甲狀腺疾病核素診療

1、甲狀腺疾病的核素診療,武健,什么是核醫(yī)學(xué)？,是一門利用放射性核素發(fā)射的核射線對(duì)疾病進(jìn)行診斷、治療和研究的學(xué)科。,被譽(yù)為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的重要組成部分,可同時(shí)提供臟器組織的功能和結(jié)構(gòu)變化，有助于疾病的早期診斷 可用于定量分析 具有較高的靈敏度 安全、無創(chuàng),核醫(yī)學(xué)顯像特點(diǎn),甲狀腺疾病的核素診斷,基本原理： 將一種進(jìn)入人體后能被甲狀腺細(xì)胞選擇性攝取的放射性藥物（顯像劑）如131I-NaI或 99mTcO4- 等引入患者體內(nèi)。

2、一定時(shí)間后用特定的核醫(yī)學(xué)顯像儀器，如SPECT、 r相機(jī)等，探測甲狀腺內(nèi)放射性核素衰變時(shí)所發(fā)出的r射線 ，即可得到反映甲狀腺部位、形態(tài)、大小及功能等信息的甲狀腺影像。,甲狀腺顯像,,,適應(yīng)證,1） 異位甲狀腺的診斷，胸骨后甲狀腺腫的鑒別診斷。2） 了解甲狀腺的位置、大小、形態(tài)及功能狀態(tài)。3） 估算甲狀腺重量。4） 甲狀腺炎的輔助診斷。5） 甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷與鑒別診斷，判斷頸部腫塊與甲狀腺的關(guān)系。6） 尋找甲狀腺癌轉(zhuǎn)移灶，評(píng)價(jià)1

3、31I治療效果。7） 甲狀腺術(shù)后殘余組織及其功能的估計(jì)。,禁忌證,妊娠期及哺乳期婦女,胸骨后甲狀腺腫,舌根部甲狀腺,靜態(tài)顯像甲狀腺外形增大，攝取功能增強(qiáng),甲 亢,甲狀腺顯像可用于估算甲狀腺的重量，用于計(jì)算131I治療甲亢時(shí)的給藥劑量。,分離現(xiàn)象,亞甲炎輔助診斷,當(dāng)甲狀腺破壞致血中甲狀腺激素水平升高、TSH明顯下降時(shí)，甲狀腺非炎性組織的顯像劑攝取受到抑制，甲狀腺多不顯影或影像明顯減淡,甲狀腺結(jié)節(jié),“熱結(jié)節(jié)”,“溫結(jié)節(jié)”,“冷結(jié)節(jié)

4、”,"熱結(jié)節(jié)",冷結(jié)節(jié),,甲狀腺冷結(jié)節(jié)的良惡性的鑒別診斷,,,動(dòng)態(tài)顯像,99mTc—MIBI顯像,,,結(jié)節(jié)處血流豐富，則惡性可能性大；結(jié)節(jié)處血流灌注減少，提示良性病變的可能性大。,原冷結(jié)節(jié)處有99mTc—MIBI填充，則提示惡性病變。反之提示良性。,99mTcO4-,99mTc-MIBI,甲狀腺腫瘤性質(zhì)的鑒別,尋找甲狀腺癌轉(zhuǎn)移灶或復(fù)發(fā)灶,I-131掃描示全身骨轉(zhuǎn)移,甲狀旁腺顯像,正常甲狀腺組織能攝

5、取99mTcO4-、201TL、99mTc-MIBI，但攝取量低，且清除快，而甲狀旁腺組織僅選擇性攝取 201TL或99mTc-MIBI，因此，在計(jì)算機(jī)減影技術(shù)或延遲顯像，可使甲狀旁腺病灶顯影。,顯像方法99mTcO4-- 99mTc-MIBI顯像,甲狀旁腺高功能腺瘤 甲狀旁腺正常,99mTc-MIBI甲狀旁腺雙時(shí)相掃描,甲狀腺疾病核素治療,,,,,,,,,,,,短程照射,靶向性,持續(xù)性,

6、安全性,電離輻射,核素治療特點(diǎn),碘-131治療甲亢,甲狀腺毒癥 各種原因?qū)е卵貉h(huán)中甲狀腺激素過多，引起神經(jīng)、循環(huán)、消化等系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進(jìn)為主要表現(xiàn)的一組臨床綜合征。甲狀腺功能亢進(jìn) 由于甲狀腺本身功能亢進(jìn)，合成和分泌甲狀腺激素增加所導(dǎo)致的甲狀腺毒癥,臨床癥狀：心慌、乏力、怕熱、多汗食欲亢進(jìn)、消瘦、易激動(dòng)大便次數(shù)增多或腹瀉周期性癱瘓、近端肌肉進(jìn)行性無力老年患者出現(xiàn)“淡漠型甲亢”體征：甲腫、震顫、血管雜音、突

7、眼、脛骨前黏液性水腫,甲亢常規(guī)檢查,,實(shí)驗(yàn)室檢查： FT3、FT4、T3、T4升高 TSH降低 自身抗體變化（TRAb、TPOAb、TgAb）,1,,甲狀腺吸碘率：吸碘率增高，高峰前移,2,,甲狀腺核素掃描,3,,彩超檢查,4,,,,,,,甲亢治療方法,,,手術(shù)治療,ThemeGallery is a Design Digital Content & Contents mall developed by Gu

8、ild Design Inc.,,ATD藥物治療,碘131治療,三種治療方法的比較,,,ATD,常規(guī)治療方法療程長復(fù)發(fā)率高藥物對(duì)肝腎功能影響較少引起甲減,,,碘-131,簡便、安全療效快速并發(fā)癥少治愈率高，復(fù)發(fā)率低可引起甲減,,,手術(shù),療效快并發(fā)癥多創(chuàng)傷大較少采用.,碘-131治療,手術(shù)治療,藥物治療,,,,自從1942年開始使用131I治療甲亢以來，國內(nèi)外大量的臨床經(jīng)驗(yàn)證實(shí)該方法安全簡便、療效確切、復(fù)發(fā)率低、并

9、發(fā)癥少且治療費(fèi)用低，已成為治療甲亢的主要方法。,Graves病治療方案選擇,不同地區(qū) 不同醫(yī)師治療習(xí)慣/經(jīng)驗(yàn)不同,,,RAI,ATD,,美國,歐洲 日本,我國首選ATD 選擇RAI治療者逐年增加,ATD,RAI,美國甲狀腺協(xié)會(huì)（ATA）調(diào)查：首選131I治療者占69％，抗甲狀腺藥物治療30％，外科治療僅1％,,,,甲狀腺具有高度選擇性攝取和濃聚碘的功能,甲狀腺功能亢進(jìn)時(shí)，甲狀腺攝131I能力增強(qiáng)，速度加快。,甲狀腺組織受

10、到射線照射而遭到破壞，從而減少甲狀腺激素的形成，達(dá)到治療甲亢的目的。,,,碘-131治療甲亢 的原理,1. Graves甲亢患者，尤其老年患者首選碘-131治療2. ATD療效差，或?qū)TD過敏者，或用抗甲狀腺藥物治療后多次復(fù)發(fā)3. 甲亢合并肝腎功能受損、合并白細(xì)胞或血小板減少，合并心 臟病者4.有手術(shù)禁忌癥或手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高的患者,碘-131治療甲亢適應(yīng)證,碘-131治療甲亢禁忌癥,,妊娠或哺乳期婦女,1,,嚴(yán)重肝、腎功能不全者,2,

11、,GD患者確診或臨床懷疑甲狀腺癌者,3,,未來6個(gè)月內(nèi)計(jì)劃妊娠的女性,4,,,,,,甲功指標(biāo)、血常規(guī)、肝腎功能檢測，心電圖,,簽署知情同意書,,核素甲狀腺掃描、甲狀腺超聲檢查、甲狀腺攝碘率測定,,,,禁用ATD藥物2周，低碘飲食1-2，禁用含碘食物藥物,,,治療前準(zhǔn)備,治療劑量的確定,,,,半固定劑量,根據(jù)甲狀腺重量計(jì)算：＜30g為5mci; 30~50g為10mci； ＞50g為15mci,計(jì)算

12、 甲狀腺重量(g)×131I量/克甲狀腺組織治療劑量= 甲狀腺最高攝131I率（%）,,觸 診超 聲E C T,劑量影響因素,,碘-131在甲狀腺內(nèi)的有效半衰期,是否使用ATD治療,病程,年齡,劑量調(diào)整,,,,,,甲狀腺大小、質(zhì)地、有無結(jié)節(jié),,給藥方法,口服，小劑量（＜15mci）一次給藥，大劑量（＞15mci）分次給藥,當(dāng)日早晨空腹，可少量飲水,給藥

13、后2小時(shí)后飲食，回家后休息，隔離防護(hù)，不要揉搓甲狀腺部位，避免感冒,,,,,,,,,,,,,,,,,,給藥前,給藥,給藥后,,,,甲減：出現(xiàn)甲減癥狀和體征，F(xiàn)T3、FT4降低，TSH升高,復(fù)發(fā)：完全緩解后再次出現(xiàn)癥狀和體征，甲功指 標(biāo)再次升高,無效：癥狀、體征無明顯改善或反而加重，甲 功水平無明顯降低,部分緩解：甲亢癥狀減輕，體征部分消失，甲功 明顯降低

14、，但未降至正常水平,完全緩解（臨床治愈）：隨訪半年以上，甲亢癥狀體征 完全消失，甲功指標(biāo)正常,療效標(biāo)準(zhǔn),,,,,,,,,總有效率,復(fù)發(fā)率,無效率,1~4%,95%,2~4%,碘-131治療療效,,,70%,,,,14%,8%,,,,,,,78%,32%,我國醫(yī)師對(duì)碘-131治療的態(tài)度調(diào)查 -----

15、--中華醫(yī)學(xué)會(huì)核醫(yī)學(xué)分會(huì)治療學(xué)組問卷調(diào)查結(jié)果,,,,傾向碘-131治療,顧忌碘-131治療后甲減,認(rèn)為甲減是終身帶病狀態(tài),對(duì)患者問卷調(diào)查,,,,,68%（核醫(yī)學(xué)科就診患者）,59%,53%,甲亢與甲減的抉擇 兩害相權(quán)取其輕,美國甲狀腺學(xué)會(huì)和內(nèi)分泌醫(yī)師學(xué)會(huì)（ATA-CCTA）2011年《甲亢指南》：131I治療是可以治愈Graves病的一種方法，治療后出現(xiàn)甲減是131I治療的目的，這樣甲亢

16、才算是徹底治愈。,2018年中國核醫(yī)學(xué)質(zhì)控論壇發(fā)布關(guān)于碘131治療甲亢的最新觀點(diǎn),治療目標(biāo)：達(dá)到非甲狀腺功能亢進(jìn)狀態(tài)即恢復(fù)正常甲功，或經(jīng)治療發(fā)生甲減后通過補(bǔ)充甲狀腺激素達(dá)到并維持正常甲功狀態(tài)，達(dá)到這兩種狀態(tài)之一均為達(dá)到治療目標(biāo)。ATA指南尤其強(qiáng)調(diào)兒童青少年甲亢131I治療應(yīng)以甲減為目標(biāo)。,,,特殊情況處理,甲亢患者伴有血液系統(tǒng)異常可行碘-131治療。碘-131大部分被甲狀腺攝取，對(duì)造血系統(tǒng)影響很小，不會(huì)導(dǎo)致粒細(xì)胞、血小板進(jìn)一

17、步減少，治療前對(duì)癥處理,甲亢合并血液系統(tǒng)異常,對(duì)GD合并心血管系統(tǒng)異常者，宜盡早采取碘-131一次性、以甲減為目的的治療，以盡快緩解甲亢，為心血管系統(tǒng)異常癥狀的緩解爭取時(shí)間,GD合并心血管異常,甲亢性肌病可采用碘-131治療有效控制甲狀腺激素水平，在甲亢緩解后，絕大多數(shù)周麻、肌無力也隨之緩解。,GD合并周麻、肌無力者,GD易導(dǎo)致或并發(fā)肝功能異常，治療原則是及時(shí)有效控制甲亢，輔以保肝治療的同時(shí)建議首先考慮碘-131治

18、療。絕大多數(shù)GD肝功能受損在甲功指標(biāo)恢復(fù)正常后可逐漸恢復(fù)。,GD合并肝功能異常,甲亢的眼部表現(xiàn)分為兩類:1.單純性突眼;2.浸潤性突眼,也稱為 GO。甲亢伴非活動(dòng)性 GO 患者選擇131I 治療時(shí),不需要同時(shí)使用糖皮質(zhì)激素;輕度活動(dòng)性 GO(尤其是吸煙患者)選擇131I 治療時(shí),推薦同時(shí)使用糖皮質(zhì)激素。甲亢伴中度、重度活動(dòng)性 GO 或威脅視力的活動(dòng)性 GO 患者,建議選用 ATD 或手術(shù)治療。,GD合并突眼,甲狀腺危象治療

19、需聯(lián)合采用多種藥物和手段,包括:阻斷甲狀腺激素的產(chǎn)生和作用、去除誘因、對(duì)癥和支持治療等。碘-131治療很少誘發(fā)甲狀腺危象,甲狀腺危象,碘-131治療分化型甲狀腺癌,,甲狀腺乳頭狀癌PTC,,,甲狀腺分化型癌DTC,,甲狀腺濾泡狀癌FTC,,,,,近年來，甲狀腺癌發(fā)病率在我國呈明顯上升趨勢，其發(fā)病率已是10年前的3倍多甲狀腺癌發(fā)病率已躍居全國惡性腫瘤發(fā)病率的第十位（6.56/十萬）（女性的第八位）,企業(yè)標(biāo)志,外科手

20、術(shù),核醫(yī)學(xué),內(nèi)科,病理等科室,甲狀腺癌診療,外科手術(shù)治療、術(shù)后131I治療與TSH抑制治療是國內(nèi)外公認(rèn)的治療分化型甲狀腺癌（90%以上）主要的有效方法。,DTC治療模式,手術(shù)切除,碘-131治療,TSH抑制,碘-131治療DTC,第 57 頁,清甲,清灶,,,采用131I清除DTC術(shù)后殘留的甲狀腺組織,采用131I清除手術(shù)不能切除的DTC轉(zhuǎn)移灶,清甲的意義,,利于術(shù)后隨訪監(jiān)測,1,,利于術(shù)后清灶治療,2,,利于術(shù)后再分期,3,,輔助治療

21、潛在的DTC病灶,4,,清甲治療前評(píng)估及準(zhǔn)備,目前首次清甲治療多采用固定劑量，即3.7GBq (100mCi) 的131I。,在部分患者中（尤其是低、中?；颊撸?，較低劑量（如30-75mCi）也能有效完成清甲治療，但單次 治療成功率可能偏低。,清甲治療同時(shí)兼顧清灶目的者，可直接應(yīng)用3.7- 7.4GBq (100-200mCi) 131I,殘留甲狀腺組織多、合并腎功能異常者，首次清甲治療劑量要酌減。,碘-131清甲治療后全

22、身顯像的意義,,,,,10-26%可通過Rx-WBC發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶10%會(huì)因發(fā)現(xiàn)新病灶而改變清甲治療前的腫瘤分期9-15%的患者會(huì)根據(jù)Rx-WBC結(jié)果調(diào)整后續(xù)的治療方案,Rx-WBC是對(duì)DTC進(jìn)行再分期和確定后續(xù)碘-131治療適應(yīng)證的基礎(chǔ),清甲治療后短期隨診,,清甲治療后1個(gè)月常規(guī)隨診，進(jìn)行甲狀腺激素、TSH、Tg、TgAb水平監(jiān)測，及時(shí)了解Tg變化，調(diào)整優(yōu)甲樂劑量，將TSH控制至相應(yīng)的抑制水平。碘-131治療6個(gè)月左右進(jìn)行清甲是否

23、成功的評(píng)估，隨訪前停用優(yōu)甲樂3-4周,碘-131顯像甲狀腺床無放射性濃聚或停用優(yōu)甲樂后刺激性Tg＜1μg/L,清甲成功判斷標(biāo)準(zhǔn),2009年9月,2010年1月,,,碘-131清灶治療,Add your title in here,由于DTC轉(zhuǎn)移性病灶(包括局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移)具有攝取碘-131的能力，碘-131發(fā)出的β射線能殺傷或摧毀DTC病灶，使患者的病情得到緩解或清除病灶。

24、 如果已形成較大體積、實(shí)質(zhì)性腫塊的轉(zhuǎn)移灶或合并骨質(zhì)破壞的骨轉(zhuǎn)移灶，即使病灶明顯攝取碘-131，也應(yīng)優(yōu)先考慮手術(shù)，術(shù)后再根據(jù)病情輔以131I治療。手術(shù)后復(fù)發(fā)、手術(shù)未能完全切除的病灶和侵犯氣道病灶手術(shù)后仍殘留者均建議行碘-131治療。,131I全身+平面+SPECT/CT顯像：右側(cè)頸部淋巴結(jié)異常攝碘灶。,女，17歲 雙肺轉(zhuǎn)移,腦轉(zhuǎn)移多見于進(jìn)展期老年患者，預(yù)后很差，外科手術(shù)切除和外照射是主要治療手段。不管轉(zhuǎn)移灶是否攝碘，

25、首選考慮外科手術(shù)。 碘-131是治療腦轉(zhuǎn)移的方法之一，但易引起水腫，可同時(shí)使用糖皮質(zhì)激素，密切觀察病情變化。,神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移灶治療,碘掃：T7、T10、L4異常攝碘灶，結(jié)合病史考慮骨轉(zhuǎn)移。,Tg:3482.00ng/ml,TgAb:39.36IU/ml,,,清灶治療療效評(píng)價(jià)和隨訪,,,清灶治療6個(gè)月后評(píng)估，如果血清血清Tg持續(xù)下降，影像學(xué)檢查顯示轉(zhuǎn)移灶縮小、減少，可重復(fù)清灶治療。若清灶治療后血清Tg仍持續(xù)升高，或影像學(xué)檢查

26、顯示轉(zhuǎn)移灶增大、增多，或18F—FDG PET發(fā)現(xiàn)新增的高代謝病灶，應(yīng)重新評(píng)估患者病情后決定是否繼續(xù)碘-131治療。,DTC患者經(jīng)手術(shù)治療和碘-131完全去除甲狀腺后，在接受甲狀腺激素治療情況下，血清Tg濃度低于1μg/L為完全緩解，仍需要長期隨診。隨訪中重點(diǎn)觀察Tg水平。,陳某某,女,52歲, 甲狀腺癌術(shù)后1月，發(fā)現(xiàn)雙肺結(jié)節(jié)2月余。（1、甲狀腺乳頭狀癌術(shù)后；2、甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)，雙肺轉(zhuǎn)移） （09年1月）第一次服碘前：

27、 Tg:71.9ng/ml,TgAb:56.58IU/ml（09年5月）第二次服碘治療前： Tg:8.54ng/ml,TgAb:269IU/ml （09年10月）第三次服碘治療前：Tg:4.88ng/ml,TgAb:177.6IU/ml （10年4月）第四次服碘治療前： Tg:4.7ng/ml, TgAb:139.4IU/ml,病例分析,葉某某,女,34歲,甲狀腺乳頭狀癌術(shù)后四年余 患者因“發(fā)現(xiàn)頸部腫

28、塊”于04年9月在浙江省第一人民醫(yī)院行“右甲狀腺腺葉切除+左甲狀腺大部切除+右頸淋巴結(jié)清掃術(shù)”，術(shù)后病理示：“右甲狀腺乳頭狀癌”。患者06-9復(fù)查B超示：“右甲切除，雙頸探及淋巴結(jié)”。08-7-10胸部CT:“兩肺多發(fā)小結(jié)節(jié)灶，轉(zhuǎn)移首先考慮”。 患者于2008-9-1行131I治療一次，劑量150mCi，治療前TSH:128.40uIU/ml,Tg:4114.00ng/ml,TgAb:22.47IU/ml。治療后全身顯

29、像示：“清甲”影像，甲狀腺癌雙肺轉(zhuǎn)移。,2008.9.1第一次服碘治療（150mci），Tg:4114.00ng/ml,TgAb:22.47IU/ml ，碘掃：“清甲”影像，甲狀腺癌雙肺轉(zhuǎn)移。 2009.1.9 第二次服碘治療（200mci），Tg:4397ng/ml,TgAb:32.7IU/ml ，碘掃：甲狀腺癌雙肺轉(zhuǎn)移 。,2009.1.14,2009.5.9第三次服碘治療（200mci），Tg:370ng/ml,TgAb: