脛前粘液性水腫,Ⅳ 脛前粘液性水腫,特殊的臨床表現(xiàn)和類型,一、甲狀腺危象(thyroid crisis) 是甲狀腺毒癥急性加重的一個綜合癥. [機(jī)理] 1.血液中甲狀腺激素(FT3,FT4)急劇增高 2.應(yīng)急因

12、素使機(jī)體各系統(tǒng)對兒茶酚胺的敏感性急劇增高 [誘因] 感染,手術(shù),創(chuàng)傷,精神刺激,放射性碘治療等,[臨床表現(xiàn)]1.高熱，體溫超過39℃，大汗2.心動過速，心率超過140次/分，房顫，房撲3.神志障礙，躁動，昏迷4.惡心，嘔吐，腹瀉，偶有黃疸5.循環(huán)衰竭休克6.心衰，肺水腫 死亡率20%,二 甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病 由于甲亢長時間未控制所并發(fā)的心臟并發(fā)癥,特點為 1.心律失常:房顫最常見

13、 2.心臟擴(kuò)大:心房和心室均可擴(kuò)大 3.心力衰竭：右心衰或者全心衰 4.甲亢治療后心衰可明顯好轉(zhuǎn),三 淡漠型甲亢 1.多見于老年患者 2.高代謝癥和甲狀腺腫大以及眼征不明顯 3.消瘦，腹瀉，厭食，乏力 4.房顫，易患甲亢心臟病 5.表情淡漠容易被誤診??！,四 T3和T4型甲亢 T3型甲亢：T3升高，T4正常，TSH降低。見于缺碘地區(qū)和老年患者（病因可為GD,毒性結(jié)節(jié)和腺瘤）

14、 T4型甲亢：T4升高，T3正常，TSH降低。見于碘甲亢和伴全身嚴(yán)重疾病患者。五 亞臨床型甲亢 多見于疾病的早期和恢復(fù)期間，T4正常，T3正常,TSH降低。,六 妊娠期甲狀腺功能亢進(jìn)癥（1）FT3、FT4和TSH （2）一過性妊娠甲狀腺功能亢進(jìn)癥 HCG與TSH的?亞基相同（3）新生兒甲狀腺功能亢進(jìn)癥（4）產(chǎn)后GD（5）流產(chǎn)、早產(chǎn)等可以懷孕、藥物治療,實驗室和其他檢查,一 甲狀腺激素二 自

15、身抗體三 影像學(xué),FT3、FT4：不受血清TBG影響，直接反映甲狀腺功能狀態(tài)，敏感性、特異性均高于TT3、TT4 TT3、TT4 ： 判定甲狀腺功能最基本指標(biāo)血清中>99.95％與蛋白結(jié)合，80％-90％與TBG結(jié)合受結(jié)合量、結(jié)合力變化的影響 TBG在妊娠、雌激素、病毒性肝炎 ↑ ，雄激素、低蛋白血癥、潑尼松↓,血清甲狀腺激素測定,TSH波動較T3、T4迅速、顯著 是反映下丘腦－垂體－甲狀腺軸功能的

16、最敏感指標(biāo) 對亞臨床甲亢和亞臨床甲減的診斷意義重大,TSH 測 定,診斷符合率90％缺碘性甲狀腺腫也升高，但無高峰前移受多種食物、含碘藥物影響受許多疾病影響，腎病時、應(yīng)激、腹瀉、吸收不良時正常值：3小時 5％～25％ 24小時 20％～45％ 高峰 24小時,甲狀腺攝131I率,未治療GD血TSAb＋檢出率80％-100％早期診斷意義，判斷病

17、情活動、復(fù)發(fā)、治療后停藥指標(biāo)TRAb新診斷甲GD患者75%~96%陽性，僅反映針對TSH抗體存在，不能反映抗體功能95%未治GD者TSAb陽性，母體TSAb可通過胎盤，致新生兒甲亢,甲狀腺自身抗體測定,TGAb和TPOAb,TSH receptor antibodies,50％-90％GD可檢出，但滴度低 長期持續(xù)（＋），疑進(jìn)展自身免疫性甲減,影像學(xué)檢查,眼部CT、MRI：排除其它原因突眼測量突眼程度：評估眼外肌受累情況甲

18、狀腺B超、甲狀腺核素掃描,病史、體征 ＋ 甲狀腺腫＋FT4↑FT3↑ TSH↓ GD：甲亢 ＋彌漫性甲腫＋眼征和/或脛前粘液性水腫和/或血TSAb（+）,功能及病理診斷,甲狀腺毒癥鑒別,,治 療treatment,一 、 一般治療 飲食、營養(yǎng)、休息，禁食高碘食物或藥物二、甲亢的治療 藥物，放射性碘和手術(shù)治療三 、其他治療,,低碘飲食 休息 營養(yǎng) 鎮(zhèn)靜,一 般 治 療,硫脲類：PTU

19、咪唑類： MMI,療效肯定 少致永久性甲減 方便 經(jīng)濟(jì) 較安全,療程長 停藥后復(fù)發(fā)率高少數(shù)伴嚴(yán)重肝損、粒細(xì)胞缺乏癥,優(yōu) 點,缺 點,1、抗甲狀腺藥物治療（ATD）,40%,藥 物,治愈率,抑制TH合成抑制甲狀腺過氧化物酶活性抑制碘化物形成活性碘抑制單碘氧化為雙碘，抑制偶聯(lián)抑制免疫球蛋白形成，抑制淋巴因子和氧自由基釋放PTU在外周抑制5’－脫碘酶，阻止T4-T3,作用機(jī)制,抗甲狀腺藥物治療（ATD）,病情輕

20、、中患者甲狀腺腫大輕、中度（年輕<20歲）孕婦、年老或嚴(yán)重心肝腎疾病不適合手術(shù)者術(shù)前準(zhǔn)備或放射性治療前后輔助治療手術(shù)后復(fù)發(fā)且不適宜碘治療者,適 應(yīng) 證,抗甲狀腺藥物治療（ATD）,,,,甲巰咪唑10mg tid或丙硫氧嘧啶100mg q8h持續(xù)6-8周,,維持期,減量期,,給藥方式逐漸減量方式back-titration regimen,每2 ? 4周減量一次3?4個月減至維持量,1 ? 2片/d維持1 ?1

21、.5年,,初治期,,粒細(xì)胞減少，粒細(xì)胞缺乏多在治療2～3月內(nèi)白細(xì)胞<3×109/L或中性粒細(xì)胞<1.5×109/L可停藥最嚴(yán)重不良反應(yīng) 皮 疹中毒性肝炎、精神病、狼瘡綜合征、味覺喪失等,藥物不良反應(yīng),抗甲狀腺藥物治療（ATD）,2、放射性131I治療,甲狀腺高度攝取濃集碘能力131I釋放出β射線毀損能力組織內(nèi)射程2mm電離輻射僅限于甲狀腺局部不累及鄰近組織,機(jī) 制,適應(yīng)證,甲狀腺II度

22、腫大以上；ATD過敏 ATD治療或手術(shù)治療復(fù)發(fā)甲亢合并心臟病；伴白細(xì)胞、血小板、全血細(xì)胞減少合并肝腎等臟器功能損害拒絕手術(shù)或有手術(shù)禁忌癥浸潤性突眼（輕中度） 嚴(yán)重GO需加糖皮質(zhì)激素,治愈率,＞85%,妊娠、哺乳期婦女,禁忌證,放射性131I治療,3、手術(shù)治療,甲狀腺腫大顯著，有壓迫中、重度甲亢，長期服藥無效，或停藥復(fù)發(fā)，或不能堅持服藥 胸骨后甲狀腺腫FNA懷疑惡變ATD治療無效或過敏的妊娠患者，妊娠（

23、4-6月）施行,適應(yīng)證,禁忌證,嚴(yán)重浸潤性突眼嚴(yán)重心、肝、腎疾病，不耐 受手術(shù)妊娠前3個月及6個月后,4、其他治療,復(fù)方碘液：術(shù)前準(zhǔn)備和甲亢危象β受體阻滯劑：改善初期癥狀，抑制T4轉(zhuǎn)化T3也可用于術(shù)前準(zhǔn)備，131I治療前后哮喘和喘息性慢支炎可用阿替洛爾或美托洛爾,防治感染和充分的術(shù)前準(zhǔn)備是防治危象發(fā)生的關(guān)鍵。一旦發(fā)生則急需搶救。 1.抑制TH合成:首選PTU 首劑600mg 后

24、250mg，q4h,5、 甲狀腺危象的治療the therapy of thyroid crisis,2.抑制TH釋放 服PTU后1～2h再加用復(fù)方碘溶液5滴，q6h；或碘化鈉1.0g靜脈點滴,用3-7天停藥。 碘過敏者用碳酸鋰。 3.普奈洛爾 20mg qid，抑制組織T4轉(zhuǎn)化為T3。 4.糖皮質(zhì)激素 拮抗應(yīng)激，氫化考的松300mg 靜滴，100mg q8h,Thyroid crisis,5.對癥、支

25、持治療 降溫，避免用水楊酸類 監(jiān)護(hù)心、腎功能、微循環(huán)功能 防治感染及各種并發(fā)癥 迅速糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，補(bǔ)充葡萄糖、熱量和多種維生素 6.必要時透析 迅速降低血漿甲狀腺激素濃度,1. 夜間高枕臥位，限制食鹽，予利尿劑 2. 1％的甲基纖維素或0.5％氫化考的松鹽水滴眼等。 3. 免疫抑制劑：潑尼松60～100mg/d tid，持續(xù)2～4周，逐漸減量，約3月；或甲潑尼龍0.5～1.0g入液靜

26、滴qod。,6、浸潤性突眼的治療the therapy of exophthalmus infiltrative,,4. 球后放射治療，持續(xù)2周； 眶減壓術(shù) 5. 首選抗甲狀腺藥物 6.可以合用甲狀腺素,7、妊娠期甲亢治療,ATD: PTU，初300mg/日，后50-150mg ，維持FT4上限 普萘洛爾致子宮收縮，胎兒發(fā)育不良、早產(chǎn)等，慎用 哺乳者PTU不宜過大：300mg/d安全 妊娠12-14周，