第二篇第四章 支氣管哮喘

1、夜來香,何日君再來,支 氣 管 哮 喘 （Bronchial asthma）,哈醫(yī)大二院 呼吸內(nèi)科李家寧,概念,支氣管哮喘是由多種細(xì)胞和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。這種慢性炎癥導(dǎo)致氣道反應(yīng)性的增加，通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限，并引起反復(fù)發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和/或清晨發(fā)作、加劇，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解。,流行病學(xué),哮喘患病率有增加趨勢。發(fā)病率為1-30%，我國為0.5

2、-5%(美國為5-10%)，死亡率1.6-36.7/10萬。兒童患病率高于青壯年，老年人群的發(fā)病率有增高趨勢，發(fā)達(dá)國家高于發(fā)展中國家，40%有家族史。,病因和發(fā)病機(jī)制,病因 個體變應(yīng)性體質(zhì)(遺傳因素)，環(huán)境 因素。,遺傳因素,哮喘有很強(qiáng)的遺傳傾向，具有家庭及個人過敏史的患兒較一般群體發(fā)生率高，已為大家所公認(rèn)。 本病大多為基因遺傳性疾病，約20％的病人有家族史。根據(jù)國外資料統(tǒng)計，有家族史的小兒哮喘發(fā)病率為42.9％，父母均有

3、哮喘史的下一代發(fā)病率72.8％，父母均無哮喘則下一代發(fā)病率15.2％。,環(huán)境因素,激發(fā)因素如塵螨、花粉、真菌、動物毛屑、二氧化硫、氨氣等。特異和非特異性吸入物。感染：細(xì)菌、病毒、原蟲、寄生蟲等。食物：魚、蝦、蟹、蛋類、牛奶等。藥物：心得安、阿斯匹林等。其它：氣候變化、妊娠等。,誘發(fā)因素,Precipitating factors,發(fā)病機(jī)制,（一）氣道免疫-炎癥機(jī)制 1、 氣道炎癥形成

4、 2、氣道高反應(yīng)性 3、氣道重構(gòu)（二）神經(jīng)調(diào)節(jié)機(jī)制,Pathology,病理,氣道痙攣，痰栓阻塞，氣道黏膜水腫，支氣管壁增厚。 顯微鏡下，纖毛上皮細(xì)胞脫落，基底膜暴露，杯狀細(xì)胞增殖及支氣管分泌物增加。長期反復(fù)發(fā)作，引起氣道重構(gòu)。,臨床表現(xiàn),一、 癥狀發(fā)作性呼氣性呼吸困難伴哮鳴音，或/ 和咳嗽，胸悶等可能有前兆癥狀夜間或凌晨發(fā)作和加重,雙肺廣泛的哮鳴音，呼氣音延長。 輕度或非常嚴(yán)重哮喘時

5、，哮鳴音可不出 現(xiàn)，后者還可表現(xiàn)為過度充氣狀態(tài)，心 率增快，奇脈，胸腹反常運(yùn)動和發(fā)紺。,二 、體征,①發(fā)作性呼吸困難②咳嗽③呼氣延長④發(fā)紺⑤心動過速、奇脈⑥雙肺布滿哮鳴音 注意---寂靜肺,實(shí)驗室和其他檢查,一、 痰液檢查 嗜酸粒細(xì)胞增多。,二、 呼吸功能檢查,1. 通氣功能檢查,2. 支氣管激發(fā)試驗（bronchial provocation test,BPT),3. 支氣管舒張

6、試驗（ bronchial dilation test，BDT ),4. PEF及其變異率測定,三﹑ 動脈血?dú)夥治?四 ﹑胸部X線檢查,五 ﹑特異性變應(yīng)原檢查 1 .體外檢查 2 .在體檢查,診 斷,一、 診斷標(biāo)準(zhǔn),1. 反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激、病毒性上呼吸道感 染、運(yùn)動等有關(guān)。,2. 發(fā)作時在雙肺可聞及散在或彌漫性、以呼氣相為主的哮鳴音， 呼氣相延長。,

7、3. 上述癥狀可治療緩解或自行緩解。,4. 除外其他疾病引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。,5. 臨床表現(xiàn)不典型者至少有下列三項之一：①支氣管激發(fā)試驗或運(yùn)動試驗陽性；②支氣管舒張試驗陽性③晝夜PEF變異率≥20%。,注：符合1~4條或4﹑5條者，可以診斷為支氣管哮喘。,分期,分期: 急性發(fā)作期 慢性持續(xù)期,二﹑ 支氣管哮喘的分期,急性發(fā)作期 是指氣促，咳嗽，胸悶等癥狀突然發(fā)生或加劇，常有呼吸困難，以及呼氣流量

8、下降為其特點(diǎn)。慢性持續(xù)期 沒有急性發(fā)作，但仍有不同程度的 癥狀。緩解期 癥狀、體征消失，肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平，并維持4周以上。,急性發(fā)作期病情分級輕度 中度 重度 危重,哮喘急性發(fā)作的病情嚴(yán)重度的分級,臨床特點(diǎn) 　輕 度 中 度 　重 度 危 重

9、 氣 短 步行上樓時　 稍事活動 休息時 體 位 可平臥 　喜坐位 端坐呼吸 講話方式 連續(xù)成句 　 常有

10、中斷 單 字 　不能講話 精神狀態(tài) 可有焦慮 　 時有焦慮 常有焦慮 　 嗜睡，意識模糊 出 汗 無 　 有 大汗淋漓 呼吸頻率 輕度增加 　 增加 ＞30次/分

11、 輔助呼吸肌 常無 　 可有 常有 　 胸腹矛盾運(yùn)動 及三凹征

12、哮鳴音 散在 　 響亮彌漫 響亮彌漫 　　 減弱 乃至無 脈率（次/分）＜100 　 100~120 ＞120 ＞120或變慢，不規(guī)則 奇脈( mmHg ) 無 10~25 ?。?5 　 無

13、 舒張劑 ＞80% PEF 　 60-80% ?。?0%（100L/min, 作用時間＜2h） PaO2 正常 60~80 ＜60

14、 PaCO2 ＜45 ≤45 ＞45 SaO2 ＞95% 91~95% ≤90%

15、 pH ___ ___ 降低 　 降低,,,,慢性持續(xù)期病情分級,第一級 間歇第二級 輕度持續(xù)第三級 中度持續(xù)第四級 嚴(yán)重持續(xù),分 級 臨床特點(diǎn)

16、 間 歇 癥狀＜1次/周，短期出現(xiàn)，夜間≤2次/月 ，F(xiàn)EV1 （第一級） ≥80%預(yù)計值或PEF≥80%個人最佳值，PEF或 FEV1變異率＜20% 輕度持續(xù) 癥狀≥1次/周，＜1次/天，可能影響活動和睡眠，（第二級） 夜間＞2次/月，

17、＜1次/周，F(xiàn)EV1≥80%預(yù)計值或 PEF≥80%個人最佳值，PEF或 FEV1變異率20%~ 30% 中度持續(xù) 每日有癥狀，影響活動和睡眠，夜間≥ 1次/周，（第三級） FEV1 60~79%預(yù)計值或 PEF60~79%個人最佳值， PEF或

18、FEV1變異率＞30% 嚴(yán)重持續(xù) 每天有癥狀，頻繁發(fā)作，經(jīng)常出現(xiàn)夜間哮喘癥狀，（第四級） 體力活動受限，F(xiàn)EV1＜60%預(yù)計值或 PEF＜60%個人最佳值，PEF或 FEV1變異率＞ 30%,,哮喘慢性持續(xù)期病情嚴(yán)重度的分級,,,,鑒別診斷,一、心源性哮喘,二、喘息性慢性支氣管炎,三、支氣管肺癌,四、變態(tài)反應(yīng)性肺浸潤,并發(fā)癥,氣胸，縱隔氣腫，肺不張，慢支

19、，肺氣腫，肺心病。,治療,一、脫離過敏原,二、藥物治療,（一）緩解哮喘發(fā)作（支氣管舒張藥）,1. β2受體激動劑,2. 抗膽堿藥,3. 茶堿類,1. 糖皮質(zhì)激素,（二）控制哮喘發(fā)作（抗炎藥）,2. 白三烯調(diào)節(jié)劑,,3. 色苷酸鈉及尼多酸鈉,4. 其他,糖皮質(zhì)激素--最有效藥物,抑制炎性細(xì)胞活化，抑制細(xì)胞因子生成， 抑制炎性介質(zhì)釋放，增強(qiáng)平滑肌細(xì)胞β2受體的興奮性。劑型 吸入 布地奈德 倍氯美松 口服

20、 強(qiáng)的松 靜脈 甲強(qiáng)龍 地塞米松 氫考,三﹑急性發(fā)作期的治療,輕度: 吸入激素200-500μɡBDP 口服 興奮劑控釋片, 小量茶堿控釋片中度: 吸入激素500-1000μɡBDP 規(guī)則吸入或口服長效興奮劑 口服LT激動劑 口服激素

21、 靜脈注射茶堿,重度及危重度持續(xù)霧化吸入 β2 興奮劑 靜脈注射茶堿和沙丁氨醇 白三稀拮抗劑 靜脈注射激素 水電酸堿平衡 機(jī)械通氣,四、哮喘的長期治療,1.間歇至輕度持續(xù) β2激動劑吸入或口服，可吸入小劑量糖皮質(zhì)激素（≤500μɡ/d）。2.中度持續(xù) 吸入糖皮質(zhì)激素（5

22、00～ 1000μɡ/d），按需吸入β2激動劑，可加用吸入型長效β2激動劑等。,3.重度持續(xù) 吸入糖皮質(zhì)激素＞ 1000μɡ/d。規(guī)律吸入β2激動劑等，可聯(lián)用抗膽堿藥或LT拮抗劑。若仍有癥狀，需規(guī)律口服潑尼松或潑尼松龍。,五、免疫療法,特異性:脫敏療法,減敏療法非特異性:注射卡介苗、轉(zhuǎn)移因子。人重組抗 IgE 單克隆抗體治療中重度變應(yīng)性哮喘有一定療效,哮喘的教育和管理,哮喘之家每日記錄 PEF治療計劃讓哮喘患