緒論、問診、基本檢查法朱文青

1、臨床診斷學(xué)緒論,朱文青,復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院心內(nèi)科復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院臨床診斷學(xué)系,E-mail: zhuwenqing88@yahoo.comMobile: 13701630800,一. 臨床診斷學(xué)的概念和重要性,,概念,臨床診斷學(xué)(clinical diagnostics) 是研究診斷疾病的基本理論、基本知識(shí)、基本技能和診斷思維的一門臨床學(xué)科。,診斷學(xué)是一座橋梁,是醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)過程中的重要過渡階段,學(xué)生?醫(yī)生 書本?實(shí)踐

2、基礎(chǔ)?臨床 醫(yī)學(xué)?社會(huì),醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變：從生物醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變?yōu)樯铩睦怼鐣?huì)模式醫(yī)生要懂得社會(huì),有較高人文素養(yǎng),善于和 病人交流醫(yī)生要具備很強(qiáng)的倫理學(xué)意識(shí),尊重病人的人格、隱私權(quán)和自主權(quán),在醫(yī)療中嚴(yán)格遵循知情同意原則醫(yī)生要具備很強(qiáng)的法律觀念,,診斷學(xué)是提高醫(yī)學(xué)生人文意識(shí)和職業(yè)素養(yǎng)的重要階段,打好根基,培養(yǎng)良好的臨床素質(zhì)要從診斷學(xué)開始嚴(yán)格的臨床基本功訓(xùn)練包括：規(guī)范系統(tǒng)的病史采集與病歷書寫 規(guī)范系統(tǒng)的體格

3、檢查 癥狀體征和實(shí)驗(yàn)檢查臨床意義的理解 嚴(yán)謹(jǐn)系統(tǒng)地進(jìn)行臨床觀察的能力正確地進(jìn)行臨床思維的能力和習(xí)慣,,診斷學(xué)是醫(yī)學(xué)生職業(yè)生涯的開端,畢生事業(yè)的基礎(chǔ),二. 臨床診斷學(xué)的主要內(nèi)容,診斷學(xué)內(nèi)容,與病人交流（補(bǔ)充） 癥狀診斷 檢體診斷 輔助檢查 病歷記錄 如何進(jìn)行診斷,1. 如何與病人交流,自我介紹；注意形象—— 整潔、謙和、穩(wěn)重、自信尊重和關(guān)心病人；富有同情心和責(zé)任感；注意對(duì)象和語言；建立信賴感處理好

4、學(xué)習(xí)和服務(wù)的關(guān)系與特殊病人的交流,了解癥狀的病理生理基礎(chǔ)掌握問診要點(diǎn),把各種癥狀的特點(diǎn)問透(癥狀七要素)要了解癥狀在某個(gè)具體病人的具體特殊表現(xiàn)同一癥狀在不同疾病中的表現(xiàn)特點(diǎn),2. 癥狀診斷,癥狀七要素,部位Location性質(zhì)Quality程度Quantity and severity時(shí)間Timing (發(fā)作時(shí)間,持續(xù)時(shí)間,頻度)背景與情境The setting in which they occur 加重或緩解因素

5、Factors that have aggravated or relieved them伴隨表現(xiàn)Associated manifestation,,每個(gè)病人都是一本書。深入的病史詢問本身就是一個(gè)加深對(duì)疾病了解,在實(shí)踐中學(xué)習(xí)的過程。,準(zhǔn)確深入的病史在60%情況下可幫助醫(yī)生作出診斷或指明診斷方向。 不詳細(xì)、不確切、不真實(shí)的病史可以對(duì)診斷起誤導(dǎo)作用。,3. 檢體診斷,學(xué)習(xí)體格檢查的要求：,掌握體格檢查的基本手法 和規(guī)范

6、 性,系統(tǒng)性的檢查要領(lǐng) 熟悉各種體征的描述方法 熟悉各種體征的病理生理基礎(chǔ) 和 臨床意義 體格檢查不僅要用手和感官, 還要 注意用腦,體格檢查的重要性,1. 某些體征能提供證實(shí)診斷的信息 急性闌尾炎的麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛和反跳痛 傷寒的玫瑰疹 Virchow’s 淋巴結(jié) 黃疸伴有腫大光滑有張力的膽囊提示 胰頭壺腹膽管下段癌,2. 某些體征本身具有診斷特征性特征性心雜音：二尖瓣狹窄, 動(dòng)脈導(dǎo)管未閉特

7、征性面容：二尖瓣、甲亢、庫欣、 肢端肥大、腎病面容反甲, 痛風(fēng)結(jié)節(jié), 紫紺伴心前區(qū)膨隆,3. 規(guī)范性體檢能幫助我們發(fā)現(xiàn)一 些未曾料及的問題或關(guān)鍵性線 索,減少診斷中的錯(cuò)誤,4. 輔助檢查,對(duì)實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)的要求：,熟悉各種實(shí)驗(yàn)檢查的病理生理基礎(chǔ)熟悉各種實(shí)驗(yàn)檢查的臨床意義、診斷價(jià)值和局限性；了解哪些具有診斷特異性，哪些能提供關(guān)鍵性診斷線索牢記重要實(shí)驗(yàn)檢查的正常值任何時(shí)候都要注意把實(shí)驗(yàn)檢查結(jié)果和臨床表現(xiàn)結(jié)合

8、起來分析，不要被實(shí)驗(yàn)檢查牽著鼻子走！,5. 病歷記錄,一般資料 主訴 現(xiàn)病史 既往史 系統(tǒng)回顧 個(gè)人史 婚育史 月經(jīng)史 家族史,病史內(nèi)容：,病歷的重要性：,是永久性、有重要法律意義的文件是病人情況的客觀和科學(xué)的記錄,各級(jí)醫(yī)師了解病情的重要依據(jù)是年輕醫(yī)師學(xué)習(xí)整理臨床資料、鍛煉科學(xué)的綜合概括能力和表達(dá)能力的重要園地,寫科學(xué)論文要從寫好病歷開始是極為寶貴的醫(yī)學(xué)研究和學(xué)習(xí)資料, 可作為 個(gè)案研究、病例分析

9、、疾病發(fā)展趨勢(shì)研究素材和臨床醫(yī)師學(xué)習(xí)材料,三. 臨床診斷學(xué)發(fā)展簡史,祖國醫(yī)學(xué)對(duì)診斷學(xué)的貢獻(xiàn),早在公元前祖國的四診已經(jīng)廣為流傳，即“望色、聞聲、觀形、切脈”。觀察面色表情，形態(tài)容貌以診測(cè)疾病的所在和嚴(yán)重程度，以脈搏的強(qiáng)弱、節(jié)律來診測(cè)臟腑、氣血的盛衰，診斷疾病和推測(cè)預(yù)后。 公元前7世紀(jì)周代就有病案記錄。,西方醫(yī)學(xué)家對(duì)診斷學(xué)發(fā)展的貢獻(xiàn),公元前4世紀(jì)，醫(yī)學(xué)家Hippocrate的著作《希波克拉底全集》 惡液質(zhì)病容—

10、— “希氏面容” 叩診、視診、觸診、直接聽診。用直接聽診法在檢查病人中發(fā)現(xiàn)了胸膜摩擦音和肺部啰音。,西方醫(yī)學(xué)家對(duì)診斷學(xué)發(fā)展的貢獻(xiàn),公元2世紀(jì)羅馬名醫(yī)Galen人體動(dòng)脈、靜脈的發(fā)現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)了結(jié)扎動(dòng)脈和靜脈后對(duì)肢體的影響脈搏頻率和呼吸運(yùn)動(dòng)的關(guān)系，建立了系統(tǒng)的脈搏學(xué)說實(shí)驗(yàn)了脊髓感覺運(yùn)動(dòng)神經(jīng)對(duì)肢體的影響。創(chuàng)立了直腸和陰道內(nèi)鏡。,西方醫(yī)學(xué)家對(duì)診斷學(xué)發(fā)展的貢獻(xiàn),1716年奧地利醫(yī)師Auenbrugger受酒店徒工叩打酒壇，探測(cè)壇中的余酒

11、量的啟示，發(fā)明了叩診法。1828年法國醫(yī)師Piorry創(chuàng)建了間接叩診法。1887年法國醫(yī)師Laennec創(chuàng)制了木制單聽筒器，并著有《醫(yī)學(xué)聽診法》。顯微鏡、血壓計(jì)、體溫計(jì)等的發(fā)展。,四. 臨床診斷學(xué)的發(fā)展方向,更新教學(xué)理念，改進(jìn)教學(xué)方法。加強(qiáng)實(shí)踐，注重技能以人為本，強(qiáng)調(diào)服務(wù)意識(shí)強(qiáng)化循證醫(yī)學(xué)理念學(xué)以致用，學(xué)用結(jié)合,五. 學(xué)習(xí)方法和要求,在科技高度發(fā)達(dá)的今天,臨床 基本功還有那么重要嗎？,在進(jìn)行各種實(shí)驗(yàn)室和特殊檢查之前

12、, 需要有基本的臨床判斷,不能盲目撒 大網(wǎng),這就需要有扎實(shí)的基本功在緊急和意外情況下,必須依靠過硬 的基本功,這是生死一線間的問題,德國Kiel大學(xué)醫(yī)院任意從1959, 1969,1979, 1989年各選出100例尸檢病歷,對(duì)誤診率進(jìn)行分析,結(jié)果四個(gè)年代的誤診率很接近。,1959-1989年間誤診率,誤診： 臨床診斷某病,與尸檢不符,且造成不良后果假陽性：臨床診斷某病,尸檢不存在,但未造成不良后果假陰性：

13、臨床未診斷而在尸檢時(shí)發(fā)現(xiàn),但未造成不良后果,美國哈佛大學(xué)資料分析 歷年誤診率始終保持 在10%左右,麻省總醫(yī)院心梗漏診率,1959 1969 1979 1989,1959 1969 1979 1989,麻省總醫(yī)院惡性腫瘤漏診率,診斷學(xué)階段讀書和練習(xí)的關(guān)系,讀書是一輩子的事,但是,有老師在身邊手把手地帶你練習(xí),一生中

14、卻只有這一次！要珍惜診斷學(xué)這個(gè)階段,練好本事,打好臨床基本功的堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。 同時(shí),診斷學(xué)不是單純的技巧課,要把臨床技巧和基本知識(shí)的學(xué)習(xí)結(jié)合起來。強(qiáng)調(diào)在理解的基礎(chǔ)上練習(xí)。病史采取本身就是一個(gè)臨床思維過程,體格檢查也決不是單純的動(dòng)手操作,千萬不要死記硬背和機(jī)械操作。,診斷學(xué)和內(nèi)科學(xué)的關(guān)系：,診斷學(xué)是橋梁學(xué)科,必然會(huì)涉及一些 臨床問題。要通過案例加深對(duì)癥狀和體征的病理生理和臨床特征的理解，但在現(xiàn)階段不要把重點(diǎn)放在具體疾病上。,掌握診

15、斷學(xué)的內(nèi)容和要領(lǐng)不是在診斷學(xué)階段就能完成的, 需要在醫(yī)學(xué)生和整個(gè)住院醫(yī)師階段基本完成和不斷完善,并在醫(yī)生的整個(gè)職 業(yè)生涯中繼續(xù)提高。,診斷學(xué)是一個(gè)長期和循環(huán)往復(fù)的學(xué)習(xí)過程,Medical education is not completed at the medical school; it is only begun. Hence it is not only or chiefly the quantity of knowle

16、dge which the student takes with him from the school which will help him in his future work; it is also the quality of mind, the method of work, the disciplined habit of correct reasoning, the way of looking at medical p