群體性醫(yī)療救援和創(chuàng)傷急救

1、群體性醫(yī)療救援和創(chuàng)傷生命支持,903醫(yī)院 李天軍,群體性傷害,群體性傷害事件是指因同一種或一種以上致病因素同時造成3人次以上患者 。,群體性傷害事件特征,結果根據(jù)群體事件發(fā)生的原因進行分類,從高到低依次為:車禍傷、生產(chǎn)事故、治安事件及集體食物中毒。男性多于女性,且集中在20～30和30～40歲年齡段。結論根據(jù)群體性傷害事件特點,制定具有針對性的應急預案,快速評估、及時分流是群體性傷害事件救治成功的關鍵。,,生物病原體所致疾病,食物

2、中毒,群體性創(chuàng)傷,自然災害,不明原因引起的群體性疾病,,,,,,突發(fā)公共衛(wèi)生事件,,,,,,,,,,,,,,有毒有害因素污染造成的群體中毒,職業(yè)中毒和三恐事件等。,,我軍軍用傷票,我院第一版?zhèn)N,傷情判定的顏色規(guī)定,來源范圍輕中 重 死亡或不可救治 通用綠黃 紅 黑1995年紅黃 藍 黑,我院第二版?zhèn)N（草）,檢傷分類表,快速傷情分檢方法,組織結構,醫(yī)療總

3、指揮現(xiàn)場醫(yī)療指揮醫(yī)療安全專家檢傷專家?？茖＜倚畔⒌怯泦T等,,,,,,,,,,,醫(yī)療總指揮,,記錄現(xiàn)場傷員的數(shù)量、傷情、救治、送院情況,急救醫(yī)院啟動應急預案,集結區(qū)、檢傷區(qū)、醫(yī)療區(qū)、轉(zhuǎn)運區(qū)：傷員檢傷分類、穩(wěn)定救治、后送、轉(zhuǎn)運、分流，先輕后重，先急后緩,現(xiàn)場醫(yī)療指揮：到達現(xiàn)場，評估災難和傷亡情況，指揮現(xiàn)場救援,醫(yī)療急救先遣隊增援隊伍,啟動醫(yī)療衛(wèi)生緊急救援預案,災難信息,急救指揮中心,,,檢傷分類的層次,現(xiàn)場分檢醫(yī)療分檢轉(zhuǎn)運分檢

4、急診分檢,,華西醫(yī)院抗震救災傷員救治流程,分診流程,接診問診查體記錄分流、搬運搶救、手術、或留置、住院,接診,方法：病員到達時首先由分診醫(yī)生在交通工具上診察病人或病人群，診察每個病員時間30--60秒，迅速判斷是否有以下情況：窒息、昏迷、休克、肢體嚴重的損傷(如肢體離斷、擠壓傷)、脊柱骨盆損傷，決定病員的救治順序，特別是挑出需要立即處置的病員予以分流，此過程使用“ABBCS”查體法,問診,基本信息：姓名、年齡、住址

5、 傷情信息：受傷時間，有無昏迷，受擠壓時間，出血量,“AMPLE”法則,A：過敏史(Allergies)M：用藥史(Medications currently used)。P：過去史及懷孕(Past illness/Pregnancy)L：上一餐何時進食(Last meal)和食物內(nèi)容。 E：受傷情況(Events/Environments related to the injury)以及受傷機制。,查體,“CRASHPLAN

6、”查體法，測血壓等生命體征C:Cardiac 心臟 R:Respiratory 呼吸A:Abdomen 腹部 S:Spine 脊柱H:Head 頭 P:Pelvis 骨盆L:Limb 四肢 A:Arteries 動脈N:Nerves 神經(jīng),記錄、粘貼傷貼,填寫分檢傷貼,現(xiàn)場處理程序,傷員數(shù)量對分檢方式的影響,病員數(shù)量 ? 醫(yī)院負荷

7、 以分檢分流為主要方式，優(yōu)先搶救危重且存活幾率大的病人病員數(shù)量 ? 醫(yī)院負荷 人盯人，所有病人均有一組醫(yī)生護士負責直到住院,創(chuàng)傷病人現(xiàn)場檢傷分類指南,現(xiàn)場檢傷分類決策程序——美國，2006,第一步：生理標準,·格拉斯哥昏迷量表評分29次/分（<1 歲嬰幼兒呼吸頻率<20 次/分）。,第二步：解剖學標準,所有的頭部、頸部、軀干、四肢肘部及膝部近端的穿透性損傷連枷胸兩處以上的近端長骨骨折擠壓傷

8、、撕脫傷或肢體毀損性損傷肢體截斷至腕或踝關節(jié)骨盆骨折開放性或凹陷性顱骨骨折截癱,第三步：損傷機制的標準,◇墜落傷：（1）成人：墜落高度＞20 英尺 （一層樓約10英尺）；（2）兒童 ：墜落高度＞10 英尺或超過其身高的2或3倍 ◇高危機動車碰撞：（1）侵入 ：乘客位置＞12英寸，其他位置＞18英寸；（2）機動車拋出（部分或完全性）；（3）同一客艙有乘客死亡；（4）機動車監(jiān)控資料與高危損傷一致

9、 ◇汽車vs 步行者/騎自行車者拋出、輾 或嚴重撞擊 （車速>20英里/h） ◇摩托車碰撞＞20英里/h,第四步：特殊的考慮,◇年齡 （1）老年人 ：55 歲以上者創(chuàng)傷/死亡風險增加；（2）兒童：送往有能力的中心 ◇燒傷 （1）無其他創(chuàng)傷機制者，送往燒傷治療機構 ；（2）有其他創(chuàng)傷機制

10、者，送往創(chuàng)傷中心 ◇抗凝和出血障礙 ◇時間敏感性肢體損傷 ◇需要透析的終末期腎病 ◇妊娠＞20周 ◇EMS 急救救人員判斷,創(chuàng)傷病

11、人死亡時間分布,數(shù)秒至數(shù)分鐘（腦、腦干、高位脊髓、心臟、主動脈和大血管）數(shù)分鐘至數(shù)小時（硬膜外、下血腫、血氣胸、肝脾破裂、骨盆骨折、大量失血）數(shù)天至數(shù)周（感染、MODS）黃金時間：強調(diào)急診救治的重要性，在創(chuàng)傷后的數(shù)小時內(nèi)成功的處理患者，可以使患者的死亡率、致殘率將至最低。,院前急救的內(nèi)容,評估維持氣道抗休克與止血簡單固定轉(zhuǎn)運記錄：創(chuàng)傷發(fā)生的時間、地點、發(fā)生機制及患者病史、病情。,院前分診,年齡>55或29sBP

12、<90 mmHg連枷胸2處以上長骨骨折踝、腕近段骨折頭、頸、軀干、肘和膝關節(jié)以里的銳器傷肢體癱瘓,骨盆骨折創(chuàng)傷合并燒傷從機動車內(nèi)拋出同伴死亡被拋出或翻滾的兒童高速機動車事故（車速>64kmh,變形>50cm, 乘客車廂變形>30cm）獲救時間>20min墜落高度>6m翻車撞擊行人速度>8kmh摩托車撞擊>32kmh或人、車分離,ATLS必須掌握三個原則：,

13、83; 優(yōu)先處理原則不必因診斷不明確而延誤有效的治療的原則詳細的病史對急性創(chuàng)傷病人的評估在一開始時是不必需的,A：維持氣道與頸椎保護,視、聽、感：異物，面、頜骨骨折，氣管、吼骨折。（chin lift, jaw thrust）顱腦外傷昏迷或GCS<=8假設復合傷、昏迷患者、鎖骨以上鈍器傷患者存在頸椎損傷。（頸椎保護）,B：呼吸與通氣支持,通過視、觸、叩、聽發(fā)現(xiàn)：張力性氣胸、連枷胸、肺挫傷、大量血胸、開放性氣胸。注意：張

14、力性氣胸患者表現(xiàn)為呼吸困難、頻速，正壓通氣使病情加重。 昏迷的患者氣管插管-正壓通氣會導致氣胸。,C：循環(huán)與止血,失血是創(chuàng)傷患者最常見的死亡原因注意患者的意識狀態(tài)、皮膚顏色、脈搏止血：活動性外出血采用局部加壓包扎止血，不用止血帶、止血鉗等。注意：胸腔、腹腔腹膜后內(nèi)出血及長骨骨折導致的出血。注意：老年人,D：功能殘疾,神經(jīng)系統(tǒng)的功能評價可以用A，V，P，U或GCS。意識障礙的原因：缺氧、腦灌注不足、CNS損傷、飲酒或服用

15、藥物。注意：talk and die, 硬膜外血腫,E：暴露與保溫,徹底暴露利于對患者的全面檢查。環(huán)境、輸血、輸液是導致患者低體溫的常見因素。注意：減少失血量，減少輸液是避免因大量輸血/液的最好辦法。,首次評估伴隨的治療,A：jaw thrust, chin lift 清醒病人：鼻咽氣道 昏迷病人：口咽氣道或氣管插管、氣管切開B：治療張力性氣胸，給氧，監(jiān)測SaO2C：建立靜脈通路：2條Ivs, 化

16、驗：血型、配血、Hct、HCG 治療：2—3L Ringer iv, 無效則輸血。同型血vs O型血。 一般不用血管活性藥、激素、NaHCO3、或持續(xù)晶體，必要時手術治療。E: 保溫,首次評估中的輔助檢查,ECG：心臟損傷時出現(xiàn)HR增快、房顫、室早、ST改變，HR減慢、差傳、早搏可能是心臟灌注不足或缺氧所致。PEA。尿管：監(jiān)測腎臟灌注。 在什么情況下不導尿？ 尿道出血、會陰淤斑、陰囊內(nèi)有血、前列腺活動

17、、骨盆骨折，而且應在直腸、外陰檢查完成后導尿。懷疑有尿道損傷時，行造影檢查。胃管：排空胃腔，避免誤吸，觀察出血。,首次評估中的輔助檢查,監(jiān)測：RR，HR，BP，ABG，SaO2，尿量。X線檢查：胸AP，骨盆AP，頸椎側(cè)位。不應因妊娠回避必要的X線檢查。DPL與B-US,二次評估,在首次評估結束，患者生命體征平穩(wěn)后進行二次評估。Head to toe全面的神經(jīng)系統(tǒng)檢查，GCSX線檢查、化驗Tubes and fingers

18、in every orifice,創(chuàng)傷機制：,鈍性傷：詢問是否使用安全帶，方向盤變形，撞擊方向，車損情況，是否拋出。穿通傷：受傷的部位，子彈的口徑與速度，彈道方向，射擊距離。燒傷與低溫：爆炸，碎片，吸入有毒氣體。飲酒、吸毒、落水等是導致患者熱量大量丟失的原因。環(huán)境因素：接觸化學制劑、有毒物質(zhì)、射線等，應注意自身保護。,重點查體,“CRASHPLAN”查體法，測血壓等生命體征C:Cardiac 心臟 R:Resp

19、iratory 呼吸A:Abdomen 腹部 S:Spine 脊柱H:Head 頭 P:Pelvis 骨盆L:Limb 四肢 A:Arteries 動脈N:Nerves 神經(jīng),頭部,眼睛的檢查：瞳孔、視力、結膜或眼底出血、穿通傷、晶體、眼球凹陷。頜面部骨折：影響氣道時緊急處理。注意篩骨骨折時，胃管從口腔。,頸部與頸椎,頭、面部創(chuàng)傷的患者應假設有

20、頸椎的損傷，實施頸椎固定并檢查。頸椎觸痛、皮下氣腫、氣管偏移、喉骨折。頸部血管的損傷。（超聲、造影）急診醫(yī)生不要探察頸部的穿通傷：動脈出血、膨脹的血腫、動脈挫傷、氣道損傷等應由外科醫(yī)生探查或與外科醫(yī)生協(xié)同探查。一側(cè)上肢癱瘓可能是頸N根或臂叢N損傷。,胸部,視：開放性氣胸與連枷胸、血腫。觸：鎖骨、肋骨、胸骨、軟骨骨折。聽診：肺，氣胸，血胸。注意心包填塞與張力性氣胸的表現(xiàn)。X線檢查注意：老年患者心、肺代償功能差。兒童可能

21、在沒有明顯骨折的情況下發(fā)生嚴重的胸腔臟器損傷。,腹部,具體的診斷通常是困難的，關鍵是判斷手術指征。腹部的體征隨時間變化。診斷：腹腔盥洗、腹部超聲，循環(huán)穩(wěn)定時CT。骨盆骨折可以合并大量的失血。腹膜后器官的損傷：十二直腸、胰腺、腎臟與輸尿管等。,會陰、直腸、陰道,會陰區(qū)檢查：挫傷、裂傷、血腫、尿道出血。直腸檢查：出血、前列腺、直腸壁的完整性、擴約肌張力。陰道檢查：出血、裂傷。注意：骨盆骨折、騎跨傷也可以導致女性病人的尿道損傷

22、。注意：HCG檢查,骨骼、肌肉,四肢：畸形、觸痛、運動功能。骨盆：髂骨、恥骨、會陰、陰囊淤斑提示骨盆骨折，體檢要輕。肌腱、韌帶損傷導致運動功能障礙血管、神經(jīng)的損傷可能是筋膜綜合征所致。注意：不檢查患者的背部，不是完整的檢查。,創(chuàng)傷急救的“七救”,心肺復蘇解除窒息控制出血改善呼吸簡單固定包扎傷口防止休克,創(chuàng)傷急救的“七救”,心肺復蘇對心跳呼吸驟停者，立即實施口對口人工呼吸和胸外心臟按摩解除窒息對有窒息、紫紺者

23、，立即解開衣領，清除口腔內(nèi)異物、血塊和分泌物對咽喉水腫者，立即氣管切開（環(huán)甲膜穿刺）,創(chuàng)傷急救的“七救”,控制出血指壓止血法加壓包扎止血帶改善呼吸著重處理氣胸和血氣胸,創(chuàng)傷急救的“七救”,簡單固定骨折固定（超關節(jié)）脊柱骨折（硬板擔架）包扎傷口減少出血防止污染防止休克輸液、止血、止痛,創(chuàng)傷急救的“七救”,心肺復蘇解除窒息控制出血改善呼吸簡單固定包扎傷口防止休克,創(chuàng)傷急救的基本要求,現(xiàn)場搶救的方法我軍

24、：通氣術和四大技術四大技術包扎止血固定搬運,58,心臟驟停的判斷,1、突然意識喪失2、心音、大動脈搏動消失、血壓測不出3、呼吸停止或嘆息樣呼吸4、瞳孔散大5、皮膚粘膜呈死灰色或紫紺,心肺復蘇術,基礎生命支持 識別心肺復蘇（CPR）（ABC→CAB） 胸部按壓（C，compression） 開放氣道（A，airway） 人工呼吸（B，breathing） 除顫,心肺復

25、蘇—BLS（識別）,識別判斷： 成年患者無反應、沒有呼吸或呼吸不正常，施救者應立即CPR，不在推薦“看，聽，感覺”呼吸的識別辦法。 →重呼輕拍啟動急救系統(tǒng) (EMS)、找到AED ： 呼救EMS系統(tǒng)：地點、呼救電話、事件、人數(shù)、傷 員情況、正在進行的急救措施。,61,,B （Breathing）：,2005年判斷呼吸：3L檢查方法,,同時數(shù)數(shù)計時

26、：1001、1002、1003、1004、1005、1006、1007、1008、1009、1010,,肘要著地或床,,,,,頦或下頜處,5~10cm,C：人工循環(huán),胸外心臟按壓是人工循環(huán)的基本技術 在心臟停止跳動后，用胸外心臟按壓的方法使得心臟被動射血，以帶動血液循環(huán)到全身，特別是大腦，為我們的搶救贏得寶貴的時間。,按壓位置,,,,心肺復蘇—BLS(CAB),胸部按壓：部位： 胸骨下1/3交界處或雙乳頭與前正中線交界處

27、定位：用手指觸到靠近施救者一側(cè)的胸廓肋緣，手指向中線滑動到劍突部位，取劍突上兩橫指，另一手掌跟置于兩橫指上方，置胸骨正中，另一只手疊加之上，手指鎖住，交叉抬起。,●按壓方法： 按壓時上半身前傾，腕、肘、肩關節(jié)伸直，以髖關節(jié)為支點，垂直向下用力，借助上半身的重力進行按壓。,心肺復蘇—BLS(CAB),心肺復蘇—BLS(CAB),●頻率：100次/分→至少100次/分●按壓幅度：胸骨下陷4～5cm→至少5cm

28、壓下后應讓胸廓完全回彈 ●壓下與松開的時間基本相等 ●按壓-通氣比值：30：2 （成人、嬰兒和兒童）●每 2 分鐘交換一次按壓職責●胸外按壓的中斷盡可能控制在 10 秒鐘以內(nèi),,心肺復蘇—BLS（CAB）,開放氣道：●去除氣道內(nèi)異物： 舌根后墜和異物阻塞是造成氣道阻塞最常見原因。如無頸部創(chuàng)傷，可一手按壓開下頜，另一手用食指將固體異物鉤出，或用指套或手指纏紗布清除口腔中的液體分泌物?！裱鲱^-抬頦法 托頜法(外傷時)

29、,心肺復蘇—BLS（CAB）,,心肺復蘇—BLS(CAB),人工呼吸 ： 口對口：開放氣道→捏鼻子→口對口→ “正?！蔽鼩狻徛禋猓?秒以上），胸廓明顯抬起，10-12次/分→松口、松鼻→氣體呼出 胸廓回落避免過度通氣,70,球囊面罩,左手中指、無名指、小指拖住下頜角處，使頭呈后仰狀態(tài)，拇 指與食指用力下壓面罩，不能有漏氣。右手持銜接管處，輕柔 的將面罩遮住口鼻，尖端在鼻子上方與面部充分接觸。,,心肺復蘇—BLS