病歷書寫規(guī)范楊作富

1、1,病歷書寫基本規(guī)范 (2010年版),楊作富 2017年2月16日,概 念,病歷：指醫(yī)務(wù)人員在診療工作中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和。包括門（急）診病歷和住院病歷 。病歷是醫(yī)務(wù)人員對(duì)通過問診、查體、實(shí)驗(yàn)室及器械檢查、診斷與鑒別診斷、治療、護(hù)理等全部醫(yī)療活動(dòng)收集的資料，進(jìn)行分析、歸納、整理形成的臨床醫(yī)療工作的全面記錄。,2,3,重要性1、是正確診斷、抉擇治療和制定預(yù)防措施的科學(xué)依據(jù)。2、是醫(yī)院管理、醫(yī)療

2、質(zhì)量和業(yè)務(wù)水平的反映。3、是臨床教學(xué)、科研和信息管理的基礎(chǔ)資料。4、是醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德考核、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)院工作績(jī)效評(píng)價(jià)、醫(yī)療保險(xiǎn)賠償?shù)闹饕罁?jù)。5、病歷是具有法律效力的醫(yī)療文件，是涉及醫(yī)療糾紛和訴訟的重要依據(jù)。,4,寫好病歷的基本要求,1、具備良好的基本功 2、時(shí)間為24小時(shí)制 3、了解書寫病歷的時(shí)限 4、書寫原則：客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范！,5,病歷書寫的種類： 門診病歷（包括急診病歷）

3、住院病歷 內(nèi)容包括住院體溫單、醫(yī)囑單、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、輔助檢查報(bào)告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料、病案首頁(yè)等。,6,入院記錄書寫的具體內(nèi)容,一般項(xiàng)目主訴現(xiàn)病史既往史個(gè)人史月經(jīng)婚育史家族史體格檢查輔助檢查，病歷摘要！初步診斷,7,第十八條　入院記錄的要求及內(nèi)容。 一般情況要準(zhǔn)確無(wú)誤 主訴：癥狀、體征加持續(xù)

4、時(shí)間，字?jǐn)?shù)不大于20字。 （三）現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書寫。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰性資料等。 1.發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時(shí)間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。 2.主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加

5、劇因素，以及演變發(fā)展情況。,8,3.伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。 4.發(fā)病以來(lái)診治經(jīng)過及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過及效果。對(duì)患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號(hào)（“”）以示區(qū)別。 5.發(fā)病以來(lái)一般情況：簡(jiǎn)要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。 與本次疾病雖無(wú)緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。,

6、9,例：主訴：勞累后心悸、氣促6年，不能平臥1周。,患者于6年前無(wú)明顯誘因感體力下降，每于重體力勞動(dòng)后即出現(xiàn)心悸、氣促，但短時(shí)休息后可緩解。當(dāng)時(shí)曾到我院就診，發(fā)現(xiàn)“心尖部有雜音”，診斷為“風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄”，未予特殊處理。此后除不能負(fù)擔(dān)重體力勞動(dòng)外，仍能堅(jiān)持日常工作。于2年前常因一般的體力勞動(dòng)如上樓、洗衣服等，即誘發(fā)上述癥狀，并伴有咳嗽、下肢輕度水腫。經(jīng)用“強(qiáng)心藥”、“雙氫克尿塞”、“消心痛”等治療（具體藥量不詳），癥狀好轉(zhuǎn)，水腫

7、消退，但不能堅(jiān)持日常工作。于1周前因受涼后流清涕、咽痛、心慌氣短，不能平臥及雙下肢水腫加重，并伴有尿少、咳嗽，咳痰帶血絲，量約20ml每天，同時(shí)感上腹部飽滿與食欲減退。無(wú)午后潮熱、夜間盜汗等不適。為明確診治于今日來(lái)我院門診作胸透見心臟擴(kuò)大伴肺淤血征象，心電圖有二尖瓣型P波，遂收入院治療。患者自發(fā)病以來(lái)無(wú)發(fā)熱、關(guān)節(jié)腫痛、多汗、大口咯血、胸痛、皮膚黃染、一側(cè)肢體活動(dòng)障礙等情況。近2年來(lái)已不能從事任何勞動(dòng)，食欲減退。大便尚正常，小便減少，精

8、神狀態(tài)尚可，睡眠欠佳。,10,（五）個(gè)人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史。 1.個(gè)人史：記錄出生地及長(zhǎng)期居留地，生活習(xí)慣及有無(wú)煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無(wú)工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無(wú)冶游史。 2.婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無(wú)子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù) 、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時(shí)間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。 3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無(wú)與患者類似疾病，

9、有無(wú)家族遺傳傾向的疾病。,11,（八）輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱及檢查號(hào)。 （九）初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。對(duì)待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。,12,如何書寫病程錄,首次病程錄日常病程錄查房記錄搶救記錄討論記錄手術(shù)記錄會(huì)診記錄轉(zhuǎn)入/出記錄階段

10、小結(jié)出院記錄,13,第二十二條：病程記錄的要求及內(nèi)容： （一）首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)、診療計(jì)劃等。 1.病例特點(diǎn)：應(yīng)當(dāng)在對(duì)病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。,14,2.擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷): 根據(jù)病例特點(diǎn)，

11、提出初步診斷和診斷依據(jù)；對(duì)診斷不明的寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析；并對(duì)下一步診治措施進(jìn)行分析。 3.診療計(jì)劃：提出具體的檢查及治療措施安排。,15,（四）疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等。 （八）搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。

12、因搶救急危患者，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。記錄搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。,16,（九）有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動(dòng)過程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫。內(nèi)容包括操作名稱、操作時(shí)間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無(wú)不良反應(yīng)，術(shù)后注意事

13、項(xiàng)及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。,17,第二十五條 輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書。輸血治療知情同意書內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險(xiǎn)及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。,18,第二十六條　特殊檢查、特殊治療同意書是指在實(shí)施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、

14、特殊治療的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項(xiàng)目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。,19,各種申請(qǐng)單的規(guī)范書寫,輔助檢查單會(huì)診申請(qǐng)單輸血申請(qǐng)單,20,第三十一條 打印病歷是指應(yīng)用字處理軟件編輯生成并打印的病歷（如Word文檔、WPS文檔等）。打印病歷應(yīng)當(dāng)按照本規(guī)定的內(nèi)容錄入并及時(shí)打印，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫簽名。 第三十二條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)打印病歷應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一紙張、字體

15、、字號(hào)及排版格式。打印字跡應(yīng)清楚易認(rèn)，符合病歷保存期限和復(fù)印的要求。 第三十三條 打印病歷編輯過程中應(yīng)當(dāng)按照權(quán)限要求進(jìn)行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。,21,部分案例： 如擬診討論：,1、心悸原因：植物神經(jīng)功能紊亂？ 依據(jù)：1）中年，女性，47歲，因“心悸，勞累10+天”入院。2 ）患者10+天前出現(xiàn)心悸，活動(dòng)后勞累感，當(dāng)時(shí)未予重視，之后上述癥狀

16、不見好轉(zhuǎn)，我院門診就診，以“心悸原因”收治入院。起病以來(lái)，夜間睡眠欠佳。3）既往否認(rèn)“心臟病、高血壓、糖尿病”等慢性病史。4）體查：BP110/74mmHg，頸靜脈無(wú)怒張，雙肺未聞及干濕啰音，心率68次/分，律齊，無(wú)雜音。雙下肢無(wú)水腫。5）輔查：心電圖示：竇性心律，HR68次/分，電軸不偏。,22,擬診討論：,2.椎基底動(dòng)脈供血不足 陳舊性腦梗塞依據(jù)：既往有反復(fù)頭暈、頭痛不適病史10+年，2016.4.22就診于黔南州中醫(yī)院，行頭顱M

17、RI示：右側(cè)基底節(jié)區(qū)陳舊性梗塞灶，診斷為“椎基底動(dòng)脈供血不足 陳舊性腦梗塞”。,23,三、鑒別診斷：,冠心?。憾嗪冒l(fā)于老年人，多有高血壓、高血脂等冠心病易患因素，表現(xiàn)為勞累，勞力性胸悶，胸痛等左心衰表現(xiàn)，心電圖示以R波為主的導(dǎo)聯(lián)中ST段改變。,24,會(huì)診記錄,2016年07月10日10：00 患者訴嗅覺障礙，4月前每受涼后雙側(cè)鼻塞，行副鼻竇CT回示：左側(cè)上頜竇、篩竇炎：鼻炎。故請(qǐng)五官科會(huì)診，其會(huì)診處理意見

18、如下：鼻清軟膠囊2粒 口服 一天3次，膽木浸軟膏2片 口服一天3次。都梁軟膠囊2粒 口服一天3次。,25,病程記錄,2013年07月19日10：00 今日查房患者未在病房，具體病情不詳。,留觀記錄,腹痛腹瀉3天，予輸液治療?；颊咻斠簾o(wú)反應(yīng)，于16:00輸完液后離院。,26,27,怎樣才能成為一個(gè)合格的醫(yī)師,寫好病歷是基礎(chǔ)舍得花時(shí)間與病人接觸具備吃苦耐勞的精神勤學(xué)善思，善于總結(jié),28,病歷質(zhì)量是醫(yī)療質(zhì)量的靈魂，我們必須寫好它?。?/p>