病情觀察中存在的法律問(wèn)題及對(duì)策

1、病情觀察中存在的法律問(wèn)題及對(duì)策,內(nèi)科 ：李晨晨,一、何謂病情觀察？,病情觀察是指對(duì)病人的病史和現(xiàn)狀進(jìn)行全面系統(tǒng)了解，對(duì)病情作出綜合判斷的過(guò)程。病史方面，包括病人患病前后的精神體質(zhì)狀況、環(huán)境及可能引起疾病的有關(guān)因素等情況現(xiàn)狀是指病人對(duì)當(dāng)前病狀的訴述。護(hù)理人員運(yùn)用望、聞、問(wèn)、切四種診法，對(duì)病人的精神、音容、舉止、言談等情況進(jìn)行細(xì)致觀察，為診斷、治療和護(hù)理提供可靠的依據(jù)。,,,護(hù)士工作在臨床第一線，與患者的接觸最密切。觀察病情變化是護(hù)

2、理工作的一項(xiàng)重要內(nèi)容，是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，它貫穿于護(hù)理的全過(guò)程。,,病情觀察與護(hù)理的關(guān)系,,,,病情觀察,,護(hù)理措施,二、病情觀察的內(nèi)容,一般情況的觀察：發(fā)育與體型，飲食與營(yíng)養(yǎng)狀態(tài) 面容與表情，體位，姿勢(shì)與步態(tài)，皮膚與粘膜生命體征的觀察；意識(shí)狀態(tài)的觀察；瞳孔的觀察：應(yīng)觀察瞳孔的大小、形狀、對(duì)光反應(yīng)與對(duì)稱性。心理狀態(tài)的觀察；特殊檢查或藥物治療的觀察

3、；其他方面的觀察：睡眠情況及自理能力,三、病情觀察的目的,1、 為疾病的診斷和施護(hù)提供依據(jù) 2、 判斷疾病的發(fā)展趨向和轉(zhuǎn)歸，做到心中有數(shù) 3、了解治療效果和用藥反應(yīng) 4、.及時(shí)發(fā)現(xiàn)危重癥或并發(fā)癥，防止病情惡化,四、病情觀察中存在的法律問(wèn)題,未嚴(yán)格執(zhí)行分級(jí)護(hù)理制度忙于各種護(hù)理操作忽略巡視與巡視不到位不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化延誤搶救時(shí)機(jī),五、對(duì)策,1、未嚴(yán)格執(zhí)行分級(jí)護(hù)理制度——疏忽大意與瀆職罪工作中我們有按照分級(jí)護(hù)理制度的要求

4、去工作嗎？是否做到按時(shí)去巡視 患者？是否做到對(duì)患者的生命體征及病情變化有所掌握？是否了解患者的治療效果及用藥后的療效果，毒副反應(yīng)？是否了解對(duì)患者實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理與?？谱o(hù)理后達(dá)到的效果？是否了解患者的病情變化趨勢(shì)？如若觀察不到位，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的病情變化，用藥后出現(xiàn)的毒副反應(yīng)，為患者帶來(lái)傷害（疏忽大意與過(guò)失），就可能會(huì)引起護(hù)理糾紛；若危及患者生命（侵權(quán)與瀆職罪），就會(huì)造成醫(yī)療事故，甚至構(gòu)成犯罪。對(duì)策：嚴(yán)格執(zhí)行分級(jí)護(hù)理制度，根

5、據(jù)患者的護(hù)理級(jí)別觀察患者的病情變化及生命體征，做到巡視及時(shí)，觀察細(xì)致。把分級(jí)護(hù)理制度融入到我們的工作中，時(shí)刻提高工作警惕性，增強(qiáng)法制觀念。,分級(jí)護(hù)理制度：是我院的核心制， 相信大家都耳熟能詳,分級(jí)護(hù)理工作要點(diǎn)：（1）密切觀察患者的生命體征和病情變化（2）正確實(shí)施治療、給藥及護(hù)理措施，并觀察、了解患者的反應(yīng)（3）根據(jù)患者病情和生活自理能力提供照顧和幫助（4）提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo),分級(jí)護(hù)理制度——護(hù)理要點(diǎn),（1）對(duì)特級(jí)護(hù)理患

6、者的護(hù)理包括以下要點(diǎn)嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測(cè)生命體征根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測(cè)量出入量根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施保持患者的舒適和功能體位實(shí)施床旁交接班（2）對(duì)一級(jí)護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點(diǎn)每小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，

7、如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo),分級(jí)護(hù)理制度——護(hù)理要點(diǎn),（3）對(duì)二級(jí)護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點(diǎn)每2小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施根據(jù)患者病情，正確實(shí)施護(hù)理措施和安全措施提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)（4）對(duì)三級(jí)護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點(diǎn)每3小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療

8、、給藥措施提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo),,,對(duì)策,2、忙于各種護(hù)理操作------疏忽大意 由于工作繁忙或是人員配備不足我們常常會(huì)忙于各種護(hù)理操作,來(lái)回奔波在病區(qū)與治療室之間,往往有人會(huì)忽視對(duì)患者的病情觀察,使護(hù)理操作與病情觀察脫節(jié)，不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的病情變化（疏忽大意與過(guò)失），嚴(yán)重是可能會(huì)引起護(hù)理糾紛。　　其實(shí)在進(jìn)行各項(xiàng)護(hù)理操作的同時(shí)，我們同樣可以觀察患者的病情變化，正如前文所述觀察病情變化貫穿于護(hù)理的全過(guò)程，只要我們?cè)?/p>

9、接觸患者，我們就能夠與患者交流，只要我們足夠細(xì)心，我們就能用望、聞、問(wèn)、切去觀察患者的病情變化．對(duì)策：時(shí)刻把病情觀察這一項(xiàng)工作放在心中，不要讓它脫離我們的任何一項(xiàng)護(hù)理操作，時(shí)刻提高警惕，在進(jìn)行護(hù)理操作的同時(shí)，做到細(xì)心的去觀察患者的一切動(dòng)態(tài)，通過(guò)與患者的溝通去了解患者的主觀感受。,對(duì)策,3、忽略巡視與巡視不到位——疏忽大意 忽略巡視：沒(méi)有按分級(jí)護(hù)理制度的要求巡視病房或是中夜班未能及時(shí)巡視病房，不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的病情變化（疏忽大意與過(guò)失

10、），嚴(yán)重時(shí)可引起護(hù)理糾紛，甚至造成護(hù)理差錯(cuò)，醫(yī)療事故。巡視不到位：巡視病房未能發(fā)現(xiàn)患者的病情變化，不能預(yù)見(jiàn)患者病情變化的趨勢(shì)，錯(cuò)過(guò)最佳治療時(shí)機(jī)（侵權(quán)或?yàn)^職罪）；未能發(fā)現(xiàn)患者存在的安全隱患（疏忽大意與過(guò)失）；盲目的輕信“傳聲筒、呼叫鈴”，未能了解到患者真實(shí)的病情變化（疏忽大意與過(guò)失） ，都可能會(huì)引起護(hù)理糾紛，甚至造成護(hù)理差錯(cuò)、事故，被追究法律責(zé)任。,對(duì)策：,做到巡視到位：嚴(yán)格按照分級(jí)護(hù)理的規(guī)章制度巡視患者，把望、聞、問(wèn)、切發(fā)揮到極致，細(xì)

11、致、細(xì)心的去觀察病情，提高工作警惕性。同時(shí)要提高我們自身的專業(yè)素養(yǎng)，增強(qiáng)法律意識(shí)。,案例：,某患兒，男，5歲，因支氣管哮喘入院。因醫(yī)院規(guī)定，夜間無(wú)陪護(hù)。某夜，晚班護(hù)士忘了給其裝上床欄，夜班護(hù)士在交接班和夜間巡視時(shí)也未發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致患兒夜間睡覺(jué)時(shí)墜床，早晨發(fā)現(xiàn)此情況并進(jìn)行及時(shí)檢查，發(fā)現(xiàn)頭皮血腫，其它無(wú)特殊異常。 疏忽大意與過(guò)失：因巡視不到位，觀察不夠細(xì)致，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者未裝上床欄這一安全隱患。 若是墜床后果嚴(yán)重，引起致死或是

12、致殘就可能夠成瀆職罪或是侵權(quán)。,對(duì)策,4、不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化－－瀆職罪 　在觀察病情的同時(shí)我們應(yīng)該具備正確的判斷能力以及敏銳的觀察能力，能夠 及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者病情變化的趨勢(shì)與轉(zhuǎn)歸，在最恰當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)通知醫(yī)生進(jìn)行處理，杜絕盲目的觀察。若未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者病情變化，延誤患者的治療，致傷或致殘（侵權(quán)），若情況嚴(yán)重致死（瀆職罪），就及有可能引起護(hù)理糾紛或是護(hù)理差錯(cuò)、事故。對(duì)策：提高工作警惕性，增強(qiáng)法律意識(shí)，提高我們自身的專業(yè)素質(zhì)，加強(qiáng)

13、理論知識(shí)的學(xué)習(xí)，增強(qiáng)對(duì)病情觀察正確的判斷能力。,案例：,李某，49歲，因車禍導(dǎo)致“重型顱腦損傷”而入院行急診手術(shù)。術(shù)后醫(yī)生下醫(yī)囑“監(jiān)測(cè)生命體征1/h”。凌晨4點(diǎn)左右，病人血壓開(kāi)始不穩(wěn)定，并逐漸下降。但當(dāng)時(shí)夜班護(hù)士在觀察記錄時(shí)并未意識(shí)到病人已發(fā)生了病情變化，也未叫值班醫(yī)生處理，凌晨5點(diǎn)時(shí)，當(dāng)她再去觀察病人的生命體癥時(shí)，發(fā)現(xiàn)病人血壓已降到70/40mmHg，再叫值班醫(yī)生搶救，搶救無(wú)效, 病人最終死亡。瀆職罪：未能及時(shí)預(yù)見(jiàn)患者病情變化的趨

14、勢(shì)，以致于錯(cuò)過(guò) 了最佳的搶救時(shí)機(jī)。,對(duì)策,5、延誤搶救時(shí)機(jī)——侵權(quán)（生命健康權(quán)）與瀆職罪 病情觀察的目的就在于及時(shí)發(fā)現(xiàn)危重癥或發(fā)癥，防止病情惡化疾癥治療中?？赡艹霈F(xiàn)突變或并發(fā)癥，應(yīng)嚴(yán)密觀察隨時(shí)捕捉其先兆。例如高熱病人突然出現(xiàn)體溫驟降、面色蒼白、大汗淋漓；胃痛病人出現(xiàn)嘔血、便血等癥；這都是危急癥狀的提示。如觀察細(xì)致，發(fā)現(xiàn)及時(shí)，搶救護(hù)理得當(dāng)，可使病人轉(zhuǎn)危為安。否則會(huì)錯(cuò)過(guò)最佳搶救時(shí)機(jī)，危及患者生命（侵權(quán)與瀆職罪），造成嚴(yán)

15、重后果。 對(duì)策：提高自身的專業(yè)素養(yǎng)與法律知識(shí)，細(xì)致 ，細(xì)心的進(jìn)行病情觀察，提高對(duì)危險(xiǎn)癥狀的警惕性。增強(qiáng)自身的責(zé)任心。,案例：,沈某，男，59歲，胸悶4h余，急診，心率102次／min，無(wú)其他體征。醫(yī)生疑為冠心病，即給予5%葡萄糖250ml加復(fù)方丹參16ml靜滴，并囑做心電圖檢查。1h輸液完畢后，患者自述胸悶無(wú)好轉(zhuǎn)，護(hù)士未予理會(huì)，也未查心電圖，讓患者回家，次日晨患者因心肌梗死死于家中。 瀆職罪：護(hù)士未能認(rèn)真聽(tīng)取患者的主訴，及

16、時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的病情變化未能了解用藥后的效果 ，以致于患者回家后發(fā)心梗致死，疏忽大意失職使患者致死，構(gòu)成犯罪。,對(duì)策小結(jié)：,學(xué)法、懂法，增強(qiáng)法律意識(shí)與自我保護(hù)意識(shí)（學(xué)會(huì)保護(hù)自己）自覺(jué)守法、用法，提高工作警惕性（時(shí)刻提醒自己工作中要注意的問(wèn)題）增強(qiáng)責(zé)任意識(shí)，細(xì)心，細(xì)致的去工作（把患者的安全放到第一位）嚴(yán)格執(zhí)行分級(jí)護(hù)理制度（把分級(jí)護(hù)理制度融入到工作中）提高護(hù)理專業(yè)知識(shí)和專業(yè)素養(yǎng)（提高判讀和處理能力）建立良好的護(hù)患關(guān)系，做好與患者的溝通

17、工作（可減少護(hù)理糾紛，利于了解患者的主觀感受）把病情觀察融入到各項(xiàng)護(hù)理操作中（利于及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，及時(shí)處理）,,病情觀察的技巧——具體應(yīng)對(duì)措施,聽(tīng)——帶著問(wèn)題去觀察病情，留意多一些，問(wèn)題多一些 晨間交接班 晨間交接班交到病人沒(méi)有什么事存在有巡視病房不夠仔細(xì) 交班 1 .3床 李某某 剖宮產(chǎn)術(shù)后第四天 沒(méi)有什么事 2. 3床 李某某 剖宮產(chǎn)術(shù)后第四天 奶不脹 雙下肢無(wú)異常,巡視病房詢問(wèn)的區(qū)別1.感覺(jué)怎么樣(回

18、答挺好，沒(méi)有什么事)，2.問(wèn)你吃飯?jiān)趺礃?，大小便怎么樣，奶脹不?下床活動(dòng)腿有不舒服的感覺(jué)嗎（沒(méi)有 ）(有點(diǎn)脹 問(wèn)題出來(lái)了 病人有時(shí)沒(méi)有主動(dòng)匯報(bào)的意識(shí)，所以詢問(wèn)一定要全面)。帶著問(wèn)題詢問(wèn) ，問(wèn)題來(lái)源于哪里 ？ 護(hù)理常規(guī)(表格式護(hù)理記錄 班班評(píng)估記錄),視 觸——帶著責(zé)任心去觀察病人 產(chǎn)后大出血 3床 李某某 產(chǎn)后2小時(shí)回病房(7.9點(diǎn)),巡視病房2次,產(chǎn)婦睡覺(jué)了,第3次(11點(diǎn))還在睡,執(zhí)行護(hù)理常規(guī),觀察宮縮情況,一壓得

19、500毫升血,如果不及時(shí)發(fā)現(xiàn)后果很嚴(yán)重.,厚實(shí)的醫(yī)學(xué)知識(shí) 敏銳的觀察力和判斷力低血糖反應(yīng)發(fā)現(xiàn) 婦科術(shù)后糖尿病人,中午交接班,發(fā)現(xiàn)額部有汗,病人看上去有點(diǎn)不舒服,問(wèn)她心慌嗎,說(shuō)不要緊,試脈搏有點(diǎn)快,判斷低血糖,測(cè)1.7 .看起來(lái)很簡(jiǎn)單,能不能發(fā)現(xiàn)和判斷是一個(gè)綜合性很強(qiáng)的問(wèn)題(老大娘事后說(shuō)當(dāng)時(shí)很難受)在沒(méi)有主訴的情況下發(fā)現(xiàn)就不容易了.,夜間觀察技巧,夜間病人處于睡眠狀態(tài)，受環(huán)境生物節(jié)律和生理，病理變化的影響，病情的表現(xiàn)方式與日間不同

20、，存在潛在的病情驟然變化，特別是午夜至凌晨這段時(shí)間，危重病人出現(xiàn)心肌缺氧，心律失常，低氧癥狀，甚至心力衰竭，呼吸衰竭等。老年人夜間行動(dòng)不便，容易跌倒，糖尿病人夜間容易出現(xiàn)低血糖。另外，心力衰竭病人的夜尿，老年病人的腦血管以外等也常發(fā)生在夜間。,一、夜間護(hù)理觀察的要點(diǎn),1.注意病情惡化或者好轉(zhuǎn)，并作出數(shù)量或性質(zhì)的對(duì)比 心力衰竭病人原來(lái)需端坐位，夜間轉(zhuǎn)為平臥，說(shuō)明心力衰竭在改善2.注意有無(wú)新的病情變化，并判斷其嚴(yán)重程度（1）對(duì)心絞

21、痛的病人，應(yīng)從疼痛的性質(zhì)，持續(xù)的時(shí)間，范圍，心電圖等方面發(fā)現(xiàn)新的變化。（２）高血壓病人，入睡后出現(xiàn)比較響的鼾聲，應(yīng)注意判斷是生理性還是病理性的，是否并發(fā)腦出血，對(duì)新出現(xiàn)的疑點(diǎn)無(wú)論是異常的鼾聲還是特別的氣味或輕微的呻吟聲，都是夜晚值班護(hù)士應(yīng)密切關(guān)注的內(nèi)容。,,3.對(duì)重點(diǎn)病人因時(shí)制宜 夜間護(hù)士值班時(shí)，應(yīng)把新入院病人，暫時(shí)診斷不明的病人，危重病人，心血管疾患及術(shù)后病人作為重點(diǎn)觀察對(duì)象。（1）對(duì)老年冠心病病人，應(yīng)特別注意其意識(shí)脈搏的變

22、化，在午夜至凌晨這段時(shí)間病人最易發(fā)生心律失常，必要時(shí)應(yīng)對(duì)病人做連續(xù)心電監(jiān)護(hù)。（2）肺源性心臟?。ê?jiǎn)稱肺心?。┎∪?，死亡時(shí)間多在凌晨1-3時(shí)，應(yīng)特別注意其呼吸頻率，節(jié)律，及深淺度變化。（3）對(duì)睡眠中打鼾，肥胖，及伴有高血壓的病人，應(yīng)觀察有無(wú)鼾聲如雷，間歇性呼吸暫停，發(fā)紺，多汗等，警惕性阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合癥的發(fā)生，最原發(fā)性高血壓病人入睡后發(fā)出較響的鼾聲，要及時(shí)作出正確的診斷，做到早期發(fā)現(xiàn)病情變化，早采取措施，以免延誤搶救時(shí)機(jī)。

23、,,4.對(duì)失眠的觀察　　失眠是病人夜間最多的主訴，病人入睡或持續(xù)睡眠困難往往由疾病疼痛，焦慮，抑郁或睡眠環(huán)境改變所引起。（1）值班護(hù)士應(yīng)注意自身的著裝符合規(guī)范，動(dòng)作輕穩(wěn)，暗示熄燈（２）對(duì)失眠的病人具體分析，找出原因，進(jìn)行對(duì)癥處理，如病情加重時(shí)的焦慮，好轉(zhuǎn)時(shí)的興奮，病程長(zhǎng)時(shí)病人感到孤獨(dú)等引起的失眠，護(hù)士應(yīng)給予安慰，解釋，對(duì)煩躁，無(wú)法入眠的病人可給予適量的鎮(zhèn)靜藥，指導(dǎo)病人入睡前用熱水泡腳或睡前喝一杯熱牛奶等。（3）注意觀察其睡眠障礙

24、的形成，如睡不深，易醒，醒后長(zhǎng)久不能入睡，并記錄下來(lái)，以供醫(yī)師選擇和調(diào)整藥物時(shí)參考。,夜間護(hù)理觀察的技巧,1.提高警覺(jué)性　在夜深人靜的特定環(huán)境中觀察病情，不僅需要用視覺(jué)器官去觀察，更應(yīng)重視聽(tīng)覺(jué)，嗅覺(jué)的觀察，護(hù)理人員無(wú)論在哪里，干什么，都要提高警覺(jué)性，這是提高夜間護(hù)理觀察效果的重要手段。2.仔細(xì)推敲，提高判讀和處理能力　這是做好夜間護(hù)理觀察的關(guān)鍵，護(hù)士應(yīng)具備廣泛的醫(yī)學(xué)知識(shí)和訓(xùn)練有素的觀察能力，熟練掌握心電圖監(jiān)護(hù)及搶救技術(shù)，全面掌握病

25、人的病情，并把觀察中通過(guò)視、聽(tīng)、嗅覺(jué)獲得的資料加以綜合分析，估計(jì)疾病的性質(zhì)，為診斷、治療、護(hù)理及預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生提供依據(jù)。３.聽(tīng)聲音　夜間病人發(fā)出的聲音大致可以分為3類，即自然聲音、異常聲音和病態(tài)聲音?！?1)自然聲音：是均勻而有節(jié)奏的呼吸聲、輕咳等?！?2)異常聲音：是出乎病人正常能力所及，與疾病表現(xiàn)不符的聲音，如尖叫聲、吶喊聲等,,(3)病態(tài)聲音：是各類疾病致使病人產(chǎn)生相應(yīng)改變而發(fā)出的聲音，如精神病人的哭笑無(wú)常，支氣管病人的

26、喘鳴聲等。夜間護(hù)士值班時(shí)，無(wú)論在護(hù)理站，還是在巡視病房的過(guò)程中，對(duì)聽(tīng)到的不同聲音必須做出正確的判斷，并引起高度重視如突然聽(tīng)到一聲尖叫或沉悶的喊聲必須立即循聲了解，有可能是病人出現(xiàn)意外或病情突然發(fā)生變化，切不可隨意放過(guò)，如聽(tīng)到重物落地或暖水瓶、水杯等物品的異常聲音，常提示病人有呼救可能或需要生活上的護(hù)理協(xié)助；夜間護(hù)士突然發(fā)現(xiàn)患者有節(jié)奏的喉鳴聲沒(méi)有了，應(yīng)警惕有無(wú)窒息的發(fā)生。４.看體位　睡眠中病人姿勢(shì)千姿百態(tài)，如何在各式的 睡姿中發(fā)現(xiàn)異

27、常，有不驚嚇病人，全靠護(hù)士的觀察能力，因?yàn)椴∪说捏w位和疾病有密切關(guān)系，不同疾病使病人采取不同的體位。心、肺功能不全病人多采取端坐位或半臥位，發(fā)熱初期的病人一般愛(ài)屈膝抱胸，縮成一團(tuán)，被子緊纏在在身上。但各種原因引起的意識(shí)障礙或休克狀態(tài)時(shí)則表現(xiàn)為被動(dòng)體位，四肢松軟或僵硬，直挺，頭頸過(guò)度傾向一側(cè)或肢體搭在床沿，值班護(hù)士必須細(xì)心查看和分析并與正常睡眠相鑒別。另外，風(fēng)濕性心臟病病人，夜間睡眠時(shí)極易發(fā)生心力衰竭或栓子脫落而引起突然死亡，即使病人病情