腓骨截骨術(shù)在治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎中的臨床應(yīng)用

1、腓骨截骨術(shù)在治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎中的臨床運(yùn)用,許樹柴 夏威夷 陳伯健 劉洪亮 黃澤鑫 廣東省中醫(yī)院二沙島骨科,黏土,巖石,不均勻沉降理論發(fā)展進(jìn)程,實(shí)踐證明，膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的癥狀改變與關(guān)節(jié)軟骨磨損情況并無明顯相關(guān)性，軟骨磨損是骨關(guān)節(jié)炎發(fā)展過程中的一種表現(xiàn)而不是主要病因。膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)展與骨質(zhì)疏松程度特別是疏松與單位面積承受的壓強(qiáng)存在正相關(guān)性。,骨質(zhì)疏松是病因？,不均勻沉降理論：指出骨質(zhì)疏

2、松是該病的始動因素，骨小梁變薄、數(shù)量減少，應(yīng)力的傳遞與分散功能減弱，骨質(zhì)難以承受巨大的壓力發(fā)生微骨折，而外側(cè)平臺有腓骨支撐，導(dǎo)致平臺內(nèi)外側(cè)沉降速率不一致,膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生發(fā)展的不均勻沉降理論示意圖,何為不均勻沉降理論？,張壽、曹亮.不均勻沉降理論在膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎治療中的應(yīng)用［J］.中華老年骨科與康復(fù)電子雜志，2016，2(1) : 58-61．,祁昕征在《從生物力學(xué)角度評價單髁置換術(shù)與腓骨截骨術(shù)》一文中認(rèn)為：腓骨截骨術(shù)后外側(cè)收縮肌力下

3、降導(dǎo)致關(guān)節(jié)合力矩再平衡，故關(guān)節(jié)接觸位置改變、關(guān)節(jié)接觸力下降可能是腓骨截骨術(shù)能夠緩解疼痛治療骨性關(guān)節(jié)炎的原因。 張壽在《不均勻沉降理論在膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎治療中的應(yīng)用》中指出：腓骨高位截骨治療膝關(guān)節(jié)炎不僅具備手術(shù)費(fèi)用低、操作簡單、微創(chuàng)等特點(diǎn)，術(shù)后還可有效改善臨床癥狀，減輕患者疼痛，進(jìn)一步推遲膝關(guān)節(jié)置換的進(jìn)程，甚至能夠避免膝關(guān)節(jié)置換的結(jié)局。 馬衛(wèi)華在《腓骨高位截骨治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎機(jī)理探討》一文中說：腓骨高位截骨治療伴有內(nèi)翻的膝關(guān)節(jié)炎符

4、合膝關(guān)節(jié)生物力學(xué)理論，但還未被業(yè)界認(rèn)可，其作用需進(jìn)一步深入探討，其適應(yīng)癥選擇、手術(shù)預(yù)期和預(yù)后關(guān)系密切，遠(yuǎn)期效果還待進(jìn)一步觀察研究。,關(guān)于腓骨截骨的主流思想,The current study demonstrated partial fibulectomy at 12 cm above lateral malleolus results in decreasing pressure in knee medial compartment

5、and increasing pressure in lateral compartment, and these changes are independent from body weight. The total pressure on knee joint also decreases,which may have a protective effect on knee osteoarthritis.,腓骨截骨術(shù)術(shù)后膝關(guān)節(jié)面承載

6、中心外移動，內(nèi)側(cè)承重降低，外側(cè)承重升高，改變膝關(guān)節(jié)面負(fù)荷分布。,腓骨截骨糾正后膝關(guān)節(jié)的解剖及力學(xué)變化: 在未行腓骨截骨的情況下，腓骨小頭與脛骨外側(cè)髁之間的活動度非常小，腓骨對脛骨外側(cè)平臺有明顯的支撐作用; 腓骨截骨后，腓骨小頭相對脛骨外側(cè)髁之間活動度明顯增加，失去了支撐作用。膝關(guān)節(jié)周圍軟組織的力學(xué)特性也發(fā)生了改變。此變化可用" 弓弦理論" 解釋: 其中骨性結(jié)構(gòu)為弓，膝關(guān)節(jié)外側(cè)的韌帶、肌肉等軟組織為弦; 生理狀態(tài)下

7、，腓骨小頭與脛骨外側(cè)髁之間( 上脛腓關(guān)節(jié)) 連接緊密，由于骨性支撐的存在，其活動度很小，膝關(guān)節(jié)外側(cè)軟組織( 弦) 不能被拉緊; 腓骨截骨術(shù)后，起自腓骨近端的腓骨長肌和比目魚肌等肌肉可將腓骨小頭連帶膝外側(cè)韌帶向遠(yuǎn)端牽拉，此時弓弦被拉緊，形成一杠桿結(jié)構(gòu)，以脛骨外側(cè)平臺為支點(diǎn)，將股骨內(nèi)側(cè)髁撬起，從而使內(nèi)側(cè)平臺壓力減低，負(fù)荷由膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)平臺向外側(cè)平臺轉(zhuǎn)移，如此下去，股骨下端的機(jī)械軸重新排列，膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙骨關(guān)節(jié)炎癥狀得到解除。,弓弦理論解釋腓骨

8、截骨力學(xué)改變,楊延江，鄭占樂，李坤，等. 腓骨高位截骨治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的解剖學(xué)研究［J］. 河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2014，35( 6) : 724 － 725.,不好理解看中醫(yī)的,將膝關(guān)節(jié)看作一個整體，根據(jù)中醫(yī)陰陽學(xué)說再將整體分為陰陽兩部分，即膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)筋骨為陰，外側(cè)筋骨為陽，正常的膝關(guān)節(jié)是陰陽平衡的狀態(tài)。然而依據(jù)陰陽消長理論，對立互根的。陰陽雙方不是一成不變的，而是出于不斷增長和消減的變化之中的。,適應(yīng)癥：膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻，伸直受限15

9、-20度以內(nèi)，且全膝關(guān)節(jié)炎及滑膜炎癥狀較輕的患者效果較好目前研究表明腓骨截骨術(shù)后有效率約為70-80%,有待完善的適應(yīng)癥,患者取仰臥位，常規(guī)消毒鋪單。抬高患肢3 ～ 5 min，然后使用止血帶，充氣加壓至280 ～ 300 mm Hg。采用腓骨后外側(cè)入路行截骨術(shù)。術(shù)中首先確定腓骨頭的位置，于腓骨頭下方6 ～ 10 cm 處，做一長約2 ～ 3 cm 的直切口，位置略偏向腓骨后方。切開深筋膜，辨認(rèn)腓骨長短肌和比目魚肌。經(jīng)腓骨長短肌與比

10、目魚肌間隙( 即腓骨后外側(cè)肌群間隙入路) 進(jìn)入，鈍性分離并顯露腓骨( 見圖3) ，截除約2 cm 長腓骨段和骨膜。截骨操作時避免粗暴牽拉，建議使用擺鋸截骨，也可使用骨鑿、線鋸等。截骨斷端用骨蠟封堵，防止腓骨斷端愈合。術(shù)后行X 線片檢查。,手術(shù)操作步驟,陳偉，張英澤，侯志勇，等.應(yīng)用腓骨截骨術(shù)治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎［J］.實(shí)用骨科雜志，2015，21(10) : 945-946．,經(jīng)腓骨長短肌與比目魚肌間隙顯露腓骨,切除腓骨前，首先使用克式針

11、在截骨位置鉆孔,在兩端鉆孔處分別使用骨鑿截骨,Our study represented preserving as much of the length of the fibula as possible, the proximal 1/3 to middle 1/3 during fibular grafting or osteotomy, would prevent adverse effects on functional ou

12、tcome. If doing bone grafting and more than middle 1/3 of fibula needs resection, the proper fixation methods should be performed using screws and graft to ensure the tibiotalar joint stability. The resection of middle o

13、r distal fibula has significant effects on tibiotalar joint stability.,腓骨截骨會導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性產(chǎn)生影響，增加踝關(guān)節(jié)壓力。截取中、上1/3有利于踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定。,腓骨截骨的不良影響,治得好不好看療效,Proximal fibular osteotomy may reduceknee pain significantly in the varusosteoarthr

14、itic knee and improve the radiographicappearance and functional recoveryof the knee joint. It may delay or evennegate the need for total knee arthroplasty.It is a safe, simple, and effective procedurethat is an alte

15、rnative to total knee arthroplastyfor medial compartment OA ofthe knee joint. Care must be taken to avoidpotential nerve injuries.,我們是怎么將腓骨截骨術(shù)運(yùn)用到臨床的？,CASE 1,陳某，女，54歲主訴：反復(fù)雙膝關(guān)節(jié)疼痛2年余?，F(xiàn)病史：2年前出現(xiàn)雙膝關(guān)節(jié)疼痛，活動后加重，右側(cè)較重，當(dāng)時無關(guān)節(jié)局部腫

16、脹，無下肢放射痛，遂至珠江醫(yī)院就診，行雙膝DR提示雙膝關(guān)節(jié)炎。門診予雙膝關(guān)節(jié)腔玻璃酸鈉注射后疼痛較前緩解。后疼痛反復(fù)出現(xiàn)，間斷于門診行推拿、針灸及中藥口服治療，疼痛未見明顯緩解。近4個月左膝關(guān)節(jié)疼痛較前加重，無關(guān)節(jié)腫脹，無下肢放射痛。,查體：雙膝關(guān)節(jié)疼痛，以左側(cè)為甚，膚色、膚溫正常，未見明顯內(nèi)外翻，雙膝關(guān)節(jié)活動受限，未聞及骨搽感，左側(cè)髕骨活動度可，左膝關(guān)節(jié)廣泛壓痛，以髕骨內(nèi)外側(cè)為甚。雙膝關(guān)節(jié)屈曲活動度約15-90度。雙側(cè)浮髕試驗（-）、

17、髕骨研磨試驗（-）。輔助檢查：（2017-02-04外院）雙膝DR：雙膝關(guān)節(jié)炎，左側(cè)為重,術(shù)前X片,雙膝關(guān)節(jié)正位片,雙膝關(guān)節(jié)側(cè)位片,雙膝髕骨關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生,術(shù)中所見,術(shù)中所見：左膝關(guān)節(jié)軟骨退變、剝落，股骨髁間窩增生狹窄，股骨髁邊緣唇樣增生明顯，內(nèi)外側(cè)半月板明顯磨損，交叉韌帶松弛，脛骨平臺邊緣唇樣增生明顯，髕骨唇樣增生，髕骨軟骨軟化明顯。,患者既往職業(yè)運(yùn)動員，退役后體型肥胖，全麻下行左膝全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)+右側(cè)腓骨截骨術(shù),術(shù)后X片,CASE

18、2,巫某，男，85歲，馬來西亞籍主訴：雙側(cè)膝關(guān)節(jié)疼痛伴活動受限30年，左側(cè)為甚。現(xiàn)病史：30年前無明顯誘因下出現(xiàn)雙膝關(guān)節(jié)疼痛伴活動受限，左膝為重，無腫脹，行走和上下樓梯后加重，下蹲困難。患者未予重視，間斷門診藥物保守治療，未見明顯好轉(zhuǎn)，癥狀反復(fù)。跛行入院，休息后癥狀可稍有改善，無夜間靜息痛。既往史：高血壓病病史10年，冠心病病史5年，前列腺增生、龜頭炎10年余，2016年10月跌倒致右側(cè)恥骨與坐骨交界處骨折。,查體：雙下肢等長無畸

19、形；雙膝關(guān)節(jié)無腫脹，左膝研磨試驗（+），前后側(cè)間隙壓痛（-），內(nèi)外翻應(yīng)力試驗（-），活動度：15-90度；右膝研磨試驗（+），內(nèi)外側(cè)間隙壓痛（-），內(nèi)外翻應(yīng)力試驗（-），活動度：0-130度。輔助檢查：（2016-10-08 廣州軍區(qū)廣州總院）腰椎正側(cè)位片、骨盆正位、右股骨正側(cè)位、胸部正位：1.右側(cè)恥骨與坐骨交界處骨折；2.腰椎退行性變；L4-5椎間隙變窄，不除外腰椎間盤病變；3.右股骨骨質(zhì)未見異常；胸部照片未見異常。,左側(cè)全膝關(guān)節(jié)置

20、換術(shù)：脛骨平臺側(cè)、股骨髁間明顯唇狀增生，脛骨平臺及股骨髁軟骨磨損、軟骨下部分外露（內(nèi)髁明顯），滑膜中度增生。,右側(cè)腓骨截骨術(shù)：取右側(cè)小腿外側(cè)縱行切口，長約3cm，切開皮膚，鈍性分離皮下各層組織，骨膜剝離子剝離骨膜，微型擺鋸截骨，截骨長度約1.5cm。,術(shù)后X片,梁某，60歲，女主訴：右膝疼痛10年，加重3月現(xiàn)病史：患者10年前無明顯誘因下出現(xiàn)右膝關(guān)節(jié)疼痛，活動后加劇，休息后可緩解，不向周圍放射，曾就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，考慮為膝關(guān)節(jié)病?；颊?/p>

21、未予重視，時常爬山、上下樓梯。3月前患者因勞累后出現(xiàn)右膝關(guān)節(jié)疼痛加劇，休息后可緩解，于我院門診就診，予對癥止痛等治療后疼痛可減輕。,CASE 3,查體：右膝關(guān)節(jié)無紅腫，內(nèi)翻畸形，右側(cè)內(nèi)翻角度站立位14度，右膝關(guān)節(jié)以步行、下蹲、上下樓梯時疼痛明顯；右膝關(guān)節(jié)活動度：0-100度，左膝關(guān)節(jié)活動度：0-110度；雙膝浮髕試驗（-），髕骨研磨試驗（-），前后抽屜試驗（-）。輔助檢查：（2016-04-13 我院）DR雙膝關(guān)節(jié)正側(cè)位片：雙膝退行

22、性變，右膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)多發(fā)小游離體形成。,患者內(nèi)翻角度過大，右側(cè)內(nèi)翻角度站立位14度，如何選擇治療方案？全膝？單髁？脛骨高位截骨？。。。。。。,我們的選擇：患者內(nèi)翻角度過大，單髁的糾正效應(yīng)有限，學(xué)者們提出患膝內(nèi)翻不應(yīng)該超過9度或者外翻不能超過14度。因此考慮同側(cè)腓骨截骨以幫助矯正。,術(shù)后2天,術(shù)后2個月隨訪,周某，82歲，女主訴：髖、腰部酸痛伴雙膝關(guān)節(jié)疼痛10年，加重4年?，F(xiàn)病史：10年前無明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)髖關(guān)節(jié)疼痛，腰部酸

23、痛，伴雙膝關(guān)節(jié)疼痛，以右膝關(guān)節(jié)為甚，久戰(zhàn)站、久行時下肢疼痛明顯，未作特殊處理。4年前，患者疼痛進(jìn)行性加重。先患者坐輪椅入院，患者既往右股骨頭無菌性壞死、腰椎椎管狹窄、原發(fā)性雙側(cè)膝關(guān)節(jié)病診斷明確。查體：右膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形，雙膝髕周壓痛（+），髕骨研磨試驗（+）。左膝活動度：5-110度，右膝活動度0-120度。,CASE 4,患者久居香港，股骨頭壞死多年，在香港公費(fèi)治療需排隊等候兩年以上，自費(fèi)私立醫(yī)院需承擔(dān)30-50萬高額醫(yī)療費(fèi)用。因而特

24、意來廣州就醫(yī)。未同時解決患者髖、膝問題，綜合考慮各方面因素，決定采取右側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)+同側(cè)腓骨截骨術(shù)。,術(shù)后X片,患者術(shù)后術(shù)后步態(tài)、疼痛改善明顯，術(shù)后一周康復(fù)出院。治療費(fèi)用大大降低，只需原來1/10-1/5，療效滿意。,下一步工作方向：將對以上病例進(jìn)行長期隨訪，隨訪一年以上，測量患者術(shù)后各項評分，如KSS、VAS評分等。完善術(shù)后影像學(xué)報告。,其一，手術(shù)安全性好，手術(shù)切口小，手術(shù)路徑可有效避開重要大血管及神經(jīng)。手術(shù)時間短，術(shù)中無明顯