疼痛培訓(xùn)

1、疼痛培訓(xùn),疼痛的定義,疼痛是組織損傷或潛在組織損傷所引起的不愉快感覺和情感體驗(yàn)是患者的主觀感受，只能由患者描述疼痛是第五大生命體征慢性疼痛是一種疾病,疼痛的分類,依疼痛持續(xù)時(shí)間：急性疼痛：疼痛存在，少于2月慢性疼痛：持續(xù)3個(gè)月或以上依病理學(xué)特征內(nèi)臟性疼痛：鈍性、絞榨樣疼痛，定位不準(zhǔn)確軀體性疼痛：定位明確、刀割樣、針刺樣疼痛神經(jīng)病理性疼痛：自發(fā)的、燒灼樣、觸電樣疼痛,疼痛的分類,其他特殊的疼痛類型反射性疼痛心因性疼痛

2、 軀體痛內(nèi)臟痛傳入神經(jīng)阻滯痛特發(fā)性疼痛,癌痛的診斷,病史一般病史、既往病史疼痛史，必須詳細(xì)了解，確定疼痛的原因和性質(zhì)疼痛部位疼痛時(shí)間疼痛性質(zhì)可能改變疼痛的因素病程長短,疼痛的評(píng)估,疼痛強(qiáng)度的評(píng)估數(shù)字分級(jí)法（NRS）根據(jù)主訴疼痛程度分級(jí)法（VRS）視覺模擬法（VAS劃線法）疼痛強(qiáng)度評(píng)分Wong-Baker 臉,,數(shù)字分級(jí)法(NRS),,疼痛評(píng)估方法,VRS法（患者主訴簡易分級(jí)法）0級(jí)：無痛；Ⅰ級(jí)(輕度)：

3、有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干擾Ⅱ級(jí)(中度)： 疼痛明顯，不能忍受，要求用止痛劑，睡眠受干擾；Ⅲ級(jí)(重度)： 疼痛劇烈，不能忍受，需用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受嚴(yán)重干擾，可伴有自主神經(jīng)紊亂或被動(dòng)體位。,,視覺模擬法(VAS-劃線法),劃一長線（一般長為10cm），一端代表無痛，另一端代表劇痛，讓患者在線上的最能反應(yīng)自己疼痛程度之處劃一交叉線由評(píng)估者根據(jù)患者劃×的位置測(cè)算其疼痛程度,,無痛,劇痛,,疼痛強(qiáng)度評(píng)分Wong-

4、Baker 臉,臉譜評(píng)分法：用于嬰兒和無法交流的成年人,無痛 有一點(diǎn)疼痛 輕微疼痛 疼痛明顯 重度較嚴(yán)重 劇痛,,疼痛治療的基本原則,規(guī)范化疼痛處理（good pain management，GPM）的原則和目的是：有效緩解疼痛盡可能減少藥物不良反應(yīng)最大程度地提高病人的軀體功能和滿意度全面提高患者的生活質(zhì)量同時(shí)盡可能降低治療成本,控制疼痛的標(biāo)準(zhǔn),癌痛治療,癌痛治療方法病因治療藥物鎮(zhèn)痛治療

5、非藥物治療神經(jīng)阻滯療法及神經(jīng)外科治療,藥物鎮(zhèn)痛治療,基本原則首先無創(chuàng)途徑（口服、經(jīng)皮）給藥按階梯給藥按時(shí)給藥個(gè)體化給藥注意具體細(xì)節(jié),,口服給藥,是主要的，首選無創(chuàng)給藥涂徑簡單、經(jīng)濟(jì)、易于接受穩(wěn)定的血藥濃度與靜脈注射同樣有效更易于調(diào)整劑量、更有自主性不易成癮、不易耐藥,,WHO三階梯止痛治療,,按時(shí)給藥,即按照規(guī)定的間隔時(shí)間給藥，如每隔12小時(shí)一次，無論給藥當(dāng)時(shí)病人是否發(fā)作疼痛而不是按需給藥保證疼痛連續(xù)緩解,,

6、個(gè)體化給藥,對(duì)麻醉藥品的敏感度個(gè)體間差異很大，所以阿片類藥物并沒有標(biāo)準(zhǔn)用量凡能使疼痛得到緩解并且副反應(yīng)最低的劑量就是最佳劑量個(gè)體差異明顯個(gè)體化選擇藥物 根據(jù)患者具體情況，如肝腎功能、基礎(chǔ)疾病、全身狀況等個(gè)體化滴定藥物劑量,,注意具體細(xì)節(jié),疼痛的全面評(píng)估準(zhǔn)確的藥物治療動(dòng)態(tài)隨訪患者的心理、精神、宗教信仰、經(jīng)濟(jì)狀況、家庭及社會(huì)支持等,,非甾體抗炎藥(NSAIDS),NSAID是指一類不含皮質(zhì)激素而具有抗炎、鎮(zhèn)痛和解熱作用的藥物

7、NSAIDS有如下特點(diǎn)：鎮(zhèn)痛、抗炎和解熱無耐藥性和依賴性有劑量極限性（天花板效應(yīng)）若接近極限劑量且療效不佳時(shí)，改用或合用阿片類治療骨轉(zhuǎn)移疼痛病人，聯(lián)合阿片類藥可明顯提高療效,NSAIDs分類：,COX-1傾向性抑制劑：作用于COX-1，阿司匹林非選擇性COX抑制劑：對(duì)COX-1和COX-2均無選擇性，吲哚美辛、布洛芬、萘普生選擇性COX-2抑制劑：在有效治療劑量時(shí)，對(duì)COX-2的抑制作用明顯大于COX-1，萘丁美酮、美洛昔

8、康、依托度酸特異性COX-2抑制劑：即使在最大治療劑量時(shí)也不會(huì)對(duì)COX-1產(chǎn)生抑制作用，塞來昔布。,NSAIDs不良反應(yīng),血小板：抗血小板聚集及使凝集的血小板解聚。臨床可致出血。故有出血傾向者該類某些藥物不宜使用 胃腸道：可致消化不良、燒心、惡心、厭食、腹脹、腹瀉等，甚至胃出血，故有潰瘍病史者不宜使用腎臟：可使腎血管收縮，血流量下降，腎濾過率下降，對(duì)敏感個(gè)體造成急性腎衰肝臟：長期大量使用水楊酸類藥物可導(dǎo)致肝臟中毒性改變,臨床使用

9、NSAIDs原則,輕度非炎性疼痛時(shí)，首選對(duì)乙酰氨基酚止痛，療效不佳或合并炎性疼痛時(shí)再考慮使用NSAIDs治療任何NSAIDs均不宜長期、大量服用，以避免毒性反應(yīng)不推薦同時(shí)使用兩種NSAIDs，因?yàn)榀熜Р辉黾?，而副反?yīng)會(huì)加重?zé)o胃腸道潰瘍或出血的危險(xiǎn)因素時(shí)，可用非選擇性COX抑制劑，酌情考慮是否同時(shí)給質(zhì)子泵抑制劑確需長期者，應(yīng)避免使用非選擇性NSAIDs,臨床使用NSAIDs原則,需NSAIDs治療的中年人，應(yīng)首選選擇性COX-2抑

10、制劑，但用前應(yīng)評(píng)估心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)；同時(shí)合并心血管疾患，最好不選NSAIDs止痛，可用對(duì)乙酰氨基酚或弱阿片類藥物替代合并NSAIDs使用禁忌癥的患者，可選擇對(duì)乙酰氨基酚止痛或直接選擇阿片類鎮(zhèn)痛藥如果連續(xù)使用兩種NSAIDs都無效，則換用其他鎮(zhèn)痛方法；如果一種NSAIDs治療有效但是出現(xiàn)非重度毒性反應(yīng)，考慮換用其他NSAIDs,臨床使用NSAIDs原則,用NSAIDs時(shí)，注意與其他藥物的相互作用，如β受體阻滯劑可降低NSAIDs藥效；

11、應(yīng)用抗凝劑時(shí)，避免同時(shí)服用阿司匹林；與洋地黃合用時(shí)，應(yīng)注意洋地黃中毒服用NSAIDs時(shí)，要定期監(jiān)測(cè)血壓、尿素氮、肌酐、血常規(guī)和便潛血,阿片類藥物,癌痛治療的基礎(chǔ)藥物無劑量極限性（天花板效應(yīng)）劑量滴定個(gè)體差異明顯首選無創(chuàng)途徑給藥,,,未使用過阿片類藥物患者的疼痛處理,返回,阿片類藥物耐受的定義,美國FDA定義：已按時(shí)服用阿片類藥物至少一周以上，且每日總量至少為口服嗎啡50mg、羥考酮30mg、氫嗎啡酮8mg、羥嗎啡酮25mg或其他

12、等效藥物；用芬太尼貼劑止痛時(shí)，其劑量至少為25ug/h。不能滿足上述持續(xù)止痛時(shí)間、劑量要求時(shí)則定義為阿片未耐受。對(duì)于阿片未耐受的患者，阿片初始用藥，建議首選短效阿片個(gè)體化滴定劑量。,返回,阿片類藥物耐受患者的疼痛處理,如果2~3個(gè)劑量周期后療效不佳，考慮靜脈滴注和/或后續(xù)疼痛處理和治療,如果2~3個(gè)劑量周期后療效不佳，考慮后續(xù)疼痛治療和處理,返回,未使用過阿片類藥物的患者初始應(yīng)用短效阿片類藥物,如果2~3個(gè)劑量周期后療效不佳，考慮靜

13、脈滴定和/或后續(xù)疼痛處理和治療,如果2~3個(gè)劑量周期后療效不佳，考慮后續(xù)疼痛和處理,返回,阿片類藥物耐受患者的后續(xù)疼痛處理,返回,輔助用藥,抗抑郁藥物 常用于神經(jīng)病理性疼痛如阿米替林、丙咪嗪、去甲替林、地昔帕明、度洛西汀、文拉法辛、安非他酮抗驚厥藥 常用于神經(jīng)病理性疼痛如加巴噴丁、普瑞巴林局部藥物 利多卡因貼片、雙氯芬酸凝膠皮質(zhì)類固醇 用于神經(jīng)或骨侵犯時(shí)疼痛危象的急診處理，不能長期使用雙磷酸鈉鹽類

14、,阿片類藥物不良反應(yīng)的處理,便秘預(yù)防措施 預(yù)防性用藥、維持足夠液體攝入、維持足夠膳食纖維攝入、適當(dāng)鍛煉如果出現(xiàn)便秘 評(píng)估原因和程度、除外梗阻、治療其他病因、調(diào)整大便軟化劑或?yàn)a藥劑量、加用輔助鎮(zhèn)痛治療以減少阿片類藥物用量如果便秘持續(xù)存在 重新評(píng)估原因和程度排除腸梗阻、檢查是否存在糞便嵌塞、增用其他藥物如氫氧化鎂、比沙可啶、直腸栓劑、乳果糖、山梨醇、檸檬酸鎂、聚乙烯乙二醇、灌腸、使用胃腸動(dòng)力藥物如甲氧氯普胺,阿

15、片類藥物不良反應(yīng)的處理,惡心嘔吐預(yù)防措施 止吐藥物如果出現(xiàn)惡心 評(píng)估原因、考慮使用（丙氯拉嗪、硫乙哌丙嗪、氟哌啶醇、甲氧氯普胺）、考慮加用5-HT拮抗劑（如格拉司瓊）、可考慮地塞米松如果惡心持續(xù)1周以上 重新評(píng)估惡心的原因和嚴(yán)重程度、考慮阿片類藥物更替如果更換幾種阿片類藥物并采取上述措施后，惡心仍然存在 更換藥物、通過神經(jīng)軸索鎮(zhèn)痛或神經(jīng)損毀術(shù)來盡可能減少阿片類藥物用量,阿片類藥物不良反應(yīng)的

16、處理,瘙癢如果出現(xiàn)瘙癢 評(píng)估瘙癢的其他原因如果瘙癢持續(xù)存在 更換為另一種阿片類藥物 增加：小劑量混合激動(dòng)-拮抗劑，納布啡考慮持續(xù)滴注納洛酮每小時(shí)25ug/kg，最大可調(diào)整至1ug/kg，以減輕瘙癢且不減弱鎮(zhèn)痛效果,阿片類藥物不良反應(yīng)的處理,譫妄評(píng)估其他原因（如高鈣血癥、中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變、腫瘤轉(zhuǎn)移、其他作用于精神系統(tǒng)的藥物）如未發(fā)現(xiàn)其他原因，更換阿片類藥物使用非阿片類鎮(zhèn)痛藥以減少阿片類藥物的劑量氟哌

17、啶醇；奧氮平；利培酮,阿片類藥物不良反應(yīng)的處理,尿潴留老年、同時(shí)使用鎮(zhèn)靜劑、合并前列腺增生癥等因素，危險(xiǎn)性增加重在預(yù)防首先嘗試非藥物治療手段如流水誘導(dǎo)法、膀胱區(qū)按摩、熱水沖洗會(huì)陰部中醫(yī)針灸導(dǎo)尿,阿片類藥物不良反應(yīng)的處理,眩暈發(fā)生率6%晚期癌癥、老年人、體質(zhì)虛弱、合并貧血者，發(fā)生率高輕度數(shù)日后自行緩解中重度眩暈減少阿片類用藥劑量嚴(yán)重者加用抗組胺類藥物、抗膽堿能類藥物或催眠鎮(zhèn)靜類藥物,阿片類藥物不良反應(yīng)的處理,運(yùn)動(dòng)和認(rèn)知

18、受損穩(wěn)定劑量的阿片類藥物（>2周）不太可能對(duì)精神運(yùn)動(dòng)和認(rèn)知功能產(chǎn)生影響，但是在鎮(zhèn)痛和滴定過程中應(yīng)監(jiān)測(cè)這些功能呼吸抑制納洛酮,阿片類藥物不良反應(yīng)的處理,過度鎮(zhèn)靜如果在初次使用阿片類藥物后發(fā)生過度鎮(zhèn)靜，并持續(xù)1周評(píng)估其他原因（如中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變、高鈣血癥、脫水、敗血癥、缺氧等）減少阿片類藥物劑量更換阿片類藥物使用非阿片類鎮(zhèn)痛藥以減少阿片類藥物的劑量使用咖啡因；哌醋甲酯；右旋安非他明；莫達(dá)菲尼以上措施后仍存在過度鎮(zhèn)靜

19、神經(jīng)軸索鎮(zhèn)痛或神經(jīng)損毀術(shù),利用奧施康定進(jìn)行滴定的依據(jù),奧施康定作為口服制劑，符合WHO三階段的口服首選奧施康定兼有速效和緩釋的特點(diǎn)，起效時(shí)間和達(dá)峰時(shí)間與速效嗎啡相似，在此基礎(chǔ)上用即釋嗎啡滴定更簡單，實(shí)用，迅速首次使用奧施康定10mg，其中即釋部分劑量相當(dāng)于即釋嗎啡5.7~7.6mg，符合國際指南規(guī)定的即釋嗎啡5~15mg起始劑量要求奧施康定的緩釋部分藥物濃度呈平臺(tái)狀態(tài)，持續(xù)鎮(zhèn)痛12小時(shí)，在此基礎(chǔ)上，用速效藥物進(jìn)一步滴定，有助于加

20、速滴定的完成用奧施康定滴定，步驟簡單，容易掌握，便于普及,奧施康定的滴定方法,,2006年1824例奧施康定®治療中至重度癌痛大型臨床研究,,,,,,,,,阿片類藥物等效劑量轉(zhuǎn)換表,常用阿片藥物劑量換算表,舉例,某患者入院后，首次疼痛評(píng)分為9分，首次早8點(diǎn)給予鹽酸羥考酮緩釋片10mg/Q12，1小時(shí)后再次評(píng)估，疼痛評(píng)分為8分，應(yīng)給予即釋嗎啡肌注10mg(加量100%)，1小時(shí)后評(píng)分降為5分，給予肌注嗎啡10mg（重復(fù)相同劑量