第七章 支氣管哮喘

1、第七章支氣管哮喘支氣管哮喘(bronchialasthma，簡(jiǎn)稱哮喘)是由多種細(xì)胞(如嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等)和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。這種慢性炎癥與氣道高反應(yīng)性相關(guān)，通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限，并引起反復(fù)發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和(或)清晨發(fā)作、加劇，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解。支氣管哮喘如診治不及時(shí)，隨病程的延長(zhǎng)可產(chǎn)生氣道不可逆性縮窄和氣道重塑。而當(dāng)哮

2、喘得到控制后，多數(shù)患者很少出現(xiàn)哮喘發(fā)作，嚴(yán)重哮喘發(fā)作則更少見(jiàn)。來(lái)自全球哮喘負(fù)擔(dān)的數(shù)據(jù)表明，盡管從患者和社會(huì)的角度來(lái)看，控制哮喘的花費(fèi)似乎很高，但不正確的治療可導(dǎo)致哮喘反復(fù)發(fā)作，治療費(fèi)用將會(huì)更高。因此，合理的防治至關(guān)重要。為此，世界各國(guó)的哮喘防治專家共同起草，并不斷更新了全球哮喘防治倡議(GlobalInitiativefAsthmaGINA)。GINA目前已成為防治哮喘的重要指南。[流行病學(xué)流行病學(xué)]全球約有1.6億患者。各國(guó)患病率不等

3、，國(guó)際兒童哮喘和變應(yīng)性疾病研究顯示13～14歲兒童的哮喘患病率為030%，我國(guó)五大城市的資料顯示同齡兒童的哮喘患病率為3%～5%。一般認(rèn)為兒童患病率高于青壯年，老年人群的患病率有增高的趨勢(shì)。成人男女患病率大致相同，發(fā)達(dá)國(guó)家高于發(fā)展中國(guó)家，城市高于農(nóng)村。約40%的患者有家族史。[病因和發(fā)病機(jī)制病因和發(fā)病機(jī)制](一)病因病因哮喘的病因還不十分清楚，患者個(gè)體過(guò)敏體質(zhì)及外界環(huán)境的影響是發(fā)病的危險(xiǎn)因素。哮喘與多基因遺傳有關(guān)，同時(shí)受遺傳因素和環(huán)境因

4、素的雙重影響。許多調(diào)查資料表明，哮喘患者親屬患病率高于群體患病率，并且親緣關(guān)系越近，患病率越高；患者病情越嚴(yán)重，其親屬患病率也越高。目前，哮喘的相關(guān)基因尚未完全明確，但有研究表明存在有與氣道高反應(yīng)性、IgE調(diào)節(jié)和特應(yīng)性反應(yīng)相關(guān)的基因，這些基因在哮喘的發(fā)病中起著重要作用。環(huán)境因素中主要包括某些激發(fā)因素，如塵螨、花粉、真菌、動(dòng)物毛屑、二氧化硫、氨氣等各種特異和非特異性吸入物；感染，如細(xì)菌、病毒、原蟲(chóng)、寄生蟲(chóng)等；食物，如魚(yú)、蝦、蟹、蛋類、牛奶

5、等；藥物，如普萘洛爾(心得安)、阿司匹林等；氣候變化、運(yùn)動(dòng)、妊娠等都可能是哮喘的激發(fā)因素。(二)發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制哮喘的發(fā)病機(jī)制不完全清楚，可概括為免疫炎癥反應(yīng)、神經(jīng)機(jī)制和氣道高反應(yīng)性及其相互作用。1.1.免疫免疫炎癥機(jī)制炎癥機(jī)制免疫系統(tǒng)在功能上分為體液(抗體)介導(dǎo)的和細(xì)胞介導(dǎo)的免疫，均參與哮喘的發(fā)病。(1)抗原通過(guò)抗原遞呈細(xì)胞激活T細(xì)胞，活化的輔助性T細(xì)胞(主要是Th2細(xì)胞)產(chǎn)生白細(xì)表現(xiàn)為氣道對(duì)各種刺激因子出現(xiàn)過(guò)強(qiáng)或過(guò)早的收縮反應(yīng)，是哮

6、喘患者發(fā)生發(fā)展的另一個(gè)重要因素。目前普遍認(rèn)為氣道炎癥是導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性的重要機(jī)制之一，當(dāng)氣道受到變應(yīng)原或其他刺激后，由于多種炎癥細(xì)胞、炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子的參與，氣道上皮的損害和上皮下神經(jīng)末梢的裸露等而導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性。AHR常有家族傾向，受遺傳因素的影響。AHR為支氣管哮喘患者的共同病理生理特征，然而出現(xiàn)AHR者并非都是支氣管哮喘，如長(zhǎng)期吸煙、接觸臭氧、病毒性上呼吸道感染、慢性阻塞性肺疾病(COPD)等也可出現(xiàn)AHR。有關(guān)哮喘發(fā)病機(jī)制總

7、結(jié)于圖271。[病理病理]疾病早期，因病理的可逆性，肉眼觀解剖學(xué)上很少器質(zhì)性改變。隨著疾病發(fā)展，病理學(xué)變化逐漸明顯。肉眼可見(jiàn)肺膨脹及肺氣腫，肺柔軟疏松有彈性，支氣管及細(xì)支氣管內(nèi)含有黏稠痰液及黏液栓。支氣管壁增厚、黏膜腫脹充血形成皺襞，黏液栓塞局部可出現(xiàn)肺不張。顯微鏡下可見(jiàn)氣道上皮下有肥大細(xì)胞、肺泡巨噬細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞與中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。氣道黏膜下組織水腫，微血管通透性增加，支氣管內(nèi)分泌物貯留，支氣管平滑肌痙攣，纖毛上皮細(xì)胞脫落

8、，基底膜露出，杯狀細(xì)胞增殖及支氣管分泌物增加等病理改變。若哮喘長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作，表現(xiàn)為支氣管平滑肌肌層肥厚，氣道上皮細(xì)胞下纖維化、基《內(nèi)科學(xué)0071》底膜增厚等，致氣道重構(gòu)和周圍肺組織對(duì)氣道的支持作用消失。[臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)](一)癥狀癥狀為發(fā)作性伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難或發(fā)作性胸悶和咳嗽。嚴(yán)重者被迫采取坐位或呈端坐呼吸，干咳或咳大量白色泡沫痰，甚至出現(xiàn)發(fā)紺等，有時(shí)咳嗽可為唯一的癥狀(咳嗽變異型哮喘)。哮喘癥狀可在數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)作，經(jīng)數(shù)小時(shí)至

9、數(shù)天，用支氣管舒張藥或自行緩解。某些患者在緩解數(shù)小時(shí)后可再次發(fā)作。在夜間及凌晨發(fā)作和加重常是哮喘的特征之一。有些青少年，其哮喘癥狀表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)胸悶、咳嗽和呼吸困難(運(yùn)動(dòng)性哮喘)。(二)體征體征發(fā)作時(shí)胸部呈過(guò)度充氣狀態(tài)，有廣泛的哮鳴音，呼氣音延長(zhǎng)。但在輕度哮喘或非常嚴(yán)重哮喘發(fā)作，哮鳴音可不出現(xiàn)。心率增快、奇脈、胸腹反常運(yùn)動(dòng)和發(fā)紺常出現(xiàn)在嚴(yán)重哮喘患者中。非發(fā)作期體檢可無(wú)異常。[實(shí)驗(yàn)室和其他檢查實(shí)驗(yàn)室和其他檢查]1.1.痰液檢查痰液檢查如